II. — SINUSITES

L'empyème, ou sinusite suppurée^ est connu depuis long» temps, grâce aux travaux de Runge (1750) et deDezeimeris (1839). Mais son exacte description ne date que des travaux récents et nombreux dont il a été l'objet et qui nous ont appris l'existence d'un cmpyème latent^ dépourvu des manifestations habituelles aux suppurations cavitaires.

L*empvème frontal est le plus souvent unilatéral. La grande résistance de la cloison intermédiaire (Zuckerkandl) explique le fait.

Etiologie. — L'âge et le sexe jouent leur rôle dans Tétiologie de l'emp^^ème, les enfants y étant moins exposés que les adultes, en raison du faible développement de leurs sinus, et les femmes moins que les hommes (Pitiot) pour le même motif. On note une prédominance marquée pour le côté gauche. Les causes déterminantes seront des traumatismes, fractures ou corps étrangers, tels qu'un ostéome, l'extirpation de myxomcs du nez (Labit), une fièvre éruptive, la rougeole, tout spécialement Tinfluenza, la tuberculose et la syphilis des parois osseuses. Martin, qui a réuni quarante-deux observations d empyème, n'a mentionné Tétiologie que pour onze de ses observations; six fois il s*agissaitde traumatisme et cinq fois de syphilis. L'irrigation nasale a maintes fois déterminé la sinusite frontale quand le jet était dirigé vers la voûte, si surtout il existait de l'ozène ou de la syphilis nasale qui avaient déposé des éléments septiques dans les fosses nasales.

Symptômes. — Ce sont d'abord des douleurs gravatives, siégeant au niveau du sinus, h la racine du nez, dans l'orbite, ou dans toute la moitié correspondante de la face. Elles augmentent si le malade incline la tôte en avant ou sur ses côtés, s'il se mouche ou élernue, si on pratique une percussion, môme lé);^ère, sur la paroi antérieure du sinus (Gradcnigo). On les voit se compliquer de bourdonnements d'oreille, de troubles nerveux variés, voire môme d'accès de fièvre avec frissons. Il peut exister au niveau du sinus infecté une tumé-

faction douloureuse à la pression. Suivant la remarque de Pitîot, ces crises douloureuses se terminent par un abondant écoulement nasal muqueux ou muco-purulent. Le sinus s'est débarrassé du trop-plein de son contenu, en forçant le canal fronto-nasal souvent obstrué de fongosités ou de sécrétions desséchées ; le malade est pour un temps soulagé. Ces manifestations douloureuses sont plus ou moins marquées, suivant les cas. Exceptionnellement elles passent inaperçues. Divers symptômes oculaires sont signalés, tels que larmoiement, exophtalmie, diplopie verticale (Panas).

Le malade rend par les narines une quantité variable de pus qui tache abondamment son mouchoir en jaune verdàtre» ce qui attire son attention, car ce peut être la seule expression clinique de la maladie. Dans le décubitus dorsal, ces sécrétions passent par les choancs dans Tarrière-bouche et sont dégluties. Cet écoulement n'est le plus souvent qu'unilatéral, comme Tempyème. Sabrazés et Rivière, qui ont fait Texamea bactériologique de ce pus, y ont trouvé des pneumocoques en grand nombre. La présence du pneumocoque semble indiquer une bénignité relative de la maladie (Luc). «

Telles sont les manifestations ordinaires de ce qu'on peut appeler la sinusite ouverte^ mais quand l'évacuation du pus est impossible, du fait du gonflement de la muqueuse ou de fongosités dans le canal de sortie ou par la tuméfaclion du cornet moyen, nous avons le tableau symptomatiquedc l'empyéme fermé, le plus anciennement décrit : tantôt tuméfaction de l'angle supéro-interne de l'orbite avec œdème de la paupière supérieure, chcmosis, exophtalmie avec ou sans diplopie, fixation du globe oculaire, paralysies des muscles de l'œil ; tantôt, l'extension se faisant surtout vers la paroi supérieure du sinus, celle-ci est refoulée ou perforée avec complications encéphalo-muningitiques(Ribcré, BcUingham, Lennox Browne).

Par la rhinoscopie antérieure, ou constate d'abord que la pituitairc est rouge, tuméfiée, principalement sur les cornets moyen et inférieur. Une traînée de pus crémeux se montre souvent entre ces deux cornets et va se répandre sur la cloison ou le plancher. Si on l'enlève avec un tampon de ouate, elle

reparaît presque aussitôt,' mais on ne constate pas dans Tempyème frontal, comme dans Tempjème maxillaire, que le pus s'écoule par les narines si le malade vient à pencher sa tête en avant ; on peut voir dans le méat moyen des fon^sités ou même de véritables myxomes développés dans larég^îon de l*infundibulum.

