CHAPITRE PREMIER

Pour que Texamen d'une oreille soit complet, il doit successivement porter sur les trois parties principales de Tappareil : oreille externe, oreille moyenne, oreille inte^me. Le mode d'exploration varie pour chacune d'elles.

l.— EXAMEN DE L'OREILLE EXTERNE

C'est sur le conduit auditif que doivent porter les premières investigations. Un examen sommaire est possible, en tirant en haut et en arrière le pavillon de l'oreille pour redresser le conduit et enreg^ardant directement avec la lumière du jour.

Examen au spéculum. — La plupart des auristes pratiquent l'exploration à l'aide du réflecteur frontal et avec le spéculum de Toynbee plus ou moins modifié (fig. 250). C'est un auriste français, Deleau, qui eut le premier l'idée d'utiliser un spéculum conique. On le fait en caoutchouc durci, mais il faut le préférer en métal, pour la plus facile désinfection. Le spéculum en arg'ent a Tavantaj^e d'éclairer plus vivement le fond du conduit, quand on y fait pénétrer un faisceau lumineux émanant d'une lampe à gaz ou d'une lampe électrique. On s'éclaire parfaitement avec la lumière solaire lorsqu'elle se présente. Il est, en ce cas, nécessaire de recourir u un miroir réflecteur plan. Mais l'important est de bien diriger le faisceau lumineux dans l'axe du conduit, (c Un praticien exercé, a écrit Schwartze, n'a besoin que d'un minimum de lumière. » Le spéculum cylindro-conique doit réaliser plu- Castex. — Mal. du Larynx. 3« Oïlit. 50

sieurs conditions pour servir utilement à Texamen ; il duit être long* de 4 à 5 centimètres, et présenter une coupe aplatie d'avant en arrière, au niveau de son bec. C'est dire qu'il doit être plutôt ovalo-conîque. Cette forme se heurte moins aux diverses saillies, en s'enfonçant dans le conduit. Il fautencore^ détcil important, que la bordure du bec de Tinstrumeut soit légèrement inclinée vers son axe ; à cette condition, le spéculum n'érafle pas la peau du conduit et a plus de chances de glisser entre les couches de cérumen qui se sont déposées sur les parois du conduit et qu'il refoulerait devant lui, faute d'avoir sa petite circonférence renversée en dedans. Nos collègues anglais emploient actuellement des spéculums à pavillon très large, ce qui permet de les tenir plus aisément entre le pouce et Tindex. La forme de Toreille externe variant beaucoup suivant les personnes, il est utile de posséder divers madèles de spéculums : lai^ gcs et étroits, ovalaires et cylindriques, courts et longs.

L'instrument doit èlrc maintenu dans le conduit avec le pouce et l'index gauches qui s'appliquent sur sa base évasée. Le médius et l'annulaire de la même main peuvent eu même temps saisir le pavillon de l'oreille et le tirer en haut et en arrière, pour redresser le conduit. La main droite embrasse alors légèrcnient la nuque du malade, ou s'appuie sur sa tempe pour donner à la tête cette attitude inclinée en avant et vers le côté opposé qui facilite au regard la vue de la membrane tvmpanique, ou encore pour lui donner les diverses inclinaisons requises, afin que les différentes parties de la membrane soient successivement explorées.

Quelques aurîstes interposent une lentille biconvexe, tenue de la main droite, entre leur œil et le spéculum, pour agrandir l'image. Pour annihiler la teinte jaune rouge que la lumière artificielle donne à la membrane fympanique, on peut avoir

Fig. 250. — Spéculum de Toynbee.

recours à des lunettes légèrement bleutées. On construit des réflecteurs à manche et des réflecteurs à bandeau. Ceux-ci, portés par la tète et laissant libres les deux mains, sont généralement préférés. Urbantschitsch a justement fait remarquer que les hypermétropes ne peuvent voir nettement avec le réflecteur à distance focale fixe sans y adapter une lentille biconvexe. Il sera plus simple qu'ils portent des lunettes appropriées.

Il existe un modèle de réflecteur frontal supporté par un arc métallique antéro-postérieur à ressort (flg. 22, p. 100); il serre moins la tête que le ruban horizontalement placé.

