II. — FIBROMES NASO-PHARYNGIENS
On désigcnc sous le nom de fibromes naso-pharyngietiB des tumeurs fibreuses ou fibro -sarcomateuses développées dans rarrière-cavité des fosses nasales, presque spéciales à Tado- Icscence et au sexe masculin, d'ordinaire sessîles, à évolution prog'ressivc, entraînant des déformations g'raves de la face et du crâne et nécessitant, par leurs complications, des opérations laborieuses.
Étiologie. — L'étiolog'ie des polypes naso^pharyngiens est des plus obscures; seules, quelques causes prédisposantes méritent d'être mentionnées.
io Causes prédisposantes. — L'âge est la première à signa* 1er. C'est chez l'adolescent, le plus souvent de quinze à vingtcinq ans (Nélaton, Gosselin), que les fibromes naso-pharyngiens apparaissent. Verneuil toutefois en a recueilli quelques observalions chez des enfants el même chez un nouveau-né. Richard, Pluyette ont montré que, chez la femme, le polype naso-pharyn«;^ien pouvait s'observera tout âge; que chez elle il avait même une prédilection pour l'âge adulte. Sur les neuf observations recueillies par Pluyette, six fois les malades avaient dépassé TAge de vingt ans.
Le sexe a aussi une influence particulière dans la genèse do celte variété de tumeurs. Elles sont presque exclusives au sexe masculin, si bien qu'on a pu nier leur existence chez la femme ((îosselin, Nélaton). Cependant, aux observations de Verneuil et de Richard, déjà anciennes, sont venus s'ajouter d'autres faits de polvpes naso-pharyngiens chez la femme, et Pluyette a pu en réunir vingt-deux cas, et, pour neuf, Tauthenticilé paraît certaine.
D'antixîs causes j plus ou moins hypothétiques, telles que les traumalismes antérieurs, la scrofule, méritent à peine d'être signalées.
2o Cause déterminante. — Elle nous échappe jusqu'ici; nous verrons plus loin les opinions qui ont cours sur la pathogénie.
Anatomie pathologique. — Nous étudierons d*ahord le fibrome naso-pharyngien pris isolément en tant que néoplasme, et indépendamment des lésions secondaires et des déformations qu*il entraine ; nous étudierons ensuite celles-ci séparément.
I. Fibrome. — La tumeur est en général unique et siège toujours, au début, dans Tarrière-cavité des fosses nasales, pour envahir bientôt les fosses et les cavités facio-crâoiennes. L*origine du fibrome naso-pharyngien a été longtemps discutée. On doit, avec Kœnig, diviser ces tumeurs, suivant leur point de départ, en intrapharyngées et extrapharyngées.
i^ Les polypes intrapharyugés naissent de la face antérieure du corps des premières vertèbres cervicales, de la face inférieure de l'apophyse basilaire, du corps et de la portion basilaire du sphéuoïde, de la face interne de la racine de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïdc;
â^ Les polypes extrapharynyés ont leur origine au niveau du trou déchiré antérieur, du fibro-carlilage basilaire qui ferme ce trou, de la suture pétro-occipitalc et de la fosse ptéry go-maxillaire.
Ce sont là les insertions vraies ou primitives des fibromes naso-pharyngiens. La majorité des auteurs adopte, avec Nélaton, qu'elles sont toujours uniques.
PourNélaton et ses élèves d'Ornellas et Robin-Mussé, l'insertion du polype se fait toujours en un môme point de la base du crdne ; les fibromes sont toujours basilo-pliaryngiens. Ce point limité de la base du crâne correspond à la partie supérieure de la face inférieure de Tupophyse basilaire, à la partie postérieure du corps du sphénoïde et à la partie supérieure des fosses ptérygoïdcs. Cet espace s'étend dans le sens antéro-postéricur de Tarticulation sphénoïdo-vomériennc aux
insertioDs du muscle errand droit antérieur de la télé, et dans le sens transversal, d'une fosse pténgoîde à l'autre.
Pour Cruveilhier, Michaux (de Louvain), Robert et Virchow, rinsertion primitive ou vraie des polvpes n*esl pas exclusivement à la base du crâne, mais peut être dans les fosses nasales, surtout à la partie la plus reculée de la lame de l'ethmoîde et des cornets, à la limite des fosses nasales et du pharvnx, sur Taile interne de l'apophyse ptéryçoTde, sur le bord postérieur de la cloison des fosses nasales et la face inférieure du sphénoïde; enfin elle peut se faire sur l'apophyse basilaire, aux environs de la trompe d'Eustache et même sur les premières vertèbres cervicales.
A côté de ces insertions vraies ou primitives, qui offrent au fibrome naso-pharynsrien une larg-e base d'implantation et non un pédicule mince et grêle, comme en ont la majorité des polypes, nous devons mentionner les insertions secondaires ou fausses. Celles-ci se produisent pendant l'évolution du polype et constituent de véritables adhéi*ences. Leur pathogénie est des plus simples; la muqueuse du polype rouf^it, s'enflamme, s'ulcère, devient fongueuse, s'accole à une autre muqueuse ésralement enflammée ; une cicatrice se produit entre les deux muqueuses et le travail de cicatrisation entraîne les adhérences. Ces insertions secondaires du fibrome sont d'ordinaire multiples; elles se font dans les sinus, les fosses nasales ou le pharynx au voisinage de la trompe d'P2usiache. Leur résistance et leur solidité ont été très discutées par les auteurs ; les uns, avec Nélaton, Botrel et d'Ornellas, leur reconnaissent une résistance moindre que celle de rinsertion primitive ; les autres, avec Michaux, admettent, au contraire, leur épaisseur et les croient en réalité primitives.
