INFECTIONS DES SINUS

De tous les sinus delà dure-mère, c'est le pétreux supérieur qui est le plus fréquemment atteint (Allport), mais en pratique, nous n'avons guère à intervenir que contre la thrombo-phlébitc du sinus latéral et de la jugulaire interne. La fréquence de ces dernières dans les mastoïdites s'explique par le rapport immédiat du toit de l'antre avec la gouttière du sinus latéral. Les relevés de Whiting (i) ont établi que l'af-

(i) Whiting, Arrh.of. otolog., no i, i898.

fection atteint surtout VAgo adulte entre 20 et 40 ans, qu'elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, dans la proportion de 7 à3,et qu'on Tobserve surtout adroite.

Voyons successivement les symptômes communs à toutes les thrombo-phlébiteset les symptômes particuliers à chacune d'elles.

Symptômes commans. — Frissons, écarts brusques de température avec ascensions élevées, céphalalg'ies, vomissements, tuméfaction de la rate, diarrhées ; en somme, état général g-rave et quelquefois septicémie ou bronchopneumonie mortelles, mais le tableau peutètre incompletou môme rinfection évoluer de façon latente comme dans deux cas de Poli qui n'étaient du reste que des périsinusites.

Symptômes particuliers.— Si la veiné jug-ulaire est prise, il y a raideur et tuméfaction du cou, les veines superficielles sont gorgées de sang, la tète est détournée à gauche ou à droite indifféremment, le malade a de la difficulté pour déglutir ; on peut voir de l'œdème à la région occipitale (signe de Griesinger). Un cordon dur et douloureux s'accuse sous le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, mais il faut le palper avec beaucoup de précaution dans la crainte de détacher un caillot migrateur.

Quand il s'agit du sinus longitudinal supérieur, on note de l'œdème à la face, des épistaxis, des convulsions.

S*agit-ildu sinus caverneux, ce sont des troubles oculaires : protusion du globe, œdème rétinien, névrite optique. Quand les sinus pétreux supérieur et inférieur sont pris, il y a engorgement des vaisseaux orbitaires. Mais ces divers signes ne donnent pas une certitude absolue sur la localisation de la phlébite. D'ailleurs ils peuvent coexister, d'où la difficulté de formuler un diagnostic. En cas d'incertitude, il faudrait remonter le long de tout le système veineux, par segments, depuis le tronc brachio-céphalique jusqu'au pressoir d'Hérophi e.

Poli (1) conseille môme, en cas de mastoïdite grave, d'explorer la fosse sigmoïde.

(1) PoL, Société italienne d'otoJogie^ 29 octobre 1897.

A quel caractère pouvons-nous reconnaître la thrombose quand le sinus esta découvert? A Tabsence de pulsations d*abord, puis à l'aspect purifor me, enfin au résultat de la ponction qui reste sèche. La thombrdse peut n'être que pariétale, comme il peut n'y avoir que péri-phlébite.

Pronostic. — Whiting-, sur un relevé de 139 opérés, a noté 95 guérisons. Les thromboses jug'ulaire et latérale peuvent exister, sans qu'il y ait des lésions cndo-crâniennes.

Traitement. — C'est en 1880 que Zaufal a proposé de jeter une ligature au-dessous du thrombus et de drainer le sinus infecté. Diverses techniques ont été proposées depuis.

Broca et Maubrac conseillent de lier la jugulaire au cou, au-dessous du caillot, de trépaner ensuite l'apophyse en ouvrant la caisse, de découvrir, d'ouvrir et de désinfecter le sinus, enfin de le tamponner à la gaze iodoformée. Il faut éviter les lavages forcés, pour ne pas rompre les parois du sinus qui peuvent être malades.

