IV. - OTITE MOYENNE CHRONIQUE SUPPURÉE

(otorrhée).

Cette variété d'otite, désignée par Itard sous le nom d*o(orrhéc, est très exactement dénommée par Urbantschitsch tympanite suppurée chronique. Elle consiste en une suppuration chronique de la cavité tympanique et se présente souvent aux soins du médecin auriste.

Étiologie. — Elle peut succéder à une otite moyenne aigu^*, mais, le plus j8;-énérnlcmcnt, elle s'installe d'emblée.

Ses causes générales sont surtout la scrofulosc et la tuberculose. La rout^oole, la scarlatine, la fièvre typhoïde sont assez souvent Toris^ine d*otorrhées rebelles. C'est ainsi qu'on Tobscrvo principalement chez l'enfant et chez l'adulte.

Los causes locales sont variées. On la voit succéder à l'otite externe ou à la rupture traumatique de la membrane. Il n'est plus possible d'admettre Votorrliéc cérébrale^ à laquelle croyait Itard. D'après cet auteur, elle consistait en des abcès cérél)raux qui venaient se faire jour à travers les cavités de roreillc. Son interprétation était erronée, car, dans les faits

invoqués pour établir cette variété (observations de LaU lemand, Malherbe, Bertin), on a trouvé des otopathies primitives, telles que fractures du rocher, précédant Tabcès cérébral. Une cause fréquente de la persistance d'une suppuration tympanique consiste dans une mauvaise disposition de la perforation qui ne permet pas la facile évacuation du pus.

Anatomie pathologique. — La muqueuse de la caisse est épaissie et g'renuleuse. Ce sont ces {(granulations qui, augmentant de volume, arrivent à constituer les polypes qu'on voit apparaître au méat auditif. L'épithélium, qui manque par places, prolifère exagérément en d'autres, au point d'emplir presque complètement la cavité du tympan (tympanite denquamative). Sur la muqueuse existent des ulcérations qui conduisent sur les parois osseuses, plus ou moins altérées selon les cas (ostéites simples ou hyperostoses, caries, nécroses). La muqueuse tympanique peut aussi se montrer pâle et atrophiée sur le vivant. Ces divers états sont reconnus au moyen du stylet.

Les osselets peuvent être indemnes, mais ordinairement ils sont cariés et disloqués. C'est l'enclume qui semble le plus souvent cariée (Ludewig).

La fenêtre ovale est ouverte quand la platine de l'étrier a été entraînée par la suppuration et l'oreille interne s'infecte à son tour. La fenêtre ronde est ouverte aussi, mais la membrane y est remplacée par des granulations fongueuses. Les muscles de l'étrier et du marteau ont disparu ou ont subi la tranformation granulo-graisseuse.

La perforation de la membrane tympanique n'existe pas forcément, mais, quand on la constate, elle occupe généralement la presque totalité de cette membrane. Ce qui en reste au voisinage de l'os tym panai, est épaissi et grisâtre (fig. 298).

L'infection suppurative ne se limite guère à cette partie de la caisse (atrium) que ferme la membrane. Elle gagne sa partie haute (attiquc) et ces suppurations de Tattique constituent une variété si importante de l'otorrhée que nous aurons à les étudier à part. Elle s'étend aussi à l'antre et aux autres cellules mastoïdiennes. On peut dire que dans l'otor-

rhée la mastoïde est presque invariablement atteinte ; plus ou moins, les diverses cavités sont remplies de pus, de fo;igosités, et des deux ensemble. De même, la trompe participe, dans une certaine mesure, aux altérations pathologiques de la caisse. Ses parois sont épaissies et son revêtement épithélial prolifère.

Le pus est liquide ou épaissi au point de devenir caséeux.

Les examens bactériologiques y ont révélé les staphylocoques blanc et doré, le streptocoque, le pneumocoque, des saprog-ènes divers (Kantack). Martha, sur cinquante-trois cas d'otorrhée, a trouvé deux fois le bacille pyocjanique à Tétat de pureté, mais il a essayé en vain de reproduire Tolite moyenne pyocyanique.