L*examen de Toreille externe peut se faire aussi avec le spéculum de Brunton. Il est moins pratique que celui de Toynbee, mais, comme il renferme une lentille grossissante, il amplifie l'image de la membrane et sert utilement au dia- {;;;nostic ; il ne permet pas Tintroduction d'instruments (stylets ou pinces) dans le conduit, pendant que le regard explore. Ainsi s'explique la préférence accordée au ispéculum de Toynbee par l'ensemble des auristes. Pour utiliser le Brunton sans fairç mal au malade, il faut d'abord l'introduire suivant une direction oblique en haut et en avant, tout en guettant sur le visage du patient le moindre indice de douleur. Dans un deuxième temps, on éclaire l'instrument en tournant son entonnoir vers le foyer lumineux utilisé (lampes diverses). Dans un troisième et dernier temps, on applique l'œil sur l'oculaire pour l'examen. Au moyen d'une vis de rappel, cet oculaire peut avancer ou reculer pour s'adapter aux difl*érentes visions. E. Manière a fait disposer sur le bec une fente longitudinale qui permet d'introduire divers instruments manœuvrant sous le contrôle de la vue. Je mentionnerai enfin Vauriscope de démonstration de Hinton et Vauriscopc spéci(d de Siegle pour voir soi-même sa propre membrane.

En introduisant le spéculum, il faut avoir présentes à Tesprit la profondeur du conduit auditif et ses diverses inflexions. En moyenne, d'après leP' Tillaux, la profondeur de l'oreille externe est de 2 centimètres et demi (25 millimètres). Deux reliefs seulement sont importants à connaître, afin de les éviter. Le premier, situé à l'entrée et en arrière, formé par

la moitié postérieure de la conque, peut assez aisément être refoulé, en appuyant dessus avec le spéculum; le deuxième, plus profondément placé et sur la paroi antérieure du conduit, porte le nom de bourrelet. Tant que le bec du spéculum ne l*a pas contourné, le reg'ard n*embrasse pas l'ensemble de la membrane tympanique. L'axe horizontal du conduit dessine en somme un Z.

Une autre difficulté pour l'examen peut tenir à ce que les parois du conduit externe sont faiblement fixées au squelette, de sorte que le spéculum de Toynbee, en pénétrant, les accole Tune contre Tautre au lieu de les écarter. En ce cas on aura recours à un spéculum nasi de Duplay dont les branches sont minces et effilées. Fabrice de Hilden examinait toujours le conduit auditif au moyen d'un petit dilatateur à deux branches. Les personnes âgées qui ont perdu la souplesse de la colonne cervicale se prêtent plus difficilement aux attitudes voulues pour un examen facile.

Il est bon de chauffer un peu le spéculum avant de l'introduire. Le contact du métal froid est très désagréable pour quelques malades.

L'introduction du spéculum doit être prudente chez l'enfant, dont le conduit auditif est relativement court (S. Duplay). Ne pas oublier que la membrane est inclinée en bas et en dehors, de manière à faire avec la paroi supérieure du conduit auditif externe un angle d'environ 140®. C'est donc en haut qu'on est exposé à la blesser.

Quelques autres instruments sont utiles pour l'exploration du conduit. On les aura sous la main, baignant dans une solution antiseptique (oxycyanure d'hydrargyre à i : 2000).

Ce sont :

Une petite poire à injection,

Une pince coudée,

Un cure-oreille coudé,

Un porte-ouate coudé à pas de vis.

Un stviet coudé.

L'introduction du stviet coudé est douloureuse. Elle sera donc faite délicatement, le malade ayant la tête bien appuyée.

Membrane du tympan. — Quand le Toynbee est mis en

EXMMEN DE L'OtlEILLE

place et le faisceau lumineux envoyé dans son axe, on aperçoit la membrane du tympan {Sg. 251 et 252).

