CHAPITRE XVIII

Considérations anatomiques. — Les deux sinus frontauxsont situés au-dessus de la racine du nez, à l'unidn des portons verticale et horizontale de Tos frqjHiil, entre les deux; tables externe et interne de Tos qui s'écartent pour les former. Une cloison verticale et antéro-postérieure les sépare. Cette cloison très résistante (Zuckerkandl) préserve longtemps le deuxième sinus des altérations qui ont envahi le premier. >

D'après le P' Tillaux, les sinus frontaux n'existent pas chez l'enfant. Ils se forment vers l'âge de treize où quatorze ans et sont alors séparés par une épaisse cloison osseuse qui véi s'amincissant de plus en plus avec les progrès de l'âge, si bien qu'elle n'existe aucunement chez le vieillard. D'aptes Poirier, c'est au cours de la deuxième année qu'apparaît le, sinus. Ce sont les cellules ethmoYdales antérieures qui le^ forment, en se prolongeant dans là glabelle. Son développement est complet à vingt ans. D'après mes recherches, la cloison serait assez souvent située à côté du plan médian antéro-postérieur du corps. La paroi antérieure a une épaisseur inoyenne de 5 millimètres. Elle renferme une forte couche de diploé qui saigne abondamment quand on l'entafne.' La «paroi inférieure ou orbitaire, habituellement mince, présente parfois des déhiscences où le squelette fait défaut et au niveau desquelles la muqueuse sinusale s'adosse au périoste orbitaire. Facilement alors les collections purulentes qui se sont développées dans le sinus se font un passage au dehors par la partie supéro-intcrnc de l'orbite.

Le diamètre moyen du sinus frontal chez Thomme mesure trois centimètres dans les deux sens, horizontal et vertical, tandis que le diamètre antéro-postérieur mesure de 12 à 15 millimètres. Anatomiquemcnt on distingue trois sortes de sinus : les petits, les moyens et les grands. Les petits, d*après Sieur et Jacob, répondent à Tangle supéro-interne de Torbite, situés en arrière de Tapophyse orbitaire du maxillaire supérieur, en avant de l'os planum et au-dessus de Tunguis. Ils sont de la grosseur d'un pois et suppurent rarement, ils ne sont donc pas du domaine de la chirurgie.

Les grands sinus ont des hauteurs de 40 et 50 millimètres, atteignant quelquefois la racine des cheveux ; transversalement ils peuvent s'étendre jusqu'à la fosse temporale, jusqu'à Tunion de l'apophyse externe du frontal avec l'apophyse de l'os malairc, ils atteignent ainsi transversalement une Ion» gueur de 45 à 50 millimètres.

La paroi antérieure est la plus épaisse : d'une épaisseur moyenne de 5 millimètres, elle peut atteindre 8, 10 et même 13 millimètres.

La cloison intersinusienne est médiane à sa base, mais elle est toujours déviée dans sa partie supérieure ; assez épaisse dans sa partie inférieure, elle est souvent très mince à son sommet (1).

Bouyer (1859) a établi que, chez l'hommeadulte, la capacité moyenne des deux sinus réunis est d'environ 4 centimètres cubes, mais cette capacité est assez variable. Bouyer a également signalé ce fait que, si le sinus frontal est vaste, le sinus sphénoïdal est peu développé, etricc versa^ comme s'il existait une compensation entre ces deux cavités annexes (2). D'après les mensurations de Poirier, le diamètre moyen chez l'homme mesure 3 centimètres dans les deux sens vertical et horizontal.

Après 40 ans, la capacité du sinus s'accroît beaucoup. Il empiète vers l'apophyse orbitaire externe.

(1) M. Cauzard, Considérât. sur l'anat. du sinus frontal, (irare//^ des Hôpitaux, 13 sept. 1902. n© 103.

(2) Bouyer, Thèse de Paris, 1859.

AFFECTIQMS DES 8INU8 FRONTAUX 731

D*autrc part, le sinus peut manquer. Sur trente cadavres, Poirier Ta vu deux fois absent.

Le sinus frontal s*ouvre par le canal fronto-nasal dans le méat moven. Ce canal débouche exactement à Textrémilé antérieure d'une gouttière (infundibulxim) dont la berjjj^e inférieure saillante (apophyse unciforme) gêne habituellement pour le cathétérisme de ce canal. Le squelette qui avoisioe le canal Cronto-nasal est d'ailleurs très fragile;. le càthélérisme doit donc j être pratiqué d'une main sûre et légère, sous peine de pratiquer des fausses routes. Comme le. canal nasal passe devant les cellules éthmoïdàles antérieures, il est facilede les cureter à travers le sinus frontal ouvert, saos. eatatner la basé du crâne beaucoup plus résistante. ' Le canal fronto-nasal, d'après les mensurations de Poirier, Guillemin, Panas, est en moyenne de 15 millimètres, chez l'homme et 11 chez la femme. Le nombre toujours croissant des interventions sur les sinus frontaux a révélé des particularités très intéressantes pour le diagnostic et le mode opératoire. C'est ainsi que la communication du sinus.avec la fosse nasale peut s'établir très indirectement par l'intermédiaire d'une cellule ethmoïdale (Mayo-Collier) ; ou qu'il p(^| exister des sinus multiples. Suarez de Mendoza a montré 4oi crânes ou il existait de chaque côté deux sinus l'un devant l'autre. J'ai trouvé dernièrement dans des exercices de médecine opératoire, un sinus frontal droit subdivisé en deux cavités disposées l'une devant l'autre. La deuxième, située en arrière, communiquait seule avec le canal fronto-nasal. Un de mes élèves, le D' Rechner, a trouvé un sinus gauche énormô passant en avant du sinus droit qui était tout petit. Chacun avait son canal distinct.