Chipault a recommandé une technique très complète pour isoler l'infection sinusale du torrent veineux et arrêter lesembolies microbiennes : 1° double ligature de la veine jugulaire interne au cou, section du tronc veineux entre ces deux ligatures et fixation du bout supérieur dans l'angle supérieur de la plaie ; 2<) ligature du sinus transverse, le plus près possible du pressoir d'Hérophile ; 3^ attaque du foyer septique, ablation des lésions mastoïdiennes et antralcs, ouverture large de la loge sinusale pour évacuer les produits septiques périsinusaux et intra-sinusaux, résection de la paroi osseuse antérieure du coude sinusal pour ouvrir le bulbe jugulaire infecté par les veines antralcs, enfin drainage sinusal pour pratiquer deux fois par jour des injections antiseptiques.

Los deux premiers temps isolateurs doivent précéder le temps évacuateur. Si le malade est très affaibli, on peut répartir l'intervention en deux séances. Le procédé conçu par Chipault (1) a été exécuté avec succès par Lambotte (d'Anvers).

Ces interventions donnent des succès positifs à la condition

(I) Chipai'lt, Académie de médecine, 2 février 1897.

952 BALAOIES DES OREILLES

d*intervenir vite et lan^meot. Les statistiques l'établissent.

Sur il8 opérations pour phlébites otiUques du sinus laté* rai :

a) Mastotdectomie simple :

i6 guérisons, 21 morts.

h) Masloïdeclomieet ouverture du sinus avec lavage :

il guérisons, i5 morts.

c) Lavage du sinus et ligcUure de lajugtdaire :

31 guérisonsy 18 morts.

Les statistiques allemandes concordent avec ces chiffres (!)•

2* INFECmONS INTBA-GRANIENNES

Cette catégorie de complications est d*un diagnostic difficile, surtout chez les jeunes enfants, ce qui a rendu légitime des crÂniotomies exploratrices. La difficulté du diagnostic vient de ce que plusieurs complications coexistent souvent et que beaucoup de symptômes sont communs aux uns et aux autres. La question a été bien étudiée par l'école italienne et surtout par le P' Gradenîgo.

Quand Toreille moyenne est infectée, si la trompe d'Eustache vient à s*oblitërer, ce qui est très fréquent, une cavité close est constituée et c est une loi de pathologie générale qu*en cavité close la virulence des germes pathogènes est exaltée. Alors, de la caisse, de Tantre, des cellules mas* toïdienncs émigrent les microbes.

Les migrations à travers le tegmen tympani provoquent surtout des abcès du cerveau, tandis que les agents infectieux passant par la face postérieure du rocher et de Tapophyse mastoîde vont au cervelet.

L'infection peut encore passer de Toreille dans le crâne par les aqueducs de Fallope, du vestibule et du limaçon, voir môme par le labyrinthe à travers le nerf auditif ou la veine auditive.

Celte propagation se rencontre principalement avant Tâge

(I) Whiting, Symptomatologie et traitement des thromboses pyohémiqucs des sinus (Arch, of otol,, no 1, 4898).

de 30 ans et plus souvent chez rhomme que chez la femme. Elle survient particulièrement dans les otorrhées réchauffées. Luc appelle l'attention sur le rôle prédisposant de la scarlatine, de la roug^eole, de la grippe, de la diphtérie, du diabète et du cholestéatome pour cette extension des infections otiques.

Les infections intra-cràniennes sont ordinairement circonscrites sous forme d'abcès, mais quelquefois diffuses sous forme de méningites. Voyons d'abord les abcès des méninges, du cerveau et du cervelet.

1^ Abcès des méninges. — Cet abcès peut siéger en dehors de la dure-mère (abcès extra-dural ou sous-dural), ou en dedans (abcès intra-dural ou épi-dural).

Abcès extra-dural. — La collection purulente siège ordinairement sur les toits de la caisse ou de l'antre.

