EXTERNE

Variétés. — On trouve les objets les plus divers dans le conduit auditif.

On peut les diviser en deux grandes classes, selon. qu*il s'agit de corps vivants ou inanimés.

Quelquefois des insectes, tels que perce-oreilles, blattes, puces, punaises, mouches, surtout lucilia et sarcophaga des boucheries , s'introduisent dans Toreille pendant le sommeil et y restent englués par le cérumen. Chez les malades atteints de suppuration chronique de l'oreille et peu soigneux, des larves de mouche se développent parfois, après avoir été déposées à l'état d'oeufs, à l'entrée du conduit. Elles ont pu être rendues par la bouche après avoir traversé la trompe d'Eiislache (Samson, d'Orembourg).

Les corps étrangers inanimés doivent être divisés en plusieurs classes, car de leurs caractères dépendent souvent les accidents qu'ils produisent, et les moyens d'extraction qu'ils réclament. Les uns sont des corps durs : petits cailloux, noyaux de cerise, perles de verre, bouts de crayons. Kohler (de Berlin) y a trouvé un condyle du maxillaire inférieur détaché par ostéomyélite ; les autres des corps mous : tampons de ouate, graines. Certains d'entre eux, les graines notamment, peuvent se gonfler et augmenter de volume par imbibition. La surface de ces corps étrangers est tantôt lisse, tantôt irrégulière, hérissée même de pointes, d'aspérités, capables de s'implanter dans les parois du conduit, de déchirer le tympan.

On les trouve le plus souvent chez, les enfants, qui, en jouant, s'introduisent dans leur propre conduit auditif ou dans celui des autres enfants les divers objets qu'ils ont sous la main.

Le corps étranger pénètre .plus ou moins profondément.

MALADIES D£ i-'DREILLE EXTERNE gl^

•Tantôt il reste à Tentrée ; tantôt, surtout s*il est petit, il va jusqu'au tympan et se place dans le sinus que forme la paroi inférieure du conduit, en avant du tympan (sinus hjpo-tympanique), de.sorte qu'il est difficile à voir lors de Texamcn au -spéculum. Le tympan lui-même peut être perforé, et le corps étranger^ à travers là déchirure ou Tulcération de la niem^ branc, passe dû conduit dans là caisse où il est caché p^^* l'anneau tympanal.

Symptômes. — Le conduit auditif est parfois sing^ulièrement tolérant pour les corps étrangers: tel malade perd lui-même le souvenir dje l'introduction, et, s'il devient sourd, croit avoir une affection spontanée de l'oreille. Sing-er a fait la remarque que, d'instinct, l'enfant ne se couche pas du côté qui recèle un corps élran«;*'cr. Les cas de corps étrangers -latents sans réaction inflammatoire, sans troubles auditifs, sont assez fréquents : Politzer retira d'un conduit auditif un bout de crayon d'ardoise, qui y séjournait depuis vingt-deux ans, sans avoir causé le moindre malaise; Rein, une molaire cariée habitant le conduit depuis quarante ans.

i* AccmENTs PRIMITIFS. — Les maladcs éprouvcntd'habitudc une sensation de gêne ; l'oreille semble bouchée. La surdité, les bourdonnements, les bruits dont ils se plaignent ont une intensité variable, qui augmente avec le volume du corps étranger et sa situation profonde. Lorsque le tympan est comprimé, des sensations plus ou moins pénibles, des douleurs même peuvent exister soit dans le conduit, soit au fond de l'oreille.

Les symptômes les plus gênants sont produits par les corps étrangers vivants ; par leurs mouvements, ils font vibrer le tympan et déterminent ainsi des sensations auditives violentes. Un malade du D' Courtade, qui avait un insecte ailé dans le fond du conduit, déclarait que c'était à devenir fou.

2* Phénomènes réflexes. — Les corps étrangers s'accompagnent parfois de troubles nerveux d'origine réflexe, bien faits pour causer des erreurs de diagnostic.

On a considéré comme atteints d'une affection cérébrale et traités comme tels des malades qui, ignorant la présence d'un

g46 MALADIES DES OREILLES

corps étrani^er, se plalg'nalent de surdité avec bourdonnements, vertiges, céphalalg-ie. D'autres étaient tourmentés d'une toux violente, rebelle à tous les traitements et qui cessa par l'extraction d'un corps étranger de l'oreille.

Itard rapporte l'observation d'un malade atteint d'une salivation abondante s*élevant à deux pintes et demie (i) en vingt-quatre heures et qui disparut après l'extraction d'un fragment de laine.

Gîtons encore des vomissements incoercibles, des convulsions, des paralysies même étendues, suivies parfois d'atrophie musculaire, de l'épilepsie.

Ces phénomènes nerveux réflexes sont dus à l'irritation des nerfs du conduit auditif et delà caisse : pneumogastrique, rameau de Jacobson, grand sympathique et facial.

3^ Accidents consécutifs. Complications inflammatoires. — Les accidents inflammatoires peuvent être causés par les corps étrangers eux-mêmes ou par l'emploi intempestif des instruments.

L'otite aiguë, qui en est la conséquence, se caractérise par les douleurs vives, le gonflement et la rougeur du conduit, un écoulement purulent et sanguinolent. Cette otite traumatique est plus ou moins intense, elle peut se propager au tympan et à la caisse. Le tympan finit par s'enflammer, s'ulcérer et se perforer ; la caisse suppure à son tour, et parfois surviennent des complications cérébrales (méningite, abcès) qui emportent le malade. Dans un cas communiqué par Gaudier (de Lille), à la Société belge d'otologie (7 novembre 1897), un œillet de bottine et son agrafe avaient entraîné une mastoïdite avec paralysie faciale.

Les complications les plus à redouter sont :

i^ Les mastoïdites ;

2° La pyohémie ;

3^ Les phénomènes cérébraux (céphalée, hérédo-réllnile) ;

4^ Le labyrinthisme, indiquant une extension de Tinfection aux méninges à travers les deux aqueducs.

Diagnostic. — La présence d'un corps étranger ne peut

(1) La pinte équivalait à 931 millilitres.

