X. Tracbéobronchoacopie. — Il s*ag-it d une méthode

nouvelle qui a déjà donné de bons résultats.

Aperçu historique. — Les premiers examens sommaires de l'œsophage, au moyen de tuhes rigides, qui avaient été pratiqués parWaldenburg'(1860), Kussmaul (deFribourgen-Brisg-au, 1868), firent naître Tidée d'appliquer la méthode aux voies respiratoires.

AKillian(deFribourg'-en-Brisgau)revîent le mérite d'avoir créé la trachéohronchoscopie. Le 24 juillet 1897, devant la Société des médecins fribourgeois, il introduisait des tubes rigides dans la trachée et les bronches, montrant que tout l'arbre bronchique se*laisse redresser en ligne droite et inaugurant ainsi la hronchoscopie supérieure. Plus tard (1901) Schrotter et Piniazeck pratiquaient de même l'examen de la trachée et des bronches en pénétrant à travers l'incision d'une trachéotomie et instituaient la hronchoscopie inférieure.

En France, la méthode a été très perfectionnée par Guisez (1903) qui a rendu son emploi plus facile en modifiant l'instrumentation primitive et en perfectionnant l'éclairage. Grâce à ses travaux des extractions très heureuses de corps étrangers ont déjà pu être efiFectuées.

Principe de la méthode.. — Quand la tête est en extension forcée, le sujet étant assis ou couché dans la position de Rose, les dents incisives supérieures, la base de la langue et le larynx se placent sur une môme ligne droite. Un tube peut alors être engagé jusque dans la trachée et les grosses bronches mobiles et élastiques viennent se mettre dans la direction du tube engagé de plus en plus profondément. Même, les bronches de second ordre, si elles ne se laissent pas pénétrer par le bronchoscope, laissent du moins voir leur embouchure.

Instruments. — Les instruments qui servent pour les explorations sont : des tubes, des appareils d'éclairage et divers instruments auxiliaires.

Tubes de Killian, — Les tubes de Killian ont un diamètre qui varie de 8 à 14 millimètres et une longueur de lo à 43 centimètres. Ils sont gradués en centimètres qui sont chiffrés de bas en haut, de sorte qu'on peut lire à quelle profondeur a pénétré le tube. Ils sont nickelés en dedans comme en dehors. L'extrémité inférieure est légèrement renflée, et

Pextrémîté supérieure porte un tendon semblable pour tous les tubes, afin qu'ils puissent s'adapter sur le même manche. Tubes de Guisez (fig*. 38). — Guisez a fait g^rossîr l'ampoule terminale et émousser le bord inférieur. Ses tubes glissent mieux ainsi surtout dans la glotte. Il a fait évaser l'extrémité supérieure en forme de petit entonnoir pour mieux recueillir tous les rayons de la lampe éclairante. L'intérieur de ses tubes est coloré en noir mat pour que les rayons lumineux

Fig. 38. — Tube de Guisez muni de son manche.

ne soient pas réfléchis vers l'œil qui observe. Ils peuvent se fixer par leur partie supérieure sur un manche à trois tenons.

L*un de ces tubes a son extrémité inférieure taillée en biseau et munie d'un bec pour écarter Pépiglotte. C'est le tube-spatule (fig. 39) dont l'introduction doit toujours précéder tout autre examen. Engagé dans la glotte, il montre la bifurcation de la tra* chée et peut diriger l'introduction de tubes plus lonji^. Fig. 39. — Tube spatule

Une autre variété de tube pré- ^^ ^"'®"-

sente, au-dessus de son extrémité inférieure, un œil latéral ovalaire pour assurer la respiration par la partie du poumon vers laquelle il est tourné. Si, par exemple, une bronche est complètement obstruée par an corps étranger, cet œi[ permet à la bronche opposée de recevoir l'air extérieur et on évite ainsi la suffocation qui se produirait infailliblement.

Moyens d'éclairage. — On doit donner la préférence aux lampes indépendantes du tube, parce que, n'empiétant pas sur son intérieur, elles l'éclairent mieux et parce qu'elles ne gênent pas l'intraduclion d'instruments dans sa cavité. Éclaireur de Guisez. — Guisez a fait construire par Collin un éclaireur pour la vi sion directe ((îg'. 40). Il se compose de trois petites lampes de 8 volts fixées sur une plaque noire qui est percée d'un oriRce de A millimètres pour ta vision monoculaire. Chacune des trois lampes est munie d'une lentille cvlindrique pour rendre à ( m X peu près parallèles les

^t faisceaux lumineux.

V^^- Ceux-ci néanmoins se

rencontrent en un foyer qu'on peut, selon les besoins, rapprocher ou éloigner en faisant converger plus ou moins les trois lampes au moyen d'un pas de vis. Ainsi ce foyer peut être réglé suivant le tube ou la vue do l'observateur. Ces lampes étant d'un faible voltage, l'appareil s'échauffe peu. Il est porté par un arc sagittal qui ombrasse la télé d'avant en arrière. Une cuillère mobile est disposée devant l'oeil gauche pour faciliter la vision monoculaire.