Cette localisation de la suppuration est favorisée par la laxité du tissu conjonctif qui sépare la dure-mère du squelette. Cet abcès extra-dural se rencontre habituellement dans l'étage inférieur de la base du crâne, mais il peut fuser plus loin et venir s'ouvrir à travers l'écaillé du temporal, ou, comme dans un cas de Rossi, passer par le trou déchiré postérieur. Autour de l'abcès, la dure-mère est épaissie, fongueuse et même sphacélée. La collection de pus peut être circonscrite et présenter à peu près les dimensions d'une noix (Gruncrt). Elle se révèle par de la céphalalgie unilatérale avec vertiges, vomissements, douleur localisée. Mais, dans les formes chroniques, son allure est des plus insidieuses.

Maget (de Toulon) a publié un cas d'abcès extra-dural de 9 centimètres de long sur 3 centimètres de large, avec ostéite de la paroi crânienne, sans signes apparents (1).

Souvent c'est l'ouverture d'un foyer extra-crânien qui fait découvrir une collection sous-durale, soit parce qu'on voit du pus sourdre de la profondeur, soit parce qu'il n'y a pas de détente après cette première intervention. Ces abcès doivent être ouverts par voie mastoïdienne, Bergmann conseille aussi de pratiquer une brèche osseuse au-dessus du

(i) Annales des maladies de l'oreille, novembre 1903, page 485.

conduit auditif pour soulever la durc-mèrc et chercher Tabcès successivement sur les faces antérieure et postérieure du rocher.

Abcès intra-dural, — Les symptômes observés et la conduite à tenir nous sont indiqués par Tobscrvation suivante que j'emprunte à Delstancke fils (i), en la résumant. Un enfant de 5 ans était atteint d'otorrhée droite avec fistule mastoïdienne ; on pratiqua le curettage de la fistule ; des symptômes méning-itiqucs apparurent ; antrectomie, in* cision de la dure-mère, un flot de pus fit issue. L'enfant guérit.

2« Abcès cérébraux. — Barker, Bar, Picqué et Février ont montré que plus de la moitié des abcès intra-crâniens sont d'orij^ine otique ou oiogèncs. Les abcès cérébraux sont surtout fréquents chez les hommes àTâ^'e adulte et ils se développent plutôt comme conséquence des suppurations chroniques de la caisse que des infections aiguës, dans la proportion de 6 à 1, d*après les relevés de Schubert.

Presque toujours Tabcès est unique. II est contigu à la lésion de l'oreille, et alors s'enveloppe de pach^'méningite (Ëgon) ou d'une substance cérébrale gris sale, pigmentée, avec nécroses superficielles; ou bien il est à distance de la lésion auriculaire, lorsque l'infection s'est faite par la voie veineuse ou par la voie lymphatique. Généralement l'abcès occupe le lobe temporal, rarement il a été trouvé dans les lobes frontaux, occipitaux ou pariétaux. Exceptionnellement il occupe le centre ovale, le pont de varole, les pédoncules cérébraux. L'abcès récent est entpuré d'une pulpe molle ; l'abcès chronique est enkysté dans une membrane.

Symptômes. — Les principaux sont : la fièvre, des frissons, une céphalalgie fixe qui se révèle bien par la percussion, du vertige, des vomissements, du ralentissement du pouls, de l'inaptitude au travail, des somnolences, l'exagération des réflexes patellaires. Puis apparaissent les symptômes de localisation ; ce sont dos paralysies diverses : paralysie faciale, hémianopsie, aphasie, etc., mais il est rarement pos-

(1) Delstanche, Société belge d'otolog te, 19 juin 1898.

siblc de pouvoir localiser et souvent on ne constate que des troubles vag'ues, c*est ce que j'ai observé pour une jeune Ang'laise chez laquelle j'ai pratiqué la trépanation du crâne sans trouver Tabcès dans aucune des directions où je plongeais un petit bistouri à lame effilée. Zaufal accorde de rimportance à l'examen ophtalmoscopique. D'après lui, la névrite optique serait un sig'ne précieux d'abcès cérébral, encore que l'explication en soit difficile à donner. Brieger indique comme sig'ne la présence de la peptone dans l'urine du malade.

