II!. — TUMEURS MALIGNES

Ces néoplasmes sont de diverses catéf^orics : farcomeSy épithéliomeSf tumeurs complexes (épithélio-sarcomes). Le carcinome primitif se rencontre rarement (un cas de Hinde).

Etiologie. — Parmi ces tumeurs, les unes sont primitives,

nées dans les fosses nasales mêmes; d'autres, secondaires,

proviennent des régions voisines, telles que les sinus.

Le sarcome y ost relativement fréquent. 11 s'y montre sous forme de fihro-sarcome ou de sarcome angiomateux quand il naft sur la cloison, son sièye de prédilection, ou sous forme d'ostép-sarcome, si son origine est dans les parois osseuses (fig. 191)- J'ai vu un cas d'épithéliome développé sur d'nnciennes tumeurs adénoïdes chez une femme Agée.

D'autres semblables uni été signalés. 0. Weber a publié une observation de glio-sarcome et Durante un cas mixte d'épithéliosarcome,

Le mélano-sarcoinc du nez a été étudié par Michael. I) Ta observé chez une femme de cinquante ans qui présentait une niasse néoplasique ayant envahi les corncls inférieur et moyen gauches.

L'examen histologique .

pratiqué par Praenkel, montra un mélano-sar- 188,^, et Paul Heymann,

p. ^9.1. — Kibro-sarcomenaso-phi "'.,n. maxillaire Id'flDrfs Lucl.

maxillaire (d'après Luc).

g à cellules rondes. Lincoln, en 1888. avaient déjà

cette variété de tumeur intrn-

nasale- L-épithélioi

sièire sur '^ e nasale

e est pavîmenteux ou cylindrique, selon qu'il evétement cutané des narines ou sur la mu- (lueiisc nasaif. Sa marche est lentement destructive. En dépit des opérations, il arrive à ronger pi-esque tout le massif fncia! constituant une horrible lésion.

Les tumeurs malignes du nez se montrent surtout sprèslo <jnaranlième année, mais le sarcome n'est pas rare avant, même dans l'enfance. Forns a vu un épithéliome de la portion cartilaRineuso du scptum chen «ne fillette de 6 ans.

Syttipt6mes. ~ Elics se révèlent par^ dç' TalQôsmie, une rhinorrhée fétide, des épistaxîs rel.ativjemçnt peu fréquentes, de Tobstruction nasale et 'dés douleurs dans les ][>ranches du trijumeau ou toute une moitié de la tête, qui péuvekit même revenir sous forme d'accès. La rhinoscopic antérieure moQtre une tumeiir relativement fixe, don pédiculée, rougpe, Ulcérée, fongpueuse et saignant long-temps quand, on la pique avec un stj'Iet'coudé. Elle exhale une odeur de putréfaction.

La rhinoscopie postérieure indique si le cavum est plus ou moins envahi et si la tumeur n'aurait pas pris naissance dans des tumeurs adénoïdes.

• Pronostic. — Le danger principal de ces tumeurs vient de leur tendance à envahir le voisinage. Elles peuvent seulement refouler les os environnants, comme l'établit une observation de Duplay ; mais généralement elles les envahissent ; ' les globes oculaires sont écartés, le malade rappelle le faciès de la grenouille (frog face). Les trompes étant comprimées, l'ouïe diminue. Quelques-unes viennent se montrer sous la rJEicinè du nez, en simulant' une gomme ou un abcès (Lang, Gérard-Marchant). D'autres envahissent la boîte crânienne à travers la lame criblée. Le malade peut mourir subitement, sans qu'on ait soupçonne cette extension au cerveau, qui peut être très précoce, comme dans un cas de Knight. J*ai vu ces tumeurs malignes siéger assez souvent sur le plancher et perforer la voûte palatine.

Diagnostic. — Il n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire. Au début, c'est par un examen méticuleux, à l'aide des rhinoscopies antérieure et postérieure, qu'on réussira à voir la tumeur qui se dissimule dans quelque recoin. C'est un des services rendus par la rhinoscopie que cette découverte précoce d'une tumeur maligne. L'exploration au.stylet renseigne sur sa consistance et le siège de son pédicule. Plus tard on la distinguera par sa marche, d'un ostéome, d'un chondrome, ou d'un fibrome pharyngien.

Quelques cas sont parfois très embarrassants. Ne serait-ce pas un polype muqueux rougi par une poussée inflammatoire? Plusieurs fois déjà j'ai vu des myxome» infectés simu- 4ànt un carcinome par la sanie qui s'écoulait et la fétidité de

Todeur. L'histoire du malade et hi résection d'une portion de la tumeur, pour en faire l'examen histolog-ique, trancheront la difficulté. Cette résection sera faite avec l'anse g'alvanique pour prévenir une hémorragcie profuse. D'après Plicque, les épithéliomas pédicules proviennent souvent de la dég-énércscence épithéliomateuse de néoplasmes d'abord bénins, adé* nomes ou myxomes.

