I. — CORPS ÉTRANGERS ET CALCULS

A Texemple de la majorité des auteurs, nous réunissons ici rhistoire des corps étrangers et des calculs ou rhinolithes; en effet, leur étiolog-ie, leurs symptômes et leur traitement se confondent.

L'étude des premiers ne date d'ailleurs pas d'aujourd^hui; nous ne pouvons omettre de citer les descriptions qu'en ont faites Mackenzie, Moldenhauer, Spillmann.

Celle des rhinolithes n'est pas moins ancienne. Ils étaient déjà sig-nalés par Mathias de Gardi (1502), par Bartholin (1634), par Rysch (1733).

L'introduction de la rhinoscopie antérieure et postérieure fit faire un g'rand pas à l'étude des rhinolithes ; le diag-nostic exact du sièg'e de ces calculs, de l'état et des lésions de la muqueuse pituitaire furent les principales conséquences de celle découverte. Moure et Mackenzie nous ont donné uue bonne description de ces rhinolithes ; les travaux de Charazac, de Monnié, de Didsbury, de Cozzolino sont les derniers.

Etiologie. — I. Corps étrangers. — C'est chez Venfantj surtout, qu'on a Toccasion d'observer les accidents dus à la pénétration de corps étrang-ers dans les fosses nasales; chez l'adulte, les conditions qui président à leur introduction sont plus rares. On les sig-nale principalement chez les aliénés.

La nature de ces corps étrangers est des plus variables; on

y a trouvé les substances les plus bizarres, toutes celles que le hasard peut mettre sous la main d'un enfant. Ce sont :

1^ D*abord des corps organiques pour la plupart, susceptibles de se g'onfler sous Tinfluence de Thumidîté : g-raincs de toute espèce (pois, haricots, fèves, etc.), éponges, morceaux de liège, de bois.

2® Des corps inorganiques : des perles, des boutons, des pierres, des anneaux métalliques, des épingles à cheveux, un bout de biberon, des fragments d*os, etc. Wright a signalé le cas de deux dents incisives égarées dans les fosses nasales (i).

Une statistique de 162 cas, dressée par Félizet d'après sa pratique personnelle (2), montre la fréquence relative des divers corps étrangers :

Noyaux de Pois secs Perles

cerise . .

Haricots secs ....

Grains de chapelet . .

Une fois seulement c'était un bouton de bottine, une fois un fragment de marron d'Inde, un crayon d'ardoise, une boule d'ouate, etc.

Dans la collection que je conserve des corps étrangers retirés à ma clinique, c'est le petit bouton noir de bottines qui l'emporte en fréquence.

Le mode dHntroduction de ces corps étrangers varie suivant les cas. 11 a lieu soit par les orifices antérieurs des fosses nasales, soit par les orifices postérieurs. L'introduction par les narines constitue la façon la plus ordinaire du mode de pénétration, chez les enfants surtout. Les efforts d'extraction, les mouvements inspiratoircs facilitent d'ailleurs la pénétration et leur enclavement consécutif.

L'introduction par les orifices postérieurs est loin toutefois d'être aussi rare qu'on pourrait le penser. C'est sous l'influence de la toux, des vomissements, que des corps étran-

(1) Mcd. record., 12 octobre 1889.

(2) Gatette des hôpitaux, 29 novembre 1898.

rrers ont pu être rejetés du pharynx dans les fosses nasales : aus^î ces produits sont-ils le plus souvent des particules alitnentaires de toutes sortes, des pilules; certaines conditions aident d'ailleurs à ce cheminement rétrograde ; les paralysies du voile du palais ou des muscles du pharynx, si fréquentes chez Tenfantà la suite de la diphtérie, en sont une des causes adjuvantes.

IL Calculs. — L'étiolog-ie des rhinolithes se confond avec celle des corps étrangers, en ce sens que ces derniers sont d'ordinaire le point de départ des premiers.

Nous verrons à Tanatomie pathologique comment les uns servent de noyaux aux autres, par quelles modifications successives passe le corps étranger pour aboutir à une incrustation calcaire qui constitue le rhinoUthe secondaire.

Nous dirons après ce qu'on doit entendre sous le nom de rhinoUthe primitif ou spontané.

Anatomie pathologique. —.Nous décrirons successivement le corps étranger ou le calcul qui lui succède, insistant ensuite sur les lésions de la muqueuse pituitaire à son voisinage.

