I. — I.ARTHGITE8 AIGDEB

Il T a [ilusieim yanitës de laring'ilcaÎK'ui^. Les principales Ktnt In Inrijngitf simple el la lurymjite iufecUeuse.

I. Laryngite aiguë simple. — On la désigne <-gali-ineiit Rous les noms Je Inrvn^ile catarrbale muqueuie. conge»tive, car il ne s'agil ^uére que d'une cont^estion de la muqueuse

rfugét.

CatlHf. — Ce sont les traosilions brusques de Icmpéra- |lir«!, soit que l'on pasue imin<''<liatcinent d'une utinosphërc (ttirchfiulTéc au froid de la rue, soit qu'on péiiàlrc saus traiilïtioa dans une pièce de tcmpéraluro élevée, en venant du dehors. Certains larvnx sont Irèscongestionni-spar les odeurs. Un de mes malades se trouvait dans ce cas toutes tes fois qu'il respirait Todeur des vernis. Cette larjn^ite peutsurnime propagation d'une rhîao-plinr^ngitc aiguë. Eilo peut être une inanifeslation d'arthrîtisme, qu'elle annonce l'apparitian d'un rhumalisme articulaire ou qu'elle appa- C dans le d^onrs d'une crise goutteuse (luri/n^iferhumaliimale. gouttetixe) (1).

Nous rapprocherons de cette variéli^- l'urticaire du larjnx, bien étudit^ par Delbrel 'i), qui se traduit par de la toux co- (jueluchoTJo et de» suffocations, sjmptrtmes plus efTravanls que graves.

(l) Antii tii&*L'i.T, .Manife&ta lions laryogécs aiguTa ilu rbumatisine. Tlifse de Paris. 1886.

[ij Delbmel, L'urticaire des voies respira loires. Tlii'se de Bordeaux, 18%.

i33 MALADIES DU LARVHX

SympUmes- — Le malade accuse une sensalion d'ardeur dans le larynx. La voix est rauque, plurilonale ; une loux sèche se déclare. On cite mCnie quelques cas d'hémorragie transitoire, surtout à la suite d'excès vocaux. Pleskoff a observé cette complication chez un professeur surmené par son enseignement ; Favitsky cite un cas analogue.

Au larvng^oscope, toute la muqueuse se montre rouge; du g'onilement peut exister sur les bandes ventricutaires et la région înleraryténoïdienne (fig. 50).

Fraenkel a vu des gouttelettes transparentes sourdre des orifices glandulaires. Parfois on voit des érosions simplement calarrhalcs.

DiagnoBtic. — Il ne présente guère de difficultés. Pourtant il ne faudrait pas s'en laisser imposer par une grippe qui débute. Les autres symptômes suffisent à la dévoiler.

Chez les enfants, le croup d'emblée "'B""^- peut faire penser & une simple la-

ryngite (1), mais les troubles concomitants et l'aspect laryngoscopique font éviter l'erreur. On ne prendra pas pour une laryngite les congestions avec œdème que l'absorption des iodures, des bromures, du mercure détermine parfois (Roscnberg, Avellis).

PronOBtic. — Sans gravité. En une semaine au plus, tout rentre dans l'ordre. Il est assez sérieux chez les enfants qui peuvent être pris de spasme gloltiquc et chez les chanteurs dont la voix est temporairement compromise, s'ils commettent l'imprudence de • chanter sur un rhume ».

Traitement. — Lesmoijens géiiéranx &onX : les sudations, réalisées au besoin par une piqilre de pilocarpine :

Fig. 90. — Laryngite

0 gramm

LARVIIGITES ]33

La [cinture de racines irticonit (XXX goullos), l'cxlr^iit

d'opium (0 gr., 03) sont indiijués contre lu loux.

Localement, ua sura recours aux inhalatioDS trois fois

par joar, avec luKololioii :

Euf*ly|ilol ... i gramnir'o.

Teinlun' Je lifnjiiin 10 —

Akool i 90" 70 —

3 ruillori^es k enté (lui« IVau il(> l'inlialalfur,

au inoTMi d'un pulvérisnleur â chaudière.

Le r«p03 vocal est alors de Hg-ueur. Une pratique di<plorable est celle qui cuDsis[« k prose rîre aux artistcH ou orateurs subitement enroués une potion quelconque qui e«t sensée leur rendre immédiatcnieut l'usaçe de leur voix. Prenant confiance, ils D'hésilent pos à la faîro fonctionner tant bien que mal, et le leuilemaiu ils se trouvent Hpboucs pour plusieurs jours. Ferait-on marcher un malade qui aurait île t'artbrite ai^ui^ aux Keii'iuv?