La mohUilé d'une tumeur fibreuse naso-pharyngiennc est, en irénéral, très restreinte, surtout en raison de sa large base d'implantation, de ses prolonîrements et de sa fixation consécutive. Son volume peut acquérir des proportions extraordinaires, celles du poing et même plus; elle peut arriver à remplir toutes les cavités faciales, atteindre un développement tel qu'elle donne lieu aux déformations les plus hideuses.
L'aspect extérieur de ces polypes est assez spécial. Ils se présentent le plus souvent sous forme de masses mamelonnées, de coloration rougeàtre plus ou moins foncée, suivant la vascularisation, sur le vivant. Leur consistance est dure.
£n aug'mentant de volume, ils poussent des prolongements vers les points qui offrent le moins de résistance. Ces prolonfiipements suivent des directions habituelles.
lo Les prolongements du côté des fosses nasales sont doubles d'abord : ils se bifurquent sur le bord postérieur de la cloison ; souvent ils arrivent à se réunir, grâce à une perfo* ration ou à une destruction de cette cloison.
2^ Les prolongements vers le pharynx buccal abaissent le voile du palais et détruisent la voûte palatine.
S^ Ceux qui se font du côté des sinus [frontaux, sphënoidaux ou maxillaires) s'effectuent après l'envahissement des fosses nasales, grâce aux communications de ces divcrticules avec celles-ci.
40 Vei's les fosses zygomatiques, le prolongement est en général unilatéral et passe à travers la fosse ptérygo-maxillaire.
50 La fosse temporale est envahie à son tour par le prolongement zygomatique arrêté par la branche montante du maxillaire inférieur et dévié par elle en haut.
6<^ Les polypes pénétrent dans la cavité orbitaire, soit en venant des fosses nasales et en effondrant la paroi interne de Torbitei Tunguis de préférence, soit en passant par la fosse sphéno-imaxillaire.
7"" Enfin les fibromes naso-pharyngicns peuvent envahir la cavité crânienne, soit par destruction des parois des sinus frontaux, soitpar perforation de la lame criblée de Tethmoïde ou des cellules ethmoïdales.
La structure de ces tumeurs est spéciale. Ce sont des fibromes, mais des fibromes en voie d évolution, se rapprochant des sarcomes. Elles sont constituées par des fibres conjonctives et des éléments cellulaires jeunes.
a. Les fibres conjonctives sont parallèles entre elles et perpendiculaires le plus souvent au point d'implantation de la tumeur; ou bien elles sont enroulées sur elles-mêmes, donnant au fibrome un aspect lobule et perlé caractéristique. Cet
enroulement des fibres n'est toutefoisT jamais général ; à part le cas exceptionnel de Gruveilhîer, Tenroulement disparaît au niveau du point d'insertion et les fibres y deviennent parallèles.
i>. Les nombreuses cellules interposées aux fibres sont des éléments jeunes, analogues aux éléments du sarcome. Tantôt elles sont arrondies (cellules embryoplastiques des anciens) ; tantôt au contraire fusiformes (cellules fibroplastiques), analog-ues à celles du sarcome de même nom. Par places, les éléments sont plus ou moins déformés, offrent plusieurs proloDg'enfients et ressemblent davantage aux cellules conjonctives adultes. En somme les tumeurs naso-pharjngiennes présentent une structure jeune, embryonnaire, en raison même de Tabondance de ces derniers éléments ; elles sont plus proches parentes des néoplasmes malins du type conjonctif que des néoplasmes bénins. Leur constitution intime explique aussi leur rapidité d'accroissement, la fréquence de leurs récidives et leur transformation possible en sarcome, admise par quelques auteurs, Weber entre autres.
c. Un autre fait plaide encore en faveur de la malignité de ces tumeurs ; c'est leur richesse en vaisseaux tant artériels que veineux (Lannelongue, Muron, Kœnig). Dans certaines d'entre elles, ils atteindraient un développement tel qu'elles mériteraient plutôt le nom de fihro* angiomes (Kœnig). Ces vaisseaux ont d'ailleurs le plus souvent une structure analogue aux vaisseaux des sarcomes ; leurs tuniques sont in-> complètes, formées d'éléments embryonnaires (Muron). Ces deux faits, richesse des vaisseaux et fragilité de leurs parois, expliquent suffisamment la fréquence des hémorragies toujours abondantes et souvent mortelles qui accompagnent révolution de ces néoplasmes.
Parmi leurs transformations possibles, nous avons déjà cité la transformation sarcomateuse causée souvent, d'après Weber, par des tentatives opératoires : c'est la plus importante. La calcification, l'infiltration séreuse, les dégénérescences graisseuse et kystique (Maisonneuve), la transformation myxomateuse (Hicguct) sont des accidents d'évolution exceptionnels.