I. Corps étrangers et calculs. — Le siège des corps étrangers des fosses nasales est loin d'être fixe; cependant on les observe souvent à droite, parce que les enfants les introduisent plus naturellement de ce côté, d'ailleurs ces cavités si anfractueuses, pourvues de replis et de méats, les dissimulent facilement à la vue. Ceux-ci cependant, au milieu de ce dédale, suivent quelques roules préférées, qui dépendent du reste beaucoup de leur porte d'entrée. * •

Quand ils sont introduits par les orifices antérieurs, ils glissent en général sur le plancher des fosses nnsalcs,dans le méat inférieur et finissent, s'ils ne sont extraits, par se loger dans les replis du cornet inférieur; rarement ils remontent vers le méat moven.

Quand ils pénètrent par les orifices postérieurs, ils arrivent généralement plus haut ; ils sont dirie;*és par le courant expiratoircvers le méat moyen où ils s'enclavent; ce n'est que par exception qu'ils remontent jusqu'au méat supérieur et dans le sinus frontal.

Le nombre des corps étrangers ou des rhinolithes est peu

sujet à des variations : ils sont en g'énéral uniques et unilatéraux. Quelques observateurs, cependant, conJRrment leur multiplicité. Kern a rencontré trois calculs ; Axmann, Blaii* din en ont vu encore un plus grand nombre dans la même fosse nasale. Dans des cas tout à fait exceptionnels, on a vu des corps étrangers occuper simultanément les deux cavités. Enfin il est quelques rhinolithes, comme ceux vus par Clau* der, Cozzolino^ qui occupaient les deux fosses nasales après avoir perforé la cloison.

Les modifications ultérieures des corps étrang-ers séjournant dans les fosses nasales nous amènent maintenant à par* 1er presque exclusivement des rhinolithes.

Si ces corps étrang'ers sont solides et susceptibles de se ramollir, comme la plupart des corps organiques (graines, éponges), ils s'imbibent de liquide, se gonflent cl acquièrent des dimensions très variables. On a vu des graines tripler en dix-huit heures (Czarda) et même germer (Bérard, Smith). Bojcr rapporte le fait presque invraisemblable d'un pois introduit dans les fosses nasales d'un enfant, qui germa et poussa dix à douze racines dont la plus longue mesuraittrois pouces et quatre lignes (dix centimètres environ).

Si le corps étranger est solide et inaltérable, il augmente peu de volume, mais se fixe à la muqueuse, s'incruste de sels calcaires et donne ainsi naissance à un calcul, dont il constitue le noyau.

Les caractères suivants, que nous allons éUiclier, se rapportent donc à peu près spécialement aux rhinolithes (fig. 192 cl 193).

La forme de ceux-ci est plus irrégulière. Le plus souvent ils sont arrondis ou allongés, leur grand axe coïncidant avec celui des fosses nasales : parfois leur forme est pvramidalc (Clay) ou rappelle par sa disposition ramifiée raspcct d'une branche de corail (Hg. 192 et 193).

Leur poids est extrêmement variable; il oscille d'une façon générale entre 2 et 15 grammes. Il en est cependant de plus légers : Berlioz en cite un de G3 centigrammes. Un des plus lourds, celui de Czarda, atteignait 25 grammes.

Le volume, comme le poids, n'est guère fixe; il no s'ap*

précie bien d'ailleurs qu'après Textraction du calcul. En général, celui-ci est gros comme une lentille, un noyau de cerise ou d'amande; rarement il offre plus d'un pouce de longueur (Mackenzie) ; on en a vu pourtant d'assez volumineux pour obturer complètement une fosse nasale et même dévier ou détruire la cloison.

Leur couleur est blanc grisâtre, plus ou moins foncée ; ils «ont colorés d'une façon uniforme ou bien tachetés de noir.

Leur surface, parfois lisse, est d'ordinaire bosselée, chagrinée ou anfractueuse ; quelques-uns peuvent présenter à leur surface, comme nous l'avons vu plus haut, des ramifications qui les font ressembler à des branches de corail. Entre ces saillies et ces anfractuosités qui se moulent sur celles des fosses nasales se trouvent une matière caséeuse, fétide, des

^'Sr. iOi et i93. — Rhioolilhes : face libre et face adhérente

(Didsbury).

àébris muco-purulents, des croûtes composées de cellules <^]>i(héliales et des leucocytes extravasés.

La dureté des rhinolithes n'est pas la règle ; ils sont d'or-

^^aaire mollasses, friables. Cependant leur consistance est

^oin d'ôtre toujours aussi faible, à preuve le nombre assez

grand d'observations où il fut pratiqué des séances de litho-

tr'iiic sur le calcul (Didsbury), ou bien, fait plus exceptionnel,

^^ ii fut impossible de les broyer, môme avec un marteau

{^^i«Tiider).