Ce pus est fétide lorsqu'il existe quel- Fig. 298. — Perfo-

que carie des osselets ou des parois. !LVJ.°° A^^'k""^ /, I» . ,. 1 montrant la bran-

Cette fétidité semble due, d*après Funke, che verticale de

au micrococcuspyogenes. En somme le l'enclume et le

] p . 1 . . 1 . 1 . fond de la caisse

pus de 1 otorrhee est polymicrobien. (d'après Collinet).

Il existe bien probablement une otite tuberculeuse primitive, mais la recherche du bacille de Koch dans les excréta est très difficile, il est plus sûr d'examiner des raclures de tissu enlevées avec la curette.

Symptômes. — i* Symptômes fonctionnels. — La surdité est très variable, car elle dépend de la vacuité ou de la plénitude des cavités otiques, ainsi que de I état de Toreille interne. D'une manière générale, elle est relativement peu compromise, si surtout les lésions siègent dans Tattique. Contrairement aux assertions de Bonnafont, il a été démontré par Wolff, Miot, Polo, que le siège de la perforation était sans influence sur la perception plus facile des sons graves ou aigus. Le diapason-vertex est mieux entendu de l'oreille malade, à moins que le labyrinthe ne soit pris aussi.

Les douleurs se montrent quand il* y a rétention de la sécrétion, ou, d'après Hartman, quand le squelette se sclérose, y compris la mastoïde. Moos a signalé les névralgies trifaciales de la première branche, des accès d'éternuement, qu'augmentaient les pressions sur l'oreille externe.

2<> Sf/mptômcs physiques. — LVcoulement est variable comme quanlité. Ordinairement il ne Fait pas issue au dehors entre les diverses injections, se bornant à lâcher le petit tampon mis dans Torcille externe et à recouvrir les parois du conduit d'une concho caséeuse. Chez quelques malades, il est d'une abondance telle que le petit tampon, mis en place, est imprég'né en quelques instants. Il montre, à Totoscope, des points brillants qui peuvent être animés de battements isochrones au pouls {reflet pulsatile).

Le pus de l'olorrhée peut ôtre de diverses couleurs ; ordinairement blanc jaunâtre, il peut devenir noirâtre par la présence de VAspcrgilhis nigricans, ou bleuâtre par celle de divers vibrions (Gruber, Zaufal). Cet écoulement est franchement purulent ou séro-purulent, muco-purulent : on a si|Sfnalé des otorrhées bilieuses.

Il est inodore ou fétide, et rappelle alors Todeur d*œufs pourris, de pièces anatomiques, de fromag'e putréfié. Il ne faut pas confondre cette odeur avec celle qui révèle la carie. Il y a souvent, dans ce liquide, une proportion d'hydrog-ène sulfuré. Aussi, quand on y plonçceun instrument d'arg-ent, il est couvert d'une tache noirâtre (sulfure d'arg-ent) (Bonnafont). Ces liquides peuvent tomber dans le pharynx par la trompe d'Eustachc, et provoquer des troubles dig'estifs.

Si on examine au spéculum après avoir fait plusieurs irrig-ations et avoir absorbé ce qui reste de liquide avec de la ouate hydrophile, on constate que le conduit auditif est rouge vers sa paroi supérieure et que les parois de la caisse sont rouges, couvertes de granulations ou de fongosités poly pi formes.

Ce qui reste de la membrane lympanique est blanchâtre, épaissi. Elle peut ^'Irc infiltrée de dépôts calcaires ou iBcraisseux. Les bords, libres ordinoirement, peuvent s'être soudés à la paroi profonde de la caisse. L'apophyse externe et le manche du marteau se voient à peine.

La perforation est g'énéralement unique. TrôlLsch et Wreden ont cité des cas exceptionnels de trois ou quatre perforalions. Elles siè^-enl dans la moitié inférieure de la membrane, le plus souvent. Elles sont arrondies, ouovalaires, ouen forme

de rein dont lo hile rcgparde le centre. Leurs dimensions sont aussi variables: presque puncti Formes quelquefois, elles nr* rivent ailleurs à envahir toute Tétenduc de la membrane, dont il ne persiste que la portion la plus périphérique. Leur coloration dépend assez de leurs dimensions. Petites, elles se montrent noirâtres, parce que Téclairag^e n'entre qu'à peine dans la caisse; plus grandes, elles sont rouîmes, parce que la paroi profonde de la caisse est bien éclairée au delà de la perte de substance.

