Oï soit encore par le rebord orbitaire et par le

1 ^ 1^ "® l'orbite. Lejars a communiqué le cas d'une balle oiver qui avait pénétré par un trajet oblique en entrant

" ^région temporale (i). Des drains, canules, mèches de

» » ^^c, y pénètrent à la suite des interventions chirurgicales.

. ®^ divers corps étrangers peuvent y être latents ou déter-

*ner les symptômes d'un empyème, selon qu'il y a ou non

cotnpiic^^jQjjg C'est de préférence par l'ouverture de la fosse

canine qi^e l'on va à leur recherche. Cette voieofiFre seule la

possibilité de bien voir et de bien agir dans le sinus.

II ^SINUSITES

I- Sinusite aiguë. — V inflammation aiguë (sinusite (^iguë) complique très souvent le coryza (sinusite rhinogène) et prend fin avec lui. Elle complique aussi les fièvres éruptives. Son existence se révèle surtout par une douleur vive dans l'épaisseur de la joue et par de l'opacité à la translumination, mais ce défaut de transparence n'est que transitoire et dure quelques jours seulement; le malade éprouve de la cacosmie. Le traitement consiste dans la prescription d'antipyrine et en des inhalations d'eau mentholée. Lermoyez, qui a préconisé ce moyen, fait remarquer que le menthol est vasoconstricteur, analgésique et antiseptique.

On verse une cuillerée à café d'alcool mentholé à 4 0/0 dans un bol d'eau bouillante ou dans le récipient d'un inhalateur Moura pour aspirer les vapeurs par le nez pendant

(1) Soc, de cMt\, 27 janvier 4904.

dix minutes, toutes les deux heures environ. Il se produit bientôt un flux nasal qui amène la sédation. Ces inhalations mentholées peuvent même être de quelque utilité contre le réchauffement des cas chroniques.

II. Sinuaitea chroniques, — Les inflammations chroniques sont simples ou suppurées.

1^ Inflammation chronique simple. ~ Symptômes. — Elle se caractérise par un épanchement séro-muqueux.

Son origpine est presque toujours nasale. C*est ainsi qu'on la rencontre dans les divers corvzas chroniques, rhinites faypertrophique et atrophique. Elle est ordinairement bilatérale. Quand, au réveil, le malade redresse sa tête, Técoule ment se fait par les narines ou les choanes, suivant l'attitude. Cet écoulement incolore empèse le mouchoir, sans le colorer en jaune verdàtre. L'illumination électrique du sinus ne donne pas de renseignements précis, car on Ta vu transparent quand des injections en chassaient ensuite des mucosités. Cette affection est sans gravité. Il résulte des recherches de Sabrazès et Rivière que le secrétum de ces sinusites simples ne renferme guère que des pneumocoques, tandis que le pus des empyèmes, qu'il nous reste à décrire, contient les divers staphylocoques et le streptocoque. Ainsi s'explique leur pronostic plus grave.

Traitement. — Cn applique les procédés thérapeutiques que nous examinerons pourles sinusites suppurées, en choi* sissant parmi les plus simples.

2** Inflammation eiironlque suppurée. — Les rhinologistcs ont montré qu'il fallait renoncer à Tancicnne description fantaisiste qui la montrait accompagnée de manifestations aigués. C*est ainsi que la rougeur et la tuméfaction de la joue ne s'observent qu'exceptionnellement. Dans l'immense Tnajorité des cas, Temprème highmoricn est lalent. Suivant, en effet, que l'orifice naturel de sortie est oblitéré ou non, l'empyème est fermé ou ouvert L'empyème fermé seul aune «ymptomatologie tapageuse.

Etiologie. — L'affection est fréquente, principalement chez l'adulte. On l'observe quelquefois à la suite de traumatismes ou de pénétration de corps étrangers.

