I. — SÉHI0L06IE FONCTIONNELLE

Avant de procéder à Texamen technique par le miroir la-» ryngoscopique, il est utile de chercher et d'analyser les trour blés fonctionnels qui peuvent déjà mettre sur la voie du diar gnoslic. Parfois ces /symptômes ont été déjà, constatés par le malade ou par son entourante ; plus souvent encore ils sont mis en évidence par les interrog'ations et par les investi g^ations du médecin.

Cet examen préalable est forcément incomplet. Il précèdo pourtant très utilement le recours au laryngoscope.

Je passerai successivement en revue les divers syrnp^ tomes laryngiens selon Tordre chronologique où ils se pré? •entent à l'observation dans le cours des diverses laryngopa-t ihiest et je remonterai aux lésions qu'ils indiquent par leurs modalités particulières. De ces troubles, les uns portent sur la motricité, leç autres sur la sensibilité du larynx.

Dysphoniea. — Ce terme général comprend un grand nombre de troubles phoniques, depuis le voile léger sur là voix jusqu'à la complète aphonie. Quelques malades se plaignent de raucité YQi^Io seulement après un fonctionne^

ment laryngien de quelque durée : conversation prolongée, lecture à haute voix, exercices de chant. Si ce trouble est isolé, il correspond à la simple fatigue vocale que Ton constate souvent dans les larynx surmenés, ou à la présence sur les cordes de ces nodules vocaux dont nous parlons plus loin ; mais s*il coexiste avec de la (oux, avec une sensation de prurit à Tarriëre-bouche, on peut craindre qu'il soit le signe avant-coureur d'une tuberculose laryngée. C'est la dyspJwnie prémonitoire.

Le trouble peut consister encore dans une raucité plus accentuée. La voix est dure, éraillée, sèche. Les laryngites chroniques simples se traduisent par la voix enrouée, grave. Celle des alcooliques en est le type {voix de rogomme). Dans les cancers du larynx au début, la voix est dure ; dans quel' ques paralysies laryngées, elle est bitonale ou pluritonale. Chez un malade atteint de flaccidité d'une corde vocale causée par un épithélioma de l'œsophage, j'entendais nettement, en même temps que la voix à peu près normale, une sonorité grave qui me parut explicable par les vibrations plus lentes de la corde flaccide. Dans les polypes du larynx, la voix est rauque ou pluritonale. Dans un cas que j'ai observé, le ma« lade faisait entendre distinctement trois notes se succédant irrégulièrement. 11 portait un myxome vers l'extrémité antérieure de la corde gauche. La voix des polypes est souvent aussi une voix de polichinelle.

Quand le timbre est à la fois enroué et humide, il y a lieu de penser qu'il s'agit soit de laryngite ulcéreuse, soit, dans la grande majorité des cas, de tuberculose. Lorsque, en effet, cette affection en est à sa deuxième période (ulcération), des mucosités purulentes encombrent la cavité laryngienne et communiquent au parler le caractère spécial d'humidité. Aux phases plus avancées de la maladie, la voix s'éteint complètement, mais le malade peut avec effort lui redonner quelque sonorité. C'est plutôt alors pour laisser reposer son organe qu'il évite de parler à voix haute (phonophobie). La dysphonie indique que le processus bacillaire atteint plus particulièrement les cordes vocales inférieures. Exceptionnellement, la voix est eunuchoïde chez le tuberculeux, quand des contrac-

aux paralvaîps lar^offées.

voix est chuchotée, mais

liiri'» prolongées se dî'L-la «les coriles.

L'aplionic compléle fl|)pii]'liciit Telle l'aphonie hpli-riquc, oit la (louci-, sans nuirune rancilé.

Dyspnée laryngienne. — yuand on voif, chez un djspnéique, le larvnx s'aliuîsscr h cliaque inspirnlion, si suiloul U voix est Komproiniso, on doit supposer que l'obsUicle eat au Inrvnx : iolillralion de t'épi^lolte ou des replis arvténoépiK loi tiques, adduction pcrniuueiite tien cordes, icdémcs çlultiques ou sods-glotliques bien souvent de nRturc lirighti- 4|ae. Si l'obstacle est dans la trachi^e, la portion du tube lilasliqur sise au-dessus s'allonge, el le laivnx n'oxécuto pas ce mouvement d'abaissement. Presque toujours celte dvspniJe est iuspiraloire. Il y a cette opposition symplomaliquc entre in paralysie des adducteurs el celle des ebducteur^çlottiques, que, tiens la première, la voix est éteinte mais l'inspiration uormale, tandis que dans la dt-iixième la voix est indemne mais t'inspi ration très difficile, surtout si le sujet se livre & de» RiouvemcolA (niarclie, course).

A son dcgn^ le plus avancé, la dyspnée laryng'ienne devient du carnage, mais l'examen laryngoscopique seul peut in* diqucr les lî-sions qui en sont cause.

. Spasmes laryngieu 8. — Ils ontélé signalés, dans quelques cirionstances rares, au niveau de l'orificcsupérieurdu Uryux ou des cordes supérifurcs (bandes ventrîculaires) : mais habit ut^llcmeot ils ontpour siège l'orifico g^lotlique.

CheK rcnfaut. ils doivent faire penser & l'exislcnce de papîllomes, à l'introduction d'un corps élrnii|;cr, à lu prî'senc«de vég'étaliaiis adénoïdes dans le rhiuo-pharynx, ou même au spasme simplement nerveux.