La chaîne des osselets peut être intacte, mais habituellement le marteau et l'enclume sont cariés.

Selon les dimensions et le siège de la perforation, on aperçoit telle ou telle autre partie de la paroi profonde, plus ou moins altérée. Si elle se trouve à la membrane de Shrapnell, on peut voir le col du marteau {f\g. 299 et 300).

Fig. 209 — Perforation étroite sur la membrane de Shrapnell.

Fig. 300. — Perforation large sur la membrane tyin panique.

Quand le malade fait l'expérience de Valsalva,ou quand on donne la douche d'air par la trompe, un sifflement se fait entendre, ou un gargouillement, si du liquide remplit la caisse. La sortie de l'air peut être emp^.héc cependant par roblitêration de la trompe ou par radhérence de tout le pourtour de la membrane aux parois tympaniques.

Marche, durée, terminaisons. — La marche de la maladie dépend beaucoup du terrain sur lequel elle évolue. Un état général scrofuleux ou tuberculeux, la convalescence de maladies infectieuses (rougeole, scarlatine surtout) sont ici des facteurs de gravité.

L'écoulement persiste, s*il n'est pas bien traité. Les granulations et les polypes qui se forment alors dans la caisse le

font persister, de même que les amas d*épithéliums déchus et les altérations osseuses des parois. Il peut cesser spontanément ou sous l'influence d'un traitement local simple, mais on doit se méfier des apparences de tarissement complet. Un coup de froid, un incident peuvent faire réapparaître l'écoulement. Même chez les malades qui en sont débarrassés, il peut suffire de laisser à demeure, pendant une nuit, un peu de ouate, pour la trouver tachée d'une teinte verdâtre le lendemain matin. Des poussées aiguës se montrent assez souvent dans le cours de Totorrhéc. Elle s'accusent par des douleurs violentes, des bruits intenses et un accroissement de surdité.

Parfois l'écoulement prend fin quand une partie nécrosée a été éliminée. Ce peuvent être les osselets, une portion des parois tympaniques ou des cellules mastoïdiennes, le limaçon (Wilde, Toynbee). L'écoulement peut cesser brusquement, à la suite d'un coup de froid, d'un bain de mer, par exemple. Des accidents cérébraux éclatent alors, suivis de suppurations intracrâniennes, ou disparaissent par le retour de l'écoulement. L'influence des appareils sexuels se fait sentir sur la marche des otorrhées. Saissy a rapporté Thistoire d'une femme dont l'écoulement persista pendant six mois, aussi long-temps que ses règles restèrent supprimées. Des enfants sont débarrassés de leur otorrhée, dès que la puberté s'est accomplie. Miot et Baratoux appellent l'attention sur la difficulté de tarir l'écoulement des oreilles chez les femmes arrivées à la ménopause.

La membrane peut se cicatriser complètement et la cicatrice adhérer aux parois tympaniques. Quelquefois la perforation est fermée par une membrane mince et flaccide qui semble constituée par la muqueuse de la caisse Ordinairement, la perforation est définitive, ses bords se fixant ou non à la paroi profonde de la caisse.

La cavité tjmpaniquc reste avec une muqueuse fongueuse et parfois avec de petits st'questres qui feront suppurer tant qu'ils n'auront pas été éliminés. A la longue, la muqueuse reprend son apparence normale, mais, dans la majorité des cas, elle subit Tinfiltration calcaire ou adipeuse. La chaîne

des osselets perd sa mobilité par formation d'adhérences ou parépaississement de la muqueuse qui Tenveloppe.

