CHAPITRE XX

Considérations anatomiques. — Les cellules ethmoTdales sont creusées dans les masses latérales de Tethmoîdc. Leur ensemble constitue le labyrinthe elhmoïdal de Zuckerkandl (fig. 246). Elles spnt intermédiaires, par leur situation, aux

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Fig. 246. — Coupe antéro-postérieurc schématique du labyrinthe ethmoïdal (d.'après Zuckerkandl).

divers sinus de la face, puisqu'elles répondent : en avant au sinus frontal, en bas au sinus maxillaire, en arrière au sinus sphénoVdal. Leur nombre est de 8 à 9 en moyenne ; elles sont d'autant plus spacieuses qu*ellcs sont plus postérieures. On dislingue les cellules antérieures qui s'ouvrent dans le méat moyen et les cellules postérieures qui débouchent dans

le méat supérieur, mais cette distinction n'est pas rigoureusement vraie. C'est ainsi que des cellules postérieures peuvent aboutir au méat moyen (Sièuret Jacob). Les cellules d'un côté empiètent même quelquefois sur celles du côté opposé.

Il est à remarquer que les cellules ethmoïdales ne communiquent {(généralement pas les unes avec les autres et débouchent par. des orifices distincts.

La lame osseuse qui les sépare de la dure-mère est très mince, ce qui explique la fréquence de l'infection méningée. Par Vos planutn et L'onguis qui les limitent en dehors, les cellules ethmoïdales forment la paroi interne de Torbite, d'où la fréquence des phlegmons orbitaires. D'autre part des rapports intimes s'établissent avec le sinus maxillaire et comme ce sinus peut communiquer avec le sphénoïdal et l'une des ethmoïdales, la sinusite ethmoîdo-sphénoîdo-maxillaire s'établira facilement.

Les cellules ethmoïdales antérieures font toujours une saillie, en forme de dômes dans le sinus frontal et elles entourent le canal fronto-nasal. Les ethmoïdales postérieures sont directement en contact avec la moitié externe du sinus sphénoïdal, d'où la coexistence fréquente de leur infection.

Parmi les cellules antérieures, il en est une qui se signale par sa spaciositéplus grande et sa situation inférieure. On la désigne sous le nom de bulle ethmoïdale. Elle occupe la lèvre supérieure de l'hiatus semi-lunaire dont l'apophyse unciforme constitue la lèvre inférieure. Elle est, ou non, cloisonnée à son intérieur.

Les détails obscurs de ces régions sont à peu près entièrement élucidés ; il reste encore au point de vue pathologique bien des problèmes à résoudre. Cependant, les travaux sur le sujet ne manquent pas : depuis que Grunwald (1893) a publié sur les infections ethmoïdales le premier mémoire important, de nombreuses publications ont été faites, en France, en Allemagne et surtout en Amérique.

Chez nous. Panas a attiré l'attention des oculistes sur l'importance des ethmoïdes dans l'apparition de certaines affec-

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lions oculaires. Rôhmcr (de Nancy) a consacré à ces complications une importante étude (i).

Ran^Iarét (18%) a fait une étude d'ensemble sur Tanatomie et la pathologie des cellules ethmoîdales (2) ; citons encore les noms de Huguct, Lubet-Barbon, Martin, Buault, Luc, Guisez,

En Allemag-ne, Flalau, Wincker, Dresgen, Heymann ont publié sur ce sujet d'importantes observations.

Dans les Comptes-reiidus des Sociétés américaines, les documents et les observatio^is abondent ; citons seulement les noms de'Grevclle, Mac-Donald, Bosworth, Gruening-, Drvan.

De Tensemble dé ces travaux, se dégage ce premier Tait, qu'il existe réëllemeiit dés ethmoYdites aiguës et chroniques, comme il existe de's'sinusites et des rhinites. CesethmoTdites raériient non seulement une description à part, attendu que leur symptomatologie est spéciale, mais encore un traitement particulier et qui différera suivant les cas. Zuckerkandlct Hajekn'ontccpcndan't rencontré qu'assez rarement Tethmoîdite dans leurs recherches sur le cadavre.

Le second fait qui se dégage de ces mêmes travaux, c'est que; à côté de ce que Ton pourrait appeler les affections inflammatoires des cellules ethmoîdales, on peut observer d'autres affections, telles que kystes, mucocèles, tumeurs bénignes, tumeurs malignes, cl, enfin, les manifestations de maladies générales, comme la syphilis ou la tuberculose.

I. Ethmoïdites aiguës. — Éliologie. — Les rapports des cellules ethmoîdales avec la grande cavité nasale constituent la principale cause prédisposante des inflammations nig-u^s du lal)yrinthe ethmoïdal. Ces inflammations coïncident d'ailleurs presque toujours avec un coryza aigu et doivent par conséquent avoir les mômes eau ses efficientes.

F^es changements brusques de température, les refroidissements, les inhalations de poussières irritante^ de quelque nature qu'elles soient, plus rarement la chaleur excessive, telles sont les principales causes communes à la rhinite

(1) HôiiMER(de Nancy), Comptes-tendus delà Soc. opht., 1895. . (2) Uanolaket, Thèse de Paris, 1896.