M. Laryagite aiguè intectieuse. — On la auinnie aussi:

lthlegtnoneu»e ou seplitfue, et cellr désignation comprend IVnsemble des infections lar^uf^es ^^ Bff'fl dans les maladies microbiennes.

SynptOniBS. — La voix est GOinpIètcmeut éteinte, la toux douloureuse, la dyspnée lari,-iiipenue très accusée surtout à

r inspirai ion. Au larvuifoscope, FiÇ- 3L - Laryu^lle sep- U muqueuse est rouiçe. tendue, de U r-igion Mou^v-iclollicouverte parfois de pseudo-mem- 'l"' et BUficrticsiiian da bmues slreplucocciqucN. Fraenkel '"'*"' '*'' "*'

appelle l'attention sur les trois

replis superposés que desi^ineuL la bande venlrlculaire. \» corde vocale et la région sous-glottlquf tuméKée (fi^. 51). Chiari a vu l'infection circonscrite réaliser un phlegmon septiqiie de l'épi^lolle. Dans cr-s cas. le toucher laryn^çien pcul donner la sensation d'un col ui.-rin ramolli. La djspnéç

se montre seulemenl à linspiration. D'ailleurs, le malade présente une température élevée, 39o, 39-,5, 4C, avec IVlnl général infectieux.

Le larjrnx participe plus ou moins aux diverses infections ""Ï. n '^'""^" ^."^^ons en revue ces diverses déterminations : ' Dans la grippe, il existe souvent une larjngo-bronchiti? légère survenant après le corjza. Le malade éprouve du prurit laryngien, de la dysphonie, une toux quinteuse et l'examen des expectorations montre qu'elles renferment l'élément spécifique. Parmi les manifestotions larj-nf^ées de la grippe, on dis- Ungue quatre formes principales ;

La forme catarrhale dans laquelle la muqueuse de l'épi- B otte et de la ré|^ion postérieure du larynx est rouge et recouverte de sécrétions muqueuses.

■2 La forme tedémaleuse caraciériséc surtout par de la djsptagie. La muqueuse aryténoïdienne est œdémaliée d'un rouge vif et fait saillie à l'entrée de l'œsophage.

o" La forme ulcéreuse qui s'attaque aux cordes vocales: les altérations sont d'ordinaire symétriques et siègent sur le oord des rubans vocaux à la partie antérieure ou postérieure, parfois sur toute leur longueur.

■i° La forme myopathique où tout un groupe de muscles (■ on strideurs ou dilatateurs) est paralysé.

fa a cité d'autre part des cas assez divers. Par exemple le L*' Koch (1) (de Luxembourg) a vu sur un homme robuste "'leint d'infiuenza survenir subitement un accès de dyspnée ^a>-/jngée. Les cordes vocales étaient à peine rouges. L'appalitlon rapide et les intermittences de cette dyspnée lui firent •iilinettre qu'il s'agissait d'une crampe des muicles phonaleurs suivant la conception de Krause (de Berlin). Moll (il'Arnheim) (2) cite de son côté le cas d'une épiglottite aniéi-i-itre qui aboutit à deux points de suppuration à la base de

(i] P. KoGii (de Luxembourtr), Société de» iciencei médicales du ir.vid duché de Luxembourg, 2 avril 18!)8. (i( MoLL (d'Aroheim), .S'ociWe française df laryngologie.Z tm\

LaRTieiTES

c«t eperralc. Paul Tiuicr(l; a vu snr lirvnrîl^ •^us-iflRttiqne aipo'' chee une Tnntnr île 31 ans arer i]ts|M>ée ialra.tft el tirais «nc-slrnul . OompalrMl (de Madrid) [ii mcnlioDitP le cas d'une larmçtle li^morraL^)|ae crï|ipale. Toute la maqueas« était conorevliotiDée arec des trsnMudalionssan^iaes, Ie« coHe* vocales étaient colorces en ronnre incarnai, eontnstaal avec la p4lenr de la trachée

Certaines lari otites gr!|>[uili-s laissent sur U nuqneusedn tarrax, comme sur c»lle du phartnsde» ulcérations plaies soccêdani à ces taches ç;ri.«â(fes siirnalées [Ktur la première fois par Fraenkel. On pourrait les confondre avec d^s ulcérations syphilitiques ou tuberculeuses, h moins qu'on ne puisse V con«lnler, comme Trcilcl dons deu\ ms, Ir bacille spécifique de nnnuenza.

