POLYPES

On les rencontre principalement dans les otorrhées anciennes. Dans les trois quarts des cas, ils s'implantent sur la paroi profonde delà caisse (MoosetSteinbrtigci'c). Le pédicule est généralement à leur partie postéro-supérieure (Trôltsch), mais cette implantation n'a pas besoin d'être diagnostiquée d'avance, le même mode d'exérèse s'appliquant aux diverses implantations profondes. Les polypes, n'étant que des fongosités devenues grandes, indiquent souvent la présence d'un séquestre. Leur pédicule est mince ou gros. Il peut être étranglé dans une perforation de la membrane tympanique* Son ablation laisse alors subsister dans la caisse toute sa

partie profonde. La partie la plus externe, exposée au contact de Tair extérieur, s*indure, devient blanchâtre et se couvre de couches épidermiques superposées, mais la partie profonde reste plus rouge et plus souple. Histologiquement les polypes sont divers :

Le D' Cornet (1) a bien étudié la structure histologique de ces polypes :

1° Les polypes de Toreille ne sont ni des m^^xomes, ni des fibromes, mais des néoplasics inflammatoires. Ce sont des excroissances de la muqueuse tympaniquc qui ont pour point de départ un œdème localisé de cette muqueuse, préalablement infiltrée du fait de Tinfection chronique de la caisse.

2^^ Au point de vue histologique, il n'existe pas plusieurs espèces de polypes, mais diverses variétés, qui résultent principalement de Tintensité et de la topographie de Tinfiltration et de l'œdème dans le tissu connectif hyperplasié. Les processus qui aboutissent à la formation d'un polype s'opèrent autour des vaisseaux.

3** Les polypes, quand ils ne sont pas ulcérés, sont revêtus d'un épithélium polymorphe : la répartition des différents types d'épithéliums pavimenteux ou cylindriques à la surface d'un polype ne paraît soumise à aucune règle. L'épithélium repose sur le tissu même du polype, et entre au contact immédiat de petits capillaires. Les surfaces revêtues d'épithélium cylindrique se dépriment, et forment dans le tissu sousjacent des replis et des diverticules qui ont physiologiquement la valeur de glandes.

4o Sur quelques gros polypes, ces diverticules s'oblitèrent en raison de raccroissemenl irrégulier du tissu des polypes. Il en résulte la formation de kystes par rétention, kystes dont le mucus ticnten suspension deséléments à noyaux multiples: parmi ces éléments, les uns sont des cellules qui peuvent dériver des leucocytes ; les autres, pseudo-cellules géantes, résultent de la condensation du mucus autour d'amas leucocvtaires.

• (1) P. Cornet, Structure histologique des polypes de Toreille (Bulle tia de Larymjologie, 1905, p. 277).

SUPPURATIONS DE L'OREILtE MOYENNE 911

Ces productions, étant généralement liés vasculaires,

saignent facilement. Aussi Votoriliée sanguinolente a-trcWe

un caractère de présomption qui permet de soupçonner

l'existence d'un polype.

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à l'ai de du stylet qui explore la surface et le pédicule du po-

Divers instruments existent, parmi lesquels on peut choisir pour l'extraction d'un polype. Le petit polypotpme de Collin (fig>. 312) est, en l'espèce, très recommandable. Celui de Mahu est facile à manier (fî^^. 313). Des irrig-ations antiseptiques auront préalablement nettoyé le conduit auditif. Ou y instille 10 g^outtes environ d'une solution forte de cocaïne (4 p. 20) et cinq minutes après on peut introduire la petite anse froide. On la pousse, tout en fermant peu à peu, aussi profondément qu'il est possible, et on serre brusquement,, entraînant ainsi un polype plus ou moins volumineux. L'excroissance, bien que tranchée, peut rester au fond du conduit, mais une injection Tentrafne immédiatement et la fait tomber dans le bassin présenté sous le pavillon. Un eurettage de la caisse doit parfois compléter l'ablation du polype. On peut y procéder avec la curette représentée (fig. 314).

Fig. 3J4. — Petite curette.

L'écoulement de sang est modéré. Quand il s'est arrêté, on peut toucher le point d'implantation avec la pointe du galvanocautère ou une solution concentrée de chlorure de zinc. On termine cette petite opération, en mettant dans le conduit une mèche de jj^-aze iodoformée qu'on recouvre d'un tampon de ouate.

2** GHOLESTËATOME DE L'OREILLE

Le cholcstéatome consiste dans un amas blanchâtre de cellules épidcrmiques, disposées en lamelles concentriques, entre lesquelles se trouvent parfois des cristaux de cholestérinc, et qui se forme dans l'oreille moyenne et ses cavités annexes à la suite des otites chroniques suppurées.

Ce processus particulier n'est pas exclusif à l'oreille. On l'a trouvé sur la pic- mère, dans le cerveau, dans un sinus

froatal (Weinlechners) (1). Annand-Delille et J. Camus présentaient à la Société de neurolof^^ie, le 6 novembre 1902, un cas de cholestéatome volumineux, qui occupait le lobe droit du cervelet et avait refoulé la partie droite de la protubérance. Mais c*est dans les cavités otiques qu'on l'observe le plus habituellement.

Cruveilhier le premier décrivit cette variété de néoplasme sous le nom de « tumeur perlée », en raison de son aspect. Yirchow a adopté la même désig'nation « Perlg'eschwûlst », mais c'est Johannes MûUer qui a fait adopter le terme choies* téaiome. Cette complication des otites a été surtout bien étudiée en Allemag'ne et en Autriche.

Anatomie pathologique. — On connaît deux variétés de cholestéatomes :

1° Ce peut être une tumeur enveloppée d'une membrane nacrée qui adhère fortement à la cavité osseuse dans laquelle elle est contenue et dont elle reproduit la forme plus ou moins régulière. C'est ce type qu'avaient vu les premiers observateurs.