•aiguë et à rethmoYditc. Certaines maladies g'énérales, telles que tlipblérie, rougeole, scarlatine, variole, influenza, érysipèle, peuvent provoquer ràpparition d'uoe ethraoîdite aigué.

Lés rhinites médicam<enteuse^ peuvent aussi s'accompagner d'ethmoïdite de même nature.

Ajoutons que la scrofule, Tarthriliisme jouent encoie ici le rôle important de causes prédisposanteis.

Anatomie pathologique. — Gonflement de la muqueuse €t congestion y tels sont au début les désordres anatomiques observés. Ici, pas de tissu érectile comme dans les fosses nasales, c'est ce qui explique peut-être que le gonflement est moindre qu'au niveau des cornets ou, dans le cas de rhinite, il atteint des dimensions considérables. Plus tard, il se produit une sécrétion de pus ou de muco-pus : on trouve, dans ces sécrétions, de nombreux microorganismes, des leucocjtes et des débris épithéliaux.

Ainsi toute inflammation aiguë des cellules ethmoïdales -est nettement microbienne et sous la dépendance des divers agents de la suppuration.

Symptômes. ^- C'est, à peu de chose près, le même tableau clinique que pour la rhinite aiguë. Au début, légère hyper* thermie, précédée ou non de frissons, courbature générale, «tat saburral.

. Localement^ le malade se plaint d'enchifrènement, de ce* phalalgie : cette céphalalgie, plus marquée que dans le corjza simple, s'accompagne ici d'une sensation de plénitude cérébrale extrêmement pénible. La respiration nasale devient impossible, les étcrnuements se répètent, l'anosmie est complète. Du côté des yeux, la pression des globes oculaires est douloureuse, la conjonctive est rouge et congeslionnéc. Il se produit parfois des bourdonnements d'oreille, une surdité légère tenant à l'obstruction des trompes. Vers le deuxième ou troisième jour, un écoulement opalin, muco-purulcnt, apparaît ; il irrite la région vestibulairc des fosses nasales et provoque sur la lèvre supérieure réclosion de vésicules eczémateuses. Cet écoulement, peu abondant dans les cas de coryza simple, acquiert, dans les cas d'elhmoïdile, une intensité particulière : c'est, au dire des malades, une « véritable fontaine ». Or

Tabondance de cet écoulement, qui peut à première vue surprendre si Ton admet que la muqueuse nasale seule est atteinte, cesse de paraître extraordinaire, si Ton suppose que la muqueuse du labyrinthe etlimofdal, très étendue, participe à cette sécrétion. La rhinoscopie ne montre, en cas d*ethmoîdite aig'uf^, rien de spécial. Ce sont les signes de la rhinite aiguë que Texamen direct des fosses nasales permet de constater, tant en avant qu'en arrière.

En résumé : toutes les fois qu'un malade se plaindra d'un coryza aigu très intense, on sera en droit de penser à une cthmoYditc si ce malade accuse cette sensation de plénitude céphalique dont nous avons parlé, si la pression sur les globes oculaires est douloureuse, si enfin Técoulement nasal est très abondant.

Diagnostic. — Le diagnostic sera parfois impossible, car il est des cas peu nets où, tous ces symptômes étant indécis, il est difficile de se prononcer.

La marche, la durée et la terminaison de la maladie évoluent en général en huit ou dix jours. Peu à peu Técoulement cesse et les muqueuses nasale et ethmoïdale reprennent leurs fondions normales. Il semble pourtant qu'une première atteinte prédispose à des récidives.

Pronostic. — Peu grave en clle-môme, Tethmoïdite est cependant Tindice d'une infection intense: elle peut amener des complications graves du côté du cerveau (abcès, méningite), du côté de l'œil (phlegmon orbitaire). Toutefois la terminaison la plus à craindre est le passage de la suppuration il l'état chronique et l'apparition d'un empyème elhmoldal. • Traitement. — Combattre d'abord l'infection générale au moyen de Tanlipyrinc ou de la quinine, telle est la première indication à remplir en cas d'ethmoïdite aiguë.

Localement, on prescrira soit les injections antiseptiques chaudes, soit des pommades au gaïacol ou au menthol, soit enfin des inhalations nasales ou des pulvérisations au chlorure d'ammonium. Lennox Browne conseille des inhalations au menthol à 20 p. 100 avec l'appareil spécial de Curshmann. Marfan, chez les tout jeunes enfants, recommande d'instiller dans chaque narine avec une petite seringue, la tète étant renr

versée en arrière, cinq à six gouttes de la solution suivante :

Menthol 50 cgr.

Huile d'amandes douces 20 gr.

On peut remplacer le menthol par le c'aïacol, à dose moitié moindre.

11. Etbmoïdite chronique [empyètne ethmoïdal). — La suppuration chronique des cellules ethmoïdales est totale ou partielle, ouverte ou fermée. Presque toujours cet empyème coexiste avec celui d'autres cavités annexes, notamment avec rempyème fronto-maxillaire.

Etiologie. — Beaucoup plus fréquent qu'on ne le suppose généralement, J'empyème ethmoïdal peut apparaître à tous les âges. Mais c'est surtout chez des adultes qu'ont été observés les cas publiés.