Comme c a dz figuration intérieure, on reconnaît sur une

^oupc qu'ils sont formés de couches concentriques^ imbri-

*/"ée.s, qui Icii v donnent un aspect feuilleté spécial ; au centre,

^0 trouve 11 IX corps étranger. Dans bon nombre de cas, la

Présence <lc ce noyau central fait défaut: il n'y a que du

^"ucus et uine substance albumino-graisscusc ; ces derniers

cas représentent les rhinolîthes spontanés ou primitifs, sur lesquels nous allons revenir dans un instant. .

Entre là composition chimique des rhinolithe& et celle des liquides qui baig-nent la pituitaire (mucus nasal et larmes), il existe, comme Ta montré Demarquay,.une très grande analogie.

Les analyses les plus anciennes, celles d'Axmann, de Prout, de Bouchardat, de Geiger, diffèrent peu des plus récentes, de celles de Berlioz, de Girard indiquées par.Didsbury. ,

Les éléments à peu près constants sont, parmi les sels: des phosphates de chaux et de magnésie, des carbonates de chaux, de soude, de magnésie, des chlorures alcalinsj des traces de sulfates et des sels de fer — oxyde et carbonate de fer — (Gros* wcll Baber) ; parmi les matières organiques, des traces d'amtmoniaque, mais ni acide urique, ni urée:, ni oxalate de chaux (Didsbury).

Quant aux analyses quantitatives de ces divers éléments constituants des rhinolîthes, nous donnerons comme types celles de Berlioz, qui oscillent entre les chiffres suivants :

Eau

Matières organiques .

Phosphate de chaux .

Phosphate de magnésie Carbonate de chaux .

Traces de fer ....

Mioimum.

Maximum.

4 gr.

6 gr. 90

16 gr.

18 gr. 20

47 gr. 63

62 gr. 0±

3 gr. 93

9 gr. 08

î) gr. 81

20 gr. 09

douteuses.

appréciables.

C*estle phosphate tribasiquc de chaux qui domine (Berlioz).

La variété de rhinolithes que nous avons étudiée jusqu'ici est celle qui succède en t»-énéral aux corps étrangers, leur formant uu noyau central ; ils .sont développés par stratification. Ces calculs sont les rhinolithes secondaires ou rhinO'lithes faux de Cozzolino.

A côté de ceux-ci, sont les rliinolithes pronitifs^ spontanés

jOu vrais de Cozzolino, beaucoup plus rares ; on n*en connaît

guère que quelques observations (Mackcnzie, Brun, Mourc,

Berlioz, Didsbury). Ces calculs n'offrent aucun corps étran-

Castbx. — Mal. du Larynx. 3" édit. 39

ger apparent ; du moins peut-on admettre dans certains cas que celui-ci a été résorbé, ou bien qu'un caillot sanguin (Stocker), un peloton de mucus, des débris caséeux aient servi de nojau. Leur stratiBc^tion est peu nette dans la grande majorité des] cas.

La palhogénie, le mode de formation de Tune et Tautrc variété de rhinolithes laissent encore à désirer. Dans les cas de rhinolithes secondaires, on doit admettre qu'autour du corps étranger la muqueuse pituitaire, irritée et enflammée» donne lieu a une suppuration plus ou moius abondante et que, comme dans les cystites ou les p^élonéphri les, sous l'influence des microorganismes (leptothrix ou autres), il se produit une décomposition des liquides contenus dans les fosses nasales, du mucus (Duplay), des larmes (Monnié), ou du pus (Jamain et Terrier) ; cette décomposition entraîne à sa suite la précipitation des sels calcaires et leur dépôt autour du corps étranger.

Dans les cas de rhinolithes primitifs, on doit, nous l'avons vu, admettre comme nojau de calcul, qu'il soit visible ou résorbé, un caillot sanguin, un détritus caséeux, un peloton de mucus. Ceux-ci peuvent devenir le ccnlrc d'uu calcul par le môme mtcanisme que les corps étrangers (Monnié). Czarda a vu qu'ils peuvent s'agréger autour d'amas de leptothrix, mjcosiqucK, assez nombreux dans les fosses nasales. Quelques-uns se forment autour d'une agglomération de microbes. Diverses circonstances aident d'ailleurs à la formation de ces rhinolithes ; parmi les causes générales prédisposantes, nous signalerons, avec de Graefe, la diathèsc goutteuse. Parmi les causes locales, l'élroitesse congénitale ou acquise du méat (Demarquav), les diverses rhinites (atrophique ou hypertrophique) tiennent le premier rang.

