I -rtiole polyp® peut occasionner des phénomènes céré

très graves mais comme ((i^énéralement ce n'est pas le

u- l iristc qu' ^st consîulté il arrive que souvent de nora-

^ - gjjic«ients sont essayés sans résultats.

les troubles intellectuels disparaissent après le traite- , ^'^ffeclion nasale.

^ n oit p^rlà que l'examen méthodique des fosses nasales

«« r-hez Tes asthmatiques, ^impose c» , i , , , -c j . .,

n »laucs myxomes obturant les orinces des sinus maxil-

. . . r-^ntal ou autres, y peuvent occasionner une rétention ^aire, from*» ./ i , ^. . ,,

, valions avec ampliation consécutive de ces cavités, des secrci» j i-

1 •• fection des myxomes est un autre genre de complica- • peut déterminer des troubles généraux ou les faire llrc^ndre pour dés tumeurs malignes.

Marche. — ^^^ myxomes nasaux ont une marche progrèsmais lente. C'est seulement après des années que le / (le est incommodé par son aflFection. Quand ils sont très , • rgioppés, ils peuvent se montrer aux orifices antérieurs des f es nasales ou derrière le voile du palais. Quelques-uns, 1 ,pnus kystiques, ont leurs cavités rompues dans un eflFort se moucher et le malade se trouve soulagé pour quelque

temps.

Durée. — ^^^^ "'^ P*^s de limites, puisque la guérison

ontanée n'existe pas. Cependant Mackenzie a observé queliiefois rexpulsion naturelle du polype par rupture du pédi- Milc dans réternuement ou l'acte du moucher.

Terminaison. — La terminaison en tumeur maligne n'est plus niable actuellement. On a surtout noté cette transformalion chez des gens ayant dépassé la cinquantaine. Hinde l'a pourtant observée chez un homme de vingt-neuf ans. C'est surtout après des opérations incomplètes et multiples qu'on

a vu cctle dégénérescence, il s'agit généralement de Iransformolion en sarcomes. Nous connaissons cette évolution par les observetions dtt Schmieg-elow, Baver, Hinde, Hopmann, Cozzolino, SchifFers, Gérard-Marchant.

DîaSDDStic. — Il s'établit aisément grâce à la coloration spéciale et h la mobilité de la tumeur, à l'absence de troubles f^raves dans l'état local comme dans l'élat général. Cependant il est rendu parfois difficile par l'étroitesse des fossesnasalcs, par des déviations du septum, par des rhiniles hypertrophiqucs dissimulant de petits polypes. C'est alors qu'on doit redoubler d'attention pour ne pas méconnatire un polype que le malade sait exister. La rétraction par la cocaïne ou le refoulement avec un stylet décèlent le néoplasme.

I. MyxoMES NASAu.t. — Les enchondrome$ et ostéomea, les hématomes et abcès de la cloiton se distin^fuent par leur consistance et leur immobilité constatées au stylet. L'angiome est bleuâtre, animé de battements. Le papillomc est finement multitobé (fîg. 182). Les diiataliona kystiques du coittct moyen se reconnaissent à leur dureté; elles sont d'ailleurs uniques. Chez les enfants, il faut song'er ii l'erreur possible avec une méningocèle inlranasale (Mackcnzic).

La Wtmile hypertrophique se distingue par s rouge et son sié§^ plus marqué au cornet inférîeu

Les tumeurs malignes (sarcomes, épitliéliomc reconnaissent h ce qu'elles ne sont pas pédiculécs, saignent facilement sous le slylet. L'c.taincn microscopique des fragments, les odénopathies et la cachexie achèvent la différenciation.

Les myxomes sont parfois associés à d'autres tumcuM, bénijl^nes ou maliirnes, qu'ils dissimulent. Le pronostic doit donc être réscr\'é jusqu'après leur ablation. Ne pas oublier d'examiner de parti pris les deux fns.ses nasales : on risquerait de laisser inaperçu un polype latent.

IL FiBRO-NTXOMEs HKTRONASAUX. — Ils sont méconnus sur-

L couleur

., etc.) f

tout par la négligence qu'on apporte parfois à explorer le rhino-pharynx.

io Les fibromes naso-pharyngiaxs s'insèrent sur la voûte, sont durs, saignent facilement, déforment les parties voisines et sont particuliers aux garçons.