Le plus souvent cette affection succède à une ethmoïdite aiguë très intense ou mal soignée. Dans d'autres cas, elle se développe d'emblée et reconnaît alors les mêmes causes prédisposantes et déterminantes que les sinusites.

lo Causa locales, — Toutes les infections aiguës du nez, toutes les causes d'irritation de la muqueuse que nous avons signalées à Tétiologie de l'ethmoïdite aiguë se retrouvent ici comme facteurs possibles de l'ethmoïdite chronique.

La rhinite atrophique peut aussi devenir une cause de l'affection (Lubet'Barbon et Martin).

Les corps étrangers du nez, les traumatismcs portant sur les fosses nasales ou sur les cellules elles-mômcs peuvent devenir le point de départ des suppurations chroniques de l'ethmoîdc.

Cette infection est encore le résultat de suppurations orbitaires ou encéphaliques propagées au labyrinthe (Chiori, Gaudissant).

2* Causes générales, — Toutes les maladies infectieuses exposent le malade, soit au cours de la convalescence, soit pendant la maladie elle-même, à des complications ethmoïdales.

Anatomie pathologique. — Les documents manquent pour

TfiB MALADIES DU NEZ .

déterminer la nature exacte des diverses lésions qu'entraîne la suppuration chronique de Tethmoïde. On sait que, dans une première période, la n(iuqu^use s.eule est atteinte et détruite par La suppuration. Le périoste, qui, au niveau des cellules ethmoTdalcs, est intimement accolé à la muqueuse, participe toujours à cette inflammation. Cest ainsi que se trouve préparée la seconde période de la maladie, qui est cacactérisée par la carie osseuse. Sous Tinfluence de cette carie, les cloisons intercellulaires sont détruites et le lab^rrinthe ethmoïdal est transformé en une seule cavité plus ou moins considérable, suivant l'étendue des lésions. Cette étendue est d'ailleurs très variable : tantôt une seule cellule est atteinte, tantôt toutes les cellules sont envahies en même temps. Le plus souvent cette suppuration ethmoïdale procède par groupes. On sait qu'il y a deux grands groupes de cellules: Tun antérieur, Tautre postérieur: le premier sous la dépendance du méat mojcn, le second sous la dépendance du méat supérieur.

Symptômes. — Nous allons d'abord donner les principaux symptômes communs à la plupart des elhmoïdites. Nous indiquerons cusuilc les signes particuliers de chacune des principales formes cliniques par lesquelles se manifeste cette affection.

!• Sfjmplômes fonctionnels. — Le premier de tous les symptômes, celui pour lequel le malade vient consulter, est un écoulement de pus par le nez. Cet écoulement, pei*sistant depuis très longtemps, est variable dans son intensité : souvent il se produit par poussées aiguës. S'accumulant dans les cavités qui le sécrètent, le pus est ensuite expulsé en masse de ces cavités. C'est principalement le matin que le malade mouche de véritables paquels purulents. Ce pus, plus ou moins épais, est toujours mélangé aux mucosités nasales. Il se reconnaît néanmoins assez facilement, car il tache enjaune ou jaune verdâtre le mouchoir du malade. L'écoulement purulent peut être bilatéral, ainsi que le fait remarquer Grûnwald, sans que pour cela il y ail empyème double. En eflfet, lorsque le malade est couché dans le décubitus dorsal, le naso-pharynx peut être envahi par cet écoulement ; il est en-

suite rejeté des deux côtés, au moment où le malade se mouche ou penche la tète en avant.

La céphalalgie, qui accompagne presque, toujours l'écoulement, est parfois extrêmement violente. Son siège est mal délimité, le malade souffre de toute la tête ; quelquefois, pourtant, c*cst principalement le c6té malade qui est particulièrement douloureux. Rôhmer (de Nancy) signale Texaspération de la douleur au niveau de l'angle de Tœil, au moment où le malade se mouche. La douleur est surtout provoquée par Tindex explorateur qui, passant entre le globe oculaire et la paroi interne de Torbite, presse surTosunguis. Parfois cette douleur est assez intense la nuit pour empêcher tout sommeil.

Les troubles de Tintelligence, les pertes de mémoire, l'inaptitude au travail (aprosexie) ne sont pas rares lorsque la maladie dure depuis de longs mois ou des années. Ce sont, dans d'autres cas, des phénomènes réflexes d'une grande intensité qu'on observe. Ces phénomènes sont dus le plus souvent à la présence de polypes dans le nez. Chez un malade de notre clinique, nous avons observé des crises d'asthme, des anguisscs précordiales, des oppressions considérables : plus tard, ce même sujet s'est trouvé en proie à des idées noires et à des pertes partielles de mémoire.

Les épistaxis sont rares au cours de l'ethmoïdite.

Que devient le sens de l'olfaction au milieu de tout cet ensemble symptomatique? Il n'est pas toujours aboli. C'est surtout lorsque la suppuration siège en certains points, que 'nous préciserons tout à l'heure, que cette perte de l'odorat se produit. Dans tous les autres cas, on observe simplement une diminution. Il est utile d'ajouter que cette abolition demeure bien souvent méconnue du malade, car, généralement la lésion étant unilatérale, le côté sain compense l'anosmic du côté malade.