II. LÉSIONS segondaihes. — Nous no pouvons que les citer ici ; leur description sera plus à propos dans la sjmptomato* log'ie. Elles consistent dans les déformations de la face et du -crâne, dues à renvahisscment, aux prolong-ements du fibrome •et dans toutes les lésions infectieuses surajoutées à ces lésions mécaniques destructives.
Pathogénie. — Ces tumeurs sont d'orig'ine périostique ; ce sont des fibro-sarcomespériostiques, dont l'orig'ino est absolument identique aux sarcomes périostiques des autres réglions.
Mais pourquoi cette prédilection de ces tumeurs pour l'apophjsc basilaire, pour l'adolescence et le sexe masculin? Ger* taines conditions anatomiques et physiolog'iques semblent répondre à ces questions.
En premier lieu, nous trouvons des conditions anatomiques dans la disposition et la structure du périoste de l'apophyse basilaire. Celle-ci, comme le fait remarquer Tillaux, est recouverte par un trousseau fibreux qui offre une épaisseur considérable. Sa forme est triang'ulaire ; le sommet s'engage •entre Tapophyse basilaire et Tapophyse odontotde, la base regarde la cavité pharyngienne. Son épaisseur sur Tadulte «st de 18 millimètres et sa hauteur de 27 millimètres. En outre, ce périoste est presque tout entier constitué par du tissu fibreux et dépourvu de fibres élastiques. C'est ce développement considérable du périoste basilaire qui explique la localisation basilo-pharyngienne des polypes, les fibro-sarcomes périostiques naissant de préférence là où le tissu périostique est déjà normalement prédominant.
Mais pourquoi cette prédileclion des fibromes pour l'adolescenceet le sexe masculin ? Quelques conditions physiologiques ont été mises en avant. Tout d'abord on doit admettre, avec le P' Terrier, qu'au point de vue de la pathogénie de ces productions morbides, il faut tenir grand compte de l'évolution du squelette. Cette évolution entraîne avec elle une sorte d'irritation physiologique des couches périostiques, irritation qui peut en quelque sorte dévier et donnerlieu à des tumeurs. En second lieu, mais bien plus difficile à admettre, est l'hypothèse formulée par Pluyettc. Partant de ce principe que l'aptitude à produire du tissu fibreux est spéciale à l'individu.
cet auteur serait tenté de croire, pour expliquer la rareté des fibromes naso-pharyng^iens chez la femme, que la menstruation joue le rôle d'une révulsion continuelle qui détourne la production de l'apophyse basilaire pour la reporter dans les parois utérines; d*où cette conclusion que le fibrome utérin est, chez la femme, Tanalogue du fibrome naso- pharyngien chez Thomme.
Symptômes. — On peut distinguer trois périodes dans révolution des fibromes naso-pharyngiens : i^ la période de début ; 2o la période d'état ; 3^^ la période de cachexie. A chacune d'elles correspondent surtout des signes physiques.
i^ Période de début. — Le début est en général très obscur. L'adolescent se plaint d'abord d'un enchifrènement, d'unj^ gène légère de la respiration. Puis ce sont des épistaxis en apparence insignifiantes, mais qui peuvent déjà mettre sur la voie du diagnostic d'un néoplasme nasal ou naso-pharyngien. Bientôt un écoulement séreux dû, soit aux ulcérations de la surface de la tumeur, soit à une irritation de la pitui* taire, se fait par les narines, augmentant toujours si la tète s'incline en avant. La céphalalgie est encore un des accidents les plus fréquents ; elle est sourde, gravative et est rapportée par les malades à la racine du nez ou au niveau des sinus frontaux.
2o Période d'état, — Les symptômes fonctionnels s'exagèrent les premiers. La gène respiratoire devient proportionnelle à l'oblitération des fosses nasales, obligeant le malade h respirer parla bouche; le sommeil s'accompagne d'unstertor particulier. L'écoulement nasal devient muco-purulent, souvent fétide et abondant ; les épistaxis augmentent en nombre et en quantité, surtout dans les angio-fibromes (Kœnig).
Outre la céphalalgie qui est persistante, on note des ti^oubles dugoiltet de l'odorat. Il existe d'ordinaire un léger degré de surdité, dil à des phénomènes infectieux du côté de la trompe ou à son oblitération par le polype.
La déglutition est gênée par le volume de la tumeur, et, le voile du palais ne pouvant plus s'élever sans rencontrer la paroi antérieure de la tumeur, les liquides ingérés ont ten-
dancc à refluer vers les fosses nasales. Lorsque la tumeur siège primitivement sur la voûte naso-pharyn|;!^ée, elle vient toucher le voile du palais à sa partie postérieure et détermine des nausées.
Les signes physiques sont alors.au complet. A l'inspection de la gorge, on note d'ordinaire tantôt un abaissement du voile du palais, qui peut présenter^ une convexité inférieure au lieu de la concavité normale ; tantôt une propulsion unilatérale de celui-ci, développée en raison de la situation de la tumeur. Rarement l'inspection directe permet de constater au-dessous du voile du palais, une tuméfaction mamelonnée, rose ou rouge, suivant l'état delà muqueuse qui la recouvre, faisant saillie dans le pharynx buccal.