L*ouïe n'est pas mauvaise dans les premiers temps. Le diapason- vertex produit le maximum de sonorité dans Toreille du côté malade. Peu à peu, cependant, on voit l'audition baisser, surtout si Tankylose des osselets s'est produite, ou si le processus inflammatoire s'étend insidieusement au labyrinthe. I.e déféré de surdité est en rapport avec les altérations qui attei|ij|^nent le pouvoir vibrant des fenêtres ovale et ronde. Politzer a fait remarquer que le champ auditif de Toreille saine peut être diminué par sympathie, alors même que l'oreille malade est tarie. Urbantschitsch signale la fréquence des anomalies du goût dans Totorrhée. Il l'a rencontrée quarante-six fois sur cinquante cas. Ce peut être la disparition du goût dans toute une moitié de la langue, ou rhypersécrétion salivaire. Ces troubles sont explicables par des névrites de la corde du tympan.

Diagnostic. — L'écoulement du pus datant de quelques années, la présence de bulles d'air daps ce liquide et le sifflement de l'oreille quand le malade se mouche ou fait effort en fermant la bouche et les narines, sont caractéristiques de Totorrhée ty m panique. Ce dernier signe peut faire défaut pourtant, même si on donne une vigoureuse douche d'air à travers la trompe. Il manquera par exemple si le pus, très épaissi, n'est pas déplacé par le courant d'air, si des fausses membranes ou des granulations arrêtent l'air qui sort de la trompe, si les bords de la perforation ont pris adhérence avec les parois tympaniques et surtout si la trompe d'Ëustache est oblitérée.

Pour s'assurer de la perforation, il peut être nécessaire de mettre dans le fond du conduit quelques gouttes d*eau stérilisée à travers laquelle on constatera l'explosion de petites bulles s*accompagnant d'une petite crépitation.

1" L'otorrhéc moyenne peut être confondue avec l'olorrhée externe. La distinction est pourtant assez aisée, car, dans l'otite externe, les parois du conduit sont particulièrement modifi«}cs et la membrane ne montre pas de perforation.

Le I> Variot a communiqué à la Société de pédiatrie, en

9âG MALADIES DES OREILLES

1905, Tobservation d*une petite fille de trois moi:? chez laquelle il se produisait un écoulement de lait par roreillc chaque fois qu'elle se mettait à téter.

Ce phénomène s'expliquait par une fissure complète de la voûte palatine, ainsi qu'une larg'e perforation du tympau droit, perforation consécutive & une otite récente.

2^ Le difficile est de différencier une membrane ty m panique rouge et épaissie avec une paroi profonde de la caisse dans les mômes conditions. On est alors embarrassé pour décider si la membrane existe encore ou non.

Les moyens de diagnostic sont les suivants: en regardant près des parois du conduit auditif externe, on voit, si elle existe encore, la membrane se continuer avec les parois du conduit. L'insufflation parla trompe arrive toujours à soulever ne filt-ce qu'en partie la membrane existante. Au contraire, si elle a été détruite, on voit, en quelques points de sa périphérie, une portion plus ou moins large de la membrane tym panique qui a persisté. La présence des osselets n'est pas une preuve certaine de l'existence de la membrane, car ils ont pu rester intacts dans le haut de la caisse.

3" Un polype pourrait être pris pour un tympan congestionné quand il remplit complètement la lumière du conduit, mais, avec le stylet coudé, on verra qu'il s'agit bien d'un polype, car on peut l'insinuer tout autour de lui.

4® La tuberculose de l'oreille se reconnaît aux caractères suivants : absence de douleurs, carie osseuse, paralysie précoce du facial, perforations multiples, aspect décoloré des fongosités, hypertrophie des ganglions mastoïdiens. L'otito tuberculeuse n'amène pas de cholestëatome.

5" Les épilliéiiomas de la caisse s'accusent par un bourgeonnement actif, accompagné de douleurs et de paralysie faciale. Le microscope di'cide du diagnostic.

Le stylet est encore utile pour juger de l'état des o.sselets, de l'absence ou de la présence de l'étrier sous les granulations qui sont au fond de la caisse.