En résumé : écoulement purulent par le nez, céphalalgie intense unilatérale, épistaxis, perte ou diminution de l'olfaction, troubles divers de l'intelligence, tels sont les prin« cipaux signes fonctionnels que l'on peut observer au cours d'un empyème ctlimoïdal.

Castei. ^ Mal. tlu Larynx. 3* édïi, 49

2* Symplôntes physiques, — La rhinoscopie antérieure permettra d*esplorer plus ou moins bien les fosses nasales, suivant leurs dimensions. Dans tous les cas, il sera prudent de faire un lavage préalable de ces cavités : seulement alors on pourra utilement pratiquer la rhinoscopie antérieure. Celle-ci permet d'explorer, comme on le sait, les méats inférieur et mojen et très rarement le méat supérieur. Lorsque le cornet mojen est très volumineux, il cache entièrement le méat du même nom ; il convient donc, dans ces cas, d'en obtenir la réduction soit par l'application temporaire d'un tampon de cocaïne à i p. iO, soit par la g'alvanocautérisation. Ces divers obstacles à la rhinoscopie étant écartés, on explo» rera d'abord le méat inférieur pour s'assurer que la suppuration chronique dont se plaint le malade n'a point son origine à ce niveau. Puis, après avoir examiné avec soin les deux faces du cornet inférieur, on arrivera dans le méat : à ce moment, il faudra faire lever la tète au malade. C'est dans ce méat «qu'en cas de suppuration ethmoïdale, on trouvera les traces de cette suppuration : elles consistent en une sorte de magma purulent insinué dans l'angle du cornet mojen et de la paroi externe du méat. Ce magma se laisse facilement enlever et se reforme presque immédiatement, pour ainsi dire sous l'œil du médecin. Parfois, on rencontre au même niveau de petits bourgeons charnus ou même de petits polypes que le stylet fait facilement saigner. C'est encore là un bon signe de suppuration ethmoïdale. La rhinoscopie antérieure ne permet pas souvent d'explorer le méat supérieur. Une suppuration de ce méat resterait donc invisible si le pus ne venait parfois recouvrir la face interne du cornet moyen d'une couche blanchâtre, sorte de pseu do- membrane purulente qui se détache facilement de la muqueuse qu'elle recouvre. £n outre, dans les cas de rhinite atrophique, la cavité nasale étant agrandie et les cornets atrophiés, l'œil peut franchir les limites de la fente olfactive, et, pénétrant jusque dans la partie supérieure des fosses nasales, explorer Tétai du méat supérieur. Ici le magma purulent sera plus considérable en cas de suppuration ethmoïdale, car cette partie des fosses nasales se nettoie beaucoup plus difficilement que

l*étage inférieur : Je courant d*air et le courant d'eau des lavag'es n'atteignent que très imparfaitement le contenu de ce méat.

La présence de polypes dans le méat supérieur est-elle un signe de suppuration ethmoïdale? La réponse à cette question a donné lieu à des discussions nombreuses parmi les auteurs. Les uns, avec Casselberry, veulent que tous les polypes du nez soient consécutifs à des ethmoïdites; les autres, avec Dosworth, prétendent au contraire que les ethmoïdites sont la conséquence des suppurations nasales occasionnées par les polypes. Il nous semble que la vérité est entre ces deux opinions : il existe des myxomes indépendants de toute suppuration nasale, et, d'autre part, la présence d'un écoulement purulent chronique amène souvent des tumeurs également polypeuses. Mais il y a une différence entre ces deux sortes de polypes: les premiers sont plus volumineux, moins nombreux, plus pédicules, ce sont les vrais polypes; les seconds sont plus petits, plus nombreux, sessiles et semblables à des bourgeons charnus : ils constituent ce qu'on pourrait appeler des pseudo-polypes, La résection du cornet moyen facilite beaucoup l'examen objectif.

La rhinoscopie postérieure appliquée à la recherche des divers symptômes de l'empyème ethmoYdal ne donne pas de résultats bien précis. Elle peut servir tout au plus à compléter un diagnostic douteux, en permettant de connaître l'état du naso-pharynx, lequel, à son tour, permet de préjuger, dans une certaine mesure, de l'état du sinus sphénoïdal. En effet, la présence de mucosités purulentes dans le naso-pharynx, autour des trompes et principalement sur la paroi postérieure, fera naturellement penser à un empyème sphénoïdal. Quand le pus vient des cellules antérieures, il s'accumule au-dessous du cornet moyen, et au-dessus s'il vient des cellules postérieures.

Ruault, appliquant la méthode de réclairan^c par transpa-^ rence à l'emprème cthmoïdal, a obtenu une zone opaque sous-orbitaire : mais cette opacité, que nous avons ét^alement obtenue, ne peut être recherchée qu'en ras de suppuration des cellules du groupe antérieur. De plus elle se rencontre

éK^alcment dans les cas de suppuration de l'antre d'Highmorc ; elle ne possède par conséquent qu'une valcursymptomatique fort relative.