11 y a trois évolutions différentes dans la marche de Tabcès cérébral (Albert Robin) :

a) Forme latente ;

h) Forme rapide, évoluant en 2 ou 3 semaines ;

c) Forme foudroyante, pouvant emporter le malade en quelques heures.

Le pronostic de ces abcès est g'rave.

Abandonnés à eux-mômes, ils sont mortels, car ils peuvent s'ouvrir dans l'arachnoïde ou les ventricules latéraux. Cependant, on a vu un cas d'évacuation spontanée par le conduit auditif externe (BricjBç-er).

Traitement. — Puisque l'abcès est habituellement temporal, il faut l'ouvrir, soit par la voie mastoïdienne, qui est la plus i^i^énéralement adoptée, soit par la voie temporale. D'après Poirier, il faut alors trépaner sur la ligne verticale qui passe par le méat auditif et à 3 centimètres au-dessus de ce dernier. La rondelle osseuse enlevée, on peut constater que le cerveau n'a plus de battements, on plonQ'e dans sa substance un trocart qu'un tube de caoutchouc met en relation avec un appareil aspirateur et on voit sortir du pus assez ^généralement fétide.

L'évidement mastoïdien étant fait, il faut pratiquer une brèche pour arriver sur l'abcès.

Cette brèche peut être soit sus-méatique, soit sus-antrale. Lermoyez préfère la brèrhe sus-méatique car elle permet d'opérer le cerveau presque à ciel ouvert et de faire plus aisément les pansements. Avec la brèche sus-antrale, au contraire le champ opératoire est presque complètement cachée on

opère à Taveug'le et les paasements consécutifs sont très difficiles (1).

30 Abcès du cervelet. — Nous les connaissons bien surtout par Jourdanet (2). Ils sont moins fréquents que les abcès cérébraux, dans la proportion de 3 à 7. On les a rencontrés surtout dans les caries de la fossette sigmoïde et dans la suppuration du labyrinthe (Gradenigo) (3).

Plus récemment M. H. Bourgeois a fait une excellente étude de ces abcès qui ont toujours pour point de départ une otite. D'après le P"" Dieulafoy, s'il n'y a pas ou s'il n*y a pas eu récemment d'otite il n'y a pas d'abcès du cervelet.

Généralement unique et de volume variable, l'abcès est entouré d'une zone ramollie de couleur verdàtre. Il peut ou posséder une membrane d'enveloppe qui Tisole des tissus sains, ou ne pas avoir de paroi propre et se trouve alors en pleine substance cérébelleuse ramollie.

L'abcès renferme un pus crémeux, louche, jaune verdàtre dans lequel on trouve des streptocoques, des staphylocoques^ des pneumocoques et des bacilles de Friedlander.

L'abcès du cervelet se révèle habituellement par le syndrome cérébelleux (P^ Dieufaloy) : céphalée à prédominance occipitale, vertiges, ictus, perte de l'équilibre, démarche ébrieusc, vomissements, roideur de la nuque, asthénie musculaire, somnolence, nystagmus, névrite optique. Deux symptômes permettent de localiser le foyer, la parésie faciale et la déviation conjuguée des yeux vers le côté sain (Achard et Bellanger).

Le diagnostic de Tabcès du cervelet est assez difficile.

Pour ledistinguerd'une infection labyrinthique,on tiendra compte de ce que la céphalée due à Toreille interne n'a ni la violence, ni la persistance, ni le siège de la douleur cérébelleuse.

L'al)cès cérébral se reconnaît aux troubles moteurs, pa-

(1) Lehmoyez^ Abcès cérébral otogène, Congrès de chirurgie, oclobre 1902.

(2) Thèse de la Faculté de Lyon,.1891.

(3) Gradknigo, Arch, ftal., 1897, no 13.

résie, contracture, spasmes siég'cant du côté opposé à la lésion et par conséquent à Totîte. L'hémianopsie et la cécité verbale sont des indices très importants.