L — LÉSIONS TRAVMATIQUES

L Plaies. — Elles peuvent être produites par des instruments piquants ou tranchants. Les piqÛ7*es et coujmres sont généralement sans gravité. Quelquefois cependant elles se compliquent d'emphysème sous-cutané, quand un effort ou l'action de se moucher chasse l'air hors du sinus.

• II. Fracturés. — Ëtiologie. — Elles sont dues à des instruments contondants ou à des chutes.

Symptômes. — La peau peut être intacte, alors que la paroi antérieure du sinus est fracturée : Dupuytrenen cite ud oàs. Boyer a même vu les tég'uments ouverts, la paroi antérieure du sinus brisée, mais la muqueuse intacte. Ce sont là des exceptions. Généralement la cavité du sinus communique avec Textérieur. Si le trajet de communication est oblique, tortueux, empêchant la libre sortie de Tair, Temphysème envahit la face, le trajet suppure, et on a même vu la muqueuse tuméfiée venir faire hernie à l'extérieur.

Diagnostic. -^ Il n*est pas difficile de diagnostiquer une fracture du sinus frontal. La pneumatocèle avec sa crépitation sui generis et son grossissement dans les efforts est pathbgnomonique.

En cas de fracture ouverte, il faut craindre la présence de corps étrangers et la persistance dé fistules. ' Traitement. — Le traitement de ces plaies et fractures ne comporte guère d'indications spéciales : nettoyer la plaie, extraire les corps étrangers, faire un pansement compressi F pour réduire remphysème.Il a fallu quelquefois relever avec une spatule les fragments de la table externe enfoncés dans le sinus.

' Les fracture^ des sinus frontaux sont presque toujours de& fractures ouvertes s'înfectant par la plaie des téguments, par la cavité sinusale et éventuellement par leis cellules ethmoTdales, de sorte que de cette infection résulte inévitablement une sinusite purulente.

D'après le médecin inspecteur Annequin, la désinfection de la cavité des sinus frontaux n'est possible ni par la voie nasale, ni par la voie extérieure. Il conseille donc de rabattre dans toute leur étendue la paroi frontale et \% paroi inférieure du prolongement sus-orbitaire, y compris la partie interne de Tarcade sourcilière. De plus, pour éviter .de reconstituer une cavité sinusale infêctable, Annequin est d'avis qu'il faudrait pratiquer le désossement intégral de la couche osseuse des parois soulevées, mais le résultat de cette intervention nous paratt être douteux au point de vue esthétique.

Aussi doit- on préférer à cette intervention radicale le débrîdement large des parties molles, Tesquillotomie souspériostée avec désinfection de la cavité sinusale et son pansement à ciel ouvert pendant les premiers jours (i).

III. Corps étrangers. — Il y a quelques observations de calculs formés sur place, mais la plupart des corps étran- ^rs viennent de l'extérieur. Ce seront des insectes, des vers -entrés par les fosses nasales; ce seront surtout les divers pror jectiles de g'uerre pénétrant par fracture des parois. Mackenzie a cité le caâ d'un général français atteint à Waterloo d'une balle qui pénétra dans le sinus, en traversant Torbite. Elle y séjourna douze ans sans accident, mais une nuit le blessé eut la sensation d'un corps qui passait de son nez dans son pharynx et il rejeta le projectile par la bouche. Ces corps étrangers sont fixés ou mobiles danç la cavité frontale.

Lôhnberg vient de publier un cas singulier de corps étranger du sinus frontal (2). Il s*agit d'un ouvrier qui, dans une rixe, avait reçu un coup de tournevis sur la région frontale droite. Les accidents consécutifs firent porterie diagnostic de sinusite frontale. L'ouverture par la voie externe fit découvrir dans Torifice supérieur du canal fronto-nasal un petit lambeau de feutre qui, dans la lutte, avait dd ôlre détaché du chapeau de cet ouvrier.

On reconnaît leur présence avec le stylet. On la soupçonne par la persistance d'une fistule.

Leur extraction est facile. Qu'il faille ouvrir complètement le sinus ou éiari^ir une brèche existante, la gouge et le maillet 3ont les instruments de choix.

Weinlechncr a observé, comme antérieurement Billroth, un cas d'ectasie du sinus frontal qui était rempli de masses athéromateuses. Le malade, un adulte, avait eu dans son enfance un traumatisme du fient. Celte cctasie produisait des vertiges et des convulsions qui cessèrent par une opération (éViicuation du sinus).

(i) Arch. de méd. milit., 1902, no 8.

. <2) Munch. med, Woch,, 1902, no 17.