2o Les gros kystes de la voûte^ signalés par Raulin, y sont immobilisés.

3^ Les tumeurs adénoïdes^ fixées à la Voûte, donnent au Joigt une impression suigeneris d'un paquet de vers.

4° Signalons encore comme source d'erreur possible les polypes congénitaux dn pluirynx elles tumeurs mxirifoi*mes de la queue des cornets (ChâtcUier).

111. Polypes sinusaux. — 11 est difficile d'affirmer leur présence. L'opacité du sinus dans Téclairage par transparence (Voy. Planche IV), l'ampliation des parois osseuses, quelquefois la crépitation parcheminée pourront les faire soupçonner, mais, ainsi que l'a dit justement Heymann, comme certitude, il n'est que l'opération.

Pronostic. — 11 est bénin, car l'élat général ne souffre pas de leur présence, et même les complications qui rendent cette infirmité plus gênante disparaissent avec l'ablation de ces néoplasmes.

11 faut cependant compter avec les récidives fréquentes. Plusieurs années ne se passent guère sans que l'opéré ait besoin de recourir à son chirurgien, soit que des polypes ^^^op petits pour être accessibles à la vue arrivent à se développer, soit que des ablations incomplètes aient permis la poussée d'un autre myxome, soit surtout que la muqueuse nasale, ayant subi la transformation myxomateuse, fasse germer d'autres polypes.

- Les malades seront prévenus de la nécessité de plusieurs seancos et de la fréqucMice des récidives.

Traitement. — !• Prophylactique. — Il consiste à trai- *Çr par les moyens connus la rhinite chronique sur laquelle ^■»onnentlosmvxomcs.

^"^ Curatif. — Un traitement simplement médical vpoudi'cs * l^^^'ingontes de tanin et d'alun, cautérisations au chlorure de -*'^<^, injections interstitielles au perchlorure de fer) est illu-

soirc. Seule, une intervention chirurgicale «o trouve indi* quée.

1. Polypes nasaux. — U arrachement^ qu'on a longtemps utilisé, est justement abandonné par l'ensemble des spécialistes. C*est en effet une méthode aveugle, douloureuse rien que par l'introduction des pinces, qui expose à Tarrachement des cornets, aux lacérations de la muqueuse avec hémorragies et accidents infectieux graves à la suite. Si néanmoins cette méthode s'impose pour une raison quelconque, il faut, suivant le conseil du P''Duplay, opérer toujours en s*éclairant du spéculum nasi^ ou du miroir rhinoscopiquc.

Le serre-nœud est l'instrument de choix. Un des meilleurs est celui de Blake (de Boston) (Hg. 183). Chàtellicr et Beausoleil l'ont perfectionné, le premier par une vis de pression qui fait sectionner lentement, et le second par une disposition qui permet d'élargir l'anse à volonté sur place.

Le choix peut encore se porter sur les polypotomes de Knigt, sur celui de Ruault, qui en est une heureuse modification, enfin sur celui de Baratoux, dont les branches peuvent s'écarter pour embrasser les gros polypes.

Albert Ruault a fait construire un nouveau polypotome nasal dont le principal avantage est la suppression de l'incommode vis de pression des anciens polypotomes (Bg. 184).

L'anse est constituée par du fil d'acier écroui, non recuit, élastique, dit corde à piano.

Le tube guide-aùse est formé de deux tubes d'acier con-

Fig. iH:\. — Serrenœud de Blake.

centriquos. La forme aplatie de l'extrémité libre du tube extérieur oblip^c Vansie k se fermer dans un plan déterminé. Le tube intérieur, libre, plus court, permet de reformer l'anse avec une extrême facilité après l'avoir resserrée.

P suffil, une fois l'anse fermée, de tirer ce tube intérieur en arriére pour qu'il serve ensuite de guide et de soutien au

- Polypolame nasal

double iil et l'cmpéche de se plover lorsqu'on reformera l'anse par un simple mouvement de g'Iissement exécuté* en sens contraire de celui qui en a réalisé la fermeture.

