VII. — SURDITÉS CENTRALES

Quand nous poursuivons la cause d'une surdité difficile à expliquer, il ne faut pas oublier qu'au delà de l'oreille, organe de la périphérie, il y a les centres auditifs du bulbe, du cervelet et du cerveau.

On n*y pense pas assez pour le diagnostic et moins encore ■pour les investigations anatomo-pathologiques. Montons au delà des cavités otiques, pour explorer des régions moins connues ; nous y trouverons les surdités centrales et nous en reviendrons avec des ressources nouvelles pour le diagnostic et la thérapeutique.

Aperçu anatomique. — Les voies acoustiques sont représentées :

io Par le nerf cochléaire, qui, par des cheminements plus ou moins compliqués, se rend aux olives ;

â« Par les olives bulbaires, d'où se détache le faisceau acoustique central ;

3* Par le centre acoustique ;

4*» Par le faisceau descendant de Meynert.

Plus simplement encore l'impression auditive traverse deux étapes : le bulbe et le cerveau.

Si l'on considère ce trajet compliqué du labyrinthe au centre cortical, si l'on songe à toutes ces régions que la fibre auditive traverse et dont il est si souvent question dans les protocoles d'autopsies (plancher du quatrième ventricule, olives, capsules internes, écorce) ; on comprendra combien de lésions menacent la fonction que, ni les spéculums, ni les diapasons eux-mêmes ne peuvent révéler. Nous sommes donc

réellement autorisés à parler de surdités bulbaire, capsulaire ou corticale*

Types morbides. — Nous trouvons des types assez divers dans cet ensemble de surdités dites centraleSy qui d'ailleurs, selon les cas, sont complètes ou incomplète$.

Il y a lieu de séparer celles qui correspondent à une lésion des centres nerveux constatée par Tautopsie et celles qui n'en •présentent pas.

Parmi les premières, fi|i|^urent : la surdité verbale ^ les surdi* tés par méningite j les surdités par hémorragie ou ramollissèment cérébral.

Parmi celles sans lésions constatées : les surdités psychi" -ques irihibit dires ^ les auras épileptiqueSj caractérisées par une diminution de Toule.

En somme nous pouvons adopter la division suivante :

a) Surdités centrales avec lésions ;

b) Surdités centrales sans lésions.

A. Surdités avec lésions. — i^ Surdités verbales. — Le malade entend bien la parole, mais il n'en comprend pas le sens. Il est dans la situation où nous nous trouverions nousmômes si nous étions transportés dans un pays dont nous ignorerions totalement la langue ; nous entendrions sans comprendre. Le sujet ne peut répéter les mots, ni écrire sous lu dictée. Ce trouble appartient aux manifestations de l'aphasie dont il est une forme.

La surdité verbale, signalée parLichtheimen 1884, a été bien étudiée parMirallié et Dejérine, en collaboration avec Sérieux.

Ordinairement la surdité verbale coïncide avec les lésions nnatomo-pathologiques de l'appareil auditif et surtout du labyrinthe. Cependant, dès à présent, on connaît quatre observations de surdité verbale sans altérations de l'oreille. Ce sont les cas de Héliot, de Houdeville et Halipré, de Pick, de Dejérine et Sérieux.

Dans les cas de Pick, il y avait ramollissement des lobes temporaux comprenant la substance blanche. L'altération était surtout marquée à droite où elle avait détruit la capsule et lo putamen.

Dans l'observation de Dejérine et Sérieux, il s'agit d'une

i08â HALADIÉS DES OREILLES

femme qui peu à peu perdit TouTeet présenta ensuite delà surdité verbale. Progressivement le lanfii^ag'e intérieur s*altéra, enfin survint de i*aphasie classique' qui commença par la paraphasie, et se compliqua de paragraphie, c'est ainsi qu*elle ne pouvait plus sij^rner son nom ; survint ensuite de la jargonaphasie ; enfin de raffaiblissemeht de rintellig-encc et la malade succomba après 8 ans de maladie. ATautopsie que trouve-t on ? On constate de la périencépbalite chronique purement corticale, mais siégeant sûr le centre auditif tant à droite qu'à gauche.

Dans ces surdités corticales, l'audition des sons peut èlre seule compromise, ou bien ce peut être seulement là perception des paroles, ou encore les deux. Ces particularités s'expliquent par Texistence de départements distincts dans le centre auditif.