Ne serait-ce pas aussi bien un corps étrangler dissimulé sous les fong-osités que sa présence aurait produites? Il suffit d'y penser pour ne pas tomber dans cette méprise, en explo* rant avec le stylet.

Certaines tumeurs malignes se cachent sous un amoncellement de myxomes sous lesquels il faut les découvrir.

Le siège est à considérer, car un polype implanté sur la cloison est presque toujours un épithélioma (Plicque).

Ne s'agirait-il pas d'une ulcération tuberculeuse ? La marche, l'aspect des bords, l'inoculation à des cobayes tranchent la difficulté.

J'ai suivi longtemps l'observation d'un homme âgé qui, sans cause appréciable, avait remarqué que l'ensemble de son nez devenait très rouge, très gros et douloureux. La muqueuse boursouflée faisait hernie par les orifices narinaires. Plusieurs des maîtres qui l'examinèrent, et non des moindres, portèrent le diagnostic de sarcome. A la longue, cependant, le traitement antisyphilitique eut raison de ces divers symptômes, et comme pour confirmer le diagnostic de syphilis tertiaire, le nez prit le type significatif de nez en lorgnette.

Il n'est pas jusqu'au chancre des narines qui ne puisse simuler une tumeur maligne (épithélioma).

Le diagnostic s'impose encore parfois avec la morve chrolïique, le lupus. Schmicgelow a cité deux cas de polypes lupeux, friables, à surface granulée et blanchâtre. La difficulté <iu diagnostic vient parfois de ce que des tumeurs bénignes, des myxomes par exemple, cachent la production de mauvaise nature. Ricard en cite deux cas.

Les tumeurs malignes des fosses nasales sont particulière- Tnent graves par leur marche rapide, leurs envahissements. Rarement elles ont le temps de se généraliser (un cas de Bonil-

]j), mais la chaîne des ganglions sous-maxillnires est prise prématurément en cas d*épithélioma. Celles qui se montrent sur la cloison sont moins graves, étant plus aisément abordables.

Traitement. — L*intervention chirurgicale n'est permise que si Ton est bien renseigné sur les limites du mal. Elle varie, du reste, selon les cas. Suivons la division très clinique de Plicque :

i^' Quand la tumeur est petite et accessible par les narines, on Tenléve avec Tanse galvanique (anse rouge), et on cautérise sa base d'implantation avec la pointe galvanocaustique. Cordes (1) cite un cas d*adéno-carcinome du nez qu'il a guéri par l'électrolyse en 28 séances. La tumeur ayant été ainsi réduite fut enlevée à Taide de la pince de Schaeffer et le malade examiné neuf mois après cette intervention ne présentait pas de récidive.

2^ Si la tumeur, plus grosse, est pédiculisée, on ouvre le nez, soit par incision dans le sillon nasogénien (Duplay), soit par une incision médiane (Yerneuil).

Le relèvement de Taile du nez après incision nasogénienne suffit souvent; au besoin, on sectionnerait Tos nasal, ou, comme l'a fait Dieffenbach, on diviserait la cloison pour faciliter le décollement.

Yerneuil commençait une incision médiane sur la racine du nezy et s'arrêtait en descendant à un centimètre et demi du lobule. De cette extrémité inférieure partaient deux autres incisions pour pénétrer dans les narines. C'est une incision en Y renversé.

Langenbeck et Bœckel renversent aussi le nez sur le côté. Lawrence le relève de bas en haut.

Le procédé d'Ollier comprend deux temps :

a. Incision de la peau et section verticale de Tauvent nasal à la scie, ligature des deux branches de la frontale externe.

b. Mobilisation de la cloison pour voir plus profondément soit par l'intervention forcée de l'index, soit par des coups de ciseaux antéro-postérieurs. Cette opération donne un jour (rès large. Le nez reste un peu violacé pendant quelquesjours,

(4) Berlin, Min. Wochemchr,, 1903, no 10, p. 404.

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arrêtée par Tapplication du chlorate de potasse en poudre.

Les bons résultats que Yoltolini aurait dus à la tisane de Zittmann, qui contient du calomel, donnent à penser qu'il s'agpissait de rhinopathies syphilitiques.

Plicque a fait celte très juste réflexion que les grandes opéralions devraient être pour les petites tumeurs, c'est-à-dire pour les tumeurs limitées.

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