L'examen rhinoscopique postérieur est rarement facile, mais le toucher rhino- pharyngien, fait avec le doigt introduit dans la bouche et recourbé en crochet derrière le voile, démontre alors sûrement la présence d'une tumeur plus ou moins haute, située dans le naso-pharynx, de volume variable et de consistance dure. Le point d'implantation de celle-ci est souvent facile à apprécier. Il sera bon de ne pas trop insister sur la manœuvre du toucher rhino-pharyngien, des hémorragies parfois très abondantes et rebelles pouvanten résulter.
L'examen des fosses nasales avec le spéculum nasi permet de voir dans une narine le plus souvent, rarement dans les deux, une tumeur rosée ou rouge, dure, non élastique et peu mobile. Cet examen sera complété par l'exploration à l'aide d'un stylet coudé qui permettra d'apprécier souvent le volume et le point d'implantation du néoplasme.
3© Période de cachexie ou d'envahissement. — La tumeur ne reste pas stationnaire en général ; si en n'intervient pas, elle pousse des prolongements en tous sens. De nouveaux symptômes s'ajoutent alors aux précédents : ils reconnaissent tous pour cause les lésions mécaniques (compression, perforations, etc.), résultant des prolongements et de Tenvahissement du polype.
Ces symptômes, tant physiques que fonctionnels, varient donc d'après la direction suivie par les bourgeons néoplasiqucs. Dans les polypes à prolongements nasaux, on noie un
accroissement extrême de la gène respiratoire, s*accompagnant de paroxysmes et d'accès de suffocation ; l'odorat est bientôt aboli. Le polype, en augmentant de volume, peut apparaître par l'orifice antérieur des fosses nasales, ou, s'il pousse du côté du canal lacrymo-nasal, il détermine de Tépiphora, de la dacryocystite et peut même venir faire saillie à travers Tou vertu re d'une fistule lacrymale. Le nez est toujours plus ou moins dévié dans un sens ou dans l'autre ; cette déformation complète le faciès dit face de crapaud ou frog face y spécial aux polypes naso-pharyngiens (Bark).
En cas de prolongement maxillaire, la joue se déforme sous la pression du fibro-sarcome contre la paroi antérieure du sinus. Du côté de. la bouche, on constate un abaissement ou un effondrement unilatéral de la voûte palatine au point correspondant.
Les prolongements zygomatique et temporal passent inaperçus, à moins qu'ils n'aient un certain volume; ils s'accusent simplement par la gêne de la déglutition et une déformation d'un des côtés du visage, avec empâtement et effacement du creux parotidien.
Les prolongements orbitaires donnent Heu à de l'exophtalmie avec toutes ses conséquences trophiques sur la cornée, à des névralgies sous-orbitaires et dentaires par compression de la branche moyenne du trijumeau, à de la diplopie par lésion des nerfs oculo-moteurs, à de la cécité par atrophie du nerf optique.
Les prolongements intracrâniens ne sont guère en général reconnus qu'à l'autopsie, la compression opérée par des fibromes naso-pharyngicns se faisant alors surtout du côté des circonvolutions frontales inférieures et orbitaires. Néanmoins une céphalalgie intense, des veiliges, de la somnolence, du coma seront des signes à peu près certains décompression lente des hémisphères cérébraux. Rarement on aura l'occasion de constater les symptômes de la méningo-encéphalite.
A cette période de l'évolution des polypes, une altération profonde de l'état général est de règle. Il existe parfois une odeur gangreneuse (Trélat). Les hémorragies, la gêne de la
respiration et de la déglutition amènent prompteraent une anémie, un amaigrissement extrême, en un mot tous les signes de la cachexie la plus avancée.
Marche. — Elle est en général progressive, la tumeur se comportant comme tous les néoplasmes du groupe sarcome c est-à-dire comme les néoplasmes conjonctifs embryonnaires malins.
Durée. — Elle varie entre six mois et trois ans ; la période de cachexie n'apparaît guère d'ordinaire qu*un an ou deux après le début de Taffection. Toutefois, chez les jeunes sujets surtout, Taffeclion peut avoir une marche excessivement rapide, un an, six mois même ; tel le cas partout cité de Richard .
Terminaison. — Elle est fatale dans beaucoup de cas. La mort survient soit progressivement dans la cachexie provoquée par des hémorragies répétées et une sorte d'intoxication résultant de l'écoulement de sanie dans l'œsophage, soit rapidement par des complications cérébrales, soit môme brusquement dans un accès de suffocation provoqué par le polype.
La guérison des polypes naso-pharyngiens est possible cependant. Elle survient par des mécanismes différents. L'élimination d'un fibrome de Tar ri ère-cavité nasale doit être citée en première ligne, qu'elle soit consécutive ou non à des altérations régressives de la tumeur; des faits non douteux ont été publiés par Hicguet, Gérard-Marchant, Mermet. Cette expulsion se fait spontanément, au moment des manoeuvres d'exploration de la tumeur.