Pronostic. — On doit l'envisager au double point de vue de la santé générale et de la fonction auditive.

i"* Les dangers que court le malade sont en proportion

MALADIES DE L'ORElLLi mOYENNE 927

avec ^ancienneté de rafFcction et le sièg'c de la suppuration. C*est ainsi que les suppurations de l'atlique sont un dang'er particulier. L*o(orrhée à streptocoques paraît la plus grave, comme Totorrhëe à pneumocoques est la moins redoutable. Noquet appelle Tattention sur la (gravité particulière de Totorrhée chez les alcooliques; son évolution est plus rapide, Tenvahissement des centres nerveux plus fréqucat et les désordres plus étendus. Les Compagnies d'assurances refusent généralement de passer une police avec les otorrliéiques.Les conseils de révision devraient prononcer l'ajournement, sinon la réforme, pour les hommes dont rotorrhée n'est pas en bonne voie de guérison. La mort subite peut emporter les malades. En tout cas, il n'est plus permis d*cnvisiiger Totorrhéc comme une affection qu'il est dangereux de guérir, avec cette crainte que le mal se porte sur une autre partie du corps.

2* L'audition n'est relativement pos trop amoindrie, mais le danger vient surtout d'une possibilité de sclérose tympanique ou labyrinthique venant à la suite. Cette complication est particulièrement à craindre pour les arthritiques qui feront bien d*aller habiter les pajs secs et de température peu variable. Des cas se rencontrent où l'ouïe diminue quand la perforation se cicatrise, sans doute parce que la platine de l'étrier ne reçoit plus les vibrations.

Lq pronostic est particulièrement grave chez l'enfant, qui pourra rester sourd-muet.

Traitement. — L'otorrhéique doit habituellement protéger son oreille moyenne avec un petit tampon de ouate aseptique. La thérapeutique varie avec les cas ; elle est efficace surtout parles moyens locaux.

11 convient d'abord de distinguer doux cas différonls.

1** La perforation est iarge: elle permet aux divers topiques d'atteindre la cavité ty m panique. Cinq ou six fois par jour, le malade pratiquera des injections chaudes avec de l'eau stérilisée seulement, ou boriquée, naphtolée, résorcfnée, oxygénée (Miol). Si le choc de l'injection est douloureux, pousse aux vertiges, on fait pencher l'oreille du côté sain pour que le jet arrive amorti par une certaine quantité de li-

quide, ou même od remplace l'iajeclion par un bain d'oreille avec la même solution : le P' Gujon a sig'nalé l'heureuse influence d'un drain en caoutchouc Kché dans le conduit pour faciliter le tarissement et diminuer les douleurs.

Le D'Goleseeano a imaginé un laveur spécial pouroreillcK, constitué par une canule dans laquelle arrive le liquide b in-

illea.

jeclcr et qui se termine par deux petits orifices divcrg;enLs, de façon à diviser le jet et à diminuer sa pression (6g. 301 cl 30^).

Cette canule est ronfermée dans un tube protecteur dont l'exirémité libre est ouverte et s'adupte dans le conduit auditif externe. Ce tube protecteur porte une tubulure pi^rineltant l'évacuation du liquide du lavage qui revient par l'espace libre compris entre la canule et le tube protec-

La cavité étant bien nettovée, débarrassée des grumeau.i purulents qui l'encombraient et séchée à I& ouate aseptique,

OD instille dans le conduit quelques gpouttes de diverses solutions dont voici les plus utiles:

1^ Acide phénique 1 gramme.

GlycériQO neutre 10 —

2® Sublimé 1 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

30 Ichtyol . . 1 —

Eau distillée 10 ~

4<' Acide borique 1 —

Alcool 1 —

Glycérine 10 —

50 Naphtol 5 —

Camphre 10 —

6» Alcool absolu (Pomtzer).

Fig. 30!i. — Coupe longitudinale de l'appareil. a, canuU' ; a', a*, orifices; b, tube protecteur; b', partie; c, tubulure.

L*cau oxygénée réussit parfois quand les autres topiques ont échoué, mais il rie faut remployer qu'additionnée d*eau distillée par moitié dans la crainte de provoquer des escarres et des douleurs.

Barclay de (New-Yolk) préconise la solution aqueuse de pyoctanine à 1 p. 1000.

