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nsi à réséf{ucr loul le tiers antéroilernc du sinus. Cette résection est

r de la paroi interne

nchfc ; on i inférieur de la

parfois rendue difficile par 1' du sinus, nu voisînn^îc du pl;inclier nasal.

On retire alors du sinus le tampon de gaze iodoformée qu y avait été placé provisoirement et on le remplace par ui nouveau dont une extrémité est insinuée dans la brèche de It

paroi interne et amenée jusqu'à la narine pour qu'on puisse au bout de quatre ou cinq jours extraire tout le tampon par celle voie.

Reste à pratiquer la réunion immécliate de la muqueuse buccale, avec du catgut fin ou du fil de soie, au moyen d*unc aiid^uille de Reverdin ou d'une aiguille simple coudée, en commençant par la partie profonde de Tincision, sous le contrôle de la lumière électrique.

Quand on retire la mèche de gaze iodoformée, par la narine, quatreou cinq jours après, on pratique un lavage du sinus par la brèche de la paroi interne, au moyen d*une sonde courbe, ou môme avec une sonde d'Itard. On emploiera pour cette injection de Tcau phéniquéc à 1 0/0 ou de l'eau oxygénée. Ces injections seront pratiquées pendant quelques semaines à la suite de 1 opération. La guérison sera considérée comme acquise quand le liquide ressortira clair après huit jours passés sans lavages.

Cette technique, dite opération de Caldwcll-Luc, a de grands avantages pour Topéré. Elle réussit à moins qu'il n'existe certaines complications, comme une sinusite voisine méconnue, ou une rhinite atrophique fétide, risquant de réinfecler le sinus maxillaire.

Pour faciliter les divers temps de l'opération de Caldwcll- Luc, Lombard a fait construire une pince-gouge qui a pour but d'agrandir la trépanation de la fosse canine, après qu'elle a été commencée par le ciseau et le maillet (fig. 238).

Mounier a imaginé une pince emporte-pièce pour réséquer la paroi interne du sinus maxillaire et faire un orifice régulier débarrassé des débris de la muqueuse que laisse trop souvent l'ouverture avec la gouge (fig. :237). Cette pièce est articulée à la manière des forceps ; les deux mors so placent séparément, d'abord le mors nasal, puis le morssinusal (fig. 239).

Alsen,'tout en employant le procédé fran(;ais pour la cure radicale de la sinusite maxillaire, le modilie quelque peu C'est ainsi (ju'au lieu de faire la contre-ouverture dans le méat inférieur, il la fait dans le méat moven.

Les résultats obtenus par ce procédé ne paraissent pas su-

MALADrES OU NEZ

périeurs à ceux qu*on obtient par le procédé ordinaire (1). Quelques autres injections ou topiques ont été conseillés : acéto-tartratc d'alumine (Scheffer), îodol ou aristol (Bresg^n), gaze salic^lée (Chiari).

LonL^lcinps npiès lo tarissement du pus la cavité reste opaque il la transUiininntion parce que la muqueuse ost remplaci^e par une membrane fibreuse t'paisse.

(1) Al^en, Arch. f. Larnagol., 1902, Hefl 2, p. 227.

AFFECTIONS DU SINUS MAXILLAIRE 72i

m. — FISTULES DU SINUS MAXILLAIRE

Division. — Les diverses fistules doivent 6tre réparties de deux manières différentes, suivant qu'on utilise pour les classer leur étiolog'ie ou leur sièg'e.

Par leur étiologie, elles sont : !<> traumatiques, plaies par armes à feu, corps étrangers, fractures, avulsions dentaires: 2^ chirurgicales ; 3® spontanées (emp^èmes, nécroses des parois).

Par leur siège, elles se distinguent en : \^ cutanées^ on les rencontre en divers points de la joue et môme sur là paupière inférieure ; 2* gingivales ;^'' alvéolaires ; 4® palatines.

Généralement uniques, les fistules peuvent être multiples et s'ouvrir à la fois au dehors, dans le vestibule et sur la voûte palatine, comme dans un cas observé par Maigrot.

Symptômes. — Ces fistules sont caractérisées par la sortie de l'air à travers leurs orifices, lorsque le malade se mouche ou fait un effort d'expiration, en bouchant son nez et fermant sa bouche. Inversement, si on pratique une injection par le trajet fistuleux, le liquide sort par les narines et les choanes. Le pus qui sort de ces fistules est généralement fétide et d'aboudance variable.

Marche et terminaisons. — Si elles ne sont pas traitées, les fistules persistent indéfiniment. Celles qui s'ouvrent dans un point déclive, évacuant plus aisément le pus qui les traverse, semblent se fermer plus facilement, mais ce n'est qu'en apparence tant que le fojcr de suppuration n'est pas éteint et les semblants d'occlusion sont souvent compliqués d'accidents violents de rétention (i).

Les fistules chirurgicales, au contraire, n'étant pas entretenues par un foyer suppurant, n'ont que trop de tendance à se fermer hâtivement. Elles seront donc établies aussi largement que possible.

Diagnostic. — Il est facile, lorsque tous les signes énumérés plus haut sont réunis, mais il n'en est pas toujours ainsi,

(1) Dm>nis,^u^/. de la Soc, de chir., 1888. Castcx. — Mal. du Larynx. 3o éilit. 46

*Ifi MALADIES OU NEZ

lorsque par exemple roblitératîon de Torifice nasal du sinus maxillaire (ostium) empêche Tair de sortir par la fistule ou lorsque celle-ci va déboucher par un trajet prolong^é en un point éloigné du sinus. On est alors exposé à la confondre avec une fistule dentaire, avec une tuberculose du maxillaire supérieur. L'exploration au stylet, Texamen de la denture, le débridement des trajets fistuleux,la translumination du sinus permettent d'arriver au diag-nostic véritable.

Traitement. — L'indication principale est d'ouvrir le sinus, pour supprimer la cause du mal et modifier Tétat de sa cavité.

Des trois voies que Ton peut adopter : alvéolaire, nasale, canine, celle-ci permet l'accès le plus large pour uncurettag-e et la cautérisation des parois au chlorure de zinc à 1 p. 10.

L'ouverture de la fosse canine est préférable aux procédés de Bertrandi et A. Bérard, qui, introduisant un trocart courbe dans une fistule cutanée, le faisaient sortir à la voûte palatine pour drainer ensuite le sinus par cet orifice inférieur. On évitera le plus possible d'aborder le sinus par la joue en prévision de cicalrices difformes. Le trajet fistuleux sera cureté, si besoin est.

Certaines fistules venant a s'épidermîser se constituent définitivement à l'état de difformité, et môme d'infirmité, les aliments pénétrant dans Tanlre d'Highmore. Des opérations autoplasliques sont alors indiquées. C'est dans deux cas de ce g-enre que (Juénu a pratiqué avec succès Toccluslon au moyen de deux lambeaux, l'un gingivo-palatin, Tautrc labial, qu'il a adossés par leur surface crucntcc.