2o Surdités par méningite. — Ces surdités lie sont pas rares, surtout après la méningite cérébro-spinale. Sur 2,247 cas de surdités dites nerveuses, Gradenigo a pu se rendre compte que 154 fois cette forme de méningite pouvait en réalité être incriminée, c'est-à-dire dans la proportion de 6,8 pour iOO. Dans ces cas, les microbes pathogènes clieminent des méninges dans la gaine du nerf auditif, et si la perte de Touïe persiste après les premiers jours de la convalescence, le pronostic est défavorable. C'est ainsi que se présente l'otite de Voltolini, qui n'est en définitive qu'une méningite compliquée de labvrinthite.

3" Surdités par hémorragies ou ramollissement cérébral. — Collet (de Lyon) a rapporté TobservaCion d'un brightique qui faisait de l'hémiplégie gauche avec hémiancsthésie, surdité et hémianopsie gauches. L'autopsie montre à droite un ramollissement intéressant la capsule interne, les deux segments du noyau lenticulaire et s'enfonçant dans le lobe frontal.

C'était un cas de surdité capsulaire.'Chez ce malade il y avait en outre anosmie à droite. Il semble donc que seules les fibres olfactives ne déçussent pas. Collet fait remarquer que si les troubles avaient été de nature hystérique, ils au» raient tous été sur le même côté du corps.

- B. Surdités sans lésions connues. — io Su nnÎTis psychiques. — Oh les rencontre surtout chez les névropathes et chez les enfants. C'est, suivant l'expression de Roher, comme une torpeur des centres auditifs. L'examen physique de l'oreille ne révèle rien. Il se rencontré de ces sujets qui sont insensibles aux syllabes de la parole et qui percevront une mélodie ou lès sons d'un instrument de musique. Quelquesuns ne percevront que le début d'une phrase, d'autres la fin de cotte même phrase. Les faux sourds-muets appartiennent à cette catégorie de malades ; le meilleur traitement à leur appliquer consistera dans les exercices acoustiques d'Urbantschitsch.

2<* Surdités par inhibition. — Ici, il se produit un arrêt de la fonction auditive sous Tinfluence d'une excitation émanée d'un autre organe. Une grande commotion nerveuse, des préoccupations, l'affaiblissement de l'une des oreilles peuvent amener ce résultat, car si, comme l'indique Brown-Séquard, le nerf auditif vient en première ligne comme pouvoir d'inhibition, inversement il est très enclin à être inhibé (Gcllé).

3* Aura épileptiqué. — Féré, entre autres observateurs, a vu un épileptiqué dont l'aura consistait en un accès de surdité complète, cet homme n'avait pas de lésion constutable aux oreilles. Plusieurs auristes l'avaient examiné; il fut très amélioré par le traitement de Tépilepsie.

Dans quelles circonstances peut-on penser qu'il s'agit d'une surdité centrale ?

C'est d'abord quand plusieurs fonctions sont compromises en même temps. Le fait s'observe encore assez souvent et c'est l'anosmie que les malades nous signalent le plus, en se rappelant que les auristes s'orcupeht aussi des affections du nez.

Braat a communiqué à la Société néerlandaise d'otologie l'observation d'une femme de 51 ans, qui, à la suite de l'avulsion d'une dent, est prise de paralysie faciale à gauche, de paralysie du voile du palais, du goilt, du nerf récurrent, du muscle sterno-cléido-mastoïdien et enfin de l'acoustique à gauche. Ces diverses paralysies guérirent en l'espace de S mois ; seule la surdité persista, on admit qu'il y avait eu hé-

morragie dans le centre auditif par artério-sclérose. L'avulsion de la dent n'aurait été qu'une cause occasionnelle.

Kaufmann a rapporté Tobservation de paraljsies simultanées survenues rapidement sur les nerfs acoustique, facial et trijumeau. Politzer émit l'idée qu'il s'agissait de névrite rhumatismale, peut-être en effet cette étiologie doit-elle être invoquée parfois.

On peut bien aussi supposer une surdité centrale quand l'examen scrupuleux des cavités otiques n'a pas révélé de lésions.

Diagnostic. — En thèse générale, c'est avec l'hystérie de l'oreille que le diagnostic devra être établi et on la reconnaît aux variabilités de la surdité et aux bons résultats de l'hvdrothérapie associée aux autres moyens antinerveux.

La surdité s^évalue au moven des divers acoumètres ou audiomètres.

Les principaux sont l'acoumètre d'itard (fig. 343) et celui de Politzer, essentiellement constitué par un petit marteau qui, frappant sur un tube métallique, donne toujours un son identique.

Kœnig en a construit un avec des verges vibrantes.