L'arrêt d'accroissement et la régression d'un fibrome nasopharyngien sont plus rares, mais s'observent cependant lorsque le sujet atteint l'âge adulte ; Gosselin, Legouest, Verneuil en ont cité des exemples. Le fait n'a d'ailleurs rien de surprenant, et à cette occasion Velpeau a fait remarquer que ces néoplasmes, au moment de l'âge adulte, se comportent comme les fibromes utérins à l'époque de la ménopause. On comprend l'importance de cette dernière donnée au point de vue thérapeutique ; on fera bien à cet âge de suivre l'exemple de Guyon et de limiter alors l'intervention au minimum ; cet auteur a publié des observations de tumeurs qui, opérées incomplètement à cet âge, n'ont pas récidivé.
diagnostic. — Il doit être fait aux trois phases de révolution-
40 période de début, — Le plus souvent Texamen rhino-
scopiq^® postérieur, qui seul peut déceler un polype naissant, n'est pas pratiqué; lui seul pourtant pourrait mettre sur la voie ou trancher la question. On pense alors sou venta un coryza chronique, en raison de Técoulement et de Tenchifrènement, à des végétations adénoïdes, k un polype muqueuo^ des fosses nasales. On a vu un rhinolithe en imposer pour un fibrome naso-pharyngien.
2© Période d'état, — Le diagnostic se simplifie. Il est facile d'éliminer, dans la majorité des cas, la rhinite hypertrophiqu^t les abcès de la cloison. Un corps étranger des fosses nasales peut simuler un polype, de par les phénomènes d*obstruction nasale chronique qui l'accompagnent ; il en est de même d'un polype muqueux. Dans le premier cas, on sera guidé par le siège à peu près constant du rhinolithe, d'ordinaire enchatonné dans le méat inférieur, par l'écoulement abondant, unilatéral et muco-purulent qui raccompagne, par les renseignements de la rhinoscopie antérieure. Les polypes muqueux, ordinairement multiples, ont une consistance molle, une coloration blanc grisâtre une mobilité extrême sous l'influence des mouvements expiratoires ; ce qui suffit à les caractériser. Une tumeur du voile du palais (fibrome, angiome, cnchondrome, kyste) a pu induire en erreur ; le toucher rhino-pharyngien et la rhinoscopie postérieure, montrant le point d'implantation du néoplasme, lèveraient vite tous les doutes. Il est à peine besoin de mentionner le fait rapporté par Cruveilhier d'une hernie du cei*veau et de ses membranes à travers l'ethmoïde, et celui cilé par Duplay d'un abcès froid ostéopathique venu des premières vertèbres cer* vicalcs, qui en imposèrent pour des polypes naso-pharyngiens ; ce sont là des exceptions.
Le diagnostic à cette période est surtout à faire avec les tumeurs bénignes ou malignes du pharynx nasal. De volu* mineuses végétations adénoïdes donnent lieu à des accidents de tous points analogues à ceux d'un fibrome ; mais leurconsislanc; au toucher, leur aspect à la rhinoscopie et le faciès
adénoïdien si spécial feront éviter Terreur. Toutefois il semble exister des cas mixtes, des liens de passag'e entre les adénoïdes et le fibrome ; dans ces cas, le diagnostic serait difficile. Ces relations des végétations adénoïdes et des fibromes naso-pharjngés sont d'ailleurs surabondamment démontrées par la clinique ; on connaît la diminution de fréquence des polypes depuis qu'on traite chirurgicalement et qu'on guérit les végétations adénoïdes. Beaucoup plus difficile à faire est le diagnostic avec les tumeurs malignes du pharynx nasal, Tépithélioma entre autres. Cependant on se rappellera tout d'abord que le cancer est une affection de l'âge adulte ; qu'il s'accompagne d'adénopathie ganglionnaire précoce et volumineuse, de douleurs lancinantes, de cachexie rapide et progressive. Le toucher et la rhinoscopie permettent d'appi^cier une masse diffuse, mollasse, friable, ulcérée ou non.
A l'exemple de Trélat, nous considérons que le diagnostic des polypes avec le sarcome du naso-pharynx n'est pas a faire. Nous avons montré qu'entre le fibrome naso-pharyngien et le sarcome proprement dit il existait des transitions insensibles.
Le diagnostic différentiel étant fait à cette période, il est nécessaire de s'aider de tous les moyens d'investigation (toucher pharyngien, cathétérismc nasal, examen rhinoscopiquc postérieur) pour arrivera préciser le siège, le point d'implantation, le volume, les adhérences ou la mobilité de la tumeur.
3® Période d'envahissemeyit du polype ou de cachexie. — L'erreur est souvent commise, et alors môme qu'on croit ôtrc en présence d'un polype simple, non ramifié, il faut toujours 3'enquérir soigneusement des prolongements possibles du néoplasme.
