II. — LARTNGOSCOPIE. TRACHËOBCOPIE ET BR0NCH08C0PIE

L'idée d'examiner l'intérieur du larynxappartientàLevrot. Dès 1743, il inventait un gloltiscope qui ne fut pas consacre

pnr l'uw^'e. Enl823, lïozKini faisiiit i, Vienne de nouveoi essiiis, mais ros tentatives restèrent encore sans écho à IL'n versité. En 18.m, (jorcin. professeur de chant à Londres, e'

EXAMEN DU LARVNX JOl

l'idée d'appliquer le petit miroir des dentistes à l'examcD de la cavité larvogieooe et c'est ainsi qu'il put voir les mou vemeats de la gloUe. Sod mémoire fut accueilli favorablement

Fig. 33. — Photophore ëlecirii)i

par la Société roj-alc des sciences. Néanmoins, c'est à Czermak que revient l'honneur d'avoir vulgarisé la méthode nouvelle.Ilparcourutles principales capitales del'Ëuropeetréus- Mt ainsi fa la faire accepter. En 1896, Kirstcin h fait connattrc uo nouveau procédé d'inspection directe, sous le nom d'antoKopie.

I. Éclairage- — Deux procédés sont ulîlisés : Védairage indirect vl Védairage direct.

im MALADIES OU LARYNX

i" Eclairage indirect. — Ce mode d'écUirag^e se pratique avec le réflecteur frontal qui se fixe sur la tête bu mo^en d'une courroie souple ou f^rAce à un arc métallique disposé dans le sens a ntéro -postérieur (fig. 22), Ce réflecteur, concave, très lé^cr s'il est en aluminium, est muai d'un orifice à son ceutrc par lequel l'œil droit suit le faisceau lumineux.

Un procédé moins employé consiste à placer le réflecteur devant le front, en regardant avec les deux yeux,

La distance focale du réflecteur frontal doit varier de 30 k 35 centimètres, distance de la vision normale. La lëte du médecin devra donc être à 30 centimètres environ de celle du malade. Pour l'utiliser, an emprunte la lumière d'une lampe à huile ou à gaz, et mieux encore d'un bec Auer plus lumineux et moins chaud, ou d'une lampe électrique

2» Eclairage direct. — L'appareil à lumière oxhydrique de Drummond (mélange d'oxygène et de gaz d'éclairage) fut un progrès.

Sa puissance éclairante était considérable, mais ses proportions le rendaient encombrant, il est maintenant relégué parmi les inutilités.

L'éclairage électrique s'est naturellement substitué k tous les appareils précédents. On l'utilise avec des projecteurs de types un peu différents {fig. 23).

Le photophore électrique de Clarck (fig. 24) est actuellement le meilleur système d'exploration, mais, pour les médecins qui n'ont pas une installation spéciale, le réflecteur à arc sagittal avec une bonne lampe à huile ou à pétrole permet de pratiquer un examen suffisant, car le succès de l'exploration dépend plus encore de la bonne direction donnée au faisceau lumineux que de l'intensité de l'éclairage.

II. Miroirs. — On les place au fond de la bouche pour recevoir l'image du larynx sous-jaceni. Ils ont été faits suc-

cessivcment carrés, ovales, ronds (fijf . 25). Les miroirs carrés sont ^éoéralcment abandonnés, car les quatre coins, inutiles pour l'image laryngée, sont nuisibles -lans l'examen, exposant à toucher les parois de l'arrière- bonche Les miroirs ovales sont utiles seulement « les amygdales sont très hypertrophiées. Règle générale, on n recours aux miroirs ronds.

On en fait de sept diamètres différents (fig. 25), désignés en allant du plus petit au plus gros par les chiffres: 00,0, 1, 2. 3. 4. 5. Si on voulait agrandir l'image, il Taudrai' recourir à des miroirs concaves. Les numéros 0, 3 et 5 suffisent pour la plupart des eiamens. Ils sont plus com> modes lorsqu'ils sont fixés à leur manche de métal. Une marque quelconque dans le maDche ou la tige doit désigner ceux que l'on réserve à l'examen des sujets syphilitiques. Le difficile est de désin* fecler ces petits miroirs. Dans ce but, j'en ai Fait construire qui étaient entièrement en métal, mais l'image j est moins nette ; ils ont en outre l'inconvénient de rester chauds trop longtemps lorsqu'on les met au-dessus d'une lampe à alcool. On ne peut faire bouillir le miroir ordinaire, parce que le tain se désagrégerait, mais on le stérilise en le plongeant à froid dan9

Fig. 23.

une solution d*oxycyanure de mercure à 5 p. 1000, ou de phénosalyl à 20 p. iOOO. De Christmas a démontré que les pyog-ènes et les bacilles sont détruits parcelle dernière solution. Killian a fait construire des miroirs démontables dont on peut stériliser complètement Tarmature (fî^. 26).