La Jnryn^ife aphteuie, dont on a publié peu de cas. se montre comme compliciitioD de In stomatite aphteuse rhex les enfants. L'cstension au laryni est spsrnalée par de la iIt»poée et une loux qui rappelle celle du pscudo-rroiip. La lamiKOscopie est trop difficile chez renfanl pour qu'on puisse voir les lirions dans l'inlérieur du lartnx, msis le petit miroir montre l'épiçlottc et les replis nrriéno-i'pigrioltiques rouj^cs, tumi^fiés el parsemés de quelques aphtes. En ^fénérai cellelarvneiteçuérit bien, néanmoins FieRl a vu mourir un enfant de suffocntïon. On traite la cavité buccale par de» irriffations au permanganate de potasse cl le lurvnx par de» inhalations antiseptiques. Le lubaire a pu devenir nécessaire.

Dans la coqueluche, i\ j n fréquemment larynirite catarrhale lp«:ère à fa période d'élat. Il e-st exceptionnel d'observer llofiltration tedémateute qu'a sis^alée Dlachc.

Dans les oreif/ons, on a vu rarement des cédâmes ffloltiquris suivis de mort iTourtel, Guelliot] ou nécessitant la trachéotomie (Pilatle. 1890).

Dans la b(<ittiorrfl[;ie, on |>eut voir des arthrites crico-

fl) P. Tissitn, Annilfdti malaiUtde l'oreille et du larynx, mai JS98. p. 419.

(î) CowAinEn, Anaaietdet maladie* de l'oreille et du lai-ynx, 1896, p. 468.

(3) ZcppixoKK, mener lilin. IturA., 4 forisf JttOi.

i36 MALADIES DU LARYNX

aryténoYdienries, particulièrement signalées par Lieberman et Birkétt, Le malade a de la douleur, de la dysplionie, de la dyspnée inspira toire, mais ces phénomènes disparaissent au bout de quelques jours sans complications graves.

Uérysipèle s'accompagne parfois de complications graves du côté du larynj^. Le P*^ Massei (deNaples) déclarait en 1884 que tout œdème essentiel du larynx pouvait être considéré comme un érysipèle. Quoi qu'il en soit, c'est d'abord une tuméfaction de la base de la langue suivie d'épiglottite antérieure avec dysphagie. Le vestibule du larynx se prend, d'où dyspnée intense. Si à ce moment on peut faire l'examen la* ryngoscopique on voit une muqueuse d'un rouge foncé, brillante et parfois cxulcérée. L'érysipèle au larynx est particulièrement grave par l'occlusion qu'il peut y produire, sans compter qu'il peut se diriger vers la trachée et les poumons.

La rougeole emprunte sa gravité aux infections secondaires par les streptocoques et les pneumocoques qui grouillent dans le nez et le pharynx des enfants mal tenus. C'est en ces cas que peuvent surtout apparaître les complications laryngées de cet exanthème. Les variétés que l'on observe ordinai-^ rement sont :

1° Une laryngite simple, du début, qui peut être striduleuse (faux croup), mais cette laryngite est rare.

2* Plus souvent on observe une laryngite ulcéreuse à début insidieux, s'accusantpar de la dysphonie et une touxdoulou-f reuse avec des mucosités sanguinolentes. Le larynx est sensible au toucher sur ces enfants, surtout lorsque l'on explore vers le bord supérieur des cartilages thyroïdes et au niveau de la membrane crico-thyroYdienne. Si le cas se complique, il peut y avoir des périchondrites et des nécroses de cartilages. La diphtérie peut s'installer secondairement sur les larynx en constituant le croup morbilleux, c'est ce qui rend fort embar-» rassant le diagnostic et l'on se demande en pareille occurrence s'il y a lieu, ou non, do considérer l'enfant comme diphtéritique. L'examen larynpi-oscopique n'est pas possible. Pour trancher la question, le P'Grancher propose d'étudier le murmure respiratoire au niveau du thorax. S'il se fait bien, on pourra supposer. qu'il n'y a pas de fausses membranes dans

LARYNGITES (37

lo lannx, s! au conlroire il est 1res dimiiiiio, on pou nu penser que la cavilé lar^nglcnno est très ri^lii'cie pnr la présence d'une fausse mombranp, La Uirficullé sBUemenlc encore île ce fnil que Barbier et Veillon tint vu dans la roui;eolc des iarïngiles pseudo-membraneuses qui n'avaient rien de diphtériliquo. La trachéotomie est souvent inévitable; souvent ausni elle est impuissante en rnison de la brun<;ho~pneumonie.

