Trépanât
astoïdicQ (ngure due à l'obli-
1, antre mastolilion; t, adilus ad
anlrum ; 3, paroi profonde de la a, fond de l'antre s'enroa^nt vc. caisse; *, nrrr fac'ial ; 5. veine l'atlique ; — b. conduit auditif; jusulnij'e interne ; 6, artùrc caro- sommet de l'apophyse maslolde.
3" Entre la corticale (table externe) et le facial, 22 millii" Entre la corticale et le canal demi-ci rcuUire, 22 mîlli-
11 conclut qu'on ne peut pénétrer à plus de 22 mîUimèlres, ipns risquer deléser un organe important.
Pour absorber le sani^ à la surface de la plaie, Georg-es ^■lurons a imn^îné un tube hémato-aspirateur (fijf. 337).
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La plaie doit être lavée à la solution phéniquée forte (5 p. 100) et un drain doit être mis debout dans l'antre. Des sutures, au périoste et à la peau, amoindrissent Tétendue de la plaie chirurgicale. Un pansement iodoformé la recouvre.
Le pansement à Tiodoforme a pu, chez des enfants, produire soit des intoxications iodoformiques, soit surtout des eczémas. On recourt en ces cas aux gazes sublimée ou simplement stérilisée.
Le pansement est remplacé tous les quatre jours en moyenne, à moins qu'une suppuration abondante n'exige des injections phéniquées quotidiennes et des pansements hu-* m ides.
«■^■HMMMMifitt
Kig. 337. — Tube hémato-aspirateur de Laurens.
En cas de cholestéatome, la plaie ne doit pas être suturée, mais elle doit guérir par bourgeonncmenL
Parmi les différents usages que l'on a fait dans ces derniers temps de la paraffine en thérapeutique, il faut citer le procédé imaginé par le professeur Politzer pour l'occlusion précoce de la plaie après l'opération de la mastoïdite.
La cavité étant remplie de paraffine stérilisée, on fait la suture de la plaie. Par suite de l'absence de l'air il n'y a pas à craindre de suppuration et la cicatrisation s'effectue très rapidement.
Ce procédé ne s'applique évidemment qu'aux cas où l'opération a été faite sans ouverture de l'antre mastoïdien (1).
(1) PoLiTZEK, Wienevvxed. IKorA., 25 juillet 4903.
1" Procédé de Kmler. — Kûstcr s'est surtout proposé de mettre larg^ement à nu tous les points qui suppurent. Après avoir décollé le pavillon et la paroi postérieure du conduit membraneux et après les avoir réclinés en avant, il attaque avec la g'oug'e et le maillet la paroi postérieure du conduit auditif osseux. Il la fait entièrement disparaître, ainsi que sa paroi supérieure et la paroi externe de Tattique. De la sorte, Tantre, Tattique et la caisse sont largement mis au jour. C'est le procédé qu'empfoie aussi Wolf.
2' Procédé de Bergmann. ~ Il ne diffère du précédentque par une ablation plus larg-c des parois supérieures du conduit et externe de Tattique.
3® Procédé de Zaïifal. — L*au(eur a décrit son procédé pour la première fois, en 1890 (1 ). Il a complété sa description en 1894 (2). Il pratique le lambeau anguleux dont j*ai déjà parlé, puis il opère avec une pince coupante deLûer. Quand il existe des trajets fistuleux, il introduit une des branches dans les trajets et fait ainsi sauter la corticale. Dans les autres cas, il décolle les parois postérieure et supérieure du conduit membraneux jusqu'au tj'mpan et fait sauter avec la pince la paroi postcro-supérieure osseuse, ainsi que la paroi externe deraltiquect la corticale. Il en résuite la réunion en une seule de toutes ces cavités diverses.
4o Procédé de Stacke. — Il mène au-dessus et en arrière du pavillon une incision courbe qui permet de le rabattre en avant. Décollant ensuite le conduit membraneux du squelette jusqu aux approches de la membrane du tympan, il l'incise dans sa moitié postérieure pour approcher davantage de la membrane tympanique. Il enlève le tympan ou ce qui en reste avec Toss^lct, le marteau, puis, introduisant son protecteur recourbé dans Tattique, contre la face profonde du mur de la logette, il fait sauter celle partie du .squelette avec une petite gouge. L'enclume est enlevée à ce moment. Alors il introduit son prolecteur dans l'aditus et fait sauter la paroi externe de l'antre. Ainsi la caisse, Taditus et l'antre
(t) Zaufal, Congrpus desdeutsrhen Aerete. 18 avril 1890. (2) Zaufal, Arch. fur Ohrenheilk., août 1894.