La rhinôscopie postérieure montre quelquefois la queue du cornet moyen baig-néc de pus et la coexistence d'autres sinusites.

L'éclairag-e par transparence des sinus frontaux n'est point à dédaigner. Ce signe prend une réelle valeur quand l'opacité n'existe que d'un côté.

La lampe électrique, munie d'un manchon en caoutchouc, est appliquée profondément sous l'ang'le su péro-in terne de l'orbite. Le sinus est-il vide, le squelette s'illumine d'un roug'c clair qui s'étend sur une zone de 3 à 4 centimèti*es. Il reste opaque, si un liquide épais se trouve dans le sinus. Ce caractère vaut surtout par la différence qu'on peut constater entre les deux côtés. Lubct-Barbon et Furet ont fait construire •une lampe double, en forme d'Y, dont les deux branches se placent sous les deux sinus et donnent un éclairag'e bilatéral simultané (fig". 240).

Dans les cas où l'abcès tend à se faire jour au dehors, la paroi s'amincit et on peut constater de la crépitation parcheminée. Mais cette terminaison est rare. Rare aussi le cas où l'abcès s'ouvre spontanément à l'angle supéro-interne de l'orbite. Il peut même aboutir à l'angle supéro-exlernc de l'orbite quand le sinus se prolonge à toute l'étendue de l'arcade sourcilière (Panas). Le pus peut aussi se déverser dans le tissu cellulaire de l'orbite ou dans le crâne, à travers la voûte du sinus. Dezeimeris cite quelques faits de cette grave complication.

Marche. — Elle est de forme chronique avec les cxaccrbations névralgiformes qui correspondent à l'occlusion temporaire de l'orifice de sortie. Au cours d'un empyème frontal, le sinus maxillaire correspondant s'infecte facilement, parce que le secretum descend par la gouttière de l'infundibulura ^t se présente à l'orifice du sinus maxillaire qui s'y trouve.

Aussi n'cst-il pas rare de noter la coïncidence de ces deux sinusites. Lorsqu'une paroi cède, c'est j^n oralement du cdlû de l'orbite. II se produit alors une înfillratîon de la paupière supérieure qui commande une promple ïnlervention, sinoD' l'ouverture resterait fistuleuse. Un séqucstrepeut se produire, précédé d'abcès intra et cxlrasinusicns. 11 peut aussi se former daus l'orbite des abcès circonvoisins (Panas), sans

Kig. 3iO. — Lampe éleclriqi

lésion <le la paroi sinusalc. Ztem (de Dantzig-) signale des îritis d'origine sinusalc. La durée de l'atTcclion est illimitée, tant que le Irailemcnl local n'a pas été institué.

Diagnostic. — II est souvent difficile de l'établir d'une façon forme. La confusion est surtout possible avec l'empyémo du sinus maxillaire ou avec celui des cellules ethmoldales. Le diajiçnostic d'cmpvAme rronlnl une fois admis de par les symptdmcs énoncés ci-dessus, on cherche les sij^nes des afTections similaires. On pratique un lavage explorateur de l'antre par son oriHce naluict [Lichlwilz (de Bordeaux);, Casiei. — Mal. (lu Larjni, 3» ^Jil. *^

738 JIALADIES .OU NEZ

OU par. une ponction dans le méat inoyen. Dans ce diagnpslic^ il faut se rappeler qu'on trouve rarement à la voûte orbitaire la syphilis ou la tuberculose. Elles siègent plutôt la première en bàs/ît en dedans, la deuxième en bas et en dehors, près de l'os malaire. On utilise la translumination. Pour les cellules elhmoïdales, on cherche si une pression exercée par Tindex contre Tung-uis est douloureuse. D'après Grûnwald, la déviation du globe de Toeil en bas et on dehors serait plutôt en rapport avec une affection elhmoîdale ; un lavage explorateur peut être indiqué. L'empjème frontal reste parfois méconnu jusqu'au jour où éclatent les accidents endo-craniens par perforation de la paroi supérieure.

Le diagnostic différentiel doit être établi avec :

10 Les névralgies sus-orbilaires qui siègent exactement au point d'émergence du nerf de même nom;

2" Les douleurs hystériques qui ne sont point rares à ce niveau (topalgie).

