AFFECTIONS DU SINUS SPHENOIDAL

et un peu après la moilié des objets sculemen-U » .Ces troubles visuels disparurent dès que j'eus commencé la désinfection de ses sinus.

Le malade a des verlig'es, surtout quand, H se penche en avant; ses facultés cérébrales sont obtuses. Il se. rencontre des malades qui sont lypémaniaques.

Mettez le spéculum nasi, et vous verrez autour delà fente olfactive une muqueuse épaissie, rouge, baigpnée de pus. Enlevez les croûtes verdâtres, et vous découvrirez parfois des fongosités saignantes. Il est rare qu'on puisse voir le pus sortir de Toslium sphénoïdal. Il faut que la muqueuse nasale €t ses cornets soient atrophiés. Parla rhinoscopic postérieure, on voit du pus liquide, ou ce sont des croûtes jaunes, noirâtres, fétides sur le sphénoïde ou l'extrémité postérieure des cornets supérieur et moyen Cette coloration brune des croûtes s'explique par la présence d'un peu de sang, les parois du sinus étant toujours quelque peu cariées. Schaeffer signale un élargissement du nez à sa racine.

Complications — Assez commune est la névrite optique canaliculuirc avec atrophie consécutive, mais pourtant susceptible do guérison (Panas) ; amauroses uni ou bilatérales, méningites de la base, hémorragies de la carotide ou du sinus caverneux par nécrose des parois du sinus. On signale quelques cas de fistules (Quénu). L'affection est bien souvent ancienne quand le rhinologîstc est consulté, et la santé c^éoéraie a souffert de celle incessante déglutition de pus fétide.

Les complications les plus redoutables sont les intra-crû* niennes, rendues faciles par la situation du sinus et la minceur de ses parois. Demarquay, Nettcr, Cornil et Toubcrt ont appelé l'attention sur ces accidents cérébraux parfois mortels. De môme que les infections otiques peuvent se compliquer de méningites, ainsi rcmpyème sphénoYdal peut infecter la cavité crAnienne et de façon latente, puiï»que ses signes sont mal accusés, et bien que les accidents cérébraux paraissent éclater d'emblée au milieu d'une bonne santé.

Les lésions constatées à l'autopsie sont : la méningite de la base, la thrombo-phlébite du sinus caverneux (Dreyffu.ss, Hajek), plus rarement l'abcès intra ou extra-cérébral. Castëi. — Mal. du Larynx. 3« t'dil. 48

Diagoostic. — Ccile affeclion csl rare CttlirScile ti rec ooItTC, Les divers mojens qui peuvcut servir dans ce sont :

J" Exploration avec le atylet boulonné. — On y a recoin «près avoir cocaloisâ la feolc olfactive. Uirigcanirinslrumfll en haut et en arrière, on arrive sur la fuce enti'rîcura A sinusoù on peut constater des points u£crosiis. Dirijjvautj pointe du stjlet un peu en dehors, on a. chance d'cnlr lu cavité sjihénol'diile, ce qu'on peut contrôler par la rfainoi copie postérieure. Le bec de l'îoslrumcut est à ce momenI< 8 centimètres environ do l'orifice narinairc. La pénctratio «lu sl^lel dans le sinus peut provoquer l'issue d'un peu i pus qui descend autour de latine de l'instrument, mais II cornet raovcn masque souvent la vue de col écouleiocnt.

2" Cathétèrisme, — On peut le pratiquer avec les somlefl de Honsber^, de Panas, de Lichtwilz.ou mCaie avec la sont! d'Itard qui sert pour les trompes d'Ëustauhe,aprës cociilnisi lion de la fcnle olfactive et sous lo contrôle do la vue; un injection, en faisant sortir du pus, confirme le diafiçnoslic.

3" Puncticin exploratrice. — Recommaniliïe par SchaetTer, elle est très dsni^crcusc car un trocart traversant le centre da la face antt'rieurc du sinus vient aboutir à la paroi sup^rî sous la selle turciquc, cl risque de pénétrer dans le cerveau.

4" RéseclioH du cornet moyen. — Cette ablation priialablt» permet d'affirmer l'existence de l'emp^èmc par la eu ustats^ lion visuelle du pus sortant de l'oslium. Cette résccliou, tout en assurant le dix^nostic, donne une bonne voie d'accès pouc le Iruitemcnt.

Pour faire celle ablation du cornet moyen, on peut utilise l'onsc froide ou la curetle fcnSlréc coudée, imaginée pa A. Martin pour le grattage du méat moyen (Kg. 243).

Personnellement j'emploie une pjncc coupante t courts et courbés sur le plut que j'ai imaginée.