Parmi les audiomètres, nous mentionnerons :

Celui de Ladreit de Lacharrière, fonctionnant par l'électricité et donnant des intensités variables d'un son identique ; Celui de Baratoux, formé de plusieurs diapasons fournissant une échelle de sons.

Mais à défaut d'un acoumètre satisfaisant, qui reste encore à trouver, on peut utiliser la parole : voix haute et voix c/iuchotée, en utilisant surtout les voyelles avec la lettre r, et en

Fig. 343. — Acoumètre d'itard.

Dotant à quelle distance ces voix sont distinctement entendues.

Avec les divers diapasons, la^y Jo^, la^, la^, la^y on peut voir si l'audition est perdue ou non pour les sons graves ou aigus (surdités partielles).

Je ne reviendrai pas sur le diagnostic des surdités simulées {Voy. Examen de Voreilîe, p. 785).

Les stratagèmes sont les mômes pour déceler les surdités dissimulées. Le médecin qui soupçonne parle à Timproviste au dissimulateur et le convainc facilement de sa supercherie.

Pronostic. — Il peut être envisagé à bien des points de vue : service militaire, assurance contre les accidents, service dans les Compagnies de chemin de fer. Chavasse et Toubert ont étudié les conséquences de la surdité au point de vue de l'aptitude au service militaire, conformément à l'instruction ministérielle du 31 janvier 1902. Nous relevons dans leurs conclusions que :

Les affections chroniques de l'oreille moyenne, avec ou sans écoulement purulent, avec ou sans perforation du tympan, les polypes de l'oreille entraînent l'exemption, de même la surdi-mutité avérée.

La simple diminution de l'ouïe fait verser dans le service auxiliaire.

Le minimum de l'acuité auditive compatible avec le service armé est de 4 mètres pour la voix ordinaire et de 12 mètres pour la voix haute,

La surdité est-elle curable ? dans quelles proportions ? La réponse à cette question est dans la connaissance de la cause. En général, il y a peu à espérer. Toutes choses égales, elle est plus tenace chez les femmes. Sa résistance au traitement dépend aussi de son ancienneté. Si l'habitude s'établissait de faire mesurer son ouïe au moins une fois par an, on préviendrait les surdités qui s'installent sournoisement, dans une oreille d'abord, dissimulées par l'intégrité de l'autre, qui, cependant, sera prise tôt ou tard.

Traitement. — Le traitement de la surdité s'inspirera avant tout de la cause quil'a produite.

C'est en s'ad ressaut à elle qu'on peut avoir quelque chance de guérir ou d'améliorer les surdités ; aussi me suis-je ap-

1086 MALADIES DES OSEILLES

plîqûé à signaler les'diverses conditions étioiog-îijuesqai le^ produisent.

Electrothérapi£. — L'emploi de rélectricité peut être de quelque utilité dans divers troubles ûtôpathiques. On a eu recours à ses divers /iicenres, mais surtout aux courants continus et aux courants induits.

La galvanisation parait indiquée dans les scléroses tympaniques et labyrinthiques, dans ta maladie de Manière. L'anode est mise au tragus et la cathode au bras. On ne doit pas dépasser 10 milliampëres.

La faradîsatiou convient plus spécialement à la suite des tjmpanites aiguës et dans les surdités nerveuses.

.EXERCICES ACOUSTIQUES. — L'idée d'agir sur la surdité par les exercices acoustiques remonte à l'antiquité puisqu'au 1^*^ siècle, Orchigène prônait les bruits violents. De nos jours» celle méthode a été surtout prônée par leP*" Urbantschitsch (de Vienne). Elle consiste à articuler fortement et successif vemcnt les vovclles, consonnes et des mots, à envovcr les mala des dans les théâtres lyriques. Des résultats heureux ont été obtenus.

Le D^ Maragc traite les surdités ne dépendant pas d'uue affection de l'oreille interne par les vibrations produites au moyen d'une sirène spéciale. Cette sirène , quî reproduit les vibrations fondamentales des voyelles OU, 0, A> E, I, sert également à mesurer l'acuité auditive. Voici la technique employée pour mesurer cette acuité auditive. L'oreille est placée à Une distance constante de la sirène-acoumètrc et l'intensité du son est augmentée par la pression de l'air, pression mesurée par un manomètre métallique gradué en millimètres d'eau.

Une oreille normale perçoit le son produit sous une pression de i millimètre ; on comprend dès lors qu'il sera ai&é de mesurer l'audition : s'il faut une pression de 50 millimètres d'eau pour que le malade entende le son, son acuité auditive sera de 1;50, si une pression de 200 millimètres est nécessaire l'ncuité sera de i ':iOO.