Dans quelques rubéoiei graves, on a si^iiuli' des larvogïtes intenses.

Dans la vai'ifi'Ile, Hoger et Bayeuv (I) ont observé un cas de Unrogitc Intense chez un enfant rnchilique Je l(t mois qui mourut rapidement mBl^r/- le luba^e. A l'autopsiv, ils trouvèrent l't^pijiflotte infiltrée, dure, les cordes inférieures tuméfiées et sur l'une d'elles une érosion cratériforme. Par les cultures, ils ne trouvèrent que quelques coci.'is non spécï^ tiques.

Dan^ la variole, le larvnx est presque toujours touché. Au dûbul, il n'y a qu'un peu de catarrhe larynf^é, mais à la phase de suppuration ce peuvent être des tedêmes, des replis ervi téno-épigloltiques, des iBmbeau.t de muqueuse détachés, des bémorra^ies sous-muqueuses, b la période de dessicciition, des slx-ès sous-muqueux qu'n signalés 'Trousseau, des périrboridritcs, chondrites, nécroses, rétrécissements const^cutifs, conduisant 4 lo tnichéotomie et à la canule à perpétuité.

Daits la scarlatine, les complications lar^'Ug'ées sont f^raves et l'aphorisme de Trousseau < la scarlatine n'aime pus lo larvnx " reste vrai malgré quelques exceptions, ainsi dans certaines épidémies les intiltralions udémateuses ont élé signalées.

Laryngo-typbui. — C'est surtout In fièvre (y/i/iotrfe qui se fait remarquer par la fréquence et la çraviti- de ses complications lar^n^ées. On les rencontre aussi bien dans le typhus exanthémnliqun des camps et dos prisons que dans tn fïévro (vphoTdo ordinaire.

(I) Knr.n ctttAiKUx, Bull, dt la Soe.aaalomiqiie de Parii,9 B\r\\

Le laryngo-typhùs est fréquent surtout chez les hommes et à la période de convalescence. Il sévit sur les armées en campagne et d'après Brandt, beaucoup de soldats allemands en seraient morts dans la guerre de 4870.

Plusieurs formes sont à noter :

1* La laryngite catarrhale simple ; elle est rare.

2*> La laryngite ulcéreuse qui résulte de la mortification de follicules infiltrés tout à fait semblables à ceux de Tifitestin grêle. On les rencontre surtout à la région interaryténoTdienne, ou sur les cordes vocales. Leur évolution rappelle celle des folliculites intestinales. Lucatello a trouvé sur ces ulcérations, par le microscope et les cultures, le bacille caractéristique d*£berth. Ce sont donc des ulcérations spécifiques. En forme de godet sur une base indurée, elles peuvent s'étendre au squelette cartilagineux, ce sont alors des périchond rites et des nécroses avec expectoration du cartilage nécrosé (Hérard). Schrôtter et Kobler ont vu que Tépiglotte était prise dans un dixième des cas, sans troubles fonctionnels, mais avec infiltration du bord libre et ulcérations à Temporte-pièce. Ils considèrent ces lésions comme pathognomoniques. La nécrose des cartilages atteint le plus souvent le cricoYde, puis viennent les aryténoTdes et le thyroïde en dernier lieu ; de là des fusées purulentes, quelquefois des emphysèmes sous-cutanés, et, comme c'est surtout le cricoïde qui est nécrosé, les rétrécissements consécutifs siègent dans la région sous-glottique.

Il en était ainsi dans deux cas de rétrécissement typhoTdique que j'ai observés. L'espace compris entre les cordes vocales et la canule de la trachéotomie était comblé de tissus cicatriciels. Le dilatateur laryngien de Schrôtter ne parvenait pas à forcer la glotte car les deux cartilages aryténoTdes paraissaient ankylosés sur le cricoïde, et il fut impossible de décanuler définitivement ces malades. Chez un de mes malades, le larvngo-typhus avait laissé pour toute lésion le déplacement d'un aryténoïde qui se tenait transversalement dans le larynx.

3° Il y a un laryngo-lyphus pseudo-membraneux non diphtéritique. Il a été signalé par Louis et bien décrit par Cornil et Ranvier. Ilya aussi des pseudo-membranes diphléritiqucs secondaires.