3» Le praticien doit être mis en garde contre des pseudo^ sinusites d'origine hystérique. Certains neurasthéniques accusent un écoulement nasal purulent avec douleur de tête fixe dans la région frontale et même sensibilité locale à la pression. On croit à une sinusite, on opère et on ne trouve rien. D'une façon générale la translumination (PI. IV) suffit pour mettre sur la voie du diagnostic; cependant dans ces cas douteux il est préférable de tenter la thérapeutique suggestive avant toute intervention (1).

4 Les tumeurs malignes qui déterminent de la douleur et de l'opacité.

11 faut intervenir rapidement quand il existe de violentes douleurs frontales et surtout quand la pression par l'index est très douloureuse sous l'angle supéro-interne de l'orbite. Ces recherches aboutiront assez souvent à montrer Texistence de polysinusiles. Zuckerkandl, dans ses autopsies, a toujours trouvé du pus dans le sinus maxillaire, quand il y en avait dans le sinus frontal. .

Pronostic. — il n'est grave que si, là voûte du sinus vc-

(i) Jouvnal des praticiens^ 30 août 1902.

nant à céder, le pus arrive dans la cavité crânienne. Cette complication mise à part, Temp^ème frontal n*exig-e pas moins une active intervention thérapeutique en raison des douleurs, de l'inaptitude au travail qu'elles entraînent et de rinfection g-éuérale qui se fait par l'incessante déglutition de ce secretum septique. En tout cas, ces suppurations sont longues à guérir et exigent souvent plusieurs interventions successives. Il persiste parfois des fistules intarissables (Guille* min).

. Traitement. — On peut évacuer Temp^ème frontal par deux voies : 1^ par la voie naturelle, en passant par la fosse nasale et le canal fronto-nasal. Ce procédé est surtout applicable aux cas où les diverses parois ont résisté; 2' parla voie artificielle, en traversant la paroi antérieure sous-cutanée du sinus. On la choisit de préférence si le dépôt purulent fait effort vers l'extérieur.

On a rapporté des cas de mort par méningite à la suite de la trépanation du sinus frontal et certains praticiens en ont conclu qu'il ne fallait plus opérer la sinusite frontale aiguë. Ils substituent à la trépanation, qui reste pour nous le traitement de choix, un traitement purement médical. Ainsi Garel (de Ljon) emploie les fumigations mentholées :

Menthol 3 gr.

Alcool 60 —

Une petite cuillerée à café dans une tasse d'eau chaude pour fumigations toutes les 2 ou 3 heures.

Toute la nuit on pourra introduire dans les narines soit une pommade mcnlho-cocaïnéc :

Menthol 0 gr. 20

Chlorhydrate de cocaïne ... 0 gr. 40 Vaseline 30 gr.

soit une pommade gomcnolée :

Gomenol ^ gr.

Vaseline 20 —

Ce traitement continué pendant quelques semaines aurait raison des sinusites aiguës les plus inquiétantes.

lo Voie nasale ou intérieure. — Elle a été préconisée par Jurasz, Brosgen, Schcch, Hajek. On essaye d'abord du cathétérîsmc rétrograde dans le canal fronto-nasal. Diveî*scs sondes ont été proposées dans ce but (sondes de Cozzolino, de Panas; simple sonde d'Itard, qu'on courbe plus ou moins, «uivant la conformation particulière au malade).

Cliiari pratique le cathétérisme du sinus au moyen d'une sonde métallique flexible, recourbée à grand rayon et portant à sa partie moyenne un point de repère qui, en arrivant à rentrée de la narine, indique que le bec est dans le sinus. Hajek préfère une sonde recourbée à angle droit, à 7 millimètres de son extrémité.

Le cathétérisme, facile chez les uns, impossible chez d'autres, est en tout cas facilité par la mise en place préalable dans le méat moyen d'un tampon imprégné de solution cocaïnique (à 1 p. 10) qui fait rétracter les parties molles, cl plus encore par la résection de l'extrémité antérieure du cornet moyen qu'on pratique à l'anse galvanique ou à la pince coupante. Un curcttage des fongosités, qui obstruent souvent la région, facilite encore l'introduction des sondes. . La sonde peut se trouver arrêtée surtout au niveau de la cellule ethmoïdale antérieure qui rétrécit le défilé frontonasal. Il faut alors tourner le bec en dedans, de peur d'eflFondrcr la paroi orbitaire.

On comprend qu'on a pénétré dans le sinus quand on a la sensation que le bec de la sonde est libre dans une cavité et mieux encore quand l'injection par la sonde ramène du pus. Le malade a bien la sensation de liquide pénétrant dans son sinus (Chiari). Le lavage peut être pratiqué avec une solution de formol à 1 pour 1000.