Le plus ordinairement, elle est d'orig'iuc nasale ou den-taire. Toutes les variétés de cor^rzas peuvent la provoquer, surtout ceux qui sont de nature infectieuse. Il en est de même des périostites alvéolo-dentaircs ou des caries dentaires qui siègent sur les petites et les g'rosses molaires. La première grosse molaire se montre le plus souvent en cause dans les observations. Les diverses opérations pratiquées sur les dents (plombag'e, déplombage, cautérisations) peuvent être causes d'emp^rèuie, mais on le voit survenir principalement après une extraction dentaire. Sans doute alors, ainsi que Ta observe Schutz (de Mannheim), un abcès s'est formé sous la muqueuse du sinus, à la suite de la périostite alvéolaire de la molaire; la secousse de l'avulsion rompt celte collection purulente et le pus s*épanche dans le sinus.

L'affection peut être consécutive à un érjsipèle (Luc), à la syphilis nasale (Hermet), à diverses opérations intranasales comme des ablations de polypes, lorsqu'elles ne sont pas pratiquées avec antisepsie. Bayer, Hartmann ont considéré les fongosités qu'on rencontre souvent autour de l'orifice decommunication comme une cause d'empyème par Tobstacle qu'elles apportent à l'issue des mucosités, mais l'examen d'un plus grand nombre de cas donne à penser aujourd'hui que ces fongosités sont au contraire le 'résultat de la sinusite qu'elles permettent de soupçonner. J'ai soigné un nouveauné infecté par sa mère qui l'allaitait en ayant des crevasses suppurées au sein. C'était de Tinfectiou staphylococcique. L'actî no mycose fîgurc parmi les causes possibles de ces suppurations; Koch en signale trois cas.

Anatomie pathologique (Zuckerkandl, Killian, Moure, Liaras, Luc). ~ Dans la sinusite chronique, la muqueuse subit une transformation fongueuse et mxyomaleuse dont Tépaîsseur peut atteindre un centimètre (Luc). Cette transformation peut môme se produire en quelques jours. Moure et Liaras ont reconnu deux catégories de fongosités, les unes avec un stroma très infiltré de cellules leucocyliqucs avec des vaisseaux enflammés, les autres, moins hémorragiques, avec des éléments fibreux en grande quantité (1).

(\) Revue de Laryngologie, 25 nov. 1899, p. 641.

Examinée au microscope, la muqueuse montre : la chute de répithélium, Tinfiltration du chorion par des leucocytes, une dilatation considérable des vaisseaux et un état œdémateux, point de départ de myxômes.

Ces lésions ne tardent pas à s'étendre au méat moyen et la tuméfaction de la muqueuse y forme un bourrelet sig'nalé par Kaufmann (de Prag-ue) ressemblant au cornet moyen qui se trouve refoulé par lui en haut et en dedans. Consécutivement de petits myxômes naissent sur cette muqueuse altérée. Quand le pus ne peut s*écouler facilement, il se concrète en masses caséeuses énormes qui envahissent la fosse nasale et le sinus. Ces cas ont été sig'nalés sous le nom de rhinite caséeuse(Duplay).

Bactériologie. — Ce que nous en savons, nous le devons aux recherches de Sabrazès et Rivière, de Stanculéanu et Baup. Le plus ordinairement on trouve le streptocoque, le staphylocoque, le microbe de Tinfluenza.

D'après Stanculéanu et Baup, si Tinfection est d'origine nasale, le pus n'est pas fétide, il contient les aérobies habituels du nez; mais si l'oriisicine est dentaire, le pus est fétide, car il contient les anaérobies des dents infectées : bacillus ramosus, serpens, thétoïdes, etc.

On voit par là que les sinusites dentaires sont les plus graves.

On peut y rencontrer aussi du pneumocoque. Tel fut le cas d'un étudiant en médecine soigné par Luc, qui, à la suite de l'autopsie d'un sujet mort de pneumonie, fut pris de sinusite fronto-maxillairc.

Symptômes. — 1* Symptômes fonctionnels. — Les deux symptômes majeurs sont : la douleur et l'écoulement nasal.