Instrumenls secondaires. — Ce sont d'abord des porte-

Fig. 40. -

Fig.41.-Ti

ige porte-c

lélallin

n terminés par des petites tenailles {fîg. 41). Ils servent à éponj^cr la salive ou le mucus et à toucher avec la cocaïne. Il v a méine la pompe à mucus (do Killian) pour aspirer les liquides parfois 1res abondants. Elle est copiée sur

l'aspirateur de PotaiD {Gg. 42). Pour la bronchoscopie, le (ube aspirateur doit être accolé au tube explorateur. Un éleclro- aimant spécial sert à l'extraction des corps et ran-

Fig.ttt — Pompe à mucus de Killiao.

gers métalliques {Rg- iS). Il se compose d'une tige de fer doux portant k son extrémité inférieure des spirales de fil fin

Fig. 43. — Eleclro-aim

Iraversé par un courant. Ls stérilisation est possible parce que le fil est caché dans une graine miitallique.

Fig. 49. — Parapluie extracteur.

Pour l'exlraclion des corps étrangers, on a des crochets articulés qui peuvent s'insinuer entre la paroi bronchique et le

corps étranger, le parapluie extracteur en forme de parapluie renversé qui s'ouvre en sortant du tube (fig. 44 et 45). Ces divers instruments peuvent s*adapter à un manche-omnibus en forme de crosse de pistolet. Il y a encore de longues pinces à mors plats ou à griffes.

Technique de la trachéobronchoscopie. — Avec le tube spatule dont nous avons parlé on peut voir jusqu'à la bifurcation des bronches, mais pour la bronchoscopie même il faut des tubes plus longs. Néanmoins, à cause des difficultés de l'éclairage, ils seront aussi peu longs que possible.

D'après Guisez, en tenant compte des dimensions connues de la trachée et des bronches, pour la trachéoscopie, les tubes devront avoir de 25 à 30 centimètres de longueur et de 12 à 15 millimètres de diamètre chez V homme. Pour la femme, ces dimensions seront diminuées d'un tiers et pour l'enfant la longueur variem de 15 à 20 centimètres, le diamètre de 5 à 10 millimètres.

Pour les grosses bronches les tubes auront de 30 à 40 centimètres de longueur sur 8 à 10 millimètres de largeur.

La technique diffère selon qu'on entre par la bouche ou par une ouverture de la trachée.

1° Trachéobronchoscopie supérieure. — On cocaïnise d'abord l'intérieur du larynx, notamment les cordes vocales, la région sous-glottiqueet la partie supérieure de la trachée au moyen de la seringue laryngée.

On a soin de ne pas commencer avant de s'assurer avec le stylet laryngé que l'anesthésie est complète. Chez les enfants et chez les sujets nerveux, la chloroformisation est indispensable. Elle a l'avantage de supprimer la tension des muscles du cou.

En général il faut explorer le malade dans la position assise, dans une attitude raide, militaire^ dit Killian, la tête renversée en arrière et soutenue par un aide(fig. 46).

On commence à introduire le tube-spatule par une des commissures labiales, afin de n'être pas gêné par les dents incisives supérieures. Parfois on fait pivoter la tête pour passer entre les dents molaires. Pendant que la main droite engage le tube dans l'arrière-bouchc, la main gauche fixe le

EXAMEN DU LARVMX

laiyDx pour le présenter au tube qui descend et quand on a vu que la direction donnée est bonne, que l'épiglotle est biea accrochée, chose souvent difficile, la main gauche abandonne

le larvDX pour cn^aji^r l'index sur la base de la lan^uejusqu'au sinus piriTorme gauche. Le bruit de l'air expiré dans le lubc indique qu'on est bien dans le larynx.

j^e renversement de la tète en arrière et le refoulement en ^^«»t de la base de la langue sont parfois difficiles, surtout ^y^c^ les sujeu Agés.

Pour Iriivem-i' la çlolli.-, Giii.se/ i>r^i:oiiise le lour de mail) suivant : faiiL' exéi;iilcr avec l'iiiilex yu«L-he un muuvcmenl do liasculeàroxiiéniitêinfiiricuredii lube, tandis qu'on demande -111 malade d'eiïeetuer un pranJ niouvcnicnl d'inspiriilion. Le liii>e peui Oire ensuite [iiiussc' jiiMiu'ii 1» pnilie infécicure de

la trachée. On voit alors que la trachée est aplatie en deux points, en haut par le corps thyroïde, en bas par la crosse de Taorte qui la secoue. L'éperon bronchique est dévié à gauche et se relève en avant comme en arrière (triangles antérieur et postérieur de Téperon).

Pour introduire les tubes dans les bronches, il est indispensable d'adopter la position couchée, la tête étant en extension forcée et la face tournée vers la bronche que Ton veut explorer (fig. 47). On s*appuie sur la commissure labiale du côté opposé à la bronche. Par exemple, si, comme dans la figure 47, on veut explorer la bronche gauche, on passe par la commissure droite et vice versa.