Fig. 291. — Membrane du tympan cl osaeleis (Schéma). 1 * Ligament tyinpano - iiiall^alnire anli^rieur; — 2, courte apophyse ; — 3, pli supérieur: — *, arlèro du manche du marteau; — 5, ligament lyropanO'inalléolaîre postérieur; — G, rameau de l'arbre auriculairo profond ; — 7, poclic antérieure de Trollsch ; — 8, pocha poslOricure de TroIlBch; — 9. branrhc infériBure de l'enclume; — 10, élricr; — ll, tendon du muscle de roirior; — 1!, corde du tympan; — 13, anastomose de l'artère du manche du marteau avur le cercle vasculaire périphérique; — It, Tenétre ronde; — ^'à, gulfu de la veine jugulaire: — 16, triangle lumineux: — 17, cellules ty m panique s : — 18, pli postérieur; — Itl. ombilic; — 2D, ligament postérieur de l'enclume; — il. lii^anient supérieur de l'enclume ; — ii, ligament supérieur du marlcnu ; — S3, pli eïteme du renelnine (ligne d'origine) ; — !i, pli eiterne du marleau ; — Î5, ligament eilcrne du marteau ; — J6, ligament antérieur du marteau ; — S7, cercle vasculaire périphérique; — ÏS, toït de la caisse; — 29, adïlus ad an-

Elle se montre, à l'état normal, nacrée ou gris perle (Rau), translucide, mais non transparente. Le détail le plus appa-

est la transformation scléreusc qui se reconnaît à son opacité et à sa coloration d'un blanc g'risâtre. Elle coïncide habituellement avec la rétraction en dedans et en arrière du manche du marteau. Plus rarement s'observent les altérations graisseuse ou calcaire, qui se révèlent par une tache jaune ou blanche (leucome), en forme de croissant dont la concavité rejs^arde le centre de la membrane, ou par un semis rappelant les cultures bactériologiques sur Tagar-agar. Ces diverses transformations n'indiquent pas forcément l'invalidité de l'oreille. Elles peuvent se concilier avec une ouïe relativement bonne, si la caisse et le labyrinthe sont à peu près intacts. D'après Politzer, sur iOO personnes entendant normalement, 25 seulement auraient une membrane tympanique de type normal.

3° Sa coloration. — Normalement la membrane est de couleur gris perle, mais elle devient d'un vert bouteille quand un épanchement séreux s'est accumulé au-dessous d'elle, ou d'un jaune pâle, si du pus s'y est produit. Le plus souvent, en ce cas, une voussure se produit dans le quart postéro-supérieur de la membrane, parce qu'il est le plus élastique.

40 Ses perforations. — On les trouve le plus habituellement sur le quart ou quadrant antéro-inférieurde la membrane tympanique. Leur forme varie (rondes, ovalaires, réniformcs, etc.). La perforation est-elle petite, le faisceau lumineux envoyé dans l'oreille par l'observateur ne parvient pas à éclairer la cavité tympanique, et la perte de substance se détache en noir. Si au contraire elle est plus large, la caisse peut être éclairée et montrer sa paroi interne. C'est souvent alors sur le promontoire que tombe le regard. Quand la perforation est récente, elle est dissimulée sous la suppuration de la tympanite qui l'a produite, mais son existence peut être soupçonnée aux secousses isochrones au pouls que subit la surface du liquide purulent. Sur cette surface existe un reflet lumineux, d'où la dénomination de reflet pulaalile pour désigner ce phénomène caractéristique. Il est produit par l'ébranlement, qui se transmet, à travers la perforation, du pus de l'oreille moyenne à celui de l'oreille externe, quand agit la diastole des artérioles pariétales.

5" Sa conaiaUnce. — L'examen avec un petit stylet coudé

et boutonné la fait connaître (fig. 253). Est- elle très dure?

Fig.»3. — Slylet

coudes (otivaii !l porle-nualc).

On pensera que la membrane s'est retirée jusqu'au contact du promontoire, ou qu'elle a subi la dégénérescence calcaire. La difTérenciiition est d'ailleurs aisée.

Fig. 25*. — Spéculi

6» Sa mobilité. — Le spéculum pneumatique de Sïcgle (Bg. 23i) .sert à l'apprécier. L'instrument njant pénétré h frottement dans le condiiil auditif, on comprime la boule de

caoutchouc. Le reg'ard peut suivre alors les incursions de la membrane, en se fixant de préférence sur le manche du marteau et letriang'le lumineux.