être reconnue que par l'examen de l'oreille qu*il faut faire de propos délibéré. Malf^^ré les commémoratifs les plus exacts, les symptômes les plus concluants, on ne doit jamais négliger l'examen de l'oreille au spéculum. On évitera ainsi les grossières erreurs relatées dans les classiques. Souvent, en effet, le médecin, confiant dans le dire du malade, s'efforce d'extraire un corps étranger imaginaire, ou sorli depuis longtemps. D'autre part, cet examen a plus d'une fois montré la véritable cause de troubles nerveux, difficiles & expliquer, alors qu'aucun commémoratif ne permettait de soupçonner un corps étranger. Les renseignements fournis par la vue qui montre souvent un corps noirâtre, seront contrôlés par une exploration extrêmement prudente avec un stylet introduit doucement dans le spéculum et dont l'œil suivra les mouvements.

Le diagnostic devient difficile quand le corps étranger est entouré de masses cérumineuses, de bourgeons charnus qui le cachent ou quand il a pénétré dans la caisse. Le stylet prudemment manœuvré donne alors les plus utiles renseignements.

La radioscopie peut être parfois très utile au diagnostic.

Pronostic. — > Par lui-même un corps étranger dans l'oreille n'est pas dangereux. Ce sont les tentatives intempestives d'extraction qui le sont, qu'elles soient faites avec une épingle ordinaire ou à cheveux. Les dégâts produits par les tentatatives malheureuses se rencontrent neuf fois sur dix d'après la statistique de Politzer.

Traitement. — Le plus grand danger des corps étrangers réside dans les tentatives d'extraction faites avec des instruments par une main non exercée, surtout si celle-ci manœuvre sans s'éclairer et lente d'enlever le corps étranger avec des pinces introduites à l'aventure. En procédant ainsi, on blesse le conduit, le corps étranger est repoussé vers la profondeur, crève la membrane et tombe dans la caisse, souvent, alors il est enclavé. La blessure des organes de voisinage, l'infection qui s'y joint, peuvent amener la mort (Hartmann).

On ne saurait donc apporter trop de prudence dans les tentatives d'extraction des corps étrangers. On devra s'assurer.

Bi8 IftALADIES DES i>R£aLE8

q)àr un examen au spéculum, de la présence, du siè/s^e exact du corps étranger, et ne tenter aucune, manœuvre avec un instrument, avant d*avoir recouru au moyen qui réussit dans rimmense majorité des cas et qui a Tavantag^e d'être înofFensif s'il reste impuissant. Ce moyen consiste en injections d'eau stérilisée chaude pressées avec force à Taide •d'une grosse seringue. Laseringueà Hydrocèle est excellente pour faire ces injections, pourvu qu'elle soit munie d'une canule olivaire.

L'injection sera faite sans le spéculum. L'index gaucho, lÏHs en travers près du bec de la canule, faitgardc et l'empêche -de pénétrer trop profondément. Il est prudent de garnir le bec de la seringue d'un bout de tube en caoutchouc. L'eau, lancée le long de l'une des parois du conduit auditif, pénètre derrière le cor[)s étranger, et, s*accumulant dans le fond du conduit, l'en chasse.

Il est rare que le résultat désiré ne soit pas obtenu par une -série d'injections faites avec soin et persistance. Si, malgré -tout, le corps élranij^er n'est pas délogé, la conduite du chirurgien devra varier selon les circonstances.

Les corps étrangers hygrométriques s'enclavent en g'onflant. On peut les réduire avec un bain d'alcool .absolu.

Pour mieux expulser les corps étrangers vivants, il faut d'abord les asphyxier en remplissant tout le; conduit d'huile d'olive.

Si le corps étranger, par son siège peu profond, par sa forme, sa consistance, se prête à. une extraction facile, on pourra le saisir avec un instrument approprié (fig. 281). Parfois un crochet, une simple épingle dont la pointe est recourbée, permet de harponner un corps mou et de l'extraire facilement, mais toujours sous le contrôle de la vue. Je me sers très utilement d'un cure-oreille en métal, qui soulève et entraîne le corps étranger. La tête du sujet doit être bien immobilisée par un aide.

Otorrhagies. — Les otorrhagies sont symptomatiques soit d'une lésion du conduit auditif externe, soit d'une frac* ture de la mastoYde ou du rocher, soit d'une rupture du tympan.

MALADIES DE L'OREILLE EXTERNE Si9

De ces différentes léaioos les deux dernières seules sont d'un difljrnostic différentiel assez difficile car la rupture du tjrmpan et la fracture du rocher ont un certain nombre do symptdmes communs. Parmi ces s^mptdmcs communs on peut noter la commolion cérébrale qui est plus intense et plus durable dans les fractures du crâne, l 'écoulement de sangr qui

F'ig. 361. — fînce de Duplay pour extraction des corps

se produit dans les deux cas est abondant et intermittent dans les fractures du crâne, tandis qu'il est peu abondant et continu dans les déchirures du t^ympan. La paralysie faciale sur\'cnant aussitdl après le traumatisme est caracléristiquc d'une fraclure du rocher.

£n6n l'ouïe peut être détruite immédiatement dans la fracture du rocher, alors qu'elle ne l'est que d'une façon lente et projfressive dans la rupture du tympan (1).

(1) Malbano, Tbêsc de Paris, juillet i'JOi. iluiB\. — Mal. du Larynx. 3" éilit.

L'intervention s'impose quand des accidents d*oti te ou des phénomènes nerveux se produisent. Dans ces cas, la chloroformisalion facilite beaucoup les manœuvres, surtout s'il s'agit d'un enfant, car la narcose détend les tissus serrés sur le corps étranger.

Pour ces cas spéciaux, on peut avoir recours à une opéra* tion jadis conseillée par Paul d'Eginc, et qui consiste à pratiquer une incision semi-circulaire derrière le pavillon de l'oreille, pour pénétrer dans le conduit auditif derrière le corps étranger. Trôltsch incise non en arr4^re, mais en haut ; en ce point, il est très facile de détacher le conduit auditif de la portion écailleuse du temporal.

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Fig. 282. — Crochet mousse.

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Fig. 283. — Levier simple pour corps étranger du conduit.

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Fig. 28-4 — Crochet piquant.

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Fig. 285. — Extracteur à double crochet.

Certaines particularités du corps étranger indiquent tel instrument spécial.

