IV. — TUMEURS DU Sm'US MAXILLAIRE

Les nombreuses variétés de tumeurs qui peuvent apparaître dans le sinus maxillaire se divisent en tumeurs hàxxgnes et malignes,

L Tumeurs bénignes. — Examinons-les par ordre de fréquence.

i' Kystes niuqueux. — H se rencontre parfois dans le sinus des collections liquides rappelant le mucus par leur

composition chimique. Les premiers observateurs qui les ont étudiées (Jourdain, Delescbarops) pensèrent qu*il s'ag-issait d'une hydropisie du sinitSy occasionnée par roblitération de rorifice normal. Ultérieurement Yerneuîl vit un cas de ce genre où le sinus était rempli par un liquide épais, visqueux, sans trace de paroi kvstique et sans occlusion de Torifice. Il l'attribua à une h^^persécrétion de la muqueuse qu'irritait révolution difficile d*une dent de sagesse (1).

Mais depuis les recherches de Giraldès en 1851, on admet que la généralité des kystes bighmoriens sont dus à l'oblité* ration du conduit excréteur d'une des glandes de la paroi muqueuse, suivie de rétro-dilatation. Giraldès a montré en effet, par ses recherches sur le cadavre, que ces glandes étaient souvent le siège de dilatations kystiques. Il distingue deux catégories de ces kystes : petits et grands. Les petits (kystes miliuires) sont formés par Tectasie limitée, latérale, d'une partie de la paroi du canal excréteur. Ils ont le volume d'un grain de mil et sont remplis d'une substance épaisse comparable à celle du cristallin. Ces petits kystes mi lia ires ne sont que le premier stade des grands. Ceux-ci sont formés aux dépens de toute la cavité glandulaire. Ils sont assez différents les uns des autres, tantôt uniques et volumineux, tantôt au contraire multiples et moins développés. La paroi est mince ou recouverte d'une muqueuse épaissie^ fongueuse. Leur contenu est transparent et visqueux, ou plus ou moins coloré par des globules sanguins, des globules de pus, des globules graisseux, des cellules épithéliales. L'analyse chimique y décèle des cristaux de cholestériue en abondance. En se dé* veloppant, ces kystes finissent par remplir le sinus et le distendre.

2o Kystes deutalre». — Ils se développent aux dépens du périoste qui se décolle d'une racine dentaire malade. Leur forme au début est allongée suivant l'axe de la dent et le kyste est central ou latéral, selon que^e périoste s'est décollé tout autour de la racine, ou seulement sur un de ses côtés.

Peu à peu ces kystes arrivent à remplir complètement

(1) Vernel'il, Bull, de la Soc. de chh\, 1852.

Tan tre et même à le distendre, surtout du côté de la joue.

30 Polypes muqueux. — Luschka a le premier signalé leur présence dans Tantre d'Hig-hmore. Sur 250 crânes, Heymann a rencontré quatorze fois des myxomes, mais jamais multiples. Ce sont des myxomes analo|S|^ues à ceux des fosses nasales. Ils peuvent refouler les diverses parois, mais ils font surtout irruption du côté de la fosse nasale, en traversant l'orifice du sinus. Ne pas les confondre avec les fong-osités que les sinusites font apparaître dans le méat moyen autour de cet orifice.,

40 Fibromes. — Ils sont rares. D'après O'Shaugnessy, il eu serait tout autrement aux Indes. Ce sont des tumeurs dures, lisses, quelquefois très riches en vaisseaux. Un fibrome extrait par Demarquay, et examiné par Ranvier, montrait à son centre une véritable calcification. Ces tumeurs arrivent à refouler et même à détruire les parois du sinus.

50 Ghondronies. — Ils sont rares aussi. Une seule fois on a rencontré le chondrome pur. Dans les autres cas c'étaient (lososiéo-chondromes(Dolbeau,Trélat),desfibro-chondromes ((jiraldès). Les tumeurs de ce genre se montrent de préférence chez les sujets jeunes, évoluent lentement, mais peuvent atteindre des dimensions considérables. Dans un fait de Gensoûl, la tumeur mesurait environ 20 centimètres de diamètre.

()« OHtéoines. — Ils sont presque toujours uniques. Leur volume varie des dimensions d'un pois à celles d'un gros œuf. Ils sont souvent enclavés dans l'antre, adhérant parfois par une implantation plus ou moins étendue. Lucke mentionne un cas d'angiome ossifiant.

II. Tumeurs malignes, — i^ Sarcomes. — Assez rarement la muqueuse et le périoste qui tapissent Tantre d'Highmore sont le point de départ de sarcomes. On en a pourtant observé de divers types histologiques.

2» Kpithéllomes. — Us prennent ordinairement naissance sur la muqueuse de l'antre, affectent le type papillaire, et font leur apparition le plus souvent au bord alvéolaire, après avoir fait tomber les dents. Les épilhéliomes primitifs sont beaucoup plus rares que les secondaires venus des régions voisines. Il est très difficile de reconnaître, en clinique, cette

différence d'orig'ine, ainsi que Ta fait ressortir Albarran (1).