L'examen de Toreille externe doit être complété par l'emploi du stvlet coudé, boutonné à son extrémité libre (fig*. 253). Sous le contrôle de la vue, il apprécie la consistance de la membrane, l'existence des caries, etc.

Nous devons à Gel lé un endoloscope pour enregistrer les pulsations de la membrane tympanique.

n. — EXAMEN DE VOREILLE MOYENNE

Le moyen le plus fo^énéralement adopté pour savoir en quel état se trouvent l'oreille moyenne et sa voie d'accès, la trompe d'Eustachc, est le caihélévisme qui consiste en l'introduction d'une sonde recourbée (sonde d'Itard) dans l'orifice pharynl^ien de la trompe {f\g 256). Il nous aide en effet à savoir, par les insufflations d'air, si la caisse est ou non aérable, si la trompe d'Eustache est ou non perméable, et quel est l'état, sec ou humide, de ses parois.

II est néanmoins trois procédés plus simples pour aérer la trompe en même temps que la caisse ; ce sont les procédés de Valsalva, de Politzer et de Tovnbee,

I. Procédé de Valsalva. — Les narines et la bouche étant solidement obturées, le sujet fait un violent effort d'expiration: l'air expiré entre alors dans les trompes sous l'effort de la pression qu'il subit. On a très bien ainsi la sensation que les membranes ty m paniques sont refoulées en dehors. Les arlério-sclércux ne doivent pas en abuser parce que ce procédé cone^cslionne le cerveau.

II. Procédé de Politzer, — Le sujet, après avoir mis dans sa bouche une gorgée de liquide, introduit dans une de ses narines l'embout de la poire à insufflation de Politzer (fig^. 255). L'autre narine est bouchée par ses doigts gauches. La main droite, tenant horizontalement la poire avec le pouce sur l'orifice, la vide au moment précis où le malade déglutit, lèvres closes, car en même temps les trompes d'Eustachc

■mollies dn pavillon sui-rliqueDi 1 «ne

IIL Pntcédé de Toynbee

Il a pou

bul de f«i« cir-

,e la ciiis** vcre le na50-r!»«rr"*-

Tn

Fi g. «5.

FiJf- â.'ifj Soiiilf

Pour lemplover, on ferme Ins lèvros cl Içs '""iiips. ro/los-n' entre le pouce et l'index de la moin droite, \nxis on f«il uri mouvemeDtde déglutition. L'air se trouvant mp^j;^ j^,,, • noso-pharj-nx, celui qui csl contenu dans la troinne caisse est attiré vers le haut phnrvnx cl rirrulc 4'oreillc vers l'arrière-ncz.

IV. Cathéter isme. — La voie buccale avait été proposée, dès 1724, par Guyot, maître de poste à Versailles. Dans un rapport à l'Académie royale des Sciences, îl disait s'être g-uéri d'une c dureté d'oreille », en pratiquant par la bouche des injections d'eau dans les trompes d'Eustache, au moyen d'un tube d'étain.

ïtard et Deleau firent justement adopter la voix nasale. C'est la sonde d'Itard (fig. 256) qui ser{ à ce cathétérisme. Sabatier eut l'idée de la munir d'un index.

On fait des sondes en caoutchouc durci (ébonite) ou en métal (maillechort, argent). Nous donnons la préférence aux sondes métalliques, car si les premières sont moins dures pour les muqueuses, elles peuvent par contre se briser plus facilement et sont d'une stérilisation moins commode. Les sensations obtenues avec une sonde en métal sont plus nettes.

Une sonde d'Itard bien conformée doit présenter une courbure de i35*> environ et la partie courbée ne doit pas dépasser une longueur de 2 centimètres. Elle sera de métal souple, pour que la courbure puisse être modifiée au besoin ; le bout sera renflé et la tige cylindrique, car les tiges coniques ont l'inconvénient de presser sur les parois nasales, en pénétrant dans la profondeur.