Le dîag'nostic différentiel de l'abcès avec les autres affections du cervelet se fait surtout ^râce à l'élévation de température qui le caractérise.

Autant le pronostic est grave pour les abcès non traités, autant il est relativement favorable quand l'intervention est précoce (1).

L'ouverture chirurgicale se fait par la voie mastoïdienne. Poirier indique qu'il faut trépaner sur le milieu d'une ligne allant du sommet de la mastoïde à la protubérance occipitale externe.

40 Méningites. — Voyons enfin les infections diffuses. Ce sont les méningites, les unes sur aiguës ^ les autres subaiguës,

a) Méningites suraiguës. — Dans le cours d'une infection tvmpanique, survient un malaise qui fait d'abord penser à de rembarras gastrique, mais rapidement le soir, la température monte à 39^, 40^, céphalalgie violente, nausées, vomissements, délire ou coma. Si Técorce cérébrale participe à rinvasion du mal, il y a paralysies, convulsions, contractures. Auguste Broca a même observé un cas d'hémiplégie.

Le malade peut être emporté en deux ou trois jours, sans même qu'on trouve du pus à l'autopsie, mais seulement de la congestion et de l'œdème des méninges (cas de Korner, de Schwartze).

b) Méningites subaiguës. — Elles sont insidieuses. L'enfant est grognon, a le ventre rétracté, le pouls irrégulier ; il pressente le phénomène de la raie méningitique.

Ces méningites subaigu(;s ressemblent à la méningite tuberculeuse ; elles peuvent môme en avoir la nature, puisque le foyer otique est parfois tuberculeux.

£n diagnostic, il ne faudra pas les confondre avec le simple méningisme qui n'est que l'effet de l'irritation mé-

(1) H. BouHGEOis, Les abcès otitîques du cervelet, Thèse de Paris, 1902.

ning'ée au voisioag'e d'une oreille iafectée, et qui rappelle le péritonisme des inflammations juxta-péritonéales. En général, il faut intervenir, car on ne risque pas ainsi d*ag* graver la méningite suraiguë, mais par contre on peut guérir la forme subaiguë. Comment intervenir ? Par la voie ma$-> toïdienne, en incisant ensuite la dure-mère.

A signaler encore la pachy méningite, la lepto-méningite^ ou infection de l'espace sous-arachnoïdien.

On a observé des cas de méningite cérébro-spinale otitique (Poli) (1). Cet auteur pratiqua la ponction lombaire et, comme il en retira du pus, il crut devoir s'abstenir de toute intervention.

Toutes ces lésions se combinent souvent entre elles, rendant difficile le diagnostic. C'est pourquoi il faut intervenir rapidement, avant que le tableau devenu confus rende presque impossible l'interprétation du cas particulier.

5o Infection purulente. — Elle est susceptible de guérison, d'après Emerson. A. Fracukel signale des dermutomyosites comme complications.

6"" Pseudo-rhumatismes infectieux. — Ravmond et Netter ont vu une tympanite suppurée, vieille de quinze ans, provoquer plusieurs arthrites suppurées avec bronchopneumonie mortelle. L'agent infectieux était le streptocoque pyogène.

70 Névrites optiques. ~ Ch. Kipp a observé un malade qui présentait de la névrite optique des deux côtés. Cette complication disparut par la trépanation de l'apophyse mas* toïde. D'une manière générale, toutes les maladies de l'oreille peuvent retentir sur Tœil (2).

8*^ Réflexes variés. — Un des plus curieux est celui qu'a signalé Albert Robin : Brown-Séquarl, appelé auprès d'un malade de New-York, qu'on croyait paralytique général, trouve une nuistoïdite, dont l'évacuation fait disparaître la pseudo-paralysie.

Complications. — Parmi les complications des infections

(1) Poli, Arch, /tal., volume VII, page 1.