IL Lésions de la. muqueuse. — Au contact du corps étranger, la muqueuse pituitaire s'enflamme, les fosses nasales se déforment ; d'où deux groupes de lésions bien distinctes.

Les lésions d* inflammation chronique sont les principales. La muqueuse est rouge, injectée, tuméfiée, boursouflée par-fois au point d'enclaver le corps étranger ; souvent elle est fongueuse et saignante. D'après Spillmann, elle s'ulcère et

devient le siège d'une suppuration fétide qui expose à con-* fondre la maladie avec une tumeur maligne (Jacquemin), où avec un ozëne (Ha^s). Les ulcérations peuvent aller jusqu'à mettre à nu les os et déterminer des nécroses partielles.

Les déformations des cornets ou de la cloison (déviation, refoulement) accompagnent parfois )e développement des rhinolithes volumineux. Elles étaient telles, dans un cas^ que le calcul occupait les deux fosses nasales, après avoir refouléj puis perforé la cloison*

Symptômes. — 1^ Symptômes fonctionnels. — Ils sont assez différents suivant les périodes, du moins au point de vue fonctionnel.

1® Période initiale, — L'introduction d'un corps étranger dans les fosses nasales par les narines passe souvent ina* perçue, surtout chez ]*enfant qui, par crainte d'être grondé, a tendance à cacher l'accident ; souvent aussi le malade est de bonne foi et sa mémoire ne lui rappelle rien. Semblableinent, on ne trouve aucun symptôme initial lorsque, chez un en* faut, le corps étranger est remonté du pharynx dans les cavités nasales à la faveur d'une paralysie du voile du palais consécutive à une diphtérie (Didsburj).

Les symptômes fonctionnels se trouvent dans nombre d'observations. Dans un premier cas, quand le corps étranger a pénétré dans les fosses nasales par Torifice antérieur, le malade éprouve une sensation de gène, de chatouillement, de suffocation, qui s'accuse par de brusques mouvements d'inspiration et d'expiration et par des éternuements; il s'y joint quelquefois une épistaxis de peu d'importance ou une rhinor* rhée pyosanguinolente fétide. Dans un deuxième cas, quand le corps étranger est introduit dans les fosses nasales par un effort de vomissement (tel un pépin de fruit, un noyau de cerise), le malade a vite oublié la sensation de gène, les quelques chatouillements, les éternuements que la pénétration de ce corps lui aura causés (Didsbury).

C'est ainsi que tous les symptômes du début cessent au bout de quelque temps ; le malade s'accoutume à la présence du parasite qui d'ailleurs finit par se cacher dans un repli de

h muqueuse ou sous un cornet et ne donne plus Heu à aucun symptôme.

2® Période calculeu8e, — Les premiers accidents des rhinolithes spontanés commencent à cette période, contrairement à ce qui se passe pour lès rhinolithes secondaires. Il est vrai que pour ceux-ci la date d'installation de cette période d'état est très variable. En général, elle est assez précoce : c est au bout de quelques jours, de quelques semaines, que les symptômes vraiment révélateurs apparaissent. Parfois cependant il peut se passer plusieurs mois, plusieurs années même, avant que se déclarent les accidents de réaction de la muqueuse pituitaire ou d'obstruction des fosses nasales. Les symptômes fonctionnels sont les plus importants à étudier; ils reconnaissent pour causes les modifications survenues dans les fosses nasales au contact du calcul, ou bien consistenten troubles sensitifs et réflexes concomitants. Au début de cette période, les modifications de la sécrétion nasale ouvrent la marche et font rarement défaut. Ce symptôme est toujours unilatéral et siège du côté du corps étranger, fait de haute importance pour le diagnostic. La sécrétion devient plus abondante que de coutume; le malade est forcé de se moucher fréquemment; il -est réveillé la nuit par un écoulement incommode au plus haut point. En outre, la sécrétion change de caractères : de muqueuse, limpide, elle devient muco-purulente, puis franchement purulente, striée de sang. Creswell Baber rapporte une observation où l'écoulement était aqueux le jour et purulent la nuit; ces différences tiennent simplement à la situation du rhinolithe et aux changements de position du malade. Des épistaxis légères sont fréquemiiient notées. Les observations de Noquet, Moldenhauer, Mackenzie indiquent une odeur fétide accompagnant les sécrétions ; pour ces auteurs, il serait difficile de les distinguer rliniqucment de l'odeur produite par les croûtes de la rhinite «trophique ou ozène vrai. Hays rapporte à ce sujet une observation très instructive; il s'agit d'une dame de vingt-cinq ans ^ue des soins multipliés n*avaient pas guérie d'un ozène, qu'elle avait depuis l'âge de cinq ans, c'est-à-dire depuis vingt années; un jour, elle rendit une perle de verre dans des

efforts d'éternuements et la g'ùérison spontanée suivit l'expulr sion de ce corps étranger.