Fig. 26. — Miroir démontable de Killian.

III. Laryngo-fSLntdmes. — Avant d*examiner les malades, les élèves font bien de recourir à divers appareils contenant des imagées du larynx ou même des larynx en plâtre pour s'exercer à manier les miroirs et porte-topiques laryng'icns. Ils sont connus, dans les cliniques, sous le nom de laryngO'fantômes (fig. 27).

Le laryng'o-fantôme ne rend pourtant pas autant de services aux débutants que ces mannequins vivants qu*on trouve dans quelques cliniques. Telle, cette Magdalena Gelly qui vient de mourir et que nous avons vue, à Vienne, prêter son pharynx et ^on larynx aux étudiants moyennant deux florins par séance. Elle introduisait môme des corps étrangers dans son arrière- bouche pour que les débutants s'exerçassent à les enlever avec les instruments usuels.

IV. Technique. — Muni de l'appareil d'éclairage et du miroir, on s'assied en face du malade en écartant les jambes tandis qu'il rapproche ses genoux pour pouvoir s'approcher de lui à la dislance voulue. On lui demande de bien sortir la langue et de respirer par la bouche. Quand la langue est tirée, on en saisit le bord droit avec la main gauche munie

EXAMEN DU LARVHX <J'uD polit carré de linge (fi^. 28), le pouce étant placé s

Fig. Î7. — La rjtD go-fa ntAme (do Baraloux).

Il M compote d'un conduit métallique qui s'ouvre en D, pour reprrienter la IwuchB et qui se continua en A pour reproduire autant que posiibte la longueur <:t la. ilirectiou du csnat bucco-pharyngien de l'homme. B est la llpçuration schématique du iaryni. La base lie l'appareil coulient une pile F, une xnnnerie k grelot G, et une Eonnei'ie à timbre K, qui «ont reliéoi, par un système de bornes M, I, et de condocleur C, L, K. au larynx artificiel, au eanal bucco pharyngien A et à la tige métallique L. Lorsqu'on simule une opération, la sonnerie k. gn-lol se fait entendre, si on louche le canal bucco-pharyngien, celte k limbre fonclioDiic seulement lorsqu'on arrive sur le point du larynx désigné k l'avance.

face dorsale de la langue et l'index s

pQur préserver le filet contre le tranchant des incisives inférieures. Si ce procédé ne suffit pas, on place sur les incisives inférieures une petite mèche de ouate aseptique. On tient mieux la lanjfue en la prenant par le bord que par la pointe «ton relève plus directement ainsi l'éplRlotte parce que la base de la langue est plus cnlratnée en avant. Quelques larvogologistes laissent les malades maintenir eux-mêmes leur

F'ig. 38. — Position des deux mains dans une exploration laryag-oscopique.

langue. On est moins sûr ainsi de réussir l'exploration, parce que, malgré lui, le patient laisse rentrer sa langue. Le miroir, chauffé par sa face réfli^chissante sur la lampe d'éclairafjçe ou sur une petite lampe à alcool, est d'abord essayé sur le creu-i de la main gauche de l'explorateur afin de ne pas brûler le patient. Au lieu de chauffer le miroir sur une flamme, on peut le tremper dans une solution de Ivsol ù 1/200. Ce liquide présente l'avantage d'empêcher le tcrnissemenCdes miroirs et.

comme il est antiseptique, on peut les y laisser séjourner. Mais son odeur et sa saveur sont désag^réables à certains malades. Cette solution a été recommandée par Ruprecht (d'Iéna) (i).

Une fois préparé, le miroir est porté vivement, sans rien Coucher au passage, jusque sous la luette. Là on l'élève ou on rabaisse un peu jusqu'à ce que l'épiglotte et l'intérieur du larynx s*y réfléchissent. En même temps, le réflecteur frontal envoie le faisceau lumineux sur la rég^ion de la luette. Le manche du miroir doit être tenu de la main droite comme une plume à écrire et sans secousses ; ces secousses agaceraient rarrière-bouche et provoqueraient des spasmes incompatibles avec une bonne exploration. Les défauts du débutant sont de mal diriger le faisceau lumineux, de n'être pas à la distance voulue de la tête du malade, de ne pas placer assez profondément le miroir et de le tenir d'une main non assurée.