LARmeiTES (3<|

4» On sigjuAe des cas de la^n^Hlf hv[iertrophiquP. Tel celui que Suint-Clair Tho[ii§oii a communiqué à la Sociétû aryngologique de Lomln-s (9 juin iS!*?).

5» Enfin, il est une forme mvoiialhiqu» caraclûrîsée p»r des altération* divcrac» dcsmuBcle-s larvuificiis : conlrnrtuiTH ou paraivsies. Si la pnraivsic porte sur lus dilatateurs, l'a»phrxie peut en résulter. Msllnrd et Bemoud ont abservit un cas de paralj-sie larvng^c nvcc nvmptômes alarmante il'aspbTxie, maiit qui alioutirent à la f^uérison spontauée. lU admettent qu'il s'agissait d'une névrite jiroduile par la tvpliotoiîne.

Cliniquement, le lanr-nifo-tvpKus s'observe surtout dans les formes graTcs de la fièvre tvpholde. On le reconnaît k la rnucilê vocale, k la sensibilité du larvnx A la pression. Si l'endolarvax est trop infiltré et les nécroses accentuées. Il v aurn «utFocations, pbletfmon péri-larjn|!'é, fusées purulentes dans les médiastins nu empbvsème par perTuration ]arvn;,''ée.

U. — LARYNGITE DIPHTËRIQnE [CROUPI

La localisation laryngée du bacille de LfifUer donne lieu aux m Ames considérations ^oéralesque l'unginc diphtérique, nusKJ ne décrirons-nous que les caractères propres au sié^ larvoiré de la fausse membrane.

Ëtiûlogie. — Surtout fréquente cbcz les enfants de deux h cinq ans, la larvn^îte dîpbtérique est habituellement liée aux dipbtéries non associées, car les autres formes tuent le malade avant que celle complication ait pu se produire; cependant la diphtérie secondaire de In roug'eole donne naissance à un croup particulièrement ^rave, où dominent les phénomènes généraux. Elle succède habituellement à l'ann^ine diphtérique, entre le deuxième et le cinquième jour, surlonl lorsque cette dernière n été tardivement traitée par les injections de sérum de Rout. Mai» elle peut se montrer primitivement, notamment chez les enfants hospitali-iés pour une maladie éruptive {croup d'emblée). Très rarement le croup succède aune diphtérie des bronches et de la trachée (ei-otip asceriilaiU).

Anatomie pathologique. — La fausse membrane laryngée se présente ordinairement avec les caractères de la fausse membrane diphtérique pure. On la trouve surtout au niveau de Tépiglotte, sur les replis arjténo-épiglottiques, sur la région aryténoïdienne, dans les ventricules qu*elle remplit en partie et sur la partie supérieure des cordes vocales. Elle est moins adhérente qu*au niveau du pharynx et se détache assez facilement. Callandreau a insisté sur la dégénérescence des muscles intrinsèques du larynx, notamment des. thyro-ary^ ténoYdicns dans la diphtérie laryngée.

Symptômes. — Le croup, lorsqu'il succède à l'angine, s'annonce par les troubles de la voix. Primitif, il présente un début insidieux, simule une laryngite banale ; mais très rapidement la voix et la toux changent de caractère, la dyspnée apparaît et éveille lattention du médecin. D'une façon générale, les signes physiques ont peu de valeur, car Texamen laryngoscopique est impossible par suite des suffocations qu'il détermine. Variot conseille de déprimer la base de la langue avec un abaisse-langue, do façon à apercevoir l'épiglotte couverte de fausses membranes, mais ces tentatives ne vont pas sans résistance de l'enfant et sans spasmes du larynx. Le rejet des fausses membranes dans un accès de toux est un signe excellent, malheureusement rare, sur lequel on ne saurait compter. Aussi a-t-on pris l'habitude de se guider uniquement sur les symptômes fonctionnels dans l'étude de la laryngite diphtérique et de baser sur eux le diagnostic, le pronostic et le traitement. Ce sont eux qui permettent de diviser la maladie en trois périodes :

i^ Période initiale (altérations de la voix et de la toux) ;

2^ Période de dyspnée et de spasmes (accès de suffocatioin);

3° Période d'obstruction mécanique (dyspnée continue, asphyxie).