Peut-on diagnostiquer ces prolongements ? Oui, dans la majorité des cas. Les prolongements extracrâniens seront décelés par les phénomènes de compression nerveuse qu'ils déterminent (névralgies, paralysies motrices ou sensilives) et par les déformations extérieures qui leur sont propres. Parmi ces prolongements, celui qui se fait vers l'orbite pourra être plus facilement soupçonné par l'exophtalmie, les paralysies oculo-motrices et Talrophic optique qui peuvent l'accompagner.
ils sont rarement observés lS k^ ^ . "^fi™«»'f« î «nai*
pas forcément, com^ e ^Tg' nd. " '"f * "'•°'^'*ï"^ Tracrânien du néoplasme elle L ? ' "° P™'°°Srenient inmeot orbitaire seul cZ ' t-^^ «^«ter avec un prolonge- Tôme n'aurai? de ïaleur Tue d"'"r '" ^."^--»«^- «e symV blanche, dénotant une léslo' d„ K' "" ''" '^""^'^ «'^«P''^ Ictlcs optiques. " *^" *^'"'^""' °" <J«« de»x bande-
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doit être également pris en sérieuse con^idl^'^'""^* d'hémorragies répétée'. d'accidenT e^ Sm^^^^^^^ 1^ .iquos. une opération g^ve aura peu' de cil? de t': 4*ès.
Nous rappellerons encore comme points noirs dans ce pro- ..s .0 la marche rapide de la tumeur, et sa facilité de ^C diiclion après 1 extirpation. P
Traitement - U est entièrement chirui^ical et les mé U.odcs employées pour leur cure sont nomb,2st
On les d.vse en : 1- «méthode, simples; 2- méthodes composées.
I. MÉTHODES SIMPLES. - Elles sc proposcut d'atteindre le polype par les voies nalurellos, sans toucher aux partie» molles ou au squelette avoisinant ; depuis la chirurgie antil scptiquc, elles sont à peu près tombées en désuétude
1» La compressioti est effecluée à l'aide de pinces à demeure. C'est un procédé aveugle, lent, pénible pour le malade, presque toujours insuffisant.
20 L'excision, sous le couvert de l'antisepsie, peut être loiitéc dans les petits fibromes naso-pharvngiens sans prolongements. Elle se fait avec le bistouri ou aux ciseaux et peut réussir; mais d'une manière générale, elle expose aux hémorragies et aux accidents septiques. Cette méthode peut être
TUHEUR8 DES FOSSES HASKtES 5UI
utilisée au mo^en de l'anse rouge qui morcelle la tumeur en plusieurs séances (Seodziak).
3» L'arrachement se fait h l'aide de pinces de divers modèles, introduites par la bouche ou par les narines. 11 peut, À la rigueur, 6lre couseillé pour une tumeur mobile, sans prolongements, à pédicule long et mipce. Un bon procédé est actuellement l'extirpation par la voie ré trompa latine au moyen de la pince d'Escat (fig. 190).
Le fibrome étant saisi avec la pince on le tord sur lui-même par un mouvement brusque et on l'arrache.
L'hémorragie est on général insignifiante (1).
-pharyngiens.
Dans tous les autres cas, c'est un procédé, ou insuffisant parce qu'il laisse subsislcidcs débris de la tumeur, ou aveugle parce qu'il expose à des fractures de l'clhinoldc le plus souvent, à des délabrements dangereux et même ù l'ouverture de la cavité crdnicnnc.
i" La ruginalioii, préconisôc par Boi-elli, cl pour laquelle Doyen a imaginé un instrument sjiécial, est un dérivé du procédé précédent. Escat (de Toulou.sc) la pratique avec une ruginc transversale cl latérale.
5° La n^ratui'e du pédicule du polype, ima^iiiL-c par Guillaume do Salicet, moJiiiéf par (Lhassa îgnac, n'a guère survécu h ce chirurgien. On pratique soit la ligature lente ù l'aide d'un fil jeté difficilement sur la base d'i m plantation du polype, soit la ligature e.vlemporanûc, avec l'écrasenr de
(1) Voir Prene médirait, a" 92,1.1 novembre 1902.
Chassaignac, la pince-scie de Péan, le poljpotome de Rctbi. Toutes ces méthodes, surtout la lig'ature extemporanée, sont un progrès sur les précédentes, mais, comme celles-ci, elles exposent aux hémorragies secondaires, aux accidents seplicémiques, aux phlegmons péri pharyngiens en particulier.
6<> La cautérisation f comme la rugination, n'est le plus souvent qu'un procédé complémentaire d'une méthode composée, en particulier de la méthode palatine (Gérard-Marchant).
Les caustiques chimiques divers : chlorure de zinc, acide chromique, pâte de Canquoin n'ont pas donné grands succès.
La galvanocaustique thermique (anse, couteau du galvanocautère) a eu ses partisans. Elle se recommande par son innocuité, mais d'ordinaire elle est incomplète et insuffisante.
La galvanocaustique chimique (électroljse) a été employée pour la première Fois par Nélaton dans le traitement des polypes naso-pharyngiens. Elle a pour but la destruction du fibrome par décomposition et cautérisation. Les séances doivent durer de dix à vingt minutes et être faites avec des courants de io à 20 milliampères (Capart) ; on doit souvent les répéter un grand nombre de fois (40 fois chez le malade de Guy on).
Depuis le perfectionnement de l'arsenal rhinologique, il est devenu plus facile d'extraire Jes fibromes parles voies naturelles en évitant des délabrements.
Selon Timportance du cas on emploie la cocaïne ou le chloroforme, en mettant le malade dans la position de Rose.
L'extraction peut se faire soit avec l'anse galvanique si la tumeur est pédiculisée, soit avec la pince coupante si elle est scssile.