Formes cliniques de Tempyôiiie ethmoîdal. — L'ensemble symptomatique que nous venons de décrire ne se rapporte pas à tous les cas d'empjème ethmoîdal.

D'abord il est des formes absolument latentes qui persistent pendant des mois, des années même, sans que le malade ou le médecin s'en aperçoive. Ces formes latentes sont susceptibles de donner lieu aux mêmes complications que les autres, et c'est seulement alors qu'elles sont reconnues.

A côté de ces cas absolument méconnus, se placent les formes bénignes, car souvent c'est parce qu*elles sont peu intenses que ces suppurations ethmoîdales passent inaperçues. Dans ces cas, il s'agpit habituellement de l'infection d'une seule ou d'un petit nombre de cellules ethmoîdales. La recherche sjmptomatique de cette limitation est extrêmement difficile, sinon impossible.

Ce que l'on peut, ce que l'on doit même chercher à reconnaître, c'est celui des deux g'rands groupes de cellules qui est atteint, sans oublier que parfois, ainsi que Ta établi GrCmwald, l'infection envahit ensemble les cellules antérieures et postérieures.

Pour les cas de suppuration ethmoYdale antérieure, on trouvera, dans le méat moyen seul, une traînée plus ou moins abondante de pus. Si, au contraire, les cellules ethmoîdales postérieures sont atteintes, c'est sur le cornet moyen et dans le méat supérieur que se trouvera le pus révélateur. Il en sera de môme des bourgeons charnus et des polypes qui accompagnent souvent toute suppuration chronique du nez. Ces cas isolés d'ethmoïdite chronique sont assurément beaucoup plus fréquents qu'on ne pense, mais ce qui est pour ainsi dire la règle, c'est l'association des suppurations ethmoîdales aux suppurations des sinus avoisinants. C'est ainsi qu'avec rcmpyèinc des cellules elhmoïJes antérieures on observera tous les signes d'une sinusite frontale et qu'avec l'empyème ethmoîdal postérieur on sera en droit de soupçonner une sinusite sphénoïdale. L'existence de ces formes asso*

ciées est la conséquence des rapports anatomiques de ces deux groupes de cellules. On sait en effet que le groupe antérieur est échelonné tout autour du canal fronto-nasal, par conséquent le pus qui s'écoule du sinus infecté trouve une voie de propagation facile du côté des cellules antérieures. De même l'ouverture du sinus sphénoTdal est tout près des cellules postérieures, d'où propagation facile de l'inflammation des sinus aux cellules et inversement.

Dans tout ce qui précède, nous avons supposé que le libre accès du pus dans les fosses nasales était, quel que fât son siège, assuré par les orifices de communication qui mettent en rapport les cellules elhmoïdales avec les méats. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et il est assez fréquent de voir l'un de ces orifices s'oblitérer entièrement. Il y a alors rétention complète du pus dans la cavité qui le sécrète, et, dans ce cas, la maladie revêt un aspect symptomatique un peu spécial. On se trouve en effet en présence de ce que Grfinwald avait déjà appelé Vempyème ethmoïdal fermé.

Il y a entre les elhmoïdites fet^niées et ouvertes ces différences que dans les premières on constate des douleurs fronto-orbitaires vives avec de l'asthénopic, et que, dans les secondes, le pus sort par le nez ou l'orbite, produisant une fistule du grand angle de l'œil.

Dans ces cas, l'obstacle du côté des fosses nasales étant infranchissable, le pus s*accumule dans la cavité qui le renferme et détruit les parois qui l'entourent. Or on sait combien est fragile la cloison osseuse qui sépare Torbite des cellules ethmoTdales; il est donc naturel que la maladie s'étende de ce côté et arrive à déterminer dans l'orbite la présence d'une tuméfaction plus ou moins volumineuse. Parfois, après avoir détruit la lame papyracée, le pus décolle le périoste de la paroi interne de l'orbite, fuse en avant et vient au niveau de l'angle interne de l'œil se collecter et former un Véritable abcès par congestion. Quoi qu*il en soit, et dès que l'empyème ethmoïdal envahit l'orbite, on doit noter des phénomènes particuliers du côté des yeux. Sans parler de la tuméfaction fluctuante non douloureuse qu'on observera parfois au niveau de l'angle interne de l'œil, on reconnaîtra

facilement du côté du g^lobe oeulaire une déviation en bas et en dehors accompag'née d'une exophlalmie. La déviation peut être due soit à une parésie musculaire, soit à la présence pure et simple de la tuméfaction intra-orbi taire. La vision reste en {général intacte. Il en est de même des voies lacrymales, dont la perméabilité n'est nullement atteinte. Ainsi, dans Tethmoïdile close, les symptômes fonctionnels dominent : vives douleurs fronto-orbitaires, pression très douloureuse au niveau de Tung-uis, asthénopie et phénomènes réflexes très marqués.

Il nous reste à sig'naler une forme spéciale d'ethmoTdite suppurée : c'est celle qui consiste dans la présence à la fois d'une tuméfaction au niveau de l'ang'le interne de l'oeil et d'un écoulement nasal intermittent. Nous avons observé un malade dont la tumeur orbitaire se vidait totalement dans le méat moyen sous l'influence d'une légère pression: c'est dire que l'on peut rencontrer des formes mixtes dans lesquelles rcmpyème ethmoïdal, après avoir été fermé, se transforme en erapyème ouvert.