On peut commencer par le petit crochet mousse coudé (fig. 28:2). On Tintroduit à plat entre le corps étranger et la paroi, à travers Tespace libre que montre le spéculum. Quand il est au-delà du corps étranger, on amène sa pointe vers le centre du conduit, puis on tire à soi en pointant le manche en dehors pour que le crochet entre dans le corps étranger. En cas d'échec, on peut recourir au levier simple (fig. 283) ou au levier articulé de Mahu (fig. 28G). Le crochet piquant (fig. 28i) doit être réservé pour les petits tampons d'ouate. L'extracteur à double crochet (fig. 285) est utile pour les corps

mous et friables^ On Tappuie contre le corps étrangler et on l'y fait pénétrer, en pivotant, comme un tire-bouchon,, ce qui permet de Tamener au dehors.

Pour les perles de verre, on peut introduire dans leur trou une laminaire effilée, puis faire des injections qui {gonflent la laminaire. Un quart d*heure après, la perle est fixée à la tige.

Parfois, il faut d*abord traiter Totite traîimatique par des instillations de glycérine phéniquée ou d*alcool borique, et même par le curettage de fongosités.

Si le corps étranger est dans la caisse, on peut être obligé de pratiquer Topération de Stacke avec résection du mur de

Fig. 286. — Levier articulé de Mahu.

la logette, pour l'extraire et faire cesser les symptômes qu'il provoque.

A la fin de Topéralion, on fend longitudinalement toute la paroi postérieure membraneuse du conduit pour prévenir la sténose cicatricielle et on met un drain de caoutchouc aussi gros que possible dans le conduit pour régler la cicatrisation.

m. — OTITES EXTERNES

L'otite externe est l'infeclion du revôtcmcnt cutané qui tapisse le conduit auditif externe. La peau de ce conduit est riche en glandes sudoriparcs et en glandes sébacées. Chacun de ces éléments peut donner naissance à un petit abcès, à un furoncle, inflammation isolée du reste, qui restera localisée à lappareil sudoripare ou sébacé dans lequel elle est déve-

loppéc. C'est Totîte externe circonscrite, Tabcès folliculaire du conduit.

Sous certaines influences, que nous passerons en revue, la peau elle-même et ses deux couches constituantes, épiderme el derme, s'enflamment. Les g'ermes d*infection pénètrent les couches profondes de la peau et arrivent au périoste.

Toute U paroi est prise sur la long^ueur du canal auditif. L'otite externe est diffuse.

Otite circonscrite, otite diffuse, telles sont les deux variétés dans lesquelles rentreront tous les processus inflammatoires dont le conduit auditif peut être le siège.

i^ Otite externe circonscrite (furoncles). — Wilde est le premier qui ait signalé cette affection sous le nom d'abcès du conduit auditif.

Ëtiologie. — L'agent le plus fréquent des suppurations fol* liculaires du conduit est le staphylocoque sous ses trois va* riétés, citreus, aureua^ albus; beaucoup plus rarement c'est le streptocoque. C est donc de la staphylococcie du conduit auditif. Ces éléments microbiens pénètrent dans les follicules de la peau, et, sous une influence souvent mal déterminée, deviennent virulents. Quelquefois c'est le traumatisme, Tintroduction d'un corps étranger, soit involontairement, soit volontairement, pour satisfaire une démangeaison, qui vient exco* rier, déchirer la peau et fournir une porte d'entrée à l'infection.

La prédisposition aux abcès folliculaires peut être créée par un état général diathésique : diabète, albuminurie, état de cachexie. Chez les gens atteints d*eczéma du conduit auditif, la peau présente une minceur extrême, ses éléments desquament sans cesse : c'est une nouvelle cause d'infection pour les élémcnls glandulaires.

Le furoncle du conduit auditif externe peut succéder à une infeclion descendante partant de la caisse dont les parois secrèlent du pus.

Symptômes. — Les symptômes subjectifs sont variables suivant l'étendue et le siège du furoncle. Ils peuvent être une sensation de prurit, puis de chaleur, de tension, une sensibi* lité douloureuse au contact qui incommodent le patient pen* dant deux ou trois jours.

Ou bien la douleur est plus vive, plus aiguë ; il y a des élancements qui s*irradient le long de la mâchoire. Les mouvements de mastication, de déglutition provoquent des exacerbations de la douleur, parfois si intenses que le malade refuse toute nourriture solide. G*est ce qui arrive surtout lorsque le furoncle est en avant, vis-à-vis le condyle de la mâchoire.

Cette réaction douloureuse atteint son maximum lorsque le furoncle ^iège dans la moitié interne du conduit : il y a là adhérence solide entre le périoste et le fibro-cartilage qui double le derme. La congestion, l'œdème péri folliculaire étranglent les éléments nerveux si nombreux en cette région. Il peut y avoir de Tinsomnie, de l'agitation. Chez certains sujets, le furoncle du conduit auditif peut s'accompagner le soir d'une réaction fébrile qui en impose pour une inflammation de la caisse ; enHn, sous l'influence de la tuméfaction de la pcauj le conduit auditif se rétrécit plus ou moins et la fonction auditive tend à disparaître si la lumière est obstruée totalement.

En même temps toutchoc, tout heurt portant sur le pavillon provoquent un retentissement douloureux dans le conduit : le malade protège de la main son pavillon et se couche sur le côté sain. *

Il y a tuméfaction des parois du conduit auditif, d'autant plus grande que l'abcès est plus proche de l'orifice externe ; le gonflement, l'œdème peuvent aller jusqu'à Toblitération complète. L'introduction du spéculum est très douloureuse ; si on peut apercevoir le furoncle, on distingue une petite saillie à son sommet.

Marche. — Terminaison. — Le furoncle peut se terminer par résolution : au bout de deux ou trois jours, les signes s'amendent et tout rentre en ordre. Le plus souvent, après une période aigufî qui dure trois ou quatre jours, les symptômes douloureux s'apaisent ; en même temps on voit un point jaunâtre apparaître sur la saillie furonculaire, la peau s'amincit et l'ouverture se fait spontanément. Une petite quantité de pus s'écoule, mais le plus souvent ce n'est que sous l'influence de lavages répétés ou d'une pression que le bourbillon s'échappe. Souvent les phénomènes de tension, do

prurit douloureux persistent. C*est qu'un appareil glandulaire voisin s'est infecté. Des infections de voisinage peuvent fie produire (érysipèles, adénites, parotidites).