Aux symptômes précédents s'ajoute, à un moment donné, pour peu que le rhinolithe aug-mente de volume, Vohstru'ction plus ou moins complète d*une fosse nasale. Tout d'abord c'est une légère gène respiratoire, une diminution de la colonne d'air inspirée; le malade supplée à cette obstruction, soit par l'autre fosse nasale, soit par l'ouverture permanente de la bouche. A mesure que le calcul se développé, l'obsCruc* tioii augmente, devient bientôt complète, la muqueuse se boursoufle autour de lui, l'enchatonne et l'enclavé, si bien que la respiration devient très gênée. Il est impossible au patieiit d'inspirer ou d'expirer par la narine correspondante. La gêne respiratoire est particulièrement marquée chez les petits enfants, parce que chez eux la partie respiratoire de la fosse nasale est encore peu développée (Molinié). Ajoutons que le degré d'obstruction subit des variations momentanées fré-* quentcs; aux lésions permanentes s'ajoutent en éfiPet, pour augmenter cette obstruction chronique, les poussées congéstivcs de la muqueuse, la réplétion de la fosse nasale par les croûtes et les produits d'exsudation. Ce symptôme est un des plus importants au point de vue du diagnostic ; il constitue d'ailleurs un de ceux qui incommodent le plus les malades et les obligent à consulter.

Les douleurs forment un symptôme , plus inconstant, il est vrai que les deux précédents. Parfois il domine la scène et constitue le signe capital (Didsbury). Rarement les malades reportent la douleur dans la fosse nasale même; le plus souvent, celle-ci siège dans un sinus (surtout le frontal) du côté correspondant : elle est alors profonde et gravatîvel D'autres fois, elle afiPecte le type névralgique, respectant toujours le territoire du nerf maxillaire inférieur; dans le cas d'Axmann, c'était une hémicranie périodique, qui se termina par l'évacuation spontanée du calcul : dans le cas de Verneuil, c'étaient des accès de névralgie faciale, revenant deux ou trois fois par mois: dans celui de Ruault, la douleur affectait le type de la névralgie cervico-occipitale. Les grands caractères de ces douleurs névralgiques sont, en

somme, leur irrégularité, leur intcrmitUence et leur ténacité.

Les troubles sensiiifs qui accompagnent la présence des rhinolithes portent sur les divers appareils de sensibilité spéciale.

L'appareil olfactif est le premier atteint. En raison de la congestion, du boursouflement de la muqueuse, Tanosmic plus ou moins complète est la règle ; comme les autres symptômes, elle est unilatérale.

• L'appareil optique lui-même peut être touché et lesaccidents dépendent dans ce cas du siège du calcul. Si celui-ci est situé en avant, fait rare, il peut en résulter de la compression et de Tobstruction du canal nasal et de Tépiphora secondaire (Noquet, Garcl).

- L'appareil auditif est atteint dans des conditions inverses, c'est-à-dire lorsque le corps étranger est situé tout à fait à Topifice postérieur des fosses nasales. Dans ce cas, les accidents tiennent à l'obstruction de la trompe d 'Eu stache et consistent soit en bourdonnements plus ou moins pénibles (Noquet, Ruault), soit en surdité plus ou moins complète ; Grubor, Rohrer ont signalé des cas d'otite moyenne secondaire à cette obstruction et au catarrhe de la trompe.

A propos décos troubles auditifs, nous devons rapporter le fait du malade d'Hickmann, chez lequel un anneau d'acier, logé depuis treize ans et demi à Tcxtrémité la plus reculée des fosses nasales, avait amené une hypertrophie de l'amygdale droite, un gonflement du voile du palais,'unc fistule à la base de la luette, ainsi que des troubles prononcés du cdtédc la déglutition et de TouYe.

Les troubles réflexes sont de diverse nature ; ils siègent sur le trijumeau et le facial, en raison de l'innervation de la muqueuse des cornets.