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xie forment plus qu'une seule cavité en forme de bissac, dont la concavité regarde en bas et en avant (Rg. 338). Finalement Stacke recouvre les parties évidées au moyen d'un lambeau qu'il détache sur la portion membraneuse décollée du conduit auditif externe. Pour ce faire, il incise cette portion membraneuse, sur son bord supérieur jusqu'au pavillon, puis en descendant sur sa lig'ne de fusion avec le pavillon. Le lambeau quadrilatéral ainsi libéré est appliqué sur la
Fi«^. 338. — Kvidement de l'antre, de la caisse et de Taditus.
n, fond ili' l'antre niasloîdion ; — ôj font! de Taditus ; — c, fond dt* la caisse ; — d. paroi nïcinbraneusc oxi»'ine du sinu.s latéral.
broche osseuse. Un point de suture mis en haut suffit à retenir le pavillon en place. (Juand l'excavation osseuse est vasle, Stat'ke renonce à l'apposition de ce lambeau et laisse la plaie se fermer par bourgeonnement. Cette opération a Tavantage de mettre à jour et de nettoyer les diverses cavités qui sont généralement infectées.
5° Procédé de Cozzolino. — Le professeur de Naples attaque au niveau de l'aditus, sous la racine horizontale de l'apophyse zygomatique, en tournant vers la profondeur la
convexité de la g'oug'e et il la fait cheminer en bas et en arrière, après s'être placé lui-même du côté opposé de l'opéré. Ce procédé est prudent car on opère parallèlement aux organes importants, tout en étant au centre delà région malade.
Quelques auristes préfèrent ouvrir les cavités mastoT* diennes avec des tours ou des fraises mus par des moteurs électriques. On est ainsi moins sûr de ne pas léser des or* ganes importants.
Je signalerai enfin la trépanation ostéo plastique de Kuster^ qui détache un lambeau cutanéo-périosto-osseux à la surface de la mastoïde, curette le fover et remet en place le lambeau.
Les statistiques montrent les heureux effets de l'ouverture de l'apophyse. La statistique de Schwartze donne 20 p. lOO de mortalité. Celles de Buck et de Poinsot indiquent seulement 17 p. iOO. Stacke accuse 19 guérisons, sur 33 interventions conformes à son procédé.
Accidents opératoires. — Un certain nombre d'accidents sont à craindre au cours de l'intervention. Les principaux sont : i® Vhémorragie ; 2<^ Youverture du sinus latéral ; 3® la lésion du nerf facial ; 4" Youverture du canal demi-' circulaire externe ; 5^ Youverture de la fosse cérébrale moyenne ; 6^ le shock laht/rinlhique.
1^ Hémorragies. — Elles sont dues, soit à la section de l'artère auriculaire postérieure, soit à Touverture des veines émissaires et au curettaî^e des granulations, mais elles sont rarement une complication durable.
2"' OuvEiiTuuE DU SINUS LATERAL. — Elle a pi US dc gravité. Elle s'annonce par une irruption abondante de sang. On doit aussitôt tamponner avec dc la gaze iodoformée ou avec un amoncellement de catgut (procédé de Lister) et laisser en place le tamponnement jusqu'à ce que la lumière du sinus so soit oblitérée par un thrombus adhérent. Ces précautions prises, il ne résulte génuralement aucune suite fâcheuse do cet accident. Tandis qu'on fait sauter des parcelles osseuses avec la goutte et le maillet, il arrive quelquefois d'apercevoir une membrane bleuâtre dépressive : c'est la paroi du sinus qu'il faut soigneusement respecter.
TRÉPANATIONS MASTOÏDIENNES
3» Lésion du nerf facial. — Elle n'est point rare. Elle se révèle par une secousse des muscles de la face suivie de paralysie.
Étiologie. — Souvent la paralysie résulte d'une section du nerf produite directement par l'instrument tranchant ou indirectement par les fissures que le maillet détermine dans le squelette. La figure 339 montre les écueils à éviter. Le facial a pu être rompu par un tiraillement de la corde du tympan. La commotion du nerf paraît devoir être rarement indiquée.
La compression est possiMe soit par des épancliements de sang* dans la caisse, surtout en raison des déhiscences sig-nalées par Hyrtl sur la paroi du canal de Fallope, soit par des épancliements de sangp et de pus dans ce même canal, par de l'ostéite,
même par des fusées purulentes au niveau du trou stylomastoYdicn.
Pronostic. —Le pronostic n'est pasabsoluinciit défavorable si je m'en réfère aux cas que j'ai observés. Urbantschilsch a vu deux cijs gcuérir, mais Tun des deux fut suivi de contracture dans le rôle paralysé. Et d'ailleurs, ne voyons-nous pas disparaître les paralysies consécutives aux fractures du rocher (Lediberder, Demoulin). La paralysie post-opératoire est immédiate ou tardive, mais je ne vois pas que le pronostic puisse trouver dans cette distinction un présage bon ou mauvais. Il faut rester prudent dans le maniement des instruments, mais ne point s'alarmer si l'opéré se réveillait avec le visatç'e dévié.