Diagnostic. — Il ne présente pas de difficultés : les symptômes subjectifs attirient assez nettement l'attention du côté de Torcille pour que Ton examine le conduit auditif. Avec ou sans spéculum, on constate en un point une tuméfaction, couronnée elle-même par une petite saillie acuminée, qui est le furoncle.

D'après Duplay, on peut arriver à faire le diagnostic différentiel entre le furoncle et l'hydrosadénite, du moins à la période de suppuration : le furoncle provoqué une réaction inflammatoire plus vive, la marche est plus rapide. L'abcès -sudoripare présente des limites précises, une saillie arrondie, non acuminée, la pression avec le stylet est peu douloureuse.

L'abcès furohculeux pourrait être confondu avec une variété d'abcès du conduit auditif, dont le siège est à la partie supérieure du conduit, près du tympan ; la caisse envoie audessus de cette membrane, en plein massif osseux, un diverticule, qui surplombe le conduit. Une collection occupant ce diverticulc peut carier la mince lame osseuse qui le sépare de la peau et venir former un abcès, que l'on prendra pour Une otite externe primitive, si on méconnaît l'otite moyenne préexistante. C'est en somme un abcès par congestion. On ne prendra pas pour un furoncle la saillie qu'accuse la paroi postéro-supérieure du conduit dans certaines mastoîdites.

Pronostic. — L'affection est douloureuse, mais guérit toujours. Les récidives sont à craindre, et il faut en prévenir le malade ; elles sont expliquées par la nature infectieuse du mal. Il est difficile souvent d'arriver à désinfecter complètement le conduit.

Traitement. — Wilde et Troltsch conseillent d'essayer, au début, la thérapeutique abortive, à l'aide de cautérisations énergiques, soit avec le nitrate d'argent, soit avec une so» lution forte de sulfate de zinc.

Il est préférable, à cette période, de s'adresser aux antiseptiques, aux instillations d'eau stérilisée chaude ou de liquides

éinôllients et nafcotiqoe^, à deâ applications de compresses chaudes, renouvelées sans cesse.

En cas de réaction intense, recourir à l'applicailon de sang'sues, en avant du trafj^us.

Mais, règ^Ie générale, inciser le furoncle, dès qu'on le pourra: si le pus n'est pas formé, l'incision préviendra la {ensîon douloureuse des tissus; si le pus est collecté, la sortie du bourbillon sera facilitée. La peau du segment cartilagineux est dure, épaisse, le siège de l'abcès est profond ; l'incision^ faite avec un bistouri droit et pointu, doit elle aussi être profonde.

Il faut faire suivre cette incision de fréquents lavages à l'eau phéniquée faible ou au sublime à 1/2000. Il sera bon de con» seillerau malade de faire examiner de temps en temps son oreille, afin de prévenir la formation de nouveaux furoncles»

Gomperz indique contre les otites externes douloureuses» circonscrites ou diffuses, les scarifications et des suppositoires auriculaires dont voicMa formule :

Morphine .../-. •.. ,.

^ *^ } aa iO centigrammes.

Cocaïne . . . . \

Gélatine ...... 00 grammes.

Pour dix suppo.siloires.

Ces suppositoires peuvent encore être à base d'opium :

Extrait d'opiuiu. ... 10 centigrammes. Gélatine blanche ... 6 grammes^ Pour six suppositoires.

Si la douleur d'oreille résulte d'une carie dentaire ou d'une ulcération gingivale ou buccale, la cocaïne doit être appliquée sur la région qui est le point do départ de la douleur réflexe.

2® Otite externe diffuse. — Trop nombreuses sont les divisions admises par les auteurs dans la description de cette otite externe: les termes ont été multipliés sans raison et la question n'a fait qu'y perdre en clarté. On a décrit des otites traumatiques, rhumatismales, dartreuses, cxanthématiques, blennorragiques, parasitaires, variétés basées surl'étiologie ; catarrhales, purulentes, suivant la nature de l'écoulement ;

cutanées, périôstiqiies, d'après le pdint de départ de la lésion. Cette dernière classification, d'ailleurs, repose sur une erreur. Il est bien établi aujourd'hui que le processus débute toujours par la couche cutanée pour envahir secondairement le périoste. Peau ' et périoste forment, dans la moitié interne du conduit, une seule et même membrane, et le périoste se detache plutôt de Tossous-jaccnt que de la peau quand on veut disséiquer celle-ci. Toute inflammation portant sur la couche cutanée retentira bien vite sur le périoste, et Totite sera cuta- •néo-périostique. Qtiant aux dénominations d'otites catarrhale, purulente, elles ne visent que les dcg'rés de l'afFection.

II existe une autre affection du conduit auditif plus rare, mais très douloureuse aussi, c'est V otite externe hémorragiqtie» On l'observe surtout dans la grippe ou dans les tympanites aig'uës. Elle débute brusquement par de vives dotileurs dans le fond du conduit avec des bourdonnements et des vertiges. Le spéculum montre sur la membrane tympànique elles parties voisines du conduit de petites phlyctènes remplies de sang. Ces vésicules caractéristiques se dessèchent dans les jours suivants et laissent aptes elles de petites croûtclles noirâtres.

Étiologie. — C'est une affection de tous les âges, fréquente chez l'enfant et môme chez le nouveau né. Chez l'enfant, nous trouvons l'influence prédisposante de la dentition, parfois chaque éruption provoque une poussée d'otite externe.

Nous retrouverons l'influence des traumatlsmes: introduction de corps étrangers, tentatives maladroites et brutales pour les extraire, instillation de liquides irritants soit par leur température, soit par leur causticité.

Toute fièvre éruptive peut envahir leconduît: variole, scarlatine, rougeole, érysipèle; l'épiderme desquame ; plus de barrière défensive vis-à-vis des éléments microbiens qui vivent à la surface de la peau.

Même rôle prédisposant joué par l'eczéma du conduit auditif : les fièvres graves comptent l'otite externe parmi leurs complications. Bordier en a signalé un cas dans le cours du choléra.