Le traitement de la surdité préconisé par Maragc se fait également au moyen de la sirène dont on peut régler et

SURDITÉ i087

la tonalité des vibrations, c^ faisant tourner la frirène déplus en plus vite et l'intensité, en auj^mentant la pression d^e^Tair. On fait arriver Tair vibrant sur une membrane de caoutchouc mince et non tendue ; cette membrane transmet toutes les vibrations sans^ introduire ni supprimer aucun harmonique ; un tube de caoutchouc* à parois épaisses les transmet alors au tympan.

Le massage dure^ en moyenne, cinq minutes et la pression ne doit pas dépasscr.20 milTimètres. Dés la sixième séance, on doit constater- de l'amélioration ; si les bourdonnements n*ont point pour origine loreille interne, ils doiventétré transformés dans leur hauteur, leur, intensité et leur timbre (1).

Des tentatives ont été faites pour combattre cette infirmité par des interventions chirurg-icales. >

Les premières, ducs à Jasser (1776), restèrent sans résultat, car elles consistaient uniquement en trépanations de la mastoïde. C'était faire fausse route.

En 1876, Kessel aborda, un des prcmfers, les interventions directes sur l'étrier (mobilisation ou extraction). Ces opérations'sont lég'itimées par cette considération que beaucoup de sourds qui n'entendent plus le diapason présenté mu méat auditif, rentend<înt très bien quand on le fafit vibici? au contact du vcrlcx, du fronton de rapophysc-mastoïde. C'est donc l'ankylose de l'étrier qui arrête les vibrations sonores en marche vers l'oreille interne et l'on peut se demander si son extirpation n'aurait pas sur le nerf acoustique le m^me effet que l'ablation d'un cristallin cataracte sur la rétine. •

On savait, depuis les expériences de Flourens (4824), que l'étrier peut être enlevé sur les animaux sans compromettre leur existence. Encore Flourens opérait-il sans asepsie.

Avant d'opérer sur l'homme, Kessel a. repris les recherches expérimentales sur les animaux. Il a pu enlever la columclle chez le pigeon et l'étrier chez le chien, sans complications graves. La fenêtre ovale se refermait par une membrane de nou-velie formation et l'ouïe reparaissait peu à peu. « Botey, en 1890^ et Straaten, en 1814, ont confirmé les ré-

• (1) Maragc, Traitement scientifique de la surdité, 1901.

1088 HALADIES DES OREILLES

sultats expérimeotaux de Kessel, ea opérant sur des poules

et des pig^eoos.

Garnault, après des essais appuvant encore les recherches de ces expérimeotateurs, communiquait au Congrès de Rome (189i) troisobservatîoDsd'extractioDderétrier chez l'homme. Il considéra comme justiciables de la mobilisation ou de l'extraction de l'élrier tous les cas de surdité qui ont résisté aux traitements mécaniques connus (cathétérisme, mas* sage, etc.), pourvu que, par le diapason, on aitconslaté l'intégrité de l'appareil percepteur (oreille interne) et l'allératioa exclusive de l'appareil transmetteur (oreille moyenne). Pour que l'opération soit efficace, il faut que la dissection de l'osselet soit complète ; c'est dire qu'il serait impossible de bien opérer par la voie du conduit auditif. Mieux est de décoller le conduit membraneux et d'élargir le conduit osseux. On incise ensuite le conduit membraneux selon la méthode de Stacke, et il reste un entonnoir opératoire eu fond duquel on peut encore agir ultérieurement sur l'étricr. On peut se contenter de le mobiliser, mais s'il est fixé par ankylose osseuse dans le pelvit ovalit, il j a indication à le faire sauter avec le levier,

Garnault estime que la mobilisation et l'extraction sont sans dangers chez l'homme (il a même pu pénétrer dans le labvrinlhe sans dommage pour l'opéré) et que, si le nerf acoustique fonctionne bien encore, ces opérations peuvent ramener un haut degré d'audition (12 mètres pour la voix liauie), ou tout au moins la possibilité de reprendre part aux conversations, après que ta fenêtre ovale a été comblée par tinc membrane néoformée. D'après cet auteur, la moitié environ des surdités seraient susceptibles de guénson ou d'amélioration par ce modo d'interventions chirurgi-

Lcs diverses opérations que j'ai pratiquées moi-même (ablations du niiirleau, évidemeot pétro-masioïdîen, etc.) in'oat moiitri- qu'on améliore rarement l'état du malade. La plupurt des aurisles se prononcent actuellement contre ce»

BnLii:

iki a fait récemment d'intéressantes eipérieaooa

tendant à prouver que la rachicenlëse pouvait exercer une action favorable sur certains (roubles auriculaires.