Le premier exercice consiste donc à diriger vers un point déterminé, de sa main gauche par exemple, le faisceau lumineux. Quand on est mattre de sa direction, on peut l'envoyer dans la bouche du malade.

Regardez d'abord dans le miroir, le malade respirant avec régularité. L'épiglotte se redresse peu à peu et permet à votre regard de plonger dans le larynx. Mais si cet opercule reste abaissé, demandez au malade de prononcer la voyelle £ à diverses reprises et sur un ton aigu. C'est le meilleur moyen pour découvrir la glotte.

Quelquefois cependant l'émission de cette voyelle soulève la base de la langue et la difficulté augmente. En ce cas, tenez-vous-en au premier procédé qui est encore le moins mauvais pour cette circonstance particulière. La règle est même d'explorer sans rien demander au sujet. On n'exigera la voyelle E que si l'épiglotte reste abaissée.

V. Difficultés de l'examen. — Il faut d'abord se résigner à la patience et rassurer les malades. Quelques-uns, supposant qu'ils seront très difficiles à examiner, contractent leur arrière-bouche et raidissent leur langue. J'en ai vu qui avaient envie de vomir à l'idée seule du miroir entrant dans

<l) âfonaii, f. Ohrenh., 4900, page 240.

IW HHUADIES DU LARYIIX

leur pharynx, En pareil cas, on pourra se contenter de mettre le miroir derrière les incisives, en déclarant au malade qu'on a déjà vu son larynx et qu'il est très facileà examiner. Surpris que l'exploration soit si simple, il serassurc et l'examen en est très facilité. Je crois qu'il faut plutdt se méfier de ceux qui

Fig. 29. — PulviîrlBateu

pour coc

se disi'nl très rui:ilc.s à exam

ner; las

Le miroir ne lioit rusterc

place q

vaut mieux proci/dcr parex

lorntioii

vu dirigeant cliiiquc fois so rente de l'cndo-larviix.

n altontio

ae (modèle Simal).

te lesdément souvent, quelques secondes. Il irèvcs, mais réilért'ps, sur une partie dîiTc-

Si le malade a des réflexes incoercibles, on doit recourir à la pulvérisation de cocaïne à i/iO (figp. 29). On lui recommandera de toucher dix fois par jour environ le fond de sa ÇTorg-e avec le manche d'une cuiller à potag^e pour l'habituer au contact des instruments. Un autre moyen est de faire Texamen pendant que le patient ferme les veux. J'ai examiné une dame qui ne pouvait pas s*empécher défaire un mouvement de déglutition quand le miroir entrait dans sa bouche.

On peut encore obtenir Tinsensibilitêdu larjnXfCny insufflant une poudre de cocaTne et de sucre de lait par parties égales, ou en instillant sur les divers points de sa surface une solution à l/iO de chlorhydrate de cocaïne au moyen de YxrtzixllaieuY laryngioiy petite seringue à long bec recourbé (fig-. 30). L'extrait aqueux de capsules surrénales est recommandé pour insensibiliser les larynx infectés (Litchwitz). Un sujet sur mille environ est réfractairc à l'examen. Règle générale: l'obstacle vient plus encore de la main mal exercée d'un laryngolo- {^iste débutant que de la gorge du malade.

Parfois Tépiglotte reste couchée sur l'orifice supérieur du larynx ; pour tourner cette difBculté, l'observateur, laissant le sujet assis, se met debout devant lui et abaisse un peu plus

le miroir dans son pharynx; le rayon visuel parvient ainsi à entrer dans le larynx, en passant au-dessus de l'épiglotte. Si ce moyen ne réussit pas, oncocaïnisc l'arrièrc-bouche du malade et on se sert d'une sonde laryngienne pour relever Toperculc, ou d'une pince courbe pour le saisir et l'amener en avant.

Fig.30 — Instillateur laryngien.

iiO

J. J. Fournie a fait construire par Collin un releveur de Tépiglotte qui peut s'adapter au miroir larjng-é, laissant libre ainsi l'autre main du spécialiste. Il se compose d'un cylindre glissant sur le manche du miroir et présentant deux

Fig. 34. — Releveur de Tépiglotte.

anneaux, l'un supérieur et fixe pour la traction d'avant en arrière, l'autre inférieur et mobile pour abaisser le stylet releveur (fig. 31).

Cet instrument est utile pour l'examen et l'intervention.

Fig. 32. — Abaisse-langue d*Escat pour l'examen du larynx chez les enfants.