5" BaiJioscopie. — Proposée par Forreri et Spicss de Fh fort, elle donne des imag-es moins nettes que pour les siuu maxillaire cl frontol, car celui-ci est trop profondément situ^

6* DiaijnosUc diffdrenliel. — Celle affection csl rare ou dî moins rarement diagnostiquée (Furet). 1° li'.iiiL.rd il fnvi

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éviter de mëconnaltre une sphénoidîte et de conclure à de la pharyngite sèche en raison des crodtes que l'on aperçoit. Les sphénoldites s^-ph il i tiques ou tuberculeuses doivent aussi être distinguées de la sinusite. Un Iroitement spécîtîquc a pu guérir des malades qui avaient en vain subi tout le traitement chirurgical. Au dire de Berger, les douleurs sous-orbitaires ont fait croire k des accès de paludisme.

i'^ethmoidite se distingue par le siège de la suppuration dans le méot mo^en.les douleurs frontales.

3° La sinusite frontale a les douleurs in situ, l'écoulement dans le méat mo}'en. l'éclaîragG par transparence.

D'une manière générale, l'ufFection spjiénoîdalc est nasopharvngicnne; les deu\ autres sont purement nasales.

En matière de diagnostic, on ne doit pas oublier que, bien souvent, on est eu présence de sinusite sphénoîdale double, et que sphénoïdite et cellulite postérieure coexistent le plus ordinairement (GrCinwald).

Pronostic. ^ 11 s'agit d'une affection grave, sans tendance naturelle ii la guérison spontanée. La céphalalgie tenace peut conduire le malade à riivpocondric. La pénétration continue du pus dans les voies digcsiives risque d'amener le sujet à un élat de cachexie grave. Kniin les complications cérébrales, souvent morlolles. imposent une grande réserve pour le pro- '^ noslic. K

Traitement. — On peut aborder le sinus par quatre votes différonles : 1" la voie i" la voie orbiiaiie ; .S" la voie du sinus frontal sinus maxillaire.

I. VoiB intra-nasale. — i" Cathélénsnte. — sondes soDl utilisées : la simple sonde d'Ilard, la caoule de Lichlwitz, ti-ës analog:ue, la soode de Pauas. Avec celle-ci, la grande courhj^re dirig;i!c le bec en bas, on mooleà 45* le Iodj^^ de la cloison ; quand le bec a buté dans l'angle dièdre que font In vodlc des fosses nasales et la paroi antérieure du sinus, on tourne la concavité légèrement en dehors et l'on a bientàl la sensation de pénétrer dans le sinus. Le bec de la sonde est ù ce moment k 10 centimètres en mo}-enne de l'entrée des

Fig. 314. — Cathétérîsmc du sinus sphéDoïdal, l>rei 3* temps succcKsils (d'après PaDas).

narines (fig. 24t). Quand on la relire, le malade mouche un peu de pus fétide et se sent soulairé,

2" PoDciion dit sinus- — On doit, avant d'y procéder, faire la résection du cornet uioven par l'un des nioj'ens déjà indiqués. Si l'on ne parvient pas û trouver l'orifice, on peut, à l'imitation de /uckcrkandi et de SchaofFer (de Brème), défoncer avec la sonde la paroi antérieure du sinus, amincie par l'osléile; clic cède facilement et, après avoir entendu un petit bruit de fracture, on pénètre dans la cavité, Balland et Spiess ont pratique l'ouverture au movcn d'une fraise mise en mouvement par un moteur électrique, Elscal au moyen d'une pince spéciale (fig. 215). Heryng fait le curelta^c du sinus

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avec une petite curette ouvrant largement la paroi antérieure. Hajek fracture la paroi antérieure à l'aide d'un crochet spé* cial. Schmidt emploie une scie à main.

Grunwald propose le meilleur mode d'effondrement du sinus. Un des mors de sa pince coupante est introduit dans l'orifice du sinus, l'autre s^appuie sur sa partie antéro-inférieure. La brèche doit être làrg'e et comprendre même une portion du plancher du sinus pour que la stagpnation du pus soit impossible, d'autant plus que la brèche sphénoîdale a beaucoup de tendance h se refermer. Le curettag-e terminé, on remplit la cavité de gaze iodoformée.

Fig. 245^ — Pince d'Ëscat pour le sinus sphénoïdal.

De quelque manière que l'on ait pénétré, on pratique une injection chaude antiseptique. Le malade est très soulagé par l'expulsion de glaires purulentes, et cette manœuvre peut être répétée plusieurs fois, suivant l'utilité. Il va sans dire que le cathétérisme et la ponction ne doivent pas être pratiqués sans un lavage préalable des fosses nasales et sans la mise en placé, au niveau de la fente olfactive, d'un petit tampon de ouate imprégnée de solution cocaïnique (i p. 10) qui y restera cinq minutes.

On peut ensuite pratiquer des cautérisations dans la cavité du sinus avec des solutions liquides, ou y insuffler diverses poudres : iodol, iodoforme, aristol, etc.

Pour réaliser plus complètement le nettovage du cavum, le malade pratiquera lui-même des injections boriquées rétronasales au moyen d'une seringue dont la canule est recourbée suivant la forme des instruments pour le nasô-pharynx.

. Il arrive qu'une hypertrophie du cornet mojen ou un éperon (le la cloison défendent Taccèsdu sphénoïde. On supprime le premier avec Tanse froide ou Tanse galvanique et on résèque le second avec la pince coupante deRuauIt(conc/io/onie}, qui peut aussi servir pour le cornet.