La douleuTy qui n'est pas constante, siège plutôt à la racine du nez que dans la joue môme. Parfois le malade a des élancements dans l'orbite, avec de la congestion conjonctivalc ci des troubles de la vision. La douleur revêt le plus souvent le caractère névralgique, c'est-à-dire discontinu.

L'écoulement^ jaunâtre ou verdàtrc, assez abondant, grumeleux, laisse sur le mouchoir des taches qui rappellent celles du pus blennorragique.

Le malade éprouve souvent le besoin de se moucher et lorsque, s'évcillant, il penche la tête en avant, il rend d'abondantes mucosités verdAtres, qui viennent d'un côté ou des deux, suivant Tunilatéralîté ou la bilatéralité de Taffection, différence que le malade sig'nale lui-même au médecin. L'écoulement présente de la sorte des intermittences. Pendant le sommeil, le pus descend dans Toesophage ou le larynx, produisant à distance des troubles digestifs ou respiratoires dont l'origine est longtemps méconnue.

La sécrétion est d'ordinaire d'une odeur fade, repoussante. Le malade peut la percevoir {cacosmie)^ alors même que son entourage ne la constate pas.

Comme symptômes rares, on a signalé : des bourdonnements d'oreille sans lésions auriculaires appréciables (Moure), des vcrtfgcs, de la torpeur (Jeanty), do la toux et divers autres troubles généraux.

2<* Symptômes physiques, — Par la rhinoscopieantérieure, on découvre souvent, dans le méat moyen, une certaine quantité de pus, qui s'y trouve versé par l'orifice principal du sinus. Ce pus peut s'étaler sur la face interne du cornet inférieur et môme sur le plancher. On le trouve encore sur la partie de la cloison qui est en regard du méat moyen. Il y forme, sous l'action de la pesanteur, un petit amas de figure triangulaire, à sommet inférieur.

Si le pus ne se montre pas, on parvient à le voir quelquefois en suivant la pratique de Bayer, qui fait coucher le malade sur le ventre, la tête très penchée en avant, ou en inclinant fortement, durant quelques minutes, la tête vers le côté sain. Un autre procédé consiste à déposer dans le méat moyen un tampon d'ouate hydrophile imprégné de solution cocaïnique à 1 p. 10; sous son influence, les tissus se ratatinent et, l'orifice de l'antre s'élargissant ainsi, le pus trouve une issue plus facile. Hartmann (de Berlin) force le pus à se montrer en pratiquant du côté opposé une insufflation d*air avec la poire de Politzer.

Quand ces divers moyens n'ont pas réussi à déceler la pré- .sence du pus, la rhinoscopie postérieure le montre parfois^ soit à la partie la plus reculée du méat moyen, soit sur la face

latérale du cavum, au voisinage de la trompe d'Eustache. Le cas s*observe en particulier si Tostium de l'antre s'ouvre plus en arriére, dans le méat moyen.

La rhinoscopie antérieure montre quelquefois un bourrelet antéro-postérieur, en dedans du cornet moyen, et formé par la tuméfaction de la muqueuse qui recouvre l'apophjse unciforme (Kaufmann).

La tuméfaction de la muqueuse nasale, la présence de productions polypiformes appartiennent aussi aux sinusites frontales ou sphénoTdalcs, ou même aux ethmoTdites. Elles n'ont donc pas une réelle valeur diagnostique.

Un bon moyen d'investigation consiste dans Téclairago électrique par transparence des deux sinus (transi umination) (PI. IV). Ce moyen de diagnostic qu'Heryng (de Varsovie) a fait connaître au Congrès de Paris, en 1889, porte le nom de Signe de Heryng, Le malade est mis dans une pièce complètement obscure ; une petite lampe électrique d'une dizaine de volts est introduite dans sa cavité buccale. Il referme ses lèvres sur la tige de la lampe. On fait passer le courant, do temps à autre seulement, pour ne pas échauffer par trop la lampe. Si l'un des sinus est rempli de pus, ce côté reste sombre, tandis que l'autre s'éclaire d'un rouge plus ou moins clair. L'illumination s'accuse surtout à la paupière inférieure, sous la forme d'un croisi^ant rose qui manque du côté malade.