Choi l'adull.'. l'idée viendra plutôt du vertipc ou ictus laryn^que Fcrn'ol, Charcol el Kri&haber ont signalé chez les tabétiques, Ce peut âlro aussi un polype pédiculisé qui vicot momentanément se placer entre les cordes. Il y a des obsei^alioits d'inhibitions mortelles produites par co méca-

Toux. — La toux larynificnne n'a pu:

Cunx. — Mal. dj Larynx. 3° Mil.

doc

■nClÈros silrc-

ment révélateurs. Ordinairement elle adopte ceux delà voix% suraiguë ou g-rave comme elle.

La toux nerveuse est sèche, se compose de deux ou trois secousses. Parfois elle est aboyante.

La toux des tuberculeux est coqueluchoîde, éructante.

Celle des laryngites chroniques et des polypes est dure, rauque. Si la toux est suivie d'expectoration, celle-ci n*a rien de particulier qui puisse fournir une indication sémiologique.

Oysphagie. — Voici un symptôme des plus importants pour la localisation des lésions. Il consiste plutôt dans une douleur que dans une difficulté. Cest plus exactement de Vodtfnophagie.

Au moment où le malade exécute le deuxième temps de la déglutition, il éprouve une douleur d'intensité plus ou moins grande ; tantôtc'est une sensation d'écrasement qui provoque une légère grimace ; tantôt la douleur est atroce, le malade éprouve, en déglutissant, des élancements dans une ou dans les deux oreilles, selon que les lésions sont uni ou bilatérales. Pour les atténuer, il comprime le pavillon de Toreille avecTéminence thénar de ses mains, mais c'est bien souvent sans résultat, et on le voit se dresser après chaque déglutition, frapper du pied pour exprimer son tourment. Aux périodes avancées, il préfère renoncer aux aliments.

Cette odynophagie appartient surtout aux formes infîltroulcéreuses de la tuberculose laryngée, quand Tépiglotte et les régions aryténoïdiennes sont épaissies et rouges. On l'observe à un moindre degré au début de l'affection, lorsque l'infiltration se localise particulièrement sur la région interarylénoïdienne. Cette douleur est môme alors un indice important pour redouter un début de bacillose.

L'odynophagie traduit encore les épithéliomes exposés, autour de l'entrée du larynx ou sur la cloison intermédiaire à l'œsophage et au larynx. Quand ils sont abrités à l'intérieur du larynx, ils restent indolores dans les déglutitions.

Douleurs diverses. — Sous ce titre, signalons diverses sensations de siège laryngé qui peuvent contribuer au diagnostic. Ainsi le prurit laryngien qu'on note au début des

tuberculoses ; la sensation de boule observée chez les nerveux et les tuberculeux ; la névralgie du laryngé supérieur k son point d'émergence au niveau de la membrane thyrohjoTdîcDne. Il suffit de presser avec le pouce en ce point précis pour en révéler Texistence, comme on presse sur les émergences des nerfs sus^orbitaire ou sous*orbitaire en cas de névralgie faciale.

Odenrs. — - Restent un certain nombre de caractères que le médecin seul peut dégager, après avoir terminé Tinterrogatoire du malade et avant de le soumettre à Texamen larjngoscopique.

Quelquefois il est frappé de la mauvaise odeur qu'exhale le malade en répondant à ses réponses. Ce peut être Todeur repoussante de l'ozènc nasal, lorsque ce processus atrophique a jGragné le larvnx et la trachée, y déterminant la production des croûtes caractéristiques. Fauvel a signalé l'odeur alliacée dans les adductions permanentes des cordes. Il l'expliquait [tar la ventilation insuffisante de la cavité laryngienne. Les cancers ulcérés exhalent une odeur de putréfaction des pièces anatomiques mal conservées.

Palpation. — La palpation indiquera si les cartilages sont douloureux ou tuméfiés par des périchondrites. En cas d'aryténoîdes tuberculeuses, on détermine une douleur typique en pressant, entre le pouce et l'index, sur la partie la plus reculée de l'espace thyro-hyoïdien. La palpation montre encore la tuméfaction caractéristique de tout le cartilage thyroïde, en cas de cancer endolaryngé. Elle fait reconnaître Rur les côtés de l'organe l'existence d'adénopathies d'ailleurs rares, même en cas de cancer. Leur constatation doit plutôt faire admettre que le néoplasme est œsophagien.

La palpation peut donner quelques présomptions sur des paralysies laryngées. En cas de paralysie récurrenticlle, la moitié correspondante du cartilage thyroïde ne frémit pas dans l'intonation. La paralysie des muscles crico-thyroYdicns fait disparaître le rapprochement habituel entre le cricoïdc et le thyroïde. Le toucher pharyngien, dont il ne faut user qu'avec réserve, renseigne sur les lésions de l'entrée du larynx (infiltrations, papillomes, corps étrangers).

Anscnltatian. — L'auscultation peut faire entendre un bruit de grelot ou de soupape, en cas de corps étrangers ou de papillomes. Avec le stéthoscope, on parvient à préciser si l'obstacle sié^e dans le larynx ou la trachée.

Eiamen micrOBCOpiqae. — N'oublions pas l'importance du microscope pour renseigner sur la nature des fragments, que le malade pourrait rejeter dans une quinte de toux.

Voilà tout ce qu'un examen médical simple peut dégager du problème. I/emptoi du petit miroir vient confirmer ou infirmer, on dernier ressort, ces investigations préliminaires,