Complications. — Les complications sontaussi nombreuses que variées, quelques-unes sont mortelles. En effet Chaters Symonds et Bosworth ont publié des cas où la mort était survenue à la suite d*abcès du cerveau. La méning-ite, les abcès sous-duraux, la phlébite des sinus de la dure-mère peuvent également éclater et compromettre l'existence du malade. Woakes et Grtinwald ont émis cette idée, insuffisamment fondée, que les myxomes du nez seraient presque tous provoqués par une ethmoïdite nécrosante. Les abcès de la joue, de la cloison, sont des complications plus rares de l'empyème elhmoïdal.

Du côté des yeux, les complications sont nombreuses. En premier lieu, il convient de citer le phlegmon orbitaire, qui peut à son tour entraîner la fonte purulente de l'œil. Citons encore, avec Berger, Panas et Rohmer, les compressions du nerf optique, les oblitérations des conduits lacrymaux, la photophobie, le blépharospasme, Tasthénopie, etc. La tuméfaction des paupières, à la suite de la périostite de la paroi interne de l'orbite, est quelquefois assez considérable pour

diminuer sensiblemeut les dimensions de la fente palpébrale*

Germann a réparti en quatre catég'orîes les affections orbitooculaires produites par l'ensemble des maladies des cavités pneumatiques de la face :

1^ Phlegmons orbitaires^ subdivisés en bénins, cellulites sans suppuration, et septiques avec carie et nécrose de la cloison osseuse.

2o Kystes tniicotdes se formant après perforation de la cloison.

30 Névrites optiques, atrophie du nerf, rétrécissement du champ visuel, diminution de la vue, névralgie du nerf susorbitaire, etc.

4® IridO'Choroîdite avec opacifications du corps vitré.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — L'évolution do la maladie est extrêmement variable avec le siège, l'étendue et la nature de l'affection. Nous avons dit qu'il y avait des formes latentes persistant des mois et des années, sans être reconnues. Nicolaï cite un cas où la maladie aurait ainsi passé inaperçue pendant trente ans.

Il y a aussi des formes graves intenses où, l'ethmoïde étant pour ainsi dire transformé en un véritable cloaque purulent, la maladie menace la vie de celui qui en est atteint.

La marche de l'affection est lente et chronique. Elle peut guérir seule. Elle peut aussi persister indéfiniment.

Le pronostic de TethmoYdite chronique suppurée devra toujours être réservé. Les cas les plus simples ne mettent point le malade à l'abri d'une de ces complications redoutables qui peuvent surgir tant du côté de l'orbite que du côté du cerveau*

Diagnostic. — La présence d'un écoulement purulent unilatéral du nez, la coexistence d'une céphalalgie intense du même côté : à l'examen, la présence dans les méats moyen ou supérieur de magmas purulents ou de bourgeons poiypoïdes plus ou moins abondants, feront penser à un empyème ethmoïdal.

• Si l'écoulement semble plus spécialement venir du méat moyen, c'est à l'empyème ethmoïdal antérieur qu'il faudra songer: si, au contraire, c'est dans le méat supérieur qu'on constate la présence du pus, on devra penser aune suppura-

tion des cellules postérieures. L'emploi du stylet est très utile à ce diagnostic. Promené dans le méat moyen, il peut révéler UQ point nécrosé ou même entrer dans une cellule pleine de pus. Il ne faut pas prendre, suivant la remarque d'Hajek, la brisure des cloisonnements osseux pour une carie. Vers la lame criblée, le stylet doit être manoeuvré avec beaucoup de précautions.

Diagnostic différe^tiieL — Dans le méat moyen viennent s*ouvrir à la fois les sinus frontaux et maxillaires, dans le méat supérieur le sinus sphénoïdal peut déverser le produit de son contenu. Il faudra donc s'assurer de Tétatde ces divers sinus avant d'affirmer Tethmoïdite. Pour le sinus frontal, on recherchera la douleur au niveau de la racine du nez, la périostite frontale et sus*orbi taire, l'opacité due à la présence du pus dans ce sinus lorsqu'on place la lampe électrique sous le sinus. Pour le sinus maxillaire, l'existence d'une dent cariée, d'un gonflement plus ou moins marqué de la joue, l'éclairage par transparence et au besoin la ponction aideront au diagnostic.

Daps l'ethmoîdite, la douleur siégera surtout au niveau de Tangle interne de Toeil, elle aura son maximum d'intensité sur la face externe de l'unguis, derrière le muscle de Horner. Dans la sinusite frontale, la douleur est surtout su&orbitaire ; dans l'ethmoîdite, elle est surtout oculaire. Malgré tout, il est des cas où le diagnostic sera d'autant plus difficile que les deux affections seront concomitantes.

La sinusite sphénoïdale sera différenciée de Tethmoïditc postérieure par l'apparition précoce de troubles oculaires, névrites et périnévrites optiques, scotomcs, etc. De plus, l'écoulement du pus se fera dans le naso-pharynx, tandis que, dans Tethmoïditc postérieure, cet écoulement est antérieur lorsque le malade est debout et tient la tète droite. Mais ici encore, la même coexistence pouvant se rencontrer, le diagnostic est entouré des mômes difficultés.