En même temps, chez quelques sujets, la pupille du côté sain s'éclaire d'un jaune chatoyant, quand l'autre reste obscure {Signe de VoUsen-Davidson). On le constate bien au moyen d'un masque qui ne découvre que les yeux du sujet.

La transparence peut être constatée par le malade même. Si, au cours de l'examen, il ferme ses paupières sans effort, il a, du côté sain, une perception lumineuse qui fait défaut de l'autre; L'éclairage a impressionné la rétine à travers le plancher de l'orbite (Signe de Garel). EnHn, si, pendant l'éclairage intra-buccal, on pratique l'examen rhinoscopique, on constate que la fosse nasale du côté sain est mieux éclairée que celle du côté malade (Si^ne de Boherison). Latranslumination des sinus se fait au moyen de diverses lampes, représentées par les figures 221, 222 et 223.

Castb\. — Mal. (iu Larvnx. 3e ûilit. 45

L'éclairage par transparence ne fournit pas une certitudc- L'opacité peut élrc due, en l'absence du pus, à un épaississemect des parois ou de la joue, comme la traosparcacc peut exister avec une sinusite dont le pus vicnl d'être évacué. 11

n'en est pas moins V4'ai que hi con&Ialalion 'le l'opacité est un bon signe qu'il faut clieiclicr el qui corrobore 1res utilement l'existence d'autres signes. Ou s'assurera d'abord que la malade n'a ni ralelicr, ni tampon d'ouale dans le nez.

Reste la question de décider, en cas d'opacité, si elle est

(lue à du pusouà des tumeurs (po)ypes, ostéomes.etc), mais avec Lermojez.on peut admettre, en se basant sur l'anatomie pothologrique, que 93 fois sur 100 il s'af^ît d'empjëme.

Dans les cas restés iluutcu.v, un esl autorisé à pratiquer un lolliétérisme explorateur pai l'oslium (llarlmani), Jurns/), ou

{i) L'nppareil, dont liiutes les pitces soûl iiilcrchougcablps, se compose il'un porte luni|)p {!'<) se montant sur des moDches :i cnutèrrs, d'une latnpc :i douille (3) mùtiilliquc se Hxont sur les li^es a, a (II) h rrictloit, de rollectpurs (4 cl 5; pour ëclairaE;'? laléral et en bout représcnti^s en place dans les figures I et i (A. UaifTc).

une ponction de même espèce par le méat inférieur (Sch m idt), dans sa parlie haute.

On peut encore, dans quelques cas rares, recourir au cathétérisme du sinus. Panas indique le procédé suivant (fig. 224) : avec la sonde qui sert pour le sinus frontal, on pénètre dans la fosse nasale, en suivant sa limite antérieure et en dirigeant le bec en arrière (premier temps). Quand on est arrêté par la saillie du cornet moyen, on relève horizontale-

Fig. 224. — Cathélérisme du sinus maxillaire. — i, 2, 3. Temps successifs (d'après Panas).

ment le manche de rinstrument. Son bec glisse dans Tinfundibulum (deuxième temps). Qu'on porte alors fortement le manche de la sonde vers la cloison, et son bec pénétrera dans Tantre d'Highmore (troisième temps). On trouve dans Tarscnal rhinologique deux canules coudées d'Hartmann (droite et gauche), pour le lavage du sinus par la voie naturelle.

Marche, terminaisons. — On remarque dans la marche de TafFection quelques exacerbations explicables par les variations atmosphériques ou les irritations accidentelles qui peuvent agir sur les cavités nasales (fumée de tabac, poussière soulevée par le vent). Le malade s'aperçoit alors que

l'écoulement devient plus abondant. Cette suppuration, plus ou moins septique, peut se déverser dans l'œsophage et plus rarement dans le larjnx. Certains troubles digestifs ou pulmonaires, de causalité douteuse, n*ont pas d*autre origine.