II. Méthodes composées. — Elles ont pour but d'atteindre le polype par dos voies artificielles, à l'aide d'opérations préli- .ininaires qui constituent le premier temps d'une opération radicale.
Elles ont quelques indications primordiales. Facultatives chez l'adulte, dans les cas de polypes petits, bien pédicules, sans prolong-cmcnts, elles deviennent de nécessité chez Tenfant dans les cas de polypes volumineux, à prolongements mul-
tlples, menaçant à bref délai Texistcnce s'ils ne sont enlevés en totalité (Kinnisson).
Les opérations préliminaires de ces méthodes font partie, comme Ta dît VerneuiJ, du premier combat qu'on livre au polype. Pour les pratiquer, on peut suivre plusieurs voies, s'attaquer au fibrome par la voûte palatine, le nez ou la face; d'où le nom des trois méthodes: palatine, nasale ou faciale.
i** Méthode palatine, — Manne (d'Avig-non), en 1717, inci« sa chez trois malades le voile du palais sur la ligne médiane pour arriver sur le point d'implantation d'un polype nasopharyngien. Un siècle plus tard, DiefFenbach érigea la mé* thode en principe, et Malsonneuve la reprit sous le nom de boutonnière palatine, Nélaton, en 1848, adjoignit à l'incision purement palatine la résection de la voûte du palais. Il existe en somme dans cette méthode deux sous-procédés, suivant qu'on se borneà une intervention sur les parties molles seules, ou qu'on touche simultanément au squelette palatin.
a. Opérations sur le voile. -* Manne incisait le voile du palais verticalcmeut et sur la ligne médiane ; c'est l'incision longitudinale type. DiefFenbach et Maisonncuve ont limité leur incision, en respectant le bord libre du voile ; leur procédé est celui de la boutonnière palatine. E. Bœckel a modifié la direction de l'incision, en la faisant transversale; cette boutonnière donne plus de jour, la cicatrisation se fait plus rapidement, et en tous cas, se prête plus facilement que l'incision longitudinale à une opération réparatrice.
b. Opérations sur la voûte. — Toutes ces opérations sur le voile sont excellentes ; le seul reproche qu'on peut leur faire, c'est que le champ opératoire ouvert est trop limité. Aussi, dès 1848, Nélaton avait-il pensé à l'nblation préliminaire d'une portion de la voûte palatine.
Après avoir fendu longitudinalement le voile, Nélaton incisait la muqueuse palatine sur le prolouj^emcnt de cette section et s'arrêtait à 2 centimètres en arrière des incisives. Au point terminal de cette première incision, il faisait tomber une autre incision transversale dont le milieu coïncidait avec ce point; la forme générale de ces deux incisions était donc celle d'un T. Puis, il décollait la fibro-muqueuse sur les par- Cahtb\. — Mal. du Larynx. 3e édit. 38
Îi94 ^^^ ci réséquait à la pîiice de Liston la voûle osseuse
.^g\alfe^^* ^tend"<^ de 25 millimètres de largeur et de 30 do
Aa»s ^^^
^^^guev*^' ^ae^ * P^".^^ Plïïs loin ceUe résection: il a enlevé Goss<?^^o^^^ palatine, laissant seul subsister le rebord
\vèo\»'^^\4î*^^^^^^^ ^^*^ palatine sont en général res-
tées '^^j le ïi® s'adresse guère qu'aux polypes petits, sans
^^eiÀ^cs % ^eO^s ^* ^ pédicule mince. Elle a comme avantages
pTo\ot»ff ^^^er à «a suite aucune déformation extérieure, mais
^eti'etit.v^^^ consécutifs de la déglutition et de la phonation,
\eô tto^^ - ^iis a"*^P**^^^q"«s qu'elle nécessite en réduisent
\es <>Ç^^^^*ei^P^^'* soûvet^^ /lO^^ na««l^« — Elle est de date très ancienne. Hip-
^o **^*^*/.çisc pratiquaient l'extraction des polypes, après
çocra^®/ .^^ l'aile du nez. Gurmann, Guillaume de Salicel
avoit ^^^ ^^g narines. La méthode a été remise en honneur
a\Valai<^** ' et Chassaignac, et perfectionnée par Verneuil
et OUier- ^^^^ ^^ méthode palatine, les opérations prélimi- 9*^'^^ uvent élre limitées aux parties molles, ou s'accomnaircs p gg^tions osseuses, et même de résections tempopagner ^^ ^^^ procédés nombreux.
raires , ^^^,^^^ ^^^ ^ç^^^l^ç^ molles, — Nous avons vu qu Hip-
^ et Celse incisaient Taile du nez. Leur manière d'agir
P^^^^ * MG nar Dupuytrcn. Heister et Garengeot conseillèrent
fut SU^^ 1 . ".11 , J • -ÏT «Il
lion dans le sillon naso-génien. \erneuil la pratiqua ^ , la liffne médiane, en y joignant Técartemcnt des os pro-
su
près du nez.