On a siîfnalé tout d'abord des troubles vaso-moteurs du côté du nerf maxillaire supérieur, de la branche ophtalmique et du facial. Schmiegelow a publié l'observation d'un malade qui présenta pendant cinq ans une sudation abondante de la moitié gauche de la face ; tous les accidents disparurent spontanément quatre ans avant l'ablation du rhinolite et l'autour pensa qu'on devait rattacher ce fait à Tatrophie et à

la destruction par le corps étraog'er dés terminaisons nerveuses d'où partait Texcitation. Ces faits viennent d'ailleurs à Tappui de Topinion de Hack, qui pense que plus le calcul est volumineux, et plus par conséquent il comprime les éléments nerveux de la muqueuse, moins on a de chances d'*observer des phénomènes réflexes, parce que les terminaisons nerveuses sont détruites.

î.es troubles réflexes.sensit ifs sont d'une extrême fréquence et tout aussi importants. Nous avons étudié le symptôme douleur, la céphalalgie frontale, sinusienne, sur laquelle ont surtout insisté Hack, Heymann ; elle est presque pathogno* monique. En dehors de celle-ci, existe une autre variété de céphalalgie, dite réflexe, qui s'accompagne parfois de vertiges, de vomissements, d*éternuements, d'accès de toux, d'accidents épîleptiformes ou choréiformes et dont la pathogénie est encore obscure. On peut, en l'absence d'autopsies, faire plusieurs hypothèses ; ou bien, avec Heymann, admettre que ces accidents sont des réflexes « dus à une sorte de chatouillement produit par un contact anormal exercé sur la pituitaire », ou bien, avec nombre d'auteurs, il faut supposer tout simplement que ce sont des accidents méningi tiques dus à une infection méningée par les lymphatiques qui, du nez, vont, à travers la lame criblée de l'ethmoïdc, se jeter dans les espaces sous-dure-mériens et sous-arachnoïdiens.

2* Symptômes physiques. — Ils sont surtout fournis par la rhinoscopie.

Cependant V inspection directe du nez peut quelquefois fournir des renseignements. Ce n'est p'uèrc que dans les cas de rhinolithes volumineux et situc^s dans la partie antérieure des fosses nasales qu'on peut voir soit une déviation de la sous-cloi.son ou de la narine, soit une saillie plus marquée de l'aile du nez correspondante. Il faut peu compter sur ces symptômes; les observations deClay, de Creswell Baber, de Mackenzie sont des exceptions.

Le palper de la narine obstruée, par comparaison avec l'autre, pourra donner une sensation de résistance ; comme chez le malade de Didsbury, il sera possible de sentir que la souplesse des tissus fait défaut.

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a-lo^'ue à Sr.'".""''^''^'''' "" ^"" ""•' "^t -<=' très cas cependant o ?"\^°7.7" "" «'•<^"J vésical ; il est des

1-cxamL au Mvirr'- r """"" «^'observations enfin, séquestre pL ^ '' ^"""'^ '« sensation d'un os dénudé, d'un ■1 "i^ plus ou moins mobile.

. '*'*",»»«copfe postérieure sera le complément de l'e,rnJ„

raUonprécédente.Joi„teautoucherdi^i,al'h"i;ha'Ïn elle permettra de déceler l'existence d'un corps étra^"o„' d un calcul situé à la partie postérieure des fosses TasI es elle montrera les altérations de la muqueuse à ce niveau el 1 e.at s. important des cornets. L'e.vamen au moyen du miroir pharynffien montre toute la muqueuse boursouflée et fongueuse, débordant sur le corps étranger. J'ai vu un rhinolithe

l;Tec.r:;r '''-'-''-' '''-'' '^ - ^-^ p»- »«

Les signes généraux sont en général pou accusés : la maladie reste locale comme les polypes, et ne s'accompagne ni de

fièvre, ni de troubles gastriques ou autres. Cependant la gêne de la respiration nasale, l'abondance de là sécrétion ichoreuse finissent par nuire à la santé, et, dans beaucoup d*observation's, il est dit que les' enfants affectés de cette maladie sont chétifs et cachectiques.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Les accidents causés par les corps étrangers des fosses nasales sont chroniques dans leur ét^olution. A la période latente, qui peut avoir une durée indéterminée, succède la période calculeuse pendant laquelle le rhinolithe, du fait de son accroissement, s'accuse le plus souvent par les seuls symptômes d'un coryza chronique avec obstruction d'une fosj^e nasale. . La durée des rhinolithes est donc indéterminée. On trouve partout citées les observations de corps étrangers ayant se-» journé dix, quinze, vingt et même vingt-sept ans dans les fosses nasales (Waring, Deschamps).

La longueur de l'affection montre assez qu'elle n'a guère de chance de se terminer spontanément par la guérison. Néanmoins les cas d'expulsion spontanée de rhinolithes existent, soit sous l'influence d'un effort de toux, soit par éternuemeni^ témoin le cas d'Axmann. D'ordinaire on est obligé de donner issue au rhinolithe par une intervention chirurgicale.