3^ Careinomes. — On signale particulièrement les types èncéphaloîdes et colloïdes. Ils apparaissent plus ordinairei ment après la cinquantième année, et se caractérisent par des douleurs lancinantes, la chute des dents, Texophtahnie, l'obstruction nasale, Tulcétation des tég^uments, Tinfection ganip^lionnaire et viscérale. Dunn attribue pour leur appari'* tion une certaine importance aux myxomes, souvent méconnus de cette cavité, qui dégénéreraient.

Symptdmes. — Les tumeurs de Tantre traversent, dans leur évolution, trois stades assez distincts.

Dans une première période, l'affection reste latente. Tout au plus quelques douleurs vagues ou nettement névralgiques permettent-elles delà soupçonner.

A la deuxième période, la tumeur remplit le sinus, et, ro^ foulant ses parois, détermine divers troubles de compression dans le voisinage (proéminence de la joue, exophtalmic, < aplatissement du canal lacrjmo-nasal et épiphora, obstruction nasale, chute des dents).

A la troisième période, le néoplasme a franchi les limites du sinus et il envahit les cavités adjacentes. La voûte palatine est débordée, un champignon saignant l'envahit. Même altération au niveau des alvéoles dentaires. Un prolongement dans le cavum peut obturer la trompe d'Eustache et compromettre l'audition. Ou bien l'envahissement sera vers la base du crâne, et le malade succombera à une cncéphalo-ménin* gite. Un écoulement fétide sort de la narine correspondante ; la joue est d'un rouge luisant, variqueux, insensible à la piqûre, car le plexus nerveux sous-orbitaire est comprime ou détruit. Le D' Gauzard a observé un cas d'épithéliome ayant provoqué la nécrose du maxillaire supérieur (2).

Diagnostic. — i^ La tumeur est-elle bien du sinus? Dm néoplasmes des fosses nasales, du pharynx peuvent arriver secondairement dans le sinus, comme des tumeurs de l'antre

(i) Albarran, Kystes des mâchoires (T^eci/^^/ecAir., juin-juillet 1888).

(S) Cauzard, Soc, méd. de VElyiée, 3 juillet 1905.

arrivent ultérieurement dans les rég'ions voisines où on les croirait primitives. Tel ce cas de Warren, où une tumeur de la paupière inférieure n'étaitquele prolongpement d'un fibrome du sinus. G*est par Thistoire circonstanciée de la maladie, par Texamcn à la vue et au toucher des cavités voisines (fosses nasales, naso-pharynx, bouche), par la recherche minutieuse du point d'implantation qu'on évitera l'erreur.

2o La tumeur est-elle liquide ou solide ? On peut penser à une tumeur liquide quand on trouve de la fluctuation. II faut la chercher partout où Ton peut aborder la tumeur, joue, l^encive, voûte palatine. Ne pas confondre cette franche fluctuation avec la mollesse de quelques encéphaloïdes. A défaut de fluctuation, on a souvent l'écoulement du pus par une fistule ou par les narines et les choanes. La translumination de la face et surtout une ponction exploratrice lèveront au besoin tous les doutes.

3o La tumeur e'st-éllé bénig'ne ou malig'ne ? C'est par la considération de la marche, de l'état des gang^lions et de l'état général qu'on sortira du doute. L'âge a son importance, puisque les chondromes et ostéomes sont plus particuliè* rement fréquents chez les sujets jeunes, tandis que les tumeurs carcinomateuscs affectent surtout les gens âgés.

Ce diagnostic reste néanmoins difficile, et Ton est autorisé à pratiquer, quand on la juge nécessaire, la biopsie de la tumeur, à l'aide du trocart explorateur de Kûss. Une tumeur maligne du sinus peut à ses débuts simuler une sinusite simple. Je l'ai constaté deux fois déjà.

Les divers sinus de la face peuvent être le siège de tumeurs épithéliales bénignes qu'il importe de difl^érencier des épithéliales malignes afin d'éviter au malade une opération trop importante. Elles ont été bien étudiées par Lorcin (i). Ce sont le plus habituellement des papillomes ou des adénomes. Le diagnostic est facile en examinant au microscope des fragments ramenés par la curette. Le traitement consiste simplement dans l'ouverture large du sinus, suivie d'un curettage, sans résection d'une partie du squelette facial qui laisse toujours une difformité disgracieuse.

(1) Lorcin. Thèse de Nancy, 1902.

Pronostic. — n varie avec la nature de la tumeur, maïs il reste en tous cas assez grave, à cause de Timportance de rinterventîon chirurfjn-icale.

Traitement. — i^ Les tumeurs bénig'nes qui ne g^énent pas le malade peuvent être respectées, tels les ostéomes.

Cependant, si leur extirpation est indiquée pour une raison ou une autre, il faut intervenir sans retard, suivant la règle de conduite tracée par Dolbeau.

Ouvrant le sinus par la fosse canine, on arrache la tumeur en bloc. Il ne faut pas songer à la fragmenter. D'une dureté d 'ivoire, elle brise les plus forts daviers, ou le chirurgien fracture les os voisins en prenant un point d'appui sur eux.

2o 11 en est autrement pour les tumeurs malignes.

On les attaquera au plus vite, par l'ouverture du sinus (fosse canine), la résection partielle ou totale du maxillaire.

Le chirurgien ne doit s'arrêter que devant la dégénérescence des ganglions du cou, la cachexie cancéreuse et l'impossibilité de dépasser les limites du nval.

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