Comme terminaisons, il faut mentionner d'abord la guérison spontanée. Elle est possible dans les empyémes d'apparition rapide, comme ceux qui compliquent Tinfluenza, Térysipèle de la face. On Ta observée pour les sinusites d'origine dentaire, dans lesquelles l'avulsion de la dent malade met un terme à tous les accidents, en facilitant l'évacuation de l'abcès highmorien. D'après trois observations publiées par Avellis (de Francfort), les empyèmes aigus pourraient se terminer par caséification (1).

Complications. — Outre les troubles digestifs et respiratoires que nous avons signalés déjà comme effets de la migration du pus, nous devons mentionner des névralgies du trijumeau fort douloureuses et résistant au traitement d*usagc, des érysipèles de la face à répétition, explicables par les streptocoques du sinus maxillaire. Les complications oculaires et orbilaires de la sinusite maxillaire viennent d'être tout particulièrement étudiées par le P' De Lapersonne et Antonelli. Les complications oculaires sont: l'iritis, la névrite et périnévrile optique rétro-bulbaire, l'étranglement du nerf optique et de l'artère ophtalmique par périostite du trou optique, l'exophtalmie produite par la cellulite orbitaire, la panophtalmie accompagnant le phlegmon de l'orbite. Les complications orbitaires consistent dans : l'ostéo-périostite du plancher orbitaire, et dans la cellulite orbitaire pouvant s'accompagner de thrombo-phlébite de l'orbite, s'étendant quelquefois aux sinus caverneux.

Ces complications sont en général le résultat de l'ostéopériostite du plancher de l'orbite qui représente la paroi la plus mince de l'antre d'Highmore.

Diagnostic. — Il est difficile; il l'était surtout avant la découverte des moyens actuels. Combien, dit Panas, de

(i) Arch. fur. Lav, u. Rhin , vol.X, 1900.

soi-disant névralg'ies, des phlegmons orbitaires, des névrites optiques même n'étaient que des sinusites méconnues.

Ce diagnostic repose sur un ensemble de signes qui n'ont pas tous la même valeur. Ils se répartissent en signes de prahabilité et signes de certitude,

1© Signes de probabilité. — Les caractères suivants indiquent Temp^'ème comme probable : Técoulemcnt du pus par les narines ou les choanes, sa plus grande abondance quand la tôte s'incline en avant ou du côté opposé et même quand le malade se mouche, les douleurs du trijumeau, la cacosmie, la présence de pus, de polypes dans le méat moyen, la tuméfaction de la muqueuse avoisinante, enfin le refoulement de la paroi externe de la fosse nasale vers la cloison.

2<* Signes de certitude, — La réapparition du pus dans le méat moyen après qu'on en a fait le nettoyage (Fraenkel) et surtout l'opacité à l'éclairage par transparence.

La ponction et le lavage explorateur restent encore une dernière ressource pour les cas embarrassants.

Un examen attentif des signes conduit à penser que Tempyème est bilatéral, cas assez fréquent, sans que l'affection soit nécessairement au même degré des deux côtés.

Il y a lieu de distinguer, tant au point de vue du diagnostic que de la thérapeutique, deux types différents de suppuration dans le sinus maxillaire.

Dans un premier cas il s'agit d'un simple dépôt de pus qui n'est pas formé par la muqueuse sinusale saine, mais qui a été versé dans ce sinus après avoir pris origine autour d'une dent malade, ou dans le sinus frontal, dans l'ethmoïde ou même ailleurs. On dit alors qu'il y a empyème maxillaire. Dans le second cas, le pus est produit par les parois mêmes du sinus dont la muqueuse est très altérée et fongueuse. On dit alors qu'il y a sinusite maxillaire.