1® Période initiale. — Cette période est caractérisée par les troubles de la voix et de la toux, mais sans dyspnée. La voix devient rauque, enrouée, éraillée, avec parfois des discordances et des changements brusques de tonalité. La toux subit les mômes modifications, ressemble au chant d'un jeune

LARYNGITES I4i

coq enroué (Sevestre et Martin) et détermine Texpectoration de quelques mucosités visqueuses, en général peu abondantes. Cependant la voix et la toux deviennent sôurdes, voilées, éteintes. Par instant elles peuvent retrouver une certaine force, ce qui paratt en rapport avec le déplacement de fausses membranes. Au niveau du larynx, le malade, quand c* est un adulte» éprouve une sensation désagréable. A la suite de ces quintes de toux, on remarque dès ce moment un léger sifflement inspiratoire qui indique que la maladie s'achemine à la seconde période.

2** Période de dyspnée et de spasmes. — Celle-ci est caractérisée par une djspnée modérée sur laquelle viennent se greffer des accès de suffocation de plus en plus marqués. L'inspiration se fait plus difficile, d'abord par intermittences, quand l'enfant dort ou fait un effort, puis il'une façon continue. Elle devient sifflante ; le petit malade a la bouche ouverte et fait appel à tous ses muscles inspirateurs ; aussi la durée de l'inspiration est-elle plus longue que normalement, tandis que l'expiration garde ses caractères habituels. Bientôt cette dernière deviendra également gênée, sifflante; et le sujet sera bientôt « continuellement occupé à respirer sans repos ni trêve » (Archambault). Par moments, il se produit des rémissions trompeuses et des périodes d'accalmie ducs au rejet accidentel d'une fausse membrane.

Sous l'influence de l'obstacle laryngé à l'entrée de l'air et de la mise en jeu violente des muscles respirateurs, il se produit un phénomène connu sous le nom de tirage, qui résulte du vide intra-thoracique momentané. Le tirage supérieur ou sus-stemal est caractérisé par la dépression de la base du ôou ; au-dessus de la poignée du sternum et des clavicules se produisent au moment de l'inspiration trois cavités rendues plus manifestes encore par la tension énergique des sterno-cléidomastoîdiens qui les séparent. Le tirage intercostal ressortit AU même mécanisme. Le tirage inférieur ou épigastrique se voit surtout chez les très jeunes enfants et est déterminé par In contraction extrême du diaphragme. L'appendice xiphoïdo très flexible et les derniers cartilages costaux se portent en dedans et déterminent une dépression très marquée.

Au tirage il convient dé rattacher la dilatation des ailes du nez au moment de l'inspiration.

La température oscille entre 38,5 et 39 degrés. Le pouls est petit et parfois présente les caractères du pouls paradoxal, diminuant à chaque inspiration par suite de l'appel exercé» sur le sang par le vide intra-thoracique.

Sur cette djspnée continue viennent se greffer de temps k autre de véritables accès de suffocation dus au. spasme du larynx. A l'occasion d'un effort, d'une émotion, quelquefois sans cause appréciable, l'enfant s'agite, est inquiet, mordille ses lèvres, cherche ses parents; bientôt il s'assied brusquement, s'accroche aux personnes ou aux objets qui l'entourent, rejette la tête en arrière, et fait de violents efforts pour inspirer. La respiration devient stridente, la face pâlit, le pouls faiblit, devient petit, rapide ; l'enfant est en proie à une anxiété* profonde, couvert de sueurs et finalement retombe sur son lit, épuisé. Ces crises dépassent rarement quelques minutes.' et peuvent entraîner la mort ; mais elles n'ont pas toujours cette acuité, et peuvent se borner à une gène assez marquée de la respiration avec production du sifflement larjngé; après quelques minutes, Tenfant retourne à ses occupations. Après un certain temps, quelques heures, l'accès se répète et devient de plus en plus rapproché à mesure que la diphtérie laryngée fait des progrès. Ces accès, surtout fréquents la nuit, apparaissent 5, 10 à 15 fois par jour jusqu'à épuiser l'enfant; ce dernier devient incapable de réagir et lentement, en un ou deux jours, rarement trois, est conduit à l'asphyxie.

3° Période d'obstruction mécanique, — Elle caractérise la troisième période. L'enfant tombe dans un état de somnolence; la dyspnée, très marquée, est continue, sans rémission; la sensibilité générale est émoussée, la face est tantôt violacée, tantôt livide {asphyxie blanche), le pouls petit, inégal et irrégulicr. Les extrémités se refroidissent et le petit malade meurt dans le coma ou dans les convulsions. Pendant cette période, la température baisse, tombe à 37», 36**, mais si on^ vient artificiellement (tubage) à rétablir le passage de l'air, la température remonte en 2 ou 3 heures à 39° ou 40<>, cette