Complications. — En l'absence d'exj3ulsion ou d'extraction, les corps étrangers des fosses nasales peuvent donner lieu à des complications assez sérieuses.

Elles proviennent surtout de l'écoulement nasal. Celui-ci,, passant sur la narine et la lèvre supérieure et nécessitant un perpétuel besoin de tamponnement de la part du malade, provoque des inflammations et des ulcérations des parties sur lesquelles il coule constamment. Il en résulte des eczémas rebelles de la lèvre supérieure et de la moustache, des érysîpèlesqui peuvent revêtir le caractère d'érysipèles à répétition. Autour de quelques corps étrangers se développent des rhinites caséeuses fétides (Zapparoli). Morell-Mackenzie parle d'un phlegmon envahissant la face à quatre reprises différentes, à la suite de manœuvres pratiquées dans le but d'extraire un rhinolithe. On a même observé des méningites. On les explique par ce fait que les lymphatiques de la muqueuse

nasale g'ag-ncnt les inéning'es à travers la lame criblée. ' Cas com plications disparaissent rapidement lorsque le corps étranger est extrait; il en est de même des ulcérations de la muqueuse, des excroissances polypiformes, des nécroses et dos divers accidents de compression causés par le calcul.

Il peut}' avoir enfin des affections surajoutées, par exemple, comme dans une observation de Luc, une déviation de la cloison, un éperon cartilagineux. Dans ces cas, les difficultés du diagnostic sont très grandes.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rhinolithiase est souvent très délicat, car sa svmptomatologie n'a rien de spécial. Les écoulements, Toblitération plus ou moins complète d'une narine, renchifrènement, la voi.x nasonnée, Tanosmie, etc., n*ont rien de particulier. Leur uniiatéralité seule prend un caractère important (Didsbury). Dans tous les cas, un examen rbinoscopique attentif permettra de se prononcer.

Nous signalerons pourtant les erreurs qu'on peut commettre. La rhinite chronique hypertrophique sera vite éliminée, en raison de sa bilatéraîilé. D'ailleurs, la rhinoscopie antérieure ou postérieure montrera des saillies rougcâtres, flot* tant sur les cornets inférieurs, baignées de mucosités et de consistance mollasse au stvlet.

La rhinite atrophique ou ozène, par son odeur su igenms, se distinguera de celle qui accompagne les rhinolithes. Les fosses nasales sont dilatées, recouvertes de croûtes verdâtres, là muqueuse et le cornet inférieur sont atrophiés.

Les diverses tumeurs des fosses nasales peuvent prêter à confusion. On a pu hésiter entre un rhinolithe et un polype muquetix ; celui-ci se différencie par sa mobilité, sa forme ovoïde, sa couleur blanc grisâtre, sa consistance mollasse, son aspect gélatineux. Un enchondrome^ un ostéome des fosses nasales peuvent donner lieu, au début, aux mêmes accidents qu'un rhinolithe; mais les accidents de compression et les déformations de la face ne tardent pas à apparaitre. L'examen rbinoscopique montrerait d'ailleurs une tumeur volumineuse, plus dure, moins mobile dans ce dernier cas. Il en est de même d'une exostose ébinniée^ dont le siège habituel est le plancher des fosses nasales.

Les ulcérations tuberculeuses ^ syphilitiques ou moi^etnes ont des caractères trop difiPéreDts pour prêter à confasion.

Les diverses nécroses des fosses nasales doivent être mentionnées pour leur importance : elles ont été l'occasion d*erreurs multiples. Elles donnent lieu à des écoulements sanieux et fétides, souvent unilatéraux ; par la rhinoscopie, on constate des ulcérations multiples : le stvlet permet d'arriver sur un séquestre qui rend un son sec ; tout cet ensemble est propre à tromper. La recherche minutieuse du rhinolithe s'impose dans ce cas; on saura de plus que les nécroses nasales s'accom paginent plus volontiers que les rhinolithes de déformations extérieures. Enfin, dans les cas difficiles, comme le dit Didsbury, Texamen des parcelles retirées, portant sur leur structure, osseuse ou calcaire, sera le seul si^ne qui pourra entraîner la conviction et qui permettra d*afHrmer si on a affaire à un séquestre osseux ou à un rhinolithe. Notons encore cette particularité importante que les calculs sont opaques aux rajons de Rœntg-cn.

Pronostic. — Il est bénin, car tous les accidents disparaissent par l'extraction du corps étrang'er.

