I. — FRACTURES DES OS PROPRES DU NEZ {FRACTURES EXTERNES

Étiologie. — Les os nasaux, quoique très exposés auxtraumatismes, sont assez rarement fracturés. La saillie du front et celle de la portion cartilagineuse du nez les protègent.

Ces fractures résultent toujours de l'action de causes directes ; coups, chutes ; aussi est-il fréquent de les voir s'accorapagner de lésions des téguments. On les observe plus souvent chez Thommc que chez la femme.

Anatomie pathologique. — La fracture intéresse presque toujours les deux os propres du nez ; les fractures unilatérales sont très rares.

Le trait de fracture est vertical, transversal ou oblique ; il peut être simple ou multiple.

Les fractures à trait simple ne s'accompagnent parfois d'aucun déplacement, les fragments maintenus par les parties molles restent en contact. Dans le cas de déplacement, la déformation varie suivant la direction du trait de fracture; s'il est vertical, l'un des fragments glisse sous l'autre qui chevauche et fait une saillie appréciable au doigt ; s'il est transversal, le fragment inférieur s'enfonce sous le supérieur, immobilisé par ses attaches au frontal.

Ces déplacements sont plus fréquents et plus marqués dans les fractures comminutives ; la multiplicité des fragments est parfois très grande ; la racine du nez est aplatie, et quoique

plusieurs fragments puissent faire saillie en avant, l'ensemble se trouve enfoncé.

Les lésions des parties molles sont fréquentes, peau et pituitaire sont déchirées par l'agent vulnérant ou les esquilles osseuses, et la fracture se trouve ainsi transformée en fracture ouverte; le foyer communique avec les plaies tégumentaires. Parfois le traumatisme n'est pas limité aux os propres du nez et la lésion nasale se complique de fractures de la lame criblée de l'ethmolde, de l'unguis, de la l)ranche montante du maxillaire inférieur.

Symptômes. — 1° Fractures simples sans déplacement. — Les symptômes sont peu nombreux. On reconnaît la fracture à la douleur vive, exactement localisée sur un point de l'arête nasale ; douleur accompagnée parfois de crépitation, quand on cherche à mobiliser les fragments transversalement, en prenant le nez entre le pouce et l'index. La peau est ecchymosée. L'épistaxis, si elle existe, sera légère et reconnaîtra pour cause une déchirure superficielle de la pituitaire.

2*^ Fractures compliqubes. — C'est la fracture que l'on est appelé le plus souvent à voir. On constate d'abord les plaies superficielles et une ecchymose plus ou moins étendue. Cette fracture a deux symptômes particuliers ; elle est accompagnée d'épistaxis et d'emphysème* L'épi staxis est la règle ; souvent elle est fort abondante, par sa persistance ; cependant, il est rare de la voir devenir grave. La rupture de la pituitaire permet la production de l'emphysème, au moment où le malade se mouche. Le plus souvent l'emphysème est limité au nez ; mais on l'a vu s'étendre aux paupières, produire l'occlusion complète des yeux (Duplay) et plus rarement envahir toute la face.

Le gonflement est parfois assez considérable pour masquer la déformation due au déplacement des fragments, et lorsqu'il disparaît, il est trop tard pour remédier à la petite difformité que laisse la fracture.

Dans les fractures verticales, on sent une saillie verticale due à la présence de l'un des fragments soulevé. Dans les fractures transversales, le fragment supérieur forme une arête vive, sous laquelle s'enfonce le fragment inférieur. La

déformation est variable d'aspect dans les fractures comminutives, et le plus souvent le nez est écrasé, très déformé.

En palpant le nez pour apprécier la déformation, on détermine une douleur vive et souvent de la crépitation osseuse. Le gonflement dû à Tépanchement sang'uin et à remphysëmc gêne cette exploration. La plus grande prudence est de rigueur dans cet examen, sous peine de voir augmenter la déformation et les difficultés de la réduction.

Une lésion particulière qu'il ne faut pas confondre avec une fracture, c'est la luxation des os propres du nez déjà observée par Longuet, Bourguet, et plus récemment par Vcyrassat. Sous Taction d'un heurt frappant dans le sens transversal, la voûte osseuse de l'auvent nasal se déplace à droite ou à gauche. La racine du nez est seule déviée, le tiers inférieur de Torgane gardant sa situation médiane. Il n'y a ni crépitation, ni mobilité anormale. Par la palpation on sent, d'un côté, la saillie du bord externe de l'os propre et de l'autre le bord antérieur de l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Les deux os propres restent soudés entre eux par leur bord interne. La douleur est vive. 11 y a épistaxis avec gène de la respiration nasale. Cependant la réduction de cette luxation ne présente guère de difficulté. On prend la racine du nez entre le pouce et l'index droits. On refoule vers la ligne médiane et un petit ressaut annonce que la luxation est réduite.

Pronostic et complications. — Les fractures du nez se consolident en peu de temps; en vingt jours environ, cette consolidation est complète.

Le pronostic serait donc très favorable s'il ne pouvait survenir des complications imposant une certaine réserve. Les complications sont primitives ou tardives.

Les premières sont peu nombreuses: le traumatisme, en même temps qu'il casse le nez, peut produire de la commotion cérébrale. La coexistence d'une fracture de la lame criblée de l'ethmoïde assombrit le pronostic : on l'observe dans les cas d'enfoncement du nez ; les caractères de l'épistaxis abondante, continue et persistante comme dans les fractures du crâne, doivent faire soupçonner cette complication.

Les complications tardives sont plus nombreuses et plus sérieuses.

La déformation persistjinte du nez, due à la difficulté de réduire la fracture et de la maintenir réduite, défig^ure le malade.

Le canal nasal est souvent rétréci, quand l'unguis ou la branche du maxillaire ont été fracturés en même temps que les os du nez ; il en résulte une tumeur lacrymale ou un larmoiement très rebelles.

L'odorat est souv&nt perdu ou diminué; cette anosmie est due soit à un décollement de la muqueuse, soit à une déchirure des Hbres olfactives.

L'oblitération des fosses nasales cause parfois un peu de nasonncment de la voix. J'ai observé un cas de vertig-e nasal consécutif à une fracture.

Comme ailleurs, les fractures compliquées de pluies s'accompagnent souvent d'accidents infectieux locaux. Garel a observé la nécrose, avec élimination du cornet inférieur.