Il existe quatre calibres de sonde. \

N® i correspond à 7 de la filière charrière : 2 mm. 1/3

No 2 8 2 mm. 2/3

No 3—9 — 3 mm. ,

No 4 — 10 — 3 mm. 1/3.

Ces sondes seront conservées dans des récipients de modèles divers (fig. 257).

L'insufflation d'air purge bien la trompe de ses mucosités, co:nme on peut le constater chez les sujets atteints de divisions palatines. L'air ressort autour du bec de la sonde.

L'instrument sera manié du bout des doigts, comme le stylet qu'on introduit dans une fistule. Il pivotera sans jamais faire saigner. On le dirigera « avec la sûreté et la dextérité d'un virtuose » (Schwartze).

Politzer recommande les sondes d'Itard à extrémité ovalairc. •

Plusieurs procédés peuvent être employés, qu'on désigne souvent par le nom des auristes qui les ont inveutés ou conseillés, mais nous croyoDS préférable l'emploi de la dénomination analomique d'après les points de repère qui jalonnent leur marche. On pourra mieux, de la sorte, savoir de quel procédé l'on parle.

Quelques notions d'anatomie topog^raphique sont utiles ù rappeler: l'orifice pharyngien de la trompe est à 7 centimètres et demi en arrière de la partie profonde de la nariuc, à

1 demi-centimètre de l'extré-

mité postérieure du cornet inférieur, à 1 centimètre et demi «n avant de la paroi postérieure du pharynx, à l centimètre audessus du plan du plancher des fosses nasales ; à partir de cet orifice, la trompe monte à 40*, en se dirig'eant en arrière (fiR. 238).

lo Procédé du pharyox. — <Kuh, Politzer). — Très employé par l'Ecole de Vienne, il consiste à enfoncer le cathéter, bec en bas, en suivant le plancher de la fosse nasnie, jusqu'au contact de la paroi pharyngée postérieure (premier temps).

Le contact une fois bien éprouvé, on fait pivoter un peu en dehors le bec de la s

indcs dans

0 pour qu

1 accroche le bourrelet tu-

liaire, tandis qu'on la retire en avant de 1 ccnlimèlre environ (deuxième temps). Ce ressaut bien senti, on relève d'un quart de cercle le bec de l'instrument pour entrer dans l'oriRce de la trompe (troisième temps). Ce procédé est des plus sûrs, encore qu'entre les mains des débutants, il irrite assez la muqueuse. Les élèves placent souventic bec de la sonde dans la fossette de Rosenmûller.

2" Procédé du voile du palaisi,Kramcr,Tillaux,Schwartze).

— La soDtle est conduite, bec en bas, lo long du plancher nasal, jusqu'à ce qu'on la senle lomber dans le vide ; c'est qu'elle arrive à la portion inclinée du voile ; qu'on tourne alors en dehors le bec de la sonde et on entrera dans la trompe. On peut aussi envoyer l'cxtréinité de la sonde dans le nasophar^nx, puis reculer pour prendre uonlacl avec le voile avant de virer en dehors.

Fig. 258. — Coupe

e de la r

'eraédiaae des fosses nasalee des cavités.

a, sonde ou calliéler monirant le plaoclicr des fosses nasales, et le stUon horiiontal forint; sous le cornet par la rencontre du plancher et do la puroi eiternc des fossos nasales ; — 6, orîlice de la trompe d'Eu»tache fi lèvre postérieure saillante et ilure ; — c, creux r«trotubairc ou fossette do Rosenmûller, où s'égare facilcnieal la soude derrière le bourrelet cartilogincuï de la trompe ; — d, eitnfroilé postérieure du cornet inférieur, en arrière duquel on voit, de 6 h d, un méplat répondant à la face interne do l'apophyse ptér.vgelde, que le bec (lu calljélcrdoit traverser pour atteindre en A l'orilice tubaire ; — e, csirémilé antérieure du cornet inférieur ; — f, coupe de la voûte palatine horizonlate ; — g, cornet inférieur ; au-dessus de lui un sillon, et le cornet moyen au-dessus ; — A, dents ; — k, voilo <la palais, derri^ic lui lo pharjni nasal (ré^-ions rélrolubaire et rétiostaphyljne).