On a même décrit une otite externe blennorragîque, dévc-

loppéeàla suite du transport du pus sur la peau du'^a)idaît. Des exemples en ont été rapportés par Huntei* et Vig'OtirouXj puis parltard et Trîquet, mais ces observations prêtent à dis* cussion et l'otite blennorragique est loin d'être démontrée.

Symptômes. — Les symptômes du début sont constitués

par une sensation de démangeaison dans rofeille, de sèche*

resse, de chaleur; le malade souffre d'un besoin impérieux

^ de se gratter, et bien souvent la satisfiaction de ce besoin est

douloureuse.

Cette sensation augmente d'intensité ; elle devient douleur véritable, analogue à une brûlure, qui se manifeste sôus forme d'élancements, gagne en profondeur, devient pongitive, térébrante et s^irradie dans la moitié correspondante de la tète, le long de la mâchoire; il y a des bourdonnements d'o*^ rcille; le patient perd le sommeil, il a de l'agitation, de la fièvre.

Ces symptômes douloureux augmentent d*acuitéau moindre choc subi par le pavillon. Tout mouvement du maxillaire inférieur, la déglutition, le bâillement, la toux, l'éternuement provoquent une exacerbât ton et ces phénomènes douloureux seront d'autant plus vifs que l'inflammation aura envahi le cartilage du conduit.

Le pavillon de l'oreille et les lèvres du méat peuvent conserver leur aspect normal, mais le plus souvent il y a tuméfaction.

La sensibilité est très vive à tout contact ; aussi l'examen de l'oreille, la traction du pavillon arrachent des cris au malade.Le tympan participe souvent à l'inflammation, et cet envahissement se traduit par une abolition plus ou moins complète de l'ouïe.

Si Ton parvient à examiner le fond de l'oreille, on constate une forte injection, une hypérémie manifeste du tympan et du revêtement cutané de la portion profonde du conduit ; la minceur de l'épiderme permet h ce niveau de constater la vascularisation du derme ; dans les autres segments du conduit, il y a tuméfaction, infiltration de la peau.

Telle est la période de réaction inflammatoire, qui dure deux ou trois jours et à laquelle succède la période d'écoulé*

mciit ; en même temps qu'une détente daùs les symptômes douloureux, un écoulement se produit, d*abord séreux, puis •inuqUeux, quelquefois purulent.

Lé tympan, les parties profondes du revêtement cutané sont lé siège d'une desquamation abondante. Le conduit auditif se remplit de lamelles blanchâtres, humides,' et Trôltsch raconte que parfois il a retiré du conduit des lames blanchAtres, humides, de la foritie et de la grandeur de la membrane du tympan, pourvues d'un prolongement tubuli forme, détaché du fond du conduit. En général«plus la réaction douloureuse a été vive, plus les lames de desquamation sont épaisses.

L'écoulement établi persiste un certain temps, pour dis* paraître complètement; plus souvent, il fend à la chronicité, •surtout si on néglige de le traiter ; il peut durer même toute la vie avec des alternatives d'aggravation et de rémission.

Complications. — L'otite externe n'avait envahi, jusqu'alors, que la couche cutanée, mais l'inflammation peut gagner en profondeur. Le périoste, les couches superficielles de Tes sont attaqués. L'otite est cutanéo-périostiqne, alors la réaction douloureuse présente une acuité particulière.

Toutefois, d'après Duplay, l'otite exleY'ne périostique est rare, au moins comme affection isolée. Presque toujours il y a catarrhe purulent de la caisse, perforation ou destruction de la membrane tympanique.

Le tympan, au cours de violentes inflammations de l'oreille externe, peut se perforer : il y a myringite, et myringite destructive. Ou bien le tympan se sclérosëcn partie, il s'épaissit; un certain degré de surdité en est la conséquence.

Pronostic. — L'otite externe aiguë, dans sa forme légère, comporte un pronostic bénin. Mais dès qu'elle se montre violente, il faut penser aux complications du côté du tympan ou de l'oreille moyenne, à la porte plus ou moins totale de la •fonction auditive. Enfin il ne faudra pas oublier qu'elle passe souvent à l'état d'otite chronique.

Diagnostic. — En présence des phénomènes douloureux dont le conduit auditif est le siège, il est souvent difficile de se prononcer entre : furoncle simple et otite externe dififuse.

Le rétrécissement du conduit, la sensibilité douloureuse rendent Texamen presque impossible.

Cependant, dans un cas, la localisation de la tuméfaction et de la douleur, la possibilité d'apercevoir la saillie fùron* culeuse, de la toucher avec le stylet, sont autant d'éléments qui imposeront le diagnostic : abcès folliculaire du conduit.

Dans l'autre, la tuméfaction généralisée, la participation de tout lé conduit, de la membrane tympanique même plaident pour Totite diffuse. Avec celle-ci; la suppuration est plus rapide, la lésion superficielle. Le furoncle est profond, en plein derme, et le pus apparatt plus tard.

Il serait avantageux de pouvoir diagnostiquer les complications apparaissant en pleine période aigué, du côté du tympan. On pourrait, en connaissante de cause, réserver son pronostic, mais oh né voit pas Tétat du tympan, et ce n*est qu*en tenant compte de Tintcnsité des phénomènes locaux et généraux que l'on peut présumer des désordres graves sur-* venus dans le fond du conduit.

Traitement. — L'application des sangsues au-devant du •tragus exerce une influence sédative sur la douleur.

Beaucoup d'auteurs préconisent l'instillation de quelques gouttes d'huile additionnée d'un antiseptique. Il est préférable de recourir aux bains d'oreille ; on fait incliner la tèto du malade du côté sain et on lui verse dans l'oreille malade de l'eau boriquée chaude ou de la liqueur de Van Swieten coupée d*eau bouillie par moitié. On laisse en contact pendant une dizaine de minutes.

On renouvelle les bains d'oreille toutes les heures. Dans l'intervalle, on appliquera les compresses d'eau bouillie chaude, maintenues toujours humides.

La période aigué terminée, l'écoulement se produit. Il faut assurer l'antisepsie relative du. conduit par des injections. Il faut agir avec douceur et bien rccominander de redresser la courbure du conduit, en portant le pavillon en haut et en arrière.