2° Ou bien la tumeur n'a pas de membrane d'enveloppe. Comme la première, elle se compose de débris épithéliaux, de cholestérine en cristaux et de g'ranulations g'raisseuscs en grand nombre. Un noyau caséeux occupe quelquefois le centre de la masse. Ce type se rencontre surtout à la suite des suppurations otiques.

Les sièf^es ordinaires de ces masses sont l'oreille moyenne, Tattique, l'antre et les cellules mastoïdiennes.

En se développant de plus en plus, le cholestéatome présente cette particularité d'user par compression le squelette environnant, à la manière des g-rands anévrysnies. Il en résulte la formation de vastes cavités, et des organes importants peuvent être détruits.

Les dimensions de la tumeur varient selon les cas et le siège. Dans l'oreille moyenne et l'attiquc, elle sera du volume d'un pois, mais dans la ma.stoïde elle peut avoir la proportion d'une noix. Kuhn en a vu une du volume d'un

(1) Berlin, klin. Worh., 1889, n» 10.

œuf de poule. Politzer a vu le conduit externe, la caisse et l'apophyse mastoïde confondus en une seule cavité. Dans une observation de Moos, tout le rocher était remplacé par des masses épidermiques.

Causes et Pathogénie. — L*affection s'observe à tous les âges. On la rencontre une ou deux fois en moyenne sur un ensemble décent malades présentant une affection de Toreille (Bézold).

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer la formation de ces masses épithéliales.

Cruveilhier^ ayant trouvé une de ces tumeurs nacrées à la base du crâne, sous Tarachnoïde, admit qu'il s'ag^issait d'une tumeur primitive, issue du tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

Pour Virchow, c'est un néoplasme hétéroplasique, parce qu'il apparaît en des points où n'existe pas ordinairement d'épidcrme.

Kûster admet qu'il s'afj^it d'une tumeur -primitive congé* nitalc du squelette environnant la caisse et il l'explique par l'inclusion d'un bourgeon épidcrmique dans le premier arc branchial.

Les explications qui précèdent ont été proposées par des anatomO'pathologistes, mais plusieurs auristes considérant que les cholcstéatomes succèdent généralement à une otite chronique se sont rangés à l'idée de Trôltsch qui écrivait : « Il s'agit de produits inflammatoires qui s'accumulent, se dessèchent et forment une tumeur solide qui finit par user les os voisins en les comprimant. »

Co serait donc une tumeur secondaire et la présence de la cholostérine serait produite par les matières grasses soustraites à la nutrition. Schwartzo, Urbaulschitsch ont adopté cette idée d'une inflammation desquanialive.

Haberniann (1) a produit une autre théorie. Ce serait l'épiderme du conduit externe qui envahirait l'oreille moyenne à travers une perforation du tympan et produirait une des-

(1) Arch. fur Ohrenh., Bd XXVII, p. 42.

quamatioa nécrosante de ses couches superficielles comme à la peau. Bezold, de son côté, note la fréquence des masses cholestéatomateuses dans les perforations de la membrane deShrapnell.

Au total, deux théories principales : Tune qui considère la tumeur comme une hétéroplasie primitive ; Tautre qui admet une production secondaire tardive, conséquence d'une inflammation chronique de Toreille. Cette dernière est celle des otologistes et elle s'applique au plus g>rand nombre des cas.

Symptômes. -* Presque toujours le malade a d*abord présenté un écoulement d'oreille prolongé, peu abondant, mais fétide, qui a pu tarir par périodes. La surdité est plus ou moins marquée. Elle se complique de douleurs dans le voisinage de Toreille atteinte, de lourdeurs de tôte avec inaptitude au travail, d'un état vertigineux avec nausées. Quelquefois des fistules existentqui conduisent sur la masse épidermique, comme je viens de le constater sur un de mes opérés. Dans un cas cité par Gruber, les parois de la mastoTde étaient amincies à ce point qu*on y constatait la fluctuation. Par son mouvement d'extension, lu tumeur arrive à détruire le nerf facial, les canaux semi-circulaires, le nerf acoustique, etc.

Mais rapidement des complications peuvent surgir. De vives douleurs se déclarent, la température monte aux environs de 39*, des frissons, des vomissements, des vertiges apparaissent. Un malade de Forns avait la sensation de tomber de très haut, sans jamais rencontrer le sol. C'est que ces masses épidermiqucs, éminemment favorables au développement des pathogènes, se sont infectées. L'issue du foyer peut se faire au dehors par une perforation de la corticale mastoïdienne ou de la paroi postérieure du conduit. Plus grave est la situation lorsque l'ouverture se produit à l'intérieur du crâne, soit à la paroi postérieure du rocher, entraînant une thrombo-phlébite du sinus latéral, soit à la paroi supérieure, infectant l'étage moyen de la cavité crânienne.

Diagnostic. — Le cholestéatome peut être latent quand il est primitif et ne se montrer que par hasard dans une autopsie.

Castex. — Mal. du Larynx. 3o ûilit. 60

iacision une autre incision parallèle. Il les réunît par un trait horizontal dessinant la lettre H. Les deux lambeaux sont ensuite détachés avec leur périoste et appliqués en haut et en bas dans la brèche osseuse.

L'ouverture permanente assure une g'uérison plus rapide etpluscomplète, maiscetrou derrièreVoreille est disgracieux. Il ne faut donc recourir à cette extrémité que si les autres moyens se sont montrés insuffisants.

Pendant plusieurs mois après l'intervention, l'opéré doit rester sous l'observation du chirurgien pour qu'on puisse surveiller l'apparition d'une récidive et faire en ce cas le nécessaire.