Dans les divers procédés, le virage ne se fait aisément que si la tig^e de la sonde n'est pas fi.vée par les parois.

3o Procédé de la cloison (Frank, Bover). — Aller d'abord dans le naso-pharvnx, tourner en dedans le bec de la sonde et reculer pour venir heurter le bord postérieur, vomcricn,

de la cloison, faire alors demi-tour pour envoyer le Lee dans la trompe vis-à-vis de laquelle il se trouve.

4<* Procédé du cornet inférieur (Triquet, Duplay, Menière). — Celui-ci s'impose quand un éperon de la cloison ne permet pas à la sonde d'Itard de suivre le plancher. En ce cas, aussitôt entré dans la fosse nasale, le bec est insinué sous le cornet inférieur, puis est poussé profondément, en glissant sur la ligne d'insertion du cornet. Arrivé devant son extrémité postérieure, il s'arrête un instant ; on le pousse, il franchit le léger obstacle et, à i demi-centimètre plus en ar* rière, il rencontre ToriHce tubaire où il pénètre grâce à un petit pivotement du pavillon de la sonde. Ë. Ménière, comme son père, emploie le procédé de Triquet, en se mettant à droite du sujet.

Lœwenberg a décrit un procédé spécial (i) pour faciliter l'introduction du bec de la sonde dans le pavillon de la trompe. Il sonde son malade fermant la bouche et respirant par le nez. Quand le bec du cathéter a franchi la choane, il fait exécuter par le sujet un mouvement de déglutition. Ce mouvement a pour effet de soulever la sonde, tout en la tournant en dehors, et de la présenter au pavillon de la trompe. Cozzolino (de Naples) (2) a réclamé la priorité de cette pratique pour de Rossi, par lequel il l'a vu employer à Rome dès 1882, sous le nom de méthode physiologique.

Gellé, pour faciliter l'arrivée exacte au pavillon tubaire, conseille deux points de repère extérieurs. D'abord le tubercule osseux qui termine en dehors, sous la peau, la racine transversc de l'apophyse zygomatique et que Ton trouve devant le condylc du maxillaire inférieur. Il est sur le môme plan transversal que le pavillon tubaire. Puis l'épine nasale antéro*inférieure, bien sensible sous la peau. La sonde est d'abord présentée horizontalement à l'extérieur, sur la joue. On y marque, a l'aide d'un curseur, le point qui correspond

(1) Lœwcnberg, Soc, parisienne de laryngo-rhino-ololotjiei G mai

(2) Cozzolino, Ann, des mai. de Voi\ et du lar.^ 1802, p. 42(î.

à Tépine. On introduit alors la sonde, renseigné sur la profondeur à laquelle il faut pousser son bec.

Lucse conseille de prendre pour mesure la distance qui sépare le tranchant des incisives supérieures du bord antérieur du voile du palais. Mais il vaut encore mieux s'en rapporter aux sensations éprouvées.

Quel que soit le procédé employé, quand il a réussi, on doit marquer sur la sonde le point qui correspond.au contact avec Taile du nez pour éviter les tâtonnements dans les cathétérismes ultérieurs.

Certaines particularités indiquent que le bec de la sonde est bien dans le pavillon tubaire :

1^ La position de l'index placé près du pavillon, qui doit se diri|5^cr vers Tang-le externe de Tœil.

2^ L'impossibilité de faire pivoter la sonde sur elle-même ou de lui faire exécuter de petits mouvements d'avant en arrière, parce que le bec est pris dans la trompe*

3^ La sensation qu'a le malade de l'air entrant dans son oreille, ce que le médecin peut contrôler avec le tube otoscope.

A^ La pénétration d'une boug-ie dans la trompe.

La rhinoscopie postérieure peut encore servir à vérifier le résultat.

La sonde sera retirée lentement, avec précaution, car ce dernier temps est, avec l'introduction, le plus pénible pour le malade.

50 Obstacles et accidents du cathéter isme. — Les obstacles peuvent être apportés par une déviation très accentuée de la cloison. C'est surtout alors que convient le procédé dans lequel on fait glisser la sonde vers la paroi externe, sous le cornet inférieur.