Il a remarque que lorsqu'on fait passer un courant électrique de 3 ou 4 milliampères chez un individu possédant des oreilles normales, il se produit un vertige vullalque se traduisant par une inclination de la tête du cdté du pAle positif.

Or quand il y a une lésion du labyrinthe, le vertif^e ne se produit plus.

Babinski a constaté que lorsqu'on extrait- une certaine quantité de liqufde céphalo-rachidien le vertige reparaît et

PnornÉSE AUtticuLAinE, — Valeur des appareils acoiia-

1)7.344 et 343. —Cornets h tube replié.

tiques (Hg. 341 à 347). — Nous avons essayé sur un i^tand nombre de malades la plupart des acoustiques connils cl nous sommes arrivés aux quelques constatations suivantes.

Les divers acoustiques favorisent l'audition en clarifiant le son, sans l'amplifier.

L'interlocuteur ne doit pas parler dans le pavillon, mais à quelque distance.

Ces appareils sont contrc-indïqués en eus de bourdonnements, car ils les aggravent.

Le bruit do conque qui se produiiavec les pavillons larges n'incommode nullement les sujets atteints de sclérose otique diffuse.

CuT». — Msl. ilu Larynx. 3« «dit. 60

II faut éviter les appareils exclusivement métalliques, ils ont trop le bruit de conque.

Les acoustiques k ttijau ou coniques sont bons parcequ'îls n'ont pas le bruit de conque et clarifient bien la voix.

Les tuyaux longs rapprochent sensiblement la source

Les pavillonslarijressonl en g^énéral préférables. Les petites conques servent seulement â maintenir béant le méntaudilif.

Le u grand appareil » est indiqué quand le malade est à une grande distance, retenu dans son lit par exemple ou quand il y a plusieurs interlocuteurs.

Les audiptiones, denla-

phone», phoniphone» sont

des plaques vibrantes que

le sourd met entre ses dents

et qui recueillent les ondes

Fig. 3J7. — Corncl-lube en spi- sonores. J'ai vu de mes

raie rucouvcri en fil. clients s'en trouver assez

bien .

La lecture sur les lèvres (1). — Le médecin se trouve

(I) Je dois les lignes qui suivent à M. Maricbclle, professeur Jk

parfois en présence de certains cas de surdité auxquels la science otolog'ique ne saurait procurer aucune amélioration notable. Si le sujet a cessé de percevoir la parole ou s'il ne la comprend plus qu'avec difficulté, il y a lieu de lui rccom* mander Tusage de la lecture sur les lèvres. On désig-ne ainsi cet art particulier qui consiste à reconnattre les mots et les phrases sur la bouche en s'aidant uniquement de la vue. Il suffit de pénétrer un instant dans une école de sourds-muets pour se convaincre de la possibilité de la lecture sur les lèvres : c'est, en effet, par ce procédé que les jeunes sourds, devenus <( parlants », parviennent à comprendre leurs interlocuteurs.

Le principe de la méthode est facile a concevoir. Que, par exemple, on émette devant une glace les voyelles ou, i, a, on verra les lèvres s'arrondir pour la première voyelle, s'écarter comme dans le rire pour i et s'ouvrir naturellement pour a. Les consonnes correspondent également à des attitudes caractéristiques de l'appareil vocal ; on peut s'en assurer en observant le jeu des organes quand on prononcera, (a, ca : ce sont d'abord les lèvres {pa)j c'est ensuite la pointe de la langue (ta), puis la base du même organe qui opèrent le mouvement d*articulation d'où résulte la fusion de la consonne et de la voyelle dans la combinaison syllabiquc.

Les phonèmes pa, ta, ca, ou, i, a sont donc perçus tout aussi clairement par le sourd complet que par l'individu normal ; ils se traduisent au moyen de six impressions visuelles chez le premier et de six impressions auditives chez le second. Toutefois, il serait peu conforme à la réalité des faits de généraliser outre mesure cette première observation, car s'il est vrai de dire que la vue est en état de différencier certains éléments de la parole, il faut ajouter immédiatement qu'elle est incapable de les reconnaître tous, sans exception. Ainsi, l'œil qui observe les mouvements naturels de la parole ne peut éviter de confondre entre elles les trois consonnes labiales des syllabes pa, ba, ma, et les explosives dentales t eid dans ta,

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