(2) Lalrens, Tlièsc de Paris, 1897.

tjmpaniques fig'urent quelques infections extérieures, qui sont rarement graves ; ce sont :

1<> Des lymphangites, qui se montrent sur le pavillon de l'oreille et la peau environnante et qu'on ne doit pas confondre avec une mastoïdite.

2o Des adénites^ qui peuvent être préauriculaires, cervicales supérieures. On en voit quelquefois aussi à la pointe de la mastoïde. Ces adénites, d'ailleurs, affectent une marche aiguë ou chronique, selon les cas.

3^ Erysipèles à répétition venant de l'oreille moyenne. C'est alors qu'il faut désinfecter résolument cette cavité.

4^* PériostileSj surtout mastoïdiennes, avec pavillon écarté du crâne et nécessitant l'incision de Wilde, ou péi'iostitc temporale qui comporte l'incision au-dessus du pavillon de l'oreille. Quel que soit le siège de la périostite, il y a toujours lieu, après l'incision, d'explorer le squelette avec la sonde cannelée.

50 parotidites. J'en ai vu pour ma part deux cas ; le premier, chez un malade de Thôpital de la Charité (service de Labadie-Lagrave) , à la suite d'une fièvre typhoïde qui avait d*abord infecté l'oreille moyenne ; l'autre chez une jeu ne femme ù la suite d'une furonculose du conduit auditif externe. L'infeclion se propagea par étapes, de lobes en lobes, dans la glande, comme on Tobserve dans les abcès du sein, de telle sorte que la complication se prolongea très longtemps et nécessita des débridements multiples.

6" Des suppurations du cou se produisent encore dans ces conditions. Elles ont été étudiées par Collinet (!).

Ces suppurations viennent surtout à la suite des tyinpanites aiguCs, soit par la voie lymphatique, et alors ce sont des adéno-phlegmons qu'il faut inciser, soit par la voie veineuse produisant des thromboses jugulaires qu'il faut ligaturer et drainer, soit surtout par continuité des tissus et c'est alors la mastoïdite de Bezold (:2).

(1) (Collinet. Suppurations du cou, consécutives auxafTcctions de roreillc moyenne, de la mastoïde et du rocher. Thèse de Paris, 1897.

(2) Voir Lrc, Arch, tntern. d'Otolog., 1896.

Exceptionnellement la suppuration descend du crâne par un des trous de sa base, par le trou déchiré postérieur.par exemple. Ces abcès sont situés à des profondeurs diverses ; sous la peau, dans la graine du sterno-cléido-mastoldien, autour des vaisseaux. Ils peuvent fuser au loin : dans le pharynx, abcès rétro-pharyngien (Kien) (1), le médiastin et même dans le haut de la cuisse, comme en témoigne une observation inédite que rapporte Collinet.

Ces abcès cervicaux d'origine auriculaire se reconnaissent k quelques caractères presque pathognomoniques : pressez sur cet abcès et vous verrez apparaître des vertiges, des bourdonnements d'oreille, ou même Tissue du pus par le méat auditif.

£n pareil cas, le diagnostic doit être établi:

a) Avec le torticolis symptomatique des maladies d'oreille ;

h) Avec les oreillons ;

c) Avec le mal de Polt cervical.

J*ai eu à soigner un jeune homme atteint d'une otorrhée ancienne avec adénites tuberculeuses de la région ; je pratiquai le curettage de ces ganglions et de la caisse. Il y eut d*abord de Tamélioration, mais, à quelques jours de là, le malade devint chagrin ; j'insistai pour qu'il fît quelques promenades ; la marche déterminait des douleurs dans le cou ; ridée me vint alors de chercher s'il n'y aurait pas tuberculose des articulations cervicales. Je ne trouvai rien d'abord, mais quelques jours après une paraplégie brachiale vint affirmer le diagnostic. L'utilité de différencier le mal de Pott d'avec certains cas d'otite a déjà été signalée dans les vieux auteurs.