L'empyème maxillaire est produit surtout par des suppurations dentaires (abcès apexien, périostite alvéolo-dentaire, séquestres alvéolaires, kystes dentaires suppures). Plus rarement il résulte d'une sinusite frontale, d'une ethmoTdite ou d'un ozène (E. Guérin).

AFFECTIONS DU 8INU8 MAXILLAIRE 7il

Deux moyens servent à distinguer l'un de Tautre Tem^ pyème et la sinusite.

Le premier imaginé par Mahu (signe de capacité, signe de Mahu) consiste dans le jaugeage de la capacité du sinus. Comme en effet les parois sont très épaissies par les fongosités seulement dans la sinusite vraie, la diminution de capacité indiquera qu'on est en présence de cette variété. Pour évaluer cette capacité, Mahu ponctionne avec un trocart à travers le méat inférieur ; à Taide d'une seringue graduée (seringue de Roux ou de Lûer) il pousse une injection et remplit la cavité jusqu'au niveau de Tostium à travers lequel le tropplein s'échappe au dehors. Puis, la tète du malade étant maintenue droite, il pratique l'aspiration et la quantité du liqmdc revenu dans la seringue indique la capacité sinusale jusqu'au plan horizontal passant par l'ostium. Or il résulte des nombreuses mensurations faites sur des cadavres et sur des malades par Mahu et Emile Guérin qu'en cas de sinusite la quantité de liquide aspirée est presque nulle et inférieure en tout cas à un centimètre cube, tandis qu'en cas d'empyème cette quantité est de deux centimètres cubes environ et même plus.

Pour éviter les causes d'erreur, E. Guérin recommande de faire précéder l'aspiration d'un lavage abondant du sinus et de ne poser le diagnostic de sinusite qu'après trois ou quatre jaugeages négatifs.

L'autre moyen a été proposé par Guisez. Il consiste dans l'emploi de la translumination avant et après le lavage de la cavité. Si après lavage, la pupille devient transparente et le triangle lumineux sous-orbitaire apparaît, c'est qu'il s'agît simplement d'un empyèmc ayant laissé les parois indemnes. 3* Diagnostic différentieL — Le diagnostic différentiel avec les sinusites frontale ou sphénoïdale et avec les ethmoTdites sera étudié à propos de ces diverses affections.

Il importe beaucoup de reconnaître la coïncidence des empyèmes ethmofdaux pour éviter de faire une intervention incomplète.

Les infections du sinus maxillaire, comme celles des autres sinus, peuvent être d'origine syphilitique. C'était le cas d'une

ce ne doit pas être sans avoir essayé d'abord des ponctions et des lavages. E. Guérîn (de Marseille), qui a particulièrement étudié rempjéme dans sa thèse inaugurale, recommande le lavage par le méat inférieur au moyen du trocart droit de Liclitwitz. On fait d'abord un badigeonnage à la cocaïne. Comme liquide, de Teau salée bouillie tiède, en y ajoutant un peu d^eau oxygénée si la suppuration était trèsfétidp. Claoué (de Bordeaux) attaque largement la paroi interne du sinus par la voie nasale.

b. Voie alvéolaire (Méthode d'A. Cooper). — On perfore Talvéole de la petite ou de la grosse molaire dont Tavulsion aura paru nécessaire et aura été pratiquée immédiatement avant. Si on a le choix, le lieu d*éIcction est Talvéole de la première grosse molaire. On peut forer avec un perforateur spécial (fig. 226), avec une fraise niue par le tour des dentistes, ou simplement avec un instrument (fig. 225) imaginé par Gouguenheim. On peut pratiquer cette perforation après avoir mis un simple tampon d*ouate cocaînée dans le fond (le l'alvéole, mais je préfère recourir à la chloroformisation du sujet qui permet une intervention plus complète.