Si ces moyens ne suffisent pas, on recourt à l'application des caustiques, après lavage et cocaïnisation préalables; on mettra dans l'oreille 5 ou 6 gouttes d'une solution de chlo- Caste\. — Mal. du Larvnx. 3c êdit. liO

rure de zinc à 1 p. 40 ou de nitrate d'argent à 1 p. 20, pour ne Vy laisser que quelques minutes.

Une pince coudée (fîg. 303) sert à faire les pansements dans le fond du conduit auditif.

Un médecin militaire allemand, R. Mueller (1) traite les otites moyennes supputées chroniques par un simple pansement de tarlatane aseptique faisant office de drain.

Fig. 303. — Pince coudée pour pansements dans Toreille.

L'oreille étant bien nettoyée, au moyen de tampons de coton hydrophile, on introduit dans le conduit auditif, à l'aide d'une pince coudée, une mèche de tarlatane appliquée sur la région qui sécrète le pus.

Toute l'oreille externe est remplie également par de la tarlatane et fixée par quelques tours de bande. Ce pansement est renouvelé deux fois par jour.

(4) Deuts, milit, Zeit., septembre 1903.

L^écoulement diminué et disparaît beaucoup plus vite qu'avec les autres traitements.

Dans le cas où la région suppurante est • inaccessible à la mèche de tarlatane, Mueller fait des instillations de nitrate d'argent à 4 0/0 pendant trois jours consécutifs. Les instillations sont suivies de bains d'oreille à l'eau salée pour neutraliser le caustique.

La photothérapie semble donner des résultats dans le traitement des otites moyennes purulentes chroniques.

Le principe et la technique sont les mêmes que pour le traitement de l'ozène par cette méthode : concentration de radiationslumineuses dans le conduit auditif externe pendant 20 à 40 séances de deux heures chacune.

D'après Ignazio Dionisio(l),qui est le promoteur de cette thérapeutique, la guérison serait la règle quatre fois sur six, môme dans les cas les plus rebelles ayant résisté aux autres traitements.

2* La perforation est étroite ; on fait d'abord les lavages dans la caisse, à travers la perforation, au moyen de la canule de Hartmann (fig. 304). La meilleure solution est le sublimé à 1 p. 2000, ou la solution phéniquée à 1 p. 100. Mais l'évacuation de la caisse n*est pas toujours assurée; il faut alors agrandir l'ouverture avec le galvanocautère qui, mieux que le bistouri, assure le maintien de la solution de continuité. Quelques auteurs préfèrent une contre-ouverture dans le bas de la membrane.

Le Docteur Armand Levy a imaginé pour les lavages de l'attique et des sinus une canule laveuse (fig. 305), à robinet, qui a l'avantage d*ôtre d'une manœuvre facile, un seul doigt sufKsant pour ouvrir ou fermer le robinet.

Fig 304. — Canule de Hartmana pour laver roreille moyenne

Ear une perroration de la memrane tympanique (Siinal).

(1) DiONisio^ Congrès de Madrid^ 1903.

Elle se compose d'un piston percé d*un trou suivant son diamètre, qui glisse dans un cylindre. Ce piston, par l'action d'un ressort, tend toujours à remonter.

Pour ouvrir le robinet, il suffit d'appuyer le pouce sur le piston pour le refouler et amener la lentille dont il est percé en face de l'ajutage d'arrivée et desortie de l'eau.

¥lg. 305. — Canule de Levy pour lavage de Tattique.

La canule ne fait pas corps avec l'ajutage de sortie, qui est à cône de frottement comme dans la seringue de Pravaz. L'appareil tout en métal, se démonte : c'est dire qu'il est facilement stérilisable.

A la fin, on peut recourir à l'introduction de poudres : iodoforme, acide borique (Bezold), aristol, iodol, calomel (Gottstein). Ce serait un tort de les employer plus tôt ; elles gêneraient la sortie du pus (Wilhelm Meyer). On a fait des trochisques médicamenteux en forme de globules ; ils sont peu usités. On emploie plus souvent les tympans artificiels (fig. 309).