Dans une communication faite à la Société de biolog'ie, le
Fip. 339. — Trajet du nerf facial, avec la topographie de Tantre, du sinus latéral et de la fosse cérébrale moyenne.
16 mai 1903, I.. Mallaizel a montré que, la corde àa U-mfian ayant élé sectioDoéc, la régénération débuteau bout de deux mois. La sécrétion salivoirc est d'abord leole-
La dilFérenciation suivant les excitants, d'abord complètement supprimée, est rétablie d'une façon déHoilive environ cinq mois après la section.
Traitement. — Il v a indication formelle des courants élcc-
riç.340. -Proiecicorfucial Ju Fig,3«. — Prolecteur
Di'Bourguel ^Toulouse). facial du D'Gourdet
(Nnntes),
ut's et des diverses iiilerventions chirurgicales dirigées Irc les paralysies pcrsislantes : ouverture du canal de Fale, de bas ea haut, à la gouge large (Chipaull, Cozzolino); uredu bout péripliéritjue du fucial à la brandie du spinal linée au trapèze (J.-L. Faure et Furet). ' Ouverture du c\sal DEM[-C[uci,L*mE externe. — Elle ratne de la surdité et du vcriige. Elle esl grave en casd'in-
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fection septique du foyer opératoire, car la route est ouverte vers le labyrinthe et les méningées.
3* Ouverture de la fosse cérébrale moyenne. — Elle n'a pas d'inconvénients, à la condition que Tasepsie soit bien assurée. On a môme pu, sans suites fâcheuses, ouvrir Tartére ménini^ée moyenne qu'il fallut lier, en libérant, avec le ciseau, son bout central engagé dans son canal osseux. Quand on changée le i pansement, on doit éviter de faire saigner la dure-mère par un brusque décollement de la g^^ze iodoformée. Chez les jeunes enfants, la paroi osseuse qui sépare la cavité crânienne de l'antre est très mince, mais le sinus latéral est relativement éloig^né de la paroi postérieure du conduit.
6' Shock labyrinthique. — Le shock se caractérise par un collapsus immédiat: c'est un accident plus rareet qu'on évite en usant de la fraise à perforer.
BIBLIOGRAPHIE. — Duplay, Arch.gén,deméd , mai-juin 1888.— Chipai'lt, Abcès sous-durien de la région mastoïdienne (Soc, anat,, novembre 1888). — Ménièrb, Du thermocautère dans la périostito mastoïdienne (Gaz, des hôp., 28 février 1889). — Hesslcr (de Halle). Incision des cellules mastoïdiennes sans ouvert, de l'antre (Arch. f. Ohrenh., Bd XXVII). — Ricard, De Tapopbyse mast. et de sa trépan. {Gaz. des hôp,, 23 février 1889). — Gozzolino, Statistique de mastoïdites (Ann. des mai. de l'or, et du lar., 1889, p. 7). — Zaufal, 67/tungsber. des dentschen Aerete, 18 avril 1890, et Arch. f. Ohrenh., août 1894. - StACKB, Arch. f. Ohrenh., Bd XXXI, 1891. et Berlin. Min. Wochenschr., 1892, n© 4. - Weissmann. Suppurations de l'attique. Thèse de Paris, 1893. — Lubbt-Barbon, Note sur l'opération de Stacke (Soc. fr. d'otol., 1893). — Malherbe^ Evideraent pêtro-masloïdien. Thèse de Paris, 1894. — Castex, Trépanations mastoïdiennes (Soc. fr. d*otol.^ 1896). — Schwahtze, L'oreille, maladies chirurgicales, traduit par Rattel, 1897. — Cozzolino, Bail, délie tnalat. dell orech.» mars 1896. — K(ïster, Trépanation ostéoplastique (Centr. f, dhir., i8 oct 1899). — Luc, Ouverture chirurgicale de toutes les cavités de Torcillc moyenne (Leçons sur les suppurations de Toreillc moyenne, 1900). — Stanculkanu et Depoctrk, Cellules juxta-sinusales de la mastoïde, Anal, et path. (Annales des mal. de V oreille, 1901, I, p. 306). — J.-L. Faure, Cure chirurgicale de la paralysie faciale (^u//. Soc. de chir., 1903, p. 330). — A. Bhoca, Mastoïdite des nourrissons (Bull, méd., 23 janvier 1904). — Francis Munch, Cure chirurgicale de la paralysie faciale (6'emai ne médicale, 2 mars 1904). — Mourkt, Re- 4'herches sur les cellules pétreuses (Congrès d^otologie, Bordeaux , 1904).
Castex. — Mal. du Larynx. 3« édil. 63
