I. — INFLAMMATIONS

D après la profondeur du siè^e de Tinflammation, on peut disting'uer quatre variétés cliniques.

!• Phlegmon superficiel (Abcès sous-cutané). — Il

n'est pas à proprement parler de l'apophvse mastoïde môme, mais seulement de la rég'ion mastoïdienne. 11 est la conséquence des érosions superficielles du pavillon de Toreille ou du cuir chevelu qui s'infectent et arrivent à déterminer un adéno-phlegmon sous-cutané dans la région de Tapophjse. Son siège habituel est près de la pointe de l'apophyse mastoïde. Ces abcès superficiels qu'on voit ég'alement dans la région préauriculaire se reconnaissent à la coïncidence d'érosions qui ont été compliquées de lymphangite et ces lymphangites préauriculaires se reconnaissent à ce que les tractions exercées sur le pavillon et le conduit sont douloureuses. Cette douleur est un bon signe des inflammations du conduit. Quand la tuméfaction est entièrement développée, le sillon rétro-auriculaire est conservé, 'détail important pour le diagnostic. Si le chirurgien n'intervient pas, l'ouverture spontanée peut se faire derrière le pavillon ou dans le méat auditif ; s'il pratique l'incision, il doit explorer avec la sonde cannelée, pour s'assurer que la suppuration ne vient pas de l'intérieur de la mastoïde.

â"» Abcès souS'-périostique (OstéopériosUte). — Cette

variété survient ordinairement dans le cours d'une otorrhéc tympanique et surtout chez Tenfant dont le conduit auditif osseux est peu développé et la caisse peu profondément placée. A la suite d'un coup de froid, Tinflammation, partie du périoste de la caisse, se propage à celui du conduit auditif et de là aux périostes de la surface mastoïdienne et de la fosse temporale.

SymptAmes. — Le malade est pris de douleurs intenses dans toute la moitié correspondante de la lêtc. La fièvre se déclare, parfois avec délire. Dans les heures qui suivent, un gonflement rouge, oedémateux se prononce derrière le pavillon de Toreille. Celui-ci est bientôt repoussé en avant et en dehors. Le sillon rétvo auriculaire nest plus conservé. Ce gonflement se propage vers la fosse temporale. La suppuration peut être tardive (Gervais). Elle s'ouvre quelquefois dans le conduit auditif, ou se propage vers le crâne, la face, la gaine du sterno-cléido-mastoïdien. On a signalé comme complications divers troubles oculaires (strabisme, mjosis).

Traitement. — L'incision doit être pratiquée, longue ci profonde, derrière le pavillon, dès que la suppuration est manifeste. La sonde cannelée explore les surfaces, pour s'assurer que les cellules mastoïdiennes ne participent pas à l'infection. Si Ton pousse une injection dans l'incision, on voit ressortir le liquide par le conduit auditif, ce qui prouve bien Torigine tympanique et sous-périostique de la collection purulente. Des fistules plus ou moins durables s'établissent quelquefois à la suite de ces périostites mastoïdiennes, pour ne prendre fin qu'après l'expulsion de petits séquestres.

3° Abcès intramastoïdien (Cellulite mastoïdienne).

— Cette variété, comme la précédente, succède le plus souvent aux suppurations de la caisse, mais on possède actuellement nombre d'observations où la suppuration s'est montrée d'emblée dans les cellules mastoïdiennes, sans tympanites préalables sûrement constatées : ainsi après la grippe (Moure) ou chez les diabétiques (Kôrner).

Presque toujours, quand la caisse est infectée, l'aditus, l'antre et les cellules le sont avec elle, mais la suppuration

NIALADIES DE L'APOPHYSE MASTOIDE 969

ne se traduira au dehors que si une circonstance quelconque arrête le drainag'e naturel par le conduit auditif externe. C*est ainsi que le g'onflement des parois, l'oblitération de la perforation ty mpanique par du pus concrète ou des productions poljpeuses agissent comme circonstance adjuvante. Même résultat si la membrane tympanique ne s*est pas perforée.