Si le conduit reste encombré de lames de desquamation, on fera bien de les enlever avec des pinces.

Enfin, si le microscope révèle rexislencc de parasites de

mucédinées, on doit recourir aux instidations d*alcool pur ou additionné de 2 à 4 p. iOO d'acide salicjlique.

3** Otite externe chronique. — Etiologie. — Elle peut être le résultat d'une otite externe aiguë, mal soignée, ou peut évoluer comme telle d'emblée, chez les sujets entachés d'une diathèse, chez les scrofuleux, les arthritiques, les eczémateux.

On a décl^it une otite externe chronique consécutive au développement de plaqueis muqueuses à l'entrée du conduit.

Symptômes. — Quand l'otite externe chronique s'installe, précédée d'une phase aiguë, on assiste à la disparition de tous les signes de réaction inflammatoire. Il ne persiste qu'un état 'légèrement douloureux du conduit, avec un écoulement plus ou moins abondant.

Dans la forme chronique d'emblée, le début est insidieux. L'affection se crée lentement, sans que le malade puisse préciser à quel moment l'oreille a été prise.

Celte forme s'observe le plus souvent chez les enfants, et quand on la constate chez les adultes, bien souvent il s'agit du réveil d'une otite datant des premières années de l'existence! Le seul symptôme traduisant ce trouble morbide est une sensation d'agacement, de tension dans l'oreille, avec surdité plus 6u nioins accentuée.

Quelquefois même il n'existe aucun phénomène subjectif; le seul signé de l'otite chronique est l'écoulement. Cette otorrhée est très variable quant à sa nature et à son abondance.

Elle peut ne se manifester que par quelques gouttes de sérosité claire ou muco-purulente qui humectent le méat. C'est plutôt alors à une forme douloureuse que l'on a affaire. Les malades se plaignent de bourdonnements, de cuisson, de tension pénible. A l'examen au spéculum, gêné souvent par un rétrécissement du conduit, on aperçoit une surface cutanée, recouverte de lames épidermiques blanchâtres, humides, imbibées de sécrétions purulentes ; ces lames de desquamation, parfois peu adhérentes, se détachent, encombrent la lumière du conduit et forment corps étranger, ou bien elles adhèrent solidement à la paroi; leur extraction est douloureuse, le derme est ulcéré et saigne.

MALADIES PE L'OREILLE EXTERNE 86i

Le tjmpan est caché par les mêmes lamelles, nombreuses, épaisses. Si on parvient à les détacher, on aperçoit une mem« brane rouge injectée, épaissie, laissant à peine voirie manche du marteau.

Dans une seconde forme (forme humide), Totorrhée est presque continuelle, variable aussi dans ses caractères; ou bien c*est un pus épais, bien lié ; ou bien un liquide, séreux» clair. Quelquefois il exhale une odeur repoussante.

L'examen montre la surface interne du conduit, cachée par un enduit purulent ; par places, des croûtes brunâtres, après leur chute, laissent voir un derme ulcéré, fongueux. Le tympan est injecté, épaissi. Le conduit est parfois uniformément rouge et ressemble à la muqueuse conjonctivale atteinte de granulations.

Marche. — Durée. — L'otite externe chronique est désespérante par sa ténacité ; le malade passe par des alternatives d'aggravation et de rémission ; le froid, l'humidité provoquent une accentuation des symptômes.

Les malades négligent souvent les soins nécessaires à la guérison, conseillés même par quelques médecins qui partagent ce préjugé que la suppression d'un écoulement peut être nuisible pour la santé, ou que, s'il s'agit d'un enfant, la guérison se fera d'elle-même, par les progrès de l'âge.

L'affection devient alors presque incurable, et suit le malade jusqu'à la mort; si même il ne survient pas quelques complications pouvant mettre sa vie en danger.

Complications. — Au cours d'une poussée aiguë, 1c tympan peut s'ulcérer, se perforer même, l'infection gagne la caisse, l'otite moyenne est constituée avec toutes ses conséquences. La perforation du tympan peut se faire peu à peu ; le pus, séjournant dans le fond du conduit, macère la membrane et détermine sa fonte purulente. Sur les parois enflammées du conduit, des bourgeons charnus se développent; ils partent quelquefois de la surface cutanée du tympan. Ces masses poly penses augmentent de volume, ferment le conduit et déterminent de la surdité, en même temps qu'elles provoquent, des hémorragies et un écoulement plus abondant.

Nous savons que le périoste et la couche cutanée sont inti-

inenient unis à la partie profonde du conduit ; aussi la participation du périoste et de Tos au processus inflammatoire n'a rien qui doive surprendre. Cette ostéo-périostité complique souvent le catarrhe purulent de la caisse ; toutefois elle existe parfois et s'ajoute à Totite externe. Dès que le périoste est envahi, le symptôme douleur s'accuse avec des caractères particuliers ; d'abord sourdes au début, profondes, les douleurs deviennent vives et térébrantcs avec exacerbations nocturnes. Le conduit se tuméfie davantage, son calibre se rétrécit. Cette tuméfaction du conduit est œdémateuse; la peau est rosée plutôt que rouge; le contact du stylet ne réveille de douleurs que si l'on appuie fortement.

Ainsi installée, cette ostéo-périostite peut s'arrêter et guérir sans suppuration, ne laissant comme trace qu'un épaississèment de la paroi supérieure du conduit, ou bien il se fait des poussées aiguës avec formation de pus, la peau s'ulcère, des parcelles d*os se nécrosent, des séquestres tendent à s'éliminer et le spéculum montre le conduit rempli de fongosités Lnignant dans le pus. L'ostéo-périostite peut ne pas pousser aussi loin ses lésions destructives, mais s'étaler, gagner en superficie. Le périoste de la mastoïde se prend, la région devient douloureuse, tuméfiée et rouge. Plus rarement, l'écaillc du temporal se laisse envahir. Tous les degrés peuvent s'observer dans l'intensité de l'inflammation, depuis la tuméfaction douloureuse guérissant vite jusqu'à la formation d'abcès périostiques.