Quénu, dans un cas, a utilisé, pour remonter jusqu'au sinus, une fistule qui venait s'ouvrir au milieu du lobule du nez. Il détacha d'abord l'aile du nez et la releva. Se guidant ensuite sur un stjlet introduit dans la fistule, il put arriver avec le doigt jusque sur la partie interne du sinus. Il cureta quelques points cariés et mit un drain. Peu à peu la suppuration tarit.

La voie nasale est la plus adoptée. Même en faisant fausse route, on ne risque pas de blesser un organe important.

Si, malgré tous les soins, la suppuration persistait, il faudrait agir sur les cellules cthmoTdales postérieures, dont l'infection coïncide si souvent avec celle des sinus.

Shech (de Munich) a proposé d'aborder le sinus en passant derrière le voile du palais. Les instruments recourbés qu'il faut alors employer sont difficiles à manier : on risque d'entrer dans le crâne, et d'ailleurs la paroi inférieure est plus épaisse que rantérieiire. Aussi ce procédé n'a-t-il pas été adopté.

II. Voie orbitaire. — Dans l'orbite, on accède au sinus par deux points :

I® A travers les petites ailes du sphénoïde (Post).

2** A travers les cellules ethmoïdales. C'est l'opération pratiquée par John Bergh (de Stockholm). On commence par écarter le globe oculaire, puis on dénude la partie postérieure de l'os planum ; on excise environ i centimètre carré de cette lame. Les cellules ethmoïdales postérieures sont ouvertes de la sorte. Dirigeant alors un ciseau étroit en arrière, en dedans et un peu en bas, on ouvre, avec quelques légers coups de maillet, la paroi antérieure du sinus. Ce mode d'intervention est indiqué lorsqu'une ethmoïdite complique l'empyème sphénoïdal et se manifeste par des signes du côté de l'orbite (phlegmon, fistule, nécrose de la lame papyracée). S'il y a sinusite frontale concomitante, il faut réséquer la branche

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montante du maxillaire à la manière de Killian, c'est la voie la plus employée.

III. Voie du sinus frontal. — Elle a été employée pour la première fois par Jansen (1893) et dernièrement, avecquelques modifications, par Taptas (deConstaotinople). Elle se trouve indiquée quand un empyème frontal et ethmoïdal coexiste avec la sinusite sphénol'dale. On entre par le sinus frontal et on va au sphénoïde en traversant le labyrinthe ethmoïdal. Mais cette voie est étroite et le procédé déforme beaucoup le squelette de la face.

IV. Voie du sinus maxillaire. — Proposée par Jansen, au Congrès de Moscou (1897), elle a été utilisée par Luc et par Furet. L'opération comnr^ence par l'ouverture du sinus maxillaire sur sa face antérieure, selon le procédé de Caldwell- Luc. La pince coupante doit élargir la brèche osseuse jusqu'à ce qu'elle atteigne la paroi interne du sinus. Puis avec la gouge elle maillet, on pratique une large ouverture dans la paroi interne ; on a de la sorte sous les yeux les parties profondes de la fosse nasale : choane, paroi antérieure du sphénoïde.

Appliquant la gouge immédiatement au-des.sus de la choane, on ouvre le sinus. La cavité une fois bien curetée, on In tamponne avec une mèche do gaze iodoformée et on ferme le sinus maxillaire, en suturant Tincision gingivolabiale.

Si l'empyème est bilatéral, il est possible d'atteindre le sinus du côté opposé par la brèche déjà faite. Les pansements ultérieurs et les lavages antiseptiques seront pratiqués parla voie nasale. Une grosse sonde d*Itard sert bien pour ces lavages.

Le procédé que nous venons d*indiquer est celui de Furet. 11 a, sur celui de Jansen, Pavantage de ne pas toucher au labyrinthe ethmoïdal. Il est particulièrement indiqué lorsqu'il y a sinusite maxillaire, quand la voie nasale n*a pas suffi à procurer la guérison.

IIL Ostéites, caries, nécroses. — Bien souvent, nous

venons de le voir, des altérations osseuses compliquent Tempyème, mais elles sont aussi primitives, sous la dépendance de la syphilis ordinairement, do la tuberculose et de la fièvre typhoïde quelquefois.

Berg-er indique les symptômes suivants de la carie et de la nécrose du corps du sphénoïde :

i® Phlegmon orbitaire ct-cëcité subite unilatérale, par périnévrite, au niveau du canal optique. La méningite suit presque inévitablement.

â^ Elimination d*un fragment du sphénoïde (Daratoux^ Moure).

< 3^ Hémorragie mortelle par ouverture du âinus caverneux (Scholz). '

4° Abcès rétropharyngiens.

5° Thrombose des sinus caverneux et circulaire, de Tarière ophtalmique (Blachez, Lloyd).

- 6^ Perforation de la base du corps dti sphénoïde sans autre svmptAme.