Pour bien traiter ces diverses complications, il est indispensable d'ouvrir l'abcès consécutif et de désinfecter l'oreille.

Enfin l'infection otique peut produire à distance des infections graves : pleurésie purulente et gangreneuse, abcès pulmonaires, gangrène du poumon (2).

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3* SUPPURATIONS DE L'ATTIQUE

L*allique, ainsi dénommé par Sexton, est cette partie haute de l'oreille moyenne qui est limitée sur la membrane tjmpanique par la portion supérieure, dite membrane de ShrapnelL La marche particulière des suppurations dans cette petite rég^ion et les méthodes chirurg-icales qui leur sont appliquées, rendent nécessaire une étude distincte.

Résumé anatomique. — La caisse ou oreille moyenne se partance en deux parties : Tune inférieure, limitée àTextérieur par la membrane tympaniquc proprement dite {membrana fensa), porte le nom d*a(riMî7i;rautre, située au-dessus, est limitée par la membrane de Shrapnell [membrana flaccida) qui doit cette flaccidité à l'absence de couche moyenne conjonctive dans son épaisseur; c'est Tattique, encore désigné sous les noms de coupolet recessns epitympanicuSy stis-cavile. Un orifice qui mesure environ 1 millimètre carré (Chatellier) met en communication Tattique et l'atrium.

N'envisageons ici que Tattique. Il se partage en deux partics distinctes (fig. 315) :

lo Une partie interne, la plus profondément placée; c'est elle qui communique en bas avec l'atrium, en avant avec la trompe d'Eustache, et en arrière avec l'antre mastoïdien au moyen d'un orifice (adi/ us ad a?itrMWi), de forme triangulaire, à sommet inférieur et mesurant environ 6 millimètres de hauteur.

SUPPURATIONS DE L'OREILLE HOVENNE 963

2° Une partie externe, superficielle, où des replis muqueux

iocomplets forment des cavités mal closes et superposées

dans l'ordre suivant, en allant de haut en bas : cavités de

Tr&ltsch, au nombre de deux, l'une en dehors, l'autre en

Fig. 3)5, — Coupe transversale de l'oreille mojrennc.

{, niïi'li'uu ; — S, son iJKumcnt supérieur; — 3, ^nn ll(>iitiiint externe; — *, siiii ajioplijM' ciiurtc; — 6. surfaro île sei-linn ilo l'opopliyso grflo ; — 0. Ii'inlim du nii]>r1c du uiarloou ; — 7, enclume ;— 8, li«oiiuTit supérieur <le l'uiicluniû ; — 9, étrior ; -

12, pciiho' <lc [■ruf^nk; ^ 'l3, p,.'-lio ilo Kr.>tFchniann ; — n'. (loelie clo Trùllsth ; — 15, ranipe l)iiiiianii|Uf' <)u linia\;nn ; — IC, vestibule;—!", iiieiiiiiiano ilii l)iii|mn ; — 18, membrane de Slira|inc11: — 19, caniluil nuililil e.xlerne ; —311, coniluil auditif interne ; — 21, aqueduc do Kaliopi' ; — iS, pirimontuire.

dedans; ciivil6 de Krctschmann et nivilù ilc Prussak. Ainsi l'altiquo esl circonscrite par In inemlirane de Slirapnell, le mur de la lof^ette on marfïcllc qui le surmonlo, le legmen lyiiijiniii et le tendon du muscle tenseur du Ivmpnn (fig:..'ii3).

SymptAmes. — La suppuration de Tattiquc figure dans le nombre des olorrhées pour une proportion de 3 p. 100.

Elle est surtout fréquente dans TenFance où on la voit succéder aux 'diverses infections naso-pharvngiennes, aux vég-étations adénoïdes.

Cliniquement, elle se présente sous deux formes : aigué et chronique.