Les autres suppurations nasales seront facilement distinguées de celle qui nous occupe.

La rhinorrhéc, qui accompagne parfois l'existence ancienne de polypes, disparaît avec lablalion de ces tumeurs. La sy-

philis nasale, avec ses caries osseuses, ses pertes de substance énormes, peut donner lieu à des écoulements purulents et fétides : grâce à ses caractères spéciaux, elle sera facilement reconnue.

Enfin il sera facile de soupçonner les tumeurs malignes et les corps étrangers, dont la présence dans les fosses nasales peut donner lieu à des phénomènes inflammatoires et à des suppurations abondantes.

En cas d*ethmoîdite avec tuméfaction orbiiaire, le diagnostic sera à faire avec les dacryocjstites, mais il suffira d'un examen des voies lacrymales pour éliminer cette cause d'erreur. Rôhmer signale les exostoses comme susceptibles d'être confondues avec les tuméfactions intra ou extra-orbitaircs ducs à la carie ethmoïdale ; mais pour les exostoses, l'évolution est moins rapide, et la consistance de la tumeur différente.

Traitement. — En présence d'une suppuration nasale, le premier soin à prendre est de prescrire de grands lavages à l'aide de solutions antiseptiques (résorcine, acide phénique).

S'il existe des hypertrophies des cornets ou des polypes,' il sera nécessaire de cautériser les premiers, d'enlever les seconds, avant même de porter un diagnostic ferme. Cela fait, si la suppuration persiste et que par ailleurs on ait constaté les signes d'une suppuration ethmoïdale, il convient de la traiter chirurgicalement, comme toute affection chronique d'origine osseuse. Diverses lignes de conduite ont été proposées et, actuellement encore, les auteurs sont partagés sur la valeur de l'intervention qu'il importe de tenter.

Casselberry (de Chicago), Flatau préconisent la résection du cornet moyen au galvanocaulèrc, qu'ils font suivre d'un tamponnement intranasal à la gaze iodoformée, et plus tard de lavages antiseptiques. Quelque incomplète qu'elle soit, cette opération aurait donné, dans certains cas, d'excellents résultats. Nous la croyons surtout indiquée dans les cas récents. On y aura également recours dans les cas où le diagnostic est hésitant et où, tout en constatant une suppuration chronique du nez, il est difficile d'en reconnatlre le point de départ.

Si la résection du cornet moyen reste inefficace, ou si Tcx-

ploration des cellules ethmoïdales, devenue plus facile, permet de reconnatlre une carie labyrînthique, la véritable intervention sera le curettagpe. Ce curettagpe peut être intra ou extranasal (voie nasale et orbitaire).

i^ Voie nasale. — Grûnwald,Baumgarten,Nicolaï sont de chauds partisans de la méthode intranasale, et pourtant, de Taveu même de ceux qui la prônent, cette opération est entourée de difficultés. Elle exi^e plusieurs séances, car Tabondance du san^, le défaut d'éclairage, et aussi Texiguïté des fosses nasales entravent la main de l'opérateur. Cependant nous la croyons utile pour les cas nettement reconnus de suppuration partielle, tels que, par exemple, unempjèmede la bulle ethmoïdale. Dans ces cas, T intervention se borne à l'effondrement de la paroi nasale, de la cavité qui fait largement saillie dans le méat moyen. En thèse générale, il faut commencer par la résection du cornet moyen. Les cellules ethmoïdales (Hg. 247) sont ouvertes ensuite avec des pinces coupantes à extrémités mousses qui assurent un véritable morcellement du labyrinthe (pinces de Grûnwald). On peut aussi recourir au curettage avec les curettes spéciales du même auteur. Le mieux est d'employer des curettes coudées, montées sur des manches longs. Préalablement on a fait, avec la pince coupante, une série de morsures dans le tissu ethmoïdal, puis la curette est introduite en haut et en arrière, pour être ramenée en bas et en avant, de façon à ne pas léser d'organes importants. Le pansement se fait avec des mèches de gaze iodoformée.

Ces opérations sont assez souvent suivies d'hémorragies qu'on réprime avec des tampons à la cocaïne, à l'eau oxygénée ou à l'adrénaline. Les pansements ultérieurs seront faits à l'eau oxygénée, ou avec des insufflations de dermatol, d'iodol.

Moure a proposé d'aborder Tethmoïde par une brèche dans l'os propre du nez correspondant. Ce procédé est applicable surtout aux tumeurs malignes. Après avoir tamponné le cavum, il incise sur une des limites latérales du nez, décolle les parties molles et fait, avec la pince coupante, une brèche <le toute la moitié osseuse du nez.

i° Voie obbitairc. —Le curetlaçeexlranasal offre beaucoup plus de sécurité dans les cas de suppuration ancienne de l'ethmoîde. Il consiste à aborder les cellules malades par la voie orbitaîre. Par ce mo^en, le chirurgien est k l'abri des échappées dan^reuses qui, dans la méthode précédente,

Fig. 247. — Fflroi exleroe de la fosse aa! Irer les orifices des trois groupes de {eofanl de douze aos).