Le P'' Panas propose d'exécuter ce cathétérisme au moyen d'une sonde coudée spéciale l'cprésentée dans la figure 240. Dans un premier temps, la sonde est conduite jusqu'à la rencontre de l'extrémité antérieure du cornet moyen; dans un deuxième, elle le contourne parle relèvement de son manche; dans un troisième, elle entre dans le sinus par l'abaissement du manche qui doit venir au contact du menton.

Schaeffer a proposé, en 1890, de perforer le plancher du

sinus, en passant par lo fosse nesalc. A l'aide d'un stylet résistant, il pénètre le \ongdc la cloison nasale, en se dirigeant ver» le stuus. Lichtwitz a essayé ce procédé sur le cadavre et sur le vivant. Sur le cadavre, il n'a pu pénétrer que trois fois, dons douze essais. Dans un cas, son slylet vint perforer la lame criblée de l'ethmoldc. Sur le vivant, il a éprouvé une

¥ig 341. — Cath<

9me au sinus froaUl, i", 3*, 3* Ipmps sifs (d'après Panas).

n^sislance telle qu'il n'a pas cru devoir pousser plus avanl. Zaufal, après avoir réséqué â l'anse rouge l'extrémilé anlérieure du cornet moyen, introduit une canule de caoutchouc dans le canal fronto-nssal et évacue le sinus au moyen d'in* sufflations avec la poire à air. Il a pu obtenir ainsi des guéri son s.

La résection du cornet moyen et le curettafiçe du méat moyen - ont pu suffire pour la guiirison sans intervention directe sur le siauB, grdce à sa plus facile évacuation.

Mais ce cathétérismc présehic parfois de sérieux obstacles:

hypertrophie du cornet moyen, saillie exag'éréc de Tapophyse unciformc ou de la bulle cthmoïdale. Sans doute lé bec de la sonde n'a pas besoin d*aller jusque dans le sinus du front : il suffit qu'il soit présenté à Textrémité inférieure du canal fronto-nasal pour qu'une injection entre. dans le sinus et le nettoie; mais celte manœuvre, quoique plus simple, reste encore difficuUueuse parfois. Pour pouvoir évoluer plus aisément dans la fosse nasale, Hansberg et Hajek ont conseillé, comme opération préliminaire, la résection partielle ou totale du cornet moyen ; on la réalise avec des pinces coupantes ou avec l'anse g'alvanique.

Les fongosités ou les polypes qui peuvent se rencontrer dans le méat moyen sont aussi préalablement enlevés.

Si, ces précautions prises, le passage reste difficile, certains chirurgiens n'hésitent pas à pousser quand même la sonde dans la direction du sinus; mais agir ainsi, à l'aveugle, expose à nombre de dangers. On peut pénétrer dans le labyrinthe cthmoYdal ou même dans le crâne. Les mêmes objections s'appliquent au procédé de Schacffer (de Brème) qui a proposé le curettage par la voie nasale. Aussi, même dans le cas de sinusite sans refoulement des parois, nombre de chirurgiens préfèrent-ils aborder la collection purulente par la voie frontale.

2" Voie frontale ou extérieure. — C'est par là que se pratique l'opération de choix. J'en exposerai donc la technique avec quelques détails.

Le malade étant chloroformisé, le sourcil rasé et toute la région bien aseptisée, on mène une incision courbe qui commence sur le côté de la racine du nez et se prolonge au niveau du sourcil. Un bistouri à résection, court de lame, sert très utilement pour cette incision qui doit d'emblée aller jusqu*à l'os. On pince les nrtériolcs qui saii;^nent et on procède à la dénudatîon de la face antérieure du sinus avec la rugine. Quand elle est mise à nu, on l'attaque avec une petite gouge courbée et le maillet. Dès que la brèche est faite,- le pus emprisonné fait issue, mais souvent aussi le sinus se montre . rempli de fongosités violacées animées de pulsations. On agrandit suffisamment la brèche pourqucles-curettes puissent

agit complète méat et que la vue contrAle l'eût des parais'. C'est au moyen d'une petite curette à ti^ malléable, doDl la direction peut être modifiée suivant les cas, qu'on réussit à racler tous les coins et recoins du sinus. L'instrument doit agir encore vers le canal fronto-nasal , pour le désobstruer des Ton^osifés qui l'oblitèrent souvcntetpaurélargir son calibre, si besoin était, afin que le drainage y soit bien assuré à la fin do l'opération. La surface intérieure du sinus une fois bien nettoyée sera tauchce avec une solution aqueuse de chlorure de zinc à i pour 20 ou avec de l'eau oxygénée.

Pour installer le drainage par le canal fronto-nasal, on utilise le stylet courbe du P' Panas (fig. 242).