Si la périostite descend, elle envahit Tarliculation temporomaxillaire, qui devient le siège d*une arthrite purulente. * Enfin il est une complication, redoutable au premier chef, et qui assombrit le pronostic de l'ostéo-périostite du conduit, c'est la propagation possible aux méninges et au cerveau. La paroi supérieure du conduit auditif osseux répond à la fosse cérébrale moyenne;- Chez l'enfant, cette lame est très mince, et, de plus, creusée, comme chez l'adulte, de canaux qui permettent aux vaisseaux veineux lymphatiques de transporter dans le crâne les germes infectieux venus du conduit.

Sans lésion aucune du tympan et de la caisse, il peut donc "se développer une complication encéphalique ou méningée.

à la suite d*une simple otite externe chronique. Trôltsch dit même que cette complication est plus fréquente qu'on ne le pense. A l'autopsie, on trouve les lésions habituelles : abcès du cerveau, méning'ite purulente, thrombose du sinus latéral, du sinus transversal.

Pronostic. — Une affection qui comporte de tels dénouements est d'un pronostic sombre. Cependant un traitement bien dirigé et persévérant peut prévenir ces accidents.

De plus, à côté de complications graves, mortelles, l'otite externe peut amener des rétrécissements du conduit, des lésions de l'oreille moyenne qui provoquent la surdité.

Diagnostic. — Le tableau clinique est assez net pour per* mettre un diagnostic facile : otorrhée plus ou moins abondante, symptômes douloureux vagues, augmentant de temps en temps, longue durée de l'affection, constatations des lésions au spéculum.

L'ostéo-périostite, point de départ des complications gra-* ves, a des caractères propres qui permettent de la reconnaître.

Traitement. — Le traitement général est des plus importants, car l'otite est souvent sous l'influence d'une diathèse. L'huile de foie de morue, les préparations iodées seront prescrites aux lymphatiques, aux enfants surtout. Les eczémateux se trouveront bien de l'usage des préparations arsenicales. Un traitement spécifique sera donné aux syphilitiques.

Le traitement local se résume dans Tantisepsie persévérante du conduit, sous forme de lavages, d'instillations.

En première ligne, on devra recourir aux grands lavages de l'oreille, faits plusieurs fois par jour, avec une solution chaude antiseptique. Ces lavages de l'oreille seront faits sans violence, de crainte de blesser le tympan souvent ramolli, et de propager ainsi l'infection à la caisse.

Après avoir ainsi nettoyé le conduit au moyen de quatre ou cinq lavages par jour, on cherchera à modifier l'clat des parois par des instillations de liquides légèrement caustiques.

Les insufflations de poudres sont un moyen peu recommandable ; elles fornfient, avec le pus qui séjourne dans le

conduit, des mag'mas difficiles à enlever et vont à l'encontre du but que Ton se propose.

La sérosité qui se produit dans l'eczéma humide est surtout constituée par des staphylocoques. Cette constatation a amené H. Lyle (de Liverpool) (1) à tenter le traitement de cette affection par des applications locales de bi-iodure de mercure à 1 p. 2000.

Cette méthode lui a donné d'excellents résultats : on obtient en quelques jours un assèchement complet des surfaces suintantes. Si par hasard il se produit une récidive, elle cesse rapidement après une nouvelle application de la solution de bi-iodure de mercure.

. Si, malgré ce traitement rationnel, des complications périostiques ou osseuses surviennent, il ne faut pas trop s'attarder aux moyens résolutifs, souvent recommandés, mais plutôt chercher, par une intervention chirurg'icale, à limiter le processuSyàdonnerau pus une issue à Textérieur, après avoir nettoyé et curette le foyer osseux.

4» Otomycose. — Une variété particulière d*affection du conduit doit être décrite à part. Il s*ag>it d'une otite externe parasitaire (otomycose, myco-myringite) décrite par Mayer, Schwartze, Weber, et plus récemment par Maurice (2) qui trop souvent est confondue avec un eczéma chronique ou une otorrhée.

L'élcment parasitaire appartient au geùve Aspergillus dont les différentes variétés ont été rencontrées (penicillatus, g'Iaueus, flavescens).

Trôltsch insiste sur cette variété d'otite (3), et en relate un cas personnel. On discute pour savoir quel est l'élément primordial en jeu ; est-ce le parasite qui, installé le premier, provoque toute la série des lésions de l'otite diffuse? ou bien préexislc-t-il des troubles de nutrition delà peau, desquamation intense, troubles de sécrétion, obstruction du conduit, qui serviraient de point d'appel au parasite? Siebcnmann déclare queïAspergillusne devient pathog'ènequesur une peau

(t) Lyle, Bulletin médical, 1903, no 9i, p. 9G9.

(2) Thèse de Toulouse, 1903.

(3) Trôltsch, Traité des maladies de l'oreille.

déjà malade, altérée dans sa nutrition, à surface ulcérée comme dans les eczémas, et le meilleur terrain de culture serait le sérum.

Le parasite repose sur la couche de Malpig'hl, où il forme des taches noirâtres, plus ou moins étendues, comparées à du papier de journal mouillé : le tympan est souvent envahi.

Comme symptômes subjectifs, il y a lieu de signaler des démangeaisons tenaces ou même des névralgies coïncidant avec un peu de surdité, de bourdonnements et de vertiges. Mais ces symptômes peuvent être tellement atténués que Taffection parasitaire passe inaperçue (forme latente).

Le spéculum montre un conduit auditif tapissé de lamelles épidermiques macérées qui peuvent être assez abondantes pour emplir complètement Toreille externe. Ces lamelles épidermiques- occupent surtout le fond du conduit et la surface de la membrane tympanique. Presque toujours un peu de suppuration se mêle à ces squames blanchâtres.

L'otomycose envahit en général les deux oreilles et. revêt des types divers qui ont fait distinguer des formes: pseudocérumineuse, pseudo>eczémateuse, pseudo-otorrhéique, pseudo-membraneuse, pseudo-cholestéatomateuse.

C'est surtout avec l'eczéma et l'otorrhée qu'une erreur de diagnostic est possible et il est souvent nécessaire de recourir au microscope pour éviter la confusion.

L'affection est bénigne de sa nature, mais clic a tendance à s'aggraver constamment ou à récidiver, car il suffit d'une spore échappée à la destruction pour former de nouveaux champignons.