On met d'abord en place le tube spatule et tandis qu'il est maintenu parla main gauche, la main droite introduit dans sa lumière des tubes étroits mais longs qui vont jusqu'aux grosses bronches. Le tube arrivé à l'extrémité inférieure de la trachée, pour franchir Téperon, on inclinera plus ou moins le tube afin d'effacer l'angle de la trachée avec la bronche. Pais on cocaînise la bronche, même si le sujet est chloroformisé, pour éviter certaines réactions gênantes. On arrive ainsi à engager le tube dans toute la bronche qui s'y adapte assez facilement, surtout à droite, parce qu'elle continue presque la direction de la trachée, or c'est à droite que se logent le plus ordinairement les corps étrangers.

Si le malade est très nerveux^ on le préparera à l'examen en prescrivant pendant les deux ou trois jours qui précèdent 3 grammes de bromure de potassium ou en pratiquant, une demi-heure avant, une piqûre de un centigramme de morphine.

Contre l'abondance des mucosités, on a les tampons d'ouate, les injections sous-cutanées d'atropine, et, au besoin, la pompe à mucus de Killian.

Afin d'éviter les réflexes gastriques, le malade sera examiné à jeun ou même après une évacuation préalable de l'estomac.

Si trop de difficultés se montrent : nausées, vomissements, quintes de toux, saignement des parois, il est mieux de surseoir à l'examen pour le remettre à quarant-huit heures plus tard.

■ALADIE8 DU LARVHX

Je signale aux débulaDts qui voudraient s'entratner à ces cxemens le la ryu go- fantôme de Killlan (fig. -IS).

2* Trachéobroncboscopie inférieure. — Ce procédé, imaginé par SchrOtter et Piniozeck, consiste à introduire le tube à travers une incision de trachéotomie. 11 est indiqué lorsqu'on ne peut pas passer par la glotte, ou si les tubes trop longs ne permettent pas de voir distinctement à leur extrémité profonde.

On pratique une trachéotomie temporaire et on met une canule, à moins qu'il n'y ait urgence à examiner aussitôt.

Le malade étant assis, on cocalnise successivement les lèvres de l'incision el l'intérieur de la trachée.

La tête du malade étant inclinée en arrière et sa face tournée vers la bronche à explorer on introduit le tube (fig. 49). Ce procédé réussit souvent U où la bronchoscopie supérieure échouait.

Veut-on voir la région sous-glot tique on dirige le tube de bas en haut.

L'incision à la trachée se ferme ensuite facilement sous un pansement antiseptique, sans qu'il soit besoin de faire des sutures.

Indications. — i" Corps élrangera des voies aériennes. — C'est dans le cas de corps étrangers que la méthode trouve sa principale indication.

Lorsque les signes de présomption donnent à penser qu'il s'agit d'un de ces cas, ou a recours d'abord à la radioscopie qui « préparc les voies " à In bronchoscopie. Elle renseigne,

de Kilfii

EXAMEN DU LARVKX 429

CD efFet, sur le siège et sur la mobilité ou fixité du corps étranger.

Il s'est agi généralement d'enfants chez lesquels on a vu des boulons, des tlous, des perles de verre, des pièces de monnaie. Killian a pu extraire une pièce dentaire.

En ffénéral il vaut mieux recourir à la pince. Si le corps étrane^er est lisse, le crochet articulé réussit mieux. Quand le corps est creux, comme les canules à trachéotomie ou les

tubes iIl' verre, on a recours au parapluie qu'on pousse dans la lumière du corps pour l'ouvrir ensuite. L'é aimant est indiqué pour les corps mélalliquos.

Il Taut tâcher défaire l'extraction & travers le tube lai place. Les voies aériennes seront moins cndommaL,'^ées

Si on comprend que le corps ne pourra pas repass CtiTKi. — Mol. du Laryni. 3> Mit. 0

le larynx sans rendommag'er gravement, il vaudra mieux faire la trachéotomie.

Lia méthode réussit généralement. Les suites sont simples et les complications broncho-pulmonaires exceptionnelles.

Combien préférable est-elle à la bronchotomie transmédiastinale qui a toujours été suivie de mort jusqu'à présent.

â® Lésiçns diverses de la trachée et des bronches. — L^ méthode peut rendre de signalés services pour le diagnostic et le traitement des rétrécissements, ulcérations et tumeurs. On pourra prendre un fragment de tumeur pour Texanien histologique. En cas de goître ou d*anévrysme, on découvre un soulèvement de la paroi. Certaines tumeurs pourront être enlevées à travers le tube. Tels les papillomes de la trachée, très fréquents chez les enfants.

Contre- indications. — L'état général du malade (nervosisme, âge avancé), les affections du poumon (tuberculose, emphysème), les altérations cardiaques (anévrysmes de l'aorte) commandent la plus grande prudence.

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