La forme aiguë s'annonce par des douleurs intenses, accompagnées de vertiges. On dirait d*une méningite; mais dans les six ou sept jours qui suivent, un écoulement apparaît, l'enfant est soulagé et, si on nettoie le conduit auditif, on voit que la perforation s'est produite au-dessus de l'apophyse externe.

La forme chronique i qui existe depuis longtemps lorsqu'on est appelé à la traiter, se caractérise par de l'otorrhée, souvent compliquée de périodes d*exacerbation.

Au cours de ces crises, se montrent des céphalalgies, des vertiges, de la fatigue intellectuelle et physique.

Pour pratiquer un examen, il est indispensable de débarrasser le conduit des débris épidermiquesqui l'encombrent. Après cocaïnisation, un sljlet coudé reconnaît la carie des parois ou des osselets. Elle occupe de préférence l'enclume (Ludcwig) (i). Ces points de carie entraînent presque fatalement un écoulement fétide et une puUulation de polypes, parfois le développement d'uncholestéatome.

Au nombre des complications qui sont le plus à redouter en cas d'atticite, je mentionnerai les mastoïdites, car presque toujours l'infection de l'antre mastoïdien coïncide avec celle de Tattique, les caries du rocher, la phlébite des sinus, enfin les abcès cérébraux dans le lobe temporal.

Traitement. — J'indique la série des moyens thérapeutiques à utiliser, en commençant par les plus simples.

Si la perforation est assez large, on peut d'abord pratiquer des injections dans \crecessiis epii y ynpanicu 8 jfiu moyen de la petite canule intratympanique coudée d'Hartmann.

(1) Lldewig, De la carie de renclume et de son extraction (Archic fur Ohvenh., Bd. XXIXetXXX).

Dclstanche a présenté à la cinquième réunion annuelle des oto-Iaryngologistcs belges, en 1894, un petit appareil à injection de Tattique qui fournit une série de jets saccadés, très favorables à l'évacuation de cette petite cavité.

L'injection la plus recommandable est la solution de sublimé à 1 p. 2000, Ces lavages peuvent être faits per tuham, s'il y a indication particulière. On détruira les

Fi^.316. — Prolecleur Fig. 317. — Pince pour abattre le mur de Stacke. de la logetle (E. Gellé).

granulations avec le galvanocautèrc et on instillera dans Toreille, tous les matins et tous les soirs, cinq ou six gouttes de glycérine phéniquée à 1 p. iO.

L'évacuation est-elle insuffisautc ? On .pratique la paracentèse derrière le manche du marteau, à partir de la perfora-

tionet en descendant. Gomperz insiste sur les bons résultats de la méthode conservatrice ; on obtient environ 50 p. 100 de g'uérisons.

Si pourtant la suppuration est intarissable, on procède à Tablation du marteau et de Tenclume, suivant les procédés de Schwartze ou de Kessel.

En dernier ressort, on recourt à l'opération deStacke. Elle consiste à détacher le pavillon par une incision qui le circonscrit en haut et en arrière et qui se prolong'e sur la moitié postérieure du conduit auditif membraneux. On approche ainsi de la membrane tympanique. Avec un petit bistouri spécial (tympanotome), on dessine une incision en U, autour du manche du marteau. Puis, y insinuant une petite anse froide, on entraîne l*osseIet par un mouvement de traction en bas et en dehors, on abat le mur de la logette avec une petite g-ouge, après avoir placé au delà le protecteur de Stacke (Hg*. 316), qui prévient les échappées dangpereuses.

On peut encore recourir, pour cet abatag'e, à la pince spéciale qu'a fait construire Gellé (fig. 317).

Le mur tombé, on est dans Tattique, d*oti il est possible d'extraire Tenclume et où Ton peut curetter les parois. Inévitablement on lèse la corde du tympan. C'est sans gravité.

On peut rendre l'opération plus complète en ouvrant, après Tattique, l'antre mastoïdien et l'aditusqui les fait communiquer.

Sur une première série de 33 cas, Stacke avait obtenu 19

g'uérisons.