Le serre-nœud de Blake. le plus simple, se termine, près de l'anse, par deux orifices, séparés par une cloison qui dépasse un peu leur niveau. Il en résulte que la section du pédicule est souvent incomplète et qu'on a le polj-pe par arrachement, mais par contre l'anse est plus facile à reformer que si cette cloison proéminente n'e.vislait pas, comme dans leserre-nreuddeSchcch. Il faut employer du fil d'acier recuit.

L'opérateur met b sa portée plusieurs serre-nœuds (ou anses froides), baig:nant dans une solution antiseptique. Les

fosses nasales ayant été lavées à la solution résorcinée chaude (10 gfr. p. 1000), il place le spéculum et cocai'nise soit à Taidc d'un tampon de ouate hydrophile trempé dans la solution à i p. 10, soit avec une pulvérisation de la même solution. ' La cocaïne a cet autre avantage de faire rétracter la muqueuse nasale et d'élargir ainsi le champ opératoire. , Une anse est introduite verticalement contre la face du polype qui est à la droite du chirurgien. La mçttant ensuite horizontalement, il la fait monter avec précaution jusqu'au pédicule, s'assure par de petits mouvements d'avant en arrière qu'il est hien retenu par le pédicule, serre l'anse et entraîne doucement le myxome dont le pédicule est sectionné ou arraché-sans délabrements. Il est quelquefois utile, pour amener le polype vers Tanse froide, de boucher la narine opposée, en demandant au malade de souffler par le nez. Le chirurgien étanche le sang avec de la ouate aseptique et poursuit^avec d'autres anses jusqu'à ce que le sang masque*le champ opératoire. Il remet alors à un ou deux jours la séance suivante, non sans obturer la narine à la ouate aseptique et en prescrivant au malade deux irrigations nasales par jour, chaudes et antiseptiques. .

Quand le polype résiste à la section et aux tractions, il vaut mieux sectionner Tanse métallique aux ciseaux et la retirer que d'agir brutalement. La petite pince-coupante, représentée figure 18o, est très utile pour la préparation des serre-nœuds ou anses froides.. '

Hooper (de Boston) a imat^iné un serre-nœud combiné avec un écraseur, qui assure en tout cas U section du pédicule.

S'il est utile que l'anse en se fermant s'incline vers un polype, on infléchira préalablement l'anse, selon Tobservation de Courtade (1).

Si l'hémorragiese prolongeait après l'ablalion.des polypes. on porterait sur le point de leur implantation un tampon de o.uate imbibé d'une solution hémostatique (eau de Pagiiari, solution d*hamamelis virginica à i p. 100, eau oxygénée, adrénaline). Il faut redoubler d'attention quand on opère au-

(i) Annales des mal» de l'oreille ef du lari/tur, 1897, t. l, p. 457.

57i MALADIES DU NEZ

dessus de la queue du cornet inférieur. Là, en efFet, émerge l'artère sphéno-palatine. Garel a justement noté qu'il suffit parfois que le malade se mouche très fortement pour que la perte de sanjç s'arrête.

' Il est toujours prudent de ne pas renvoyer immédiatement l'opéré, pour parer à l'épistaxis qui pourrait se produire. On doit, quand c'est possible, toucher au gralvanocautère l'implantation du polype, ou, à défaut du g^alvanocautère, utili^ ser une perle d'acide chromique.

Je me range à l'opinion de Hajek (de Vienne)^ qui enseigne

¥ig, 185. — Pince coupaDte, pour la préparation des serre-nœuds ou anses froides. ■

qu'un polype arraché ne récidive pas, mais que ce sont se» voisins qui prennent sa place. Il a suivi l'évolution des pédicules et constaté que, loin de reproduire la tumeur, ils seflétrissent et disparaissent. Comme Hajek, je crois qu'il est généralement impossible d'atteindre directement avec le galvanocautère le siège de l'implantation, toujours plus ou moins caché. Une cautérisation aveugle dans le méat moyen risque môme de préparer l'occlusion de l'hiatus semi-lunaire.