' On l'introduit dans le canal, à travers la brèche sinu- .

sienne, jusqu'à ce que son extrémité sorte par la narine correspondante . Quelques tâtonnements cl de la légèreté de main sont nécessaires pour entrer sûrement dans te conduit. Un fil de soie aseptique est engagé dans le chas du cathéter et on relire celui-ci ie bas en haut. Le fil introduit de la sorte dans le canal sert h attacher une mèche de gaze iadoforméc qu'on fait glisser de haut en bas cl qui fait orHcc de drain. Le bout supérieur de la mèche est ramassé dans le sinus de telle sorte qu'il suive sans difficultés lors qu'après quelque

ViK. Ui.

faoas, rronto-nasal.

incr le

jours on extrait la mèche par la narine. Il ne reste plus qii'a suturer la plaie en fermant complètement Tincision cutanée et à mettre un pansement iodoformé. Au bout d'une semaine, on tire sur la mèche qui vient en déterminant quelques tiraillements douloureux dans la profondeur.

Dans les cas anciens, il peut être utile d^étendre lecurettage jusqu'au méat moyen et aux cellules cthmoTdales antérieures. De même, s'il existait deï^^sîg'nes de méningite, on ferait sauter ]a paroi supérieure du sinus.

Il peut arriver, à la suite d'un éternuement ou d*un effort violent de mouchage, que l'air vienne distendre la cavité opérée (pneumo- sinus) et, si du pus s*infiltre dans les lèvres de l'incision, un phlegmon se déclare qui peut laisser après lui un trajet fistuleux.

Pour les cas rebelles où le procédé ci-dessus décrit n'a pas sufB, Kuhnt a proposé la résection complète de la paroi antérieure du sinus et Taccolement des téguments à sa paroi pro* fonde. Ce mode d'intervention laisse une déformation du visage très déplaisante.

Procédé de Killian. — Le P' Killian (de Fribourg-en- Brisgau) a communiqué (i) un nouveau procédé de cure radicale pour les sinusites frontales, qui consiste essentiellement dans la suppression des parois antérieure et inférieure du sinus.

Il trace d'abord une incision demi-circulaire à concavité externe sur le sourcil, la racine et la face latérale du nez. Il incise ensuite le périoste au-dessus et au-dessous du rebord orbitaire par deux incisions parallèles entre elles qui délimitent un lambeau osseux arqué. A l'aide du ciseau et du maillet, il ouvre la paroi antérieure du sinus au-dessus de Tarcade orbitaire et met à découvert avec la pince-gouge tous les prolongements et cloisonnements. La muqueuse est enlevée avec soin. Vient ensuite Tablation du plancher du sinus, sans léser l'arcade orbitaire. Pour ce temps de l'opération, le chirurgien se place derrière la tèle du malade. Il poursuit en trépanant l'apophyse montante du maxillaire

(1) Killian, 70* réunion de rAssociation médicale britannique (Manchester, juillet 4902).

supérieur. Alors les cellules ethmoïdales antérieures so prë-^ sentent et on peut les abrascr avec une curette ; on enlève la partie antérieure du cornet moyen et si les lésions s'étendent aux cellules ethmoïdales postérieures et même au sinus sphé* nofdal, on peut lès attaquer par là môme voie. Le drainage est assuré par un tube qui entre par la queue du sourcil et sort .par la narine du côté correspondant. On saupoudré d'iodoforme l'ensemble de ces cavités et on suture les tég-uments.

Par cette opération unelarfjj^e communication entre le sinus frontal et la cavité nasale est assurée de façon permanente.

Dans le traitement de ces sinusites, il ne faut pas oublier, pour atténuer les douleurs, Tusage interne de la phénacétine. de Tantipyrine.

Chez un jeune homme de 25 ans qui, à la suite d*une trépanation pour sinusîte^ fronto-ma^eillaire, avait perdu toute la paroi antérieure du sinus, Sébileau a eu 1- idée d'installer, sous la peau de la région, une plaque métallique en or reproduisant la forme de la paroi et dont les extrémités pourvues de gri£Fes s'enfonçaient, Tune dans l'apophjse orbitaife externe du frontal, l'autre dans la paroi interne du sinus frontal opposé (1).

Entre autres dangers auxquels exposent les interventions, je signale les méningites tardives survenant plusieurs semaines après. J'ai à déplorer deux morts dans ces conditions. 11 m^a paru que cette complication so produit surtout quand l'intervention a été incomplète, ou quand Temploi de la gouge et du maillet a pu rompre des cavités ou le pus restait enfermé.