SymptAmes. — Dès que TafFection est constituée, une tuméfaction rouge se montre derrière le pavillon, qui, cette fois, n'est plus éloig-né du crâne comme dans le cas précédent. Sur les parois postérieure et supérieure du conduit auditif se forme une tuméfaction rouge et œdémateuse, c'est le signe dit : de la chute de la paroi. Le sillon rétro-auriculaire est conservé. Bientôt la fluctuation se montre quand la paroi osseuse (corticale) est perforée. L'ouverture spontanée peut se faire au dehors ou dans le méat auditif. La suppuration intra-mastoïdienne coïncide souvent avec la forme précédente. Poiitzer a remarqué que les abcès consécutifs à Totite grippale sont plus superficiels, plus faciles à ouvrir que ceux qui succèdent à une otite moyenne suppurée chronique.

Parfois la suppuration se montre à la pointe de l'apophyse et en dedans (mastoïdite de Bezold). On incise alors sur le bord postérieur dusterno-cléido-mastoïdien ou sur son bord antérieur, car il se produit rapidement une infiltration phlcgmoneuse de la région carotidienne.

Complications. — Parmi les complications qui sont le plus à redouter figurent: la méningO'encéphalite{\om\ssemen{s, délire, convulsions) ; la phlébite du simis latéral (frissons, diarrhée, ictère, symptômes typhoïdes, infection purulente).

Quoique le fait soit rare, la mastoïdite aiguë peut se terminer, lorsqu'il n'y a pas d'intervention, par la nécrose de l'os.

H. Royet (de Lyon) cite le cas d'un malade qui, atteint de mastoïdite, refusa toute opération.

11 se forma au niveau de la paroi postérieure du conduit auditif un séquestre entretenant un écoulement très fétide quoique peu abondant.

Ce séquestre fut extrait par le conduit en plusieurs séances et Técoulement cessa (1).

Toynbee a montré que les complications ne sont pas les mêmes chez TenTant et chez Tadultc, en raison du développement de cette apophyse. Chez l'enfant, les cellules, peu développées dans le sens vertiral, répondent à la fosse cérébrale postérieure, au-dessus du sinus latéral. Chez lui, la complication principale sera donc Tabcès cérébral. Chez Tadulte, dont l'apophyse s'est développée verticalement, elle répond surtout à la fosse cérébelleuse et au sinus latéral, et quand la mastoïdite aura des complications profondes, elles se montreront plutôt dans le sinus et dans le cervelet.

Diagnostic. — Il doit être établi surtout entre la périostitc et la mastoïdite, sans tarder, en raison des complications qui peuvent surg'ir pour celte dernière.

Voici les principaux éléments de ce diag'nostic:

Péri 09 tête.

Gonflement diiïus.

Douleur vive à la pression.

Coïncidence d'une pério^litc

du conduit auditif.

Sillon r»îtro-auricuIaire eiïacé.

Mastoïdite,

Gonflement circonscrit.

Douleur médiocre à la pression.

Coïncidence d'une olorrhée ancienne.

Sillon rétro-auriculaire maintenu.

Rougeur et gonflement de la paroi postéro-supérieure du conduit.

Une affirmation complète serait dangereuse dans les cas douteux. On risquerait de faire une trépanation inutile ou une opération incomplète (A. Broca). Le mieux est alors d'explorer à la sonde cannelée, après incision faite.

C'est à titre exceptionnel que Ton voit jusqu*à présent sig'nalées les ostéomyélites mastoïdiennes.

Comme nous Tavons fait pour le sinus maxillaire, il y a lieu de disting-uer ici les cas où la mastoïde n'est qu'un réservoir du pus produit par l'oreille moyenne (empyème mas-

(1) Pr?sie m?'iira!e, 6 septembre 1902, no 72.