Contre les cas rebelles, il faut recourir h l'opération «le Kessel qui enlève la membrane du tvinpan et tous les osselets ; les deux schémas ci-après indiquent la technique de Taldation des osselets (Bp. 306 h 308); ou au curetlaçe de la caisse en yjoig:nant l'évidement pélro-mastoïdien. Giunert (de Halle) a obtenu par ces moyens la guérison ou la cessation de l'otorrhée dons 74 p. 100 des cas.

iç. 3m. —

Ses osselet

Schéma de 1 s. Caisse du rd'enhaulet.

'ablation tympan eu avant.

, Cor.liiil au tympnniquo panique ; rf.

ilansia fciii>i

(iitif; b, roc.

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musrJo du h, encljno, 1 uiusde du II

1 , Su.'

iflu ; p, iiiarleBii ; 'tiimilu tcnilon du iti avw le bistouri

Fig.i

des osselets.

Le marteau, adiré en ba.*. est iTlirc du conduit audititavec 1& pince do Sexion ; 4, on tait basculer l'enclume en bas avec le crochet de Ludwi); ; S, d^cullenicnt de la branche do IVtrii'r de la paroi inférii'uri' du pelvia ovalis avec lo sjnLicho-

Le P' Siehenmonn (do Bâle) a proposé, pour arriver plus directement h la caisse et en fuirc l'évidement, une incision en forme d'Y, dont la jambe suit de dedans en dehors la paroi postérieure du conduit auditif tandis que l'angle ouvert supérieur de letK' lettre cerne la conque entre ses deux cdiés dont l'un monte vers In Fossette naviculaîre et l'autre descend

vers lé lobule. Cette incision permet en même temps d'agir sur la mastoTde.

Evidement pétro-mastoidien. — Ces termes désignent un nouveau mode d*intervention chirurgicale dans les cas d'infections mastoïdiennes et de complications intra- crâniennes. Connu en Allemagne sous le nom de « cure radicale » il est

Fig. 308.— Crochets de Malherbe Fig. 309.— Tympan artificiel pour l'extraction des osselets. de Toynbee.

devenu d'un usage si fréquent que sa description à part s'impose dans ce chapitre.

Cette opération a pour but d'ouvrir l'antre et la caisse, de les retirer ensuite en supprimant une partie de la paroi postérieure du conduit auditif et de transformer l'ensemble en une seule cavité dont on favorisera ensuite l'épidermisation.

11 y a trois procédés principaux pour l'évidement. Ce sont

ceux de Schwartze, de Stacke et de Wolff. Je décrirai celui de Schwartze qui est le plus classique et aussi le plus facile. ' 1^ Procédé de Schwartze. — L*incisîon est faite dans le sillon rétro-auriculaire, puis avec une rugine on détache la paroi membraneuse du conduit auditif dans sa partie postérosupérieure jusqu'au voisinag-e du tympan. Là on la sectionne transversalement avec un bistouri à lame étroite, en ayant soin de respecter sa partie antérieure, afin d'éviter des rétrécissements ultérieurs. L'hémostase est assurée avec des mèches de gaze stérilisée que Ton tasse et qu'on laisse quelques

Fig. 310. — Pince cannelée de Hartmann.

instants en place. Le pavillon est fortement réclînéen avant avec un écarteur étroit qui s'engage dans le conduit membraneux.

On passe ensuite à l'ouverture de Tantre par le procédé ordinaire.

Il s'agit maintenant de réséquer le conduit auditif. Le protecteur de Stacke étant mis dans Taditus en passant par la brèche faite k l'antre, un aide le maintient fixement. L'opérateur procède à une résection cunéiforme de la moitié supérieure de la paroi postérieure du conduit osseux, en mettant le ciseau succeftsivement dans deux attitudes : en haut, perpendiculairement à la région; en bas très obliquement en remontant. On évite ainsi le facial qui est sous la moitié inférieure de la paroi postérieure. Ce copeau enlevé, on a sous les yeux une cavité curviligne formée par la caisse, Taditus et l'antre. On ouvre l'attique, en introduisant le bec du protec-

teursDus le mur de la logettc qu'on fait tomber avec la gong^e^ La moitié inférieure de la paroi postérieure du conduit osseux forme encore une saillie qu'on diminue avec la gouge, sans oublier que le nerf facial est sous-jacent. On termine en enlevant les fongositéset les osselets, en détruisant lesanfractuosités et en nivelant avec la curette.