Pne fois ces incisions préliminaires faites, on peut traiter
î nolvpe par la cure lente, la compression entre autres moyens, ou bien procéder ù la guérison extemporanée. Le premier traitement, qui Inisse une plaie béante dont la cicatrisation sera difforme, est actuellement abandonné. Aujourd'hui, on pratique séance tenante l'excision du polype, suivie au besoin de rumination et de cautérisation. Le fihrome enlevé, la restauration des parties molles est immédiatement praliquoe et la ffuérison s'effectue sans cicatrice appréciable.
b. Opérations sur le squelette. — Les incisions des parties molles seules sont souvent insuffisantes, ne donnent pas assez de jour pour pratiquer les méthodes simples. On a dû leur adjoindre des sections et même des résections osseuses temporaires.
On a proposé tout d'abord de détacher, après incision préalable, toutes les attaches des cartilages nasaux et de la sous-cloison, de façon à relever complètement le nez en haut et de côté, afin de mettre au jour l'échancrure nasale du maxillaire.
Langenbeck, à l'exemple de Chassaignac et de Huguier, rabat les os propres du nez et la racine de celui-ci, et le fait ainsi basculer sur la joue du côté opposé; il s*agit donc ici de résection nasale temporaire et de renversement latéral de Torgane.
Linhart, Bruns ont, au contraire, conseillé la section médiane, puis la réclinaison bilatérale des parties molles et osseuses.
Mais c'est surtout Ollier qui a perfectionné la méthode ; il pratique ro8(éo(omte verticale du nez et son renversement de haut en bas. L'incision est en fer à cheval et part de chaque côté du bord supérieur d'une des ailes du nez pour remonter jusqu'au niveau de la dépression naso-frontale. La charpente osseuse du nez est ensuite sectionnée à la scie, en suivant l'incision extérieure. Le nez est renversé en bas, la cloison mobilisée sur le côté et le polvpe extrait par torsion ou rugination.
La voie nasale, surtout avec le perfectionnement d'Ollier, est souvent la méthode de choix ; la large brèche est ensuite comblée, une fois la tumeur enlevée, par la réapplication immédiate du volet nasal. Nous crovons toutefois qu'elle a ses indications spéciales. Nous admettons que quand le polvpe a son siège à la partie supérieure des fosses nasales, quand il déjette la paroi antérieure du maxillaire et déforme le sillon nasogénien, la méthode nasale présente d'incontestables avantages. Dans les implantations pharyngiennes supérieures, au voisinage des apophyses ptérygoïJcs et du sinus sphénoYdal, il sera souvent plus facile d'extraire le
gj^i- le nez que par la bouche; mais il faut pour cela ^^1 l^^ï^eurne soit pas trop volumineuse, et surtoutqu*elIe ^' • as d'a^l^^^^®^^^* secondaires ; dans ce dernier cas, la ^ a*k de nasale est contre-indiquée.
*** jLf^thode faciale. — C'est la méthode la plus récente; gîstc dans la résection définitive ou temporaire du 'llaire supérieur. Le premier chirurgien qui ait pratiqué ^ . ction àvL maxillaire supérieur dans le but d'extraire un fiK^ Ttie naso-pharyngien est Syme (d'Edimbourg), en 1832. n ^ l ues années plus tard, Flaubert (de Rouen), Michaux ^ 1 ouvain)» puis Robert, Maisonneuve, Huguier et enfin V uil ^^^ suivi son exemple. La plupart de ces chirurgiens • 'ent la résection totale. Chassaignac, puis Michaux, Bé- A Deinarquay ont conseillé des résections partielles. A ' p\e d'Huguier, de Langenbeck, on ne pratique plus . g^^jourd*hui que les résections partielles et temporaires. Résection totale, — Elle a ses avantages, mais aussi de A ' irros dangers et d'énormes inconvénients : la mutilation sccutive de la face, les troubles phonétiques et les troubles A la mastication sont les principaux. Elle est néanmoins nécessaire dans les cas de polypes volumineux, à prolongements multiples, pour lesquels une large brèche osseuse est indispensable.
On pourra pratiquer la résection totale et définitive comme Svi«^» la réscclion sous-cutanée d'Ollier, ou la résection totale et temporaire suivant les préceptes de Huguier. Cette dernière opération serait excellente si le maxillaire supérieur conservait sa vitalité ; mais presque toujours il se nécrose, entraînant àsa suite des fistules intarissables et des désordres graves.
b. Rdscclions parlielles. — Déjà conseillées par Chassaignac, qui indiquait de toujours respecter le plancher de l'orbite, elles constituent, en dehors de la voie nasale, les méthodes de choix.
C.es resections seront réduites au minimum possible, mais suffisant pour Textraction du polype, et toujours suivies de la réapplication du fragment de maxillaire réséqué. En suivant ces préceptes, la voie faciale permet d'aborder la majo^
rite des fibromes naso-pharjng'iens, entre autres ceux qui ne seraient pas justiciables de la voie nasale ; elle est de plus simple, sûre et d*une innocuité à peu près absolue.
Toutes les fois qu'il est possible, il est mieux de recourir aux méthodes lentes pour atteindre la puberté, époque à partir de laquelle le polype ne récidive g-énéralement plus.
Nous avons maintenant deux bons moyens pour modérer rhémorrag-ie pendant l'opération : la cocaïne et l'extrait de capsule surrénale ou adrénaline.
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