Traitement. — Du diagnostic découlent les indications du traitement : Vextraction du corps étranger. Or, dans cette e.vtraction, il n'existe guère do méthode générale, car la situation, la fixité, le volume, la consistance et la nature du corps étranger sont trop variables.

Dans la majorité des cas, on devra se conformer aux règles suivantes, qui sont établies d'après la situation et le volume du rhinolithe. Dans tous ces cas, Tcxtrarlion sera précédée, comme la rhinoscopie, d'un lavage anlisepliquc des fosses nasales et d'une anesthésie de la muqueuse à la cocaïne.

i" Rhinolithe antérieur. — C'est le cas le plus fréquent à envisager, le rhinolithe étant placé d'ordinaire sous le cornet inférieur.

io Corps étranger petit, — Dans un premier ordre Je faits, le corps étranger est de petit volume :

i^ Souvent alors les moyens mécaniques de lavages des fosses nasales suffiront à le déloger ; on a préconisé les douches d'air (Dodd), les douches d'eau tiède et alcalinisée (dou-

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che de Weber). Ces divers morens mobilisent îe corps étrang'er s*ils ne parviennent pas à le chasser et rendent ainsi plus facile remploi des méthodes suivantes. Toutefois elles ont des' inconvénients ; il est difficile, en raison de robstruetion d*une fosse nasale, de doser la pression de l'air dans la douche de Dodd ou de Teau dans celle de Weber, et trop souvent des otites moyennes par pénétration d^eau ou d*air dans la trompe et dans la caisse en ont été la conséquence. Felizet a proposé Técouvitlonnagc d'arrière en avant.

2® Si ces moyens mécaniques ne suffisent pas, on aura recours à l'extraction simple. Celle-ci sera faite à Taide d'une pince à griffes coudées, d'une pince à branches longues et minces coudées à angle obtus, comme celle de Moldenhauer, d'un petit forceps en miniature dont on peut introduire successivement les deux branches (Durham), de curettes droites ou courbées, comme celle de Quire, ou enfin d'un crochet à strabisme qu'on glisse sous le corps étranger et qu'on ramène ensuite en a vanta près la voir chargé, t^es manœuvres devront toujours être faites avec douceur ; fréquemment on a eu l'occasion de léser la muqueuse ou d'extraire avec le corps étranger des fragments de cornets.

2o Corps étranger volumineux. — Dans un deuxième ordre de faits, le corps étranger est volumineux et n^est pas susceptible de passer entier par l'orifice des narines. Ici encore deux lignes de conduite sont à adopter :

1® On pourra employer le broiement du calcul^ sa lithotri" tie. On essayera d'abord de fragmenter le rhinolithe avec de fortes pinces à polypes : l'emploi de petits lithotriteurs sera rarement nécessaire, la friabilité des calculs étant grande d'ordinaire. Il est cependant quelques exemples où on a été oblisré de faire plusieurs séances de lithotritie, témoin le cas de Verneuil, qui s'y reprit à quatre fois pour broyer le calcul. 2* Si le corps ol ranimer est trop dur pour être fragmenté, et que l'extraclion par les voies naturelles soit impossible en raison du volume du calcul, on pourra être amené à se créer une route nasale ou aulre par une intervention chirurgicale préliminaire: c'est Vextniciion combinée. On aura le choix entre la voie nasale médiane, la voie naso-s^énienneet la voie

palatine ; dans un cas rapporté par Bosworth, on fut oblîg'é de fendre la voûte palatine pour procéder à rextraction."

âo Rhinolithe postérieur. — Ce deuxième cas représente une exception.

Toutd*abord, on cherchera à Taîde d'un stylet, d'une sond^ introduite dans les fosses nasales, à refouler le corps étran^ ger dans le pharynx (Bérard). Je viens de rencontrer dans ma pratique trois cas de rhinolithes assez volumineux; un seul a pu sortir par la narine, j*ai dû refouler les deux autres dans le cavum.

On peutencore, à l'exemple d'Hickmann, essayer de le saisir 2}ar le pharynx avec un crochet, avec une pince recourbée, et d'éviter avec le doigt la chute du rhinolithe dans les voies aériennes, surtout dans l'œsophage ; ce dernier accident, quoique rare, est arrivé à des spécialistes habiles.

Après toutes ces manœuvres d'extraction, quelques soins ne seront pas superflus ; on fera pratiquer par le malade des vaporisations ou des irrigations antiseptiques des fosses nasales; on aura rarement besoin d'avoir recours contre l'hémorragie à un tamponnement de ces cavités.

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