Le traitement consiste d'abord dans un nettovaîre minuticux du conduit avec des irrigations à leau bouillie, puis en des bains d'oreille de liqueur de Van Swieten, tandis que le malade reste couché sur l'autre côté de sa tête. Ces bains seront de dix minutes et renouvelés une ou deux fois par jour. Escat (de Toulouse) a recours aux bains de permanganate de potassium. Il emploie la solution à 5 pour 1000.

5* Exoatoaea du conduit auditif. — Ces tumeurs osseuses du conduit auditif ont été étudiées par Toynbee, Triquet, de Wccker, Bonnafont.

Castex. — Mal. du Larynx. 3e édit. J>j

Ëtiologis. — L'étiologic esl pleiae d'obscurités. To^obee rattache ces exostosea à la dialhèsc goutteuse, Triquct à la. syphilis. Duplay et Urbaolschilsch rcjettentcette origine et les allribucnt à un vice de développemeot; ce deroîer auteur appuie son opinion sur la constatation suivante : sur la paroi supérieure du conduit, immédialemoat en avant du tympan, OQ trouve, chez quelques sujets, deux renflements osseux, situés l'un en haut et en avant, l'autre enhaut et en arrière, et cela des deux cdtés, symétriquement; ces deux saillies répondent aux points de soudure primitifs de l'anneau lympanique avec le temporal et se développeraient sous l'influence d'une irritation quelconque, pendant l'enfance, peut-être par la sécrétion purulente de l'oreille moyenne.

Ces tumeurs se rencontrent fréquemment sur certains crflnes américains dolichocéphales.

Anatomie pathologique. — C'est h la partie profonde du conduit qu'elles se développent, et & la paroi postérosupérieure surtout.

On en trouve parfois une seule, assez volumineuse pour obstruer toutou partie de la lumière (fig. 287), ou bien le conduit est hérissé en divers points d'exostoses de grosseur variable.

Wilde et Bonnafont les décrivent unilatérales, Trôllsch bilatérales. Elles sont sphériques, sessilcs ou pédiculées ; elles peuvent encore se développer sous la forme plan-convexc, pouvant atteindre une grande surface.

Quant à ta slruclure htslologiquc, il s'agit detissu compact et rarement de tissu aréolaire.

SymptAmes. — La symptomatologie fonctronnelle, laseule qui attire l'attention du malade, est tardive. C'est la diminulion de l'acuité auditive, quelquefois la douleur du fond de i engage le malade k consulter.

Fig.

Exofllose

du

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''oreille.

L'exostose seule ou l*exostose doublée d'une couche de cérumen et de squames épidermiques obstrue le conduit.

Duplay raconte l'observation d'un jeune homme, porteur d'une exostose oblitérant complètement le conduit auditif, et dont les premiers symptômes avaient été de vives douleurs, irradiant à tout le côté de la tète, et revêtant l'aspect d'accès névralgiques.

Le siège de l'exostose paraîtrait jouer un rôle dans la réaction douloureuse : plus elle est profonde, plus la douleur serait vive.

A l'examen de l'oreille, on voit l'une des parois du conduit auditif, en général la postéro-supéricure, hérissée d'une, de plusieurs saillies mamelonnées, recouverte d'une peau saine, sans injection, quelquefois un peu rouge.

Le stylet renseigne sur la consistance de cette tumeur qui est dure, d'une dureté ligneuse, peu sensible; il peut y avoir en môme temps otite externe concomitante par rétention du cérumen^ et infection par saprophytes venus du dehors, trouvant dans cette rétention cérumineuse un milieu de culture.

Marche. — L'exostose peut s'arrêter dans son développement. Mais jamais elle ne rétrocède ; elle se caractérise par sa tendance à envahir toute la lumière du conduit.

Diagnostic. — Il est facile, en général. Le malade se plaint de surdité, de bourdonnements. On constate aisément, dans le fond du conduit, la petite tumeur mamelonnée.

S'il y a accumulation de cérumen, si l'exostose est recouverte de débris épidermiques, on peut hésiter. A ce simple examen, on croit à un furoncle, à une hydrosadénite. Mais le stylet renseigne sur la consistance, sur l'état de sensibilité. Le lavage de l'oreille permet de constater qu*on se trouve bien en présence d'une tumeur ligneuse, indolore et recouverte de peau saine.

Traitement. — Tant que l'exostose, par ses petites dimensions, ne gône pas la fonction auditive, s'abstenir de tout traitement : il faudra simplement assurer la propreté du conduit par les lavages quotidiens qui préviendront l'accumulation de cérumen.

Mais dès que la lumière est oblitérée, de telle façon que la

fonction est compromise, dès que Texostose s'accompagne d*irradIations douloureuses, dès que Ton redoute Tinflammation de Toreille moyenne, il faut intervenir chirurgicalement, enlever ou diminuer la tumeur.

Toynbee avait recours au traitement iodé : teinture d*iodc ou glycérine iodée, en badigeonnages. Quelques résultats heureux, obtenus par Wreden, plaident en faveur de Tefficacité de ce moyen.

On a préconisé l'emploi de tiges de {amtnarta, de bâtonnets d*ivoire, qui dilatent le 'conduit en exerçant une compression assez forte sur Texostose pour causer la nécrose et l'élimination des parties superficielles de Tos.

Ces procédés sont douloureux et ouvrent la porte à Tinfection.

Le procédé le plus sûr, le plus rapide, c'est l'ablation avec la gouge fine et le maillet.

Lesexostoses limitées se détachent facilement avec quelques coups de marteau.

Pour celles qui ont une large base, à l'entrée du méat, il est bon de détacher d'abord la peau et le périoste : dans le cas d'exostose plus profonde, on décolle le pavillon.

Si le conduit est totalement oblitéré, il est préférable de creuser un véritable tunnel dans le massif osseux, et de rétablir un nouveau conduit. On s'est servi, dans ce but, du perforateur des dentistes américains.

D'autres opérateurs se sont adressés à Télectrolyse, au galvanocautère. L'opération terminée, tamponner le méat avec de la gaze et appliquer un pansement occlusif, qui sera laissé en place quatre à cinq jours, s'il n'y a pas d'otorrhée. S'il y a otite moyenne avec sécrétion, retirer le pansement chaque jour.

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