Cette brèche doit être comblée par épidermisation et il faut amorcer ce processus particulier en y appliquant un lambeau cutané pris dans le conduit auditif membraneux.

Trois procédés sont surtout connus pour effectuer ce temps opératoire :

a) Procédé deStacke : Incision sur la partie supérieure du conduit membraneux, deuxième incision verticale descendant contre la conque. Un lambeau quadrangulaire est ainsi détaché qui adhère en tas; on le rabat sur la partie inférieure de la brèche qui constitue le massif osseux du facial.

b) Procédé de Kômev : Par deux incisions longitudinales. Tune en haut, l'autre en bas du conduit membraneux, on en détache toute la moitié postérieure qui est rabattue sur la cavité mastoïdienne. Les pansements se feront ensuite par le conduit.

c) Procédé de Panse: Incision longitudinale sur le milieu de la paroi postérieure du conduit membraneux, puis deux incisions verticales, l'une en haut, l'autre en bas, au voisinage de la conque. Il en résulte deux lambeaux quadrangulaires, l'un supérieur qu'on étale sur la voûte de l'aditus, l'autre inférieur qui recouvre le massif osseux du facial.

Pour tailler les lambeaux, on peut emplo^^er la pince cannelée d'Hartmann (fig. 310), mais on y parvient aussi aisément avec un bistouri ou des ciseaux. Il arrive parfois que ces lambeaux sont trop épais pour se mouler exactement sur des parties à recouvrir. Il faut, en ce cas, les désépaissir avec des ciseaux courbes, en ne conservant qu'une mince couche pour doubler le derme.

L'opération terminée, on peut fermer la plaie et pratiquer les pansements par le conduit auditif, mais il est plus silrde laisser béante la plaie rétro-auriculaire et d'y faire des pansements antiseptiques à la gaze iodoformée jusqu'à ce que

l'épidermlsaiion se fasse. C'est d'abord un bourgeon ncment de In cavité osseuse, puis vers le 15° jour l'épi dermisati on apparaît, débutant autour des lambeaux cutanés disposés sur \A brèche {dg. 311). C'est une couche opaline qui avance a.ssez rapidement. Ce processus doit âtre facilité par des cautérisations qui répriment les bourgeons exubérants. Que si

Cclt

Kig.3il. — Hésullnl de l'é'

.ont prli.

un temps d'andt se produit, il faut chercher les foyers latents qui pourraient en être In cause. Il faut bien trois mois pour In ffuérison complète.

2° Pkocédés deStacke et de Wolff. — Le mode opératoire que j'ai décrit est le plus simple cl le plus cinssique, mais je dois aussi mentionner ceux tic Slacke et de Wolff. l.e premier, après avoir décollé le conduit membraneux jusqu'au tympan, ouvre la caisse, enlève les osselets, fait sauter le mur (le In loirctle et dirigeant le protecteur vers l'adiliis.

taille par copeaux la partie profonde de la paroi postéro-supérieure du conduit, jusqu'à ce que aditus et antre soient à ciel ouvert. Ce procédé est plus difficile et plus dangereux pour le facial. Wolff attaque avec la gouge au niveau de l'épine de Henle comme pour agrandir le conduit en haut et en arrière. Il rencontre Tantre, y met le protecteur qu'il dirige vers la caisse et il enlève ainsi la paroi externe de Taditus.

Le traitement général qui vise Tétat constitutionnel du sujet ne doit en aucun cas être négligé.

L*otorrhée une fois tarie, on peut recourir aux divers tympans artificiels (boulette de ouate de Yearsley ou petit tympan en caoutchouc de Toynbee, fig. 309), Duplay explique les bons effets obtenus par la contiguïté que le tympan artificiel rétablit entre les divers osselets. C*est par cette pression sur les osselets qu*on peut expliquer le fait cité par P. Ménière : un président de tribunal, devenu sourd, parvenait à améliorer temporairement son ouïe, en exerçant une pression sur le tympan avec la tête d'une épingle en or. On traite aussi les perforations persistantes par des cautérisations àTacide trichloracétique (Okuneff).

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