Un autre obstacle réside dans l'hypertrophie de l'extrémité postérieure du cornet inférieur (queue de cornet) ; en ce cas, il convient de faire g-lisser la sonde en dedans, contre le septum nasal.

Si le cathétérisme est néanmoins indispensable, on le fera précéder de la mise en état des fosses nasales (résection de l'éperon ou de la queue du cornet).

Le spasme des muscles pharyng"iens gêne souvent. Pour le

rcsoudre, on demande au malade d'ouvrir les jeux et la bouche, ce qui amène la détente. La difficulté vient-elle d'une sensibilité excessive du patient, on cocaïnisera sa muqueuse avant de lui faire subir le contact de la sonde. L'obstacle peut venir de Tétroitesse comme d'une ampleur exag'érée du cavum ; car, dans le premier cas, la sonde évolue difficilement et, dans le second, elle ne sent pas les points de repère.

Si l'une des fosses nasales est décidément impraticable, on peut avoir recours au cathétérisme croisé, au moyen d'une sonde à grande courbure. On pénètre alors dans la trompe, en passant par la fosse nasale du côté opposé. On a rarement besoin de recourir à ce moyen, car avec un examen préalable des fosses nasales et avec une sonde de petit calibre, conduite d*une main légère qui tourne les obstacles, on arrive presque toujours dans le pavillon de la trompe, falldt-il exécuter ce mouvement en tire-bouchon dent parle £. Ménière.

Les accidents possibles sont :

1® L'inoculation de la syphilis ou d'une autre maladie contagieuse. Depuis la série de contaminations que produisit, il y a quelque cinquante ans, un auriste, nous procédons avec la plus grande prudence. Le moyen radical de ne pas faire courir ce risque est d'avoir pour chacun de ses malades une sonde différente qu'il porte sur lui ou qu'on dépose dans une botte à son nom.

1^ La rupture de la membrane tympanique^ quand la poire u insufflation est trop brusquement maniée. On évitera plus sûrement cette complication, en employant une soufflerie à deux boules, comme celle du thermocautère.

Z^ L'emphysème sous-muqueux, lorsque la sonde déchire la muqueuse. J'ai vu cet accident se produire par l'inexpérience d'élèves débutants. Le dommage n'a jamais été grand : un gonflement rapide de la luette et du voile, un peu d'emphysème sous-cutané au cou, un peu d'oppression, mais rien de plus, encore ces troubles disparaissaient-ils dans les vingtquatre heures; sinon il faudrait pratiquer quelques mouchetures.

Il faut avouer cependant que quelques cas plus graves ont été signalés. Haug a vu la région mantoïdienne envahie et il Castcx. — Mal. du Larvnx. 3« mIiI. 51

■ALAOIES DES OREILLES

ailniil qu'il exislait des Jchiscem^es dans la coque osseusft^ l'apophyse. Tunibult a publié, il y a une cinquaauîae à'»auécs, deux eus de mort allriliiiés à un emphvsérae de la glotte.

Quelques autres accidents ^'imporlaDce être signalisa : de petites liéraorragies, l'i-piphoiu qui résulte d'un réflexe sur les glandes lacrymales, une toux spas- ■nodiquc. des nausées, des suffocations et quelquefois des syncopes. Les premières iosufflatioDs peuvent déterminer un corvza que j'ai vu, dans un css, se compliquer d'umv^dalileel d'ensta-

La sonde d'itaid une fois en place.

Fig. 2S9. — Porle-lubcB en vcrro pour leoir les bougies (jaus un liquide nai'jitiqui", modèle du U'

on y insuffle de l'air, soit nvcc une so lÈro qu'on )■ a préolublcmLuil adoptée

Vig. 260. — Boujrirsfi.

tfomme ou en cell ulolil à mettre dans la trompe d'Ëuslacbe&lravfl une sonde dllard^

iiiflei'tcdc ihermot et qui porto sur a

trajet une ampoule de verre remplie de ouate stérilisante, soit avec une poire à insufflation. Si la pression ainsi produite n*est pas suffisante, on a recours à la pompe à compression.