D= -j-^ (Le cornel moyen a éli rëséqué au

sibau

.que pos!

ible)

J, Orifico ilii canal fronlo nasal; — 2, 3, i, orilices clés cellules anlùrieure» formant le utoupe A do la Aguro H9; — 5, fi, orilkes îles cellules moyennes rortnant lo groupe It ; — 7, 8, 9, ovilioes des oellules posti-riouies formant le nioiipeC ; - ^0, apopliyso uooifornie: — H. gouttière (le la bulle; -~ ii. gaulliëro de l'inrundlbuliini: — 13, niiîat supérieur; — 14, bulle ethinoldale ; — 15. seclion du cornet moyen; — 16, cornet inférieur; — 1", orifice du sinua riiaxil- I aire dans la gouttière de l'infundibuluin ; — 18, oriricc du finus (phénoldol ; — IS, trou spliéno-palalin (d'après A. Hanglarcl).

peuvent se produire, tant du côté du cerveau que du côté de l'orbite. Ici en effet au lieu de diiig-er .sa curette en haut (ceiveau) et en dehors (orbite), le chirurgien la dirifte en bas et en dedans, où il ne peut rencontrer que les fosses nasales. Il

peut attaquer les cellules avec la pince emporte-pièce (fig. 248).

La voie intranasalc donne un accès facile vers les cellules postérieures, mais elle ne permet pas d*atteindre celles qui sont en avant. Préconisée par GrQnwald, Kunth, Goris (de Bruxelles), Stewart, Raoult, Rôhmer, Luc, Laurens, cette méthode a donné d*exc3llcnts résultats^ et dans des cas même où le curettage intranasal avait complètement échoué.

Fig. 248. — Pince emporte-pièce de Grunwald.

Voici en quoi consiste celte opération : Incision au niveau de Tangle supéro-interne de Torbite permettant d'aborder d'une part la paroi interne de Torbite et d'autre part la paroi antérieure du sinus frontal. Si Tintervention doit porter sur les cellules antérieures, le décollement du périoste s'arrêtera au trou orbitaire antérieur ; si Ton veut atteindre les cellules postérieures, ce décollement devra s'étendre au delà de ce point de repère, aussi profondément que possible. Une fois mise à nu, la lame papyracée sera effondrée par une curette qui se dirigera vers les fosses nasales. Toutes les petites cavités osseuses ethmoîdales seront ainsi détruites, et il en résultera une large voie de communicntion entre la plaie orbitaire et les fosses nasales. On tamponnera ou on drainera par le nez, suivant les cas, en laissant subsister une légère ouverture au niveau de lu plaie orbitaire. Celle-ci se refermera peu à peu.

AFFECTIONS DES CELLULES ETHM0IDALE8 781 Enfiti, au bout de peu de temps, la guérUou sera complète, et la cicatrice orbitairc à peine marquée. La iigure 249 montre Ie« cellules ethmoldalesqueron aborde api-ës avoir fait sauter la lame pap^racée.

Cette opération possède encore un avantage ; c'est qu'elle permet d'atteindre soit le siuus froutal, soit le sinus sphénol-

: de l'orbile droite, montraul les cel- )a résection de l'os plantaire et de luD^uiB (enfaal de douie ans).

A, groupe ftQtérieur do cellules ; — B, groupe mojen ; C, groupe poslérieur ; — 1. cnnnl nasal ; — 3, 3, t, oriOces dos cellules antOrieurcB de rinfuodibulum ; — S, 6, orifices des cellules moyennes s'ouvrant dans la gouttifire do la bulle ; — 7, 8, 9, orifices des cellules postt^riourcs s'ouvrant dans le mâat supérieur ; — 10, trou orbitaire antérieur ; — 11, trou orbltairc supi^riour ; IS, sinus uiaxltlairu ; — 13, trou sphéno-palalin ; — li, canal opliquo {A. Ranglarel).

dal. En effet, l'incision du rebord orbitairc conduii lout droit sur la partie inférieure de la face anléticui'e du sinus frontal. Or, rien de plus facile que de pratiquer alors l'opération de Luc, qui consiste dans l'ablation totale de cette face nnlértcure. Si l'on veut aller plus loin, jusque dans le sinus sphénoïdal, il suffit, dès qu'on est dans les cellules postérieures, de pousser directement la curette en bas et en arrière, et ta paroi du sinus, très mince h cet endroit, cède facilement, ouvrant très

78i MALADIES DU NEZ

largement la cavité sphénoîdieone. La voie orbitaire présenle l'avantage d'explorer directement le labyrinthe ethmoTdal» d'enlever plus facilement les polypes et les os cariés, d'assurer le drainage par contre-ouverture dans le nez.

III. Tumeurs metlignes. -* Elles sont rares, et sont le plus souvent des surprises d*autopsie. Nous en avons observé un cas dans le service du P' Panas.

IV. Mucocèle et kyste osseux. — Ils constituent aussi des raretés pathologiques : ils revêtent d'ailleurs un aspect svmptomatique à peu près semblable à celui que nous avons signalé pour les ethmoïdites.

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