Le galvanocautêre (anse rouge) est moins employé que lanse froide. On doit y recourir quand le pédicule est très gros et vasculairc. Le placement de l'anse se pratique comme pour le serre-nœud. On fait passer le courant à courts intervalles, sans aller au delà du rouge sombre. Il faut s'assurer d'abord que l'anse est bien serrée, pour éviter la brûlure do la muqueuse environnante. L'intensité du courant doit êtrediminuée au fur et à mesure que l'anse se rétrécit (fig. 186)*

Le curetage s'impose pour les myxomes dont le pédicule ne s'est pas encore formé, pour ceux qui s'implantent dans le fond des méats où Ton a peine à conduire l'anse, pour tous ceux enfin qui récidivent fréquemment. Les curettes nasales sont fenètrées, infléchies ou non sur leur tige, suivant les indications. Un seul manche peut porter les curettes

Fîg. 186. — Anse galvanocaustique (GaifTe).

du nez droit ou du nez gauche. On le pratique avec les diverses curettes, droites oucoudées dcGrûnwaldou les curettes deLermoyez(Hg-.i87). La pince de Lange (fig. i88)àanncaux

Fîg. 187. — Curcltcs de Lermoyez pour le mcal moyen.

tranchants est un bon instrument pour le compléter. Elle gruge les polypes, petits et sossilcs, que Tansc froide n'arriverait pas à prendre.

L'ablation des polypes cachés exige quelquefois la résection d'une partie des cornets, du cornet moyen surtout. On la pratique avec des pinces coupantes spéciales (Hartmann, Bronner) ou avec l'anse galvanique. Lambert Lacke, conformément à la pathogénie qu'il a admise, creuse dans l'eth-

^^^ MALADIES DU flEZ

moïde avec des curettes ou avec les pinces coupantes de Grûnwald. Après ces diverses opérations, on peut faire ua pansement inlratiasal à la gaze iodofbrmée ou ipsuffler de la

poudre d'aristol. '

Chez les vieillards, ces intei'vcntions întra-nasales, même modérées, peuvent se compliquer de choc opératoire et d'hémorragies graves. . . , ^' . , . .

Le malade doit revenir voir le médecin tous les trois mois environ, pourqu'ilsoità môme de surveiller la repull ulalion.

Une cocaïnisation large peut être alors pratiquée pour mettre à découvert les recoins de la fosse nasale, surtout au voisinage de Thiatus semi-lunaire.

Fig. 188. — Pince de Lange.

Les grandes opérations : résection temporaire diinez (Panne), opérations de Desprez, de Rouge, incision du voile du palais, sont exceptionnellement indiquées! C'est le cas, par exemple, si des récidives obstinées font craindre unetransformatiou maligne (Schiffers). Milligan a proposé la chlorofo rinisation, tôte en bas, avec ablation des cornets inférieurs et moyens, suivie d'un raclage complet. ,

II. Polypes du naso-pharynx. — Leur cxlraetion est plus dinicile que celle des précédents.

Si le fibro-mvxoine pi^émine autant dans la fosse nasale

que clans le cavum, on cherche à l'extialie au moyen d'une

anse froide introduite dans le méat nasal et qu'on manœuvre

y n peu dans tous les sens jusi^u'à ce que le polype se trouve

j^ri-. L index droit introduit derrière le voile peut refouler le

poljrpe en avant, si c'est utile. D'après Wagnîer, le pélrissage du fibro-mvxome réduit son volume etreod plus facile sa péoétralion dans la choane.

Lorsque la tumeur proémine exclusivement dans le cavum

B buccale qu'on l'a plus facilement.

(figr. 18d), c'est par 1 On peut utiliser alors soit les pinces coudt^es spéciales de Moroll - Mackenzie , soit une anse froide portée sur un serrcutpud recourbé.

Hi^eroaux s imaginé un porte-lacs pour faciliter le placement de l'anse autour du polype. Le releveur du voile peut être placé pour

ces manœuvres, mais il est plus souvent encombrant qu'utile. J'enlève ^néralcment ces fibro-myxomes avec une pince recourbée dite choaHole, qui amène aisément le polype, même ■'il n'a été saisi que partiellement. On est autorisé à employer le cbloroforme, si le malade est très indocile.

III. PoLYPKs sisusAtiK. — On ne peut les extraire que par une larjije brèche. Pour le sinus maxillaire, on ouvre la fosso canine ; pour le sinus fiontal, la rén^ion fronto-urbilaîrc, puis on curette les surfaces malades.

Fi^. 18».

- Polype Gbro-muqueuK

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