La pénétration est plus ou moins facile, suivant l'épaisseur du bord alvéolaire. Il faut agir d'une main assez légère pour ne pas piquer le plancher de Torbitc. Par la voie ainsi ouverte, on injecte diverses solutions antiseptiques qui ressortent par l'osiium et les fosses nasales (eau boriquée à 4 p. iOO, eau phéniquée à 1 p. iOO , eau formolée à 1 p. 1000). Une canule coudc^e en baïonnette (fig. 227) facilite ces lavages, que Ton pratique commodément avec le laveur représenté fig. 228.

Pour protéger la perforation pendant les repas, on y introduit une' sorte de clou en ébonite ou en métal que le malade retire pour pratiquer son injection. J'emploie de préférence des troncs de cône en caoutchouc vulcanisé d'un maniement plus commode pour l'opéré (fig. 229 à 232). Les procédés cidessus suffisent pour la cure de l'empyème simple qui est un simple dépôt de pus dans le sin\is.

c. Voie canine, — Elle était employée par Desault. On la éserve aux cas rebelles. Aujourd'hui cette opération, bien

réçloc par Caldwell (189t) et Luc (1897), se pratique de la manière suivante:

l-'i^. 337. — Caouie eu baiou- h'ig »8 — Laveur poui . oeiie pour lava» du siuus sinua maxillaire.

parl'Jlvéole. ^

Fig. 3X9 il 232. — Obturateurs divers de l'alvéole deulaire à utiliser après l'ouverture par la voie alvéotaire.

Le malade étant endormi, on raitécaricria lèvre supérieure

et la joue avec un écarleur de Farabeuf ou un écarleur spécial du D' Amoedo (Rg. 233).

Les écarteurs de Volkmann sont aussi très utiles pourdél^ager le champ opératoire (ti|^. 231).

On incise la muqueuse gÏDgivale, un peu au-desssous do sillon gini^i vola Liai, pour que la suture soit plus facile à la

Fi^. S33. — Ëcarleui

Amoëdo.

fin, de le ligne médiane à la n^ion des grosses molaires. Une riigine met ti nu la Fosse canine, en respectant le nerf sousorbitairc. x\vcc une gouge courbe et un maillet, on ouvre à ce niveau le sinus maxillaire et on agrandit la brèche osseuse

dans tous les sens au mojcn d'une pince coupante. Luc recommande de lui donner de grandes dimensions, d'aller en ba.s jusqu'au plancher du sinus, et, en dedans jusqu'à sa paroi interne. L'ouverture pratiquée doit être assez grande pour permettre l'introduction de l'index et l'exploration de la cavité eu moven de l'éclairage électrique. Par cette ouverture, on évacue la cavité des fongosités qui s'y sont accumulées et dont les sièges de prédilection sont : la paroi inférieure ou plancher dans les intervalles dos<saîllies dentaires, la

paroi antérieure lians la portion externe, la paroi interne dans sa partie profonde autour de l'hialus maxillaire. Pourcxtï- 1er le nettoyage dea parois, on peut employer des curettes spéciales construites sur les indications de Luc (fig. 235 et 236).

Fig. S3S. — Curette latérale Fig. 230. — Curclie coudée

de Luc. sur li^c de Luc.

La curette latérale se manie par un mouvement de rotation de la main, comme une clef. Elle scrl surtout à racler la paroi interne et le plancher. La curette coudée est spécialement destinée h racler la paroi antérieure ilnns la portion qui n'a pas ét^ réséquée. Quand l'iuspcclion avec la lampe électrique et l'exploration digitale ont montré qu'il ne reste

plus de fong'osités, on touche toute la surface osseuse avec une solution de chlorure de zinc a 1/5 et on remplit la cavité d'un tampon de gaze iodoformée. II s'agit alors de créer un hiatus artificiel pour assurer le drainage naso-maxillairc. On pratique cette résection avec la gouge et le maillet ; la muqueuse est enlevée avec le bistouri et une pTnce à grifTes, sinon un lambeau flottant risquerait d'obturer ensuite la communication ; la moitié antérieure du cornet inférieur est re-

l-ifç. 231. -

ti