MODULES VOCAUX

Au laryttgoncape, l'or^ne {larall indumiii'luul d'aliord el, si an n'avait l'œil exercé, on m^coniiA tirait cclli; snillîe litnncliâtr», raremcRt rou^dlre, quelquefois Irc.t petite, qui soulève en un point le bord libre d'une ou des deux cordes, svmélriqucment. Le volume des deux nodules ]wut d'ailleurs ilre très in^fgal. Parfois on les devine plus qu'on ne les %'oil, parce qu'ils arrêtent un peu de mucosité qui fait filament entre les deux cordes quand ellcss'cIoii;nenl l'une de l'autre.

Diagnostic. — Leurdias^noslic présenle quelques lè^^res dtffîcullés. D'aliord on ne prendra pas pour un nodule une petite mucosili' arrêtée tnomentanémcnl sur le bord de In corde. Il suffît de faire tousser le sujet plusieurs fois et violemment pour la déloger.

On distinguera également le nodule vocal du nodule tuberculeux (1). Celui-ci. qui vient aux sujets scrofuloux, est une forme du début de la tuberculose laryngée. Il est plus ktos, rougeâlre, siège indifféremment sur les divers points de la corde qui est rougedlre aussi ; sa forme est sphéroïde {pi. III, fig. 1). Il n'est pas svmétrique comme l'autre. Ko outre, le sujet estsuspect de bacillose. Il n'est pas rare de voir, cbex des strumeux, des nodules qui présenleni des caractères intermédiaires à ces deux types, faisant craindre la tuberculisalion de nodules primitivement «impies.

Pronostic. — Il est grave au point ilc vue fonctionnel. Quelques artistes arrivent néanmoins h très bien cbunler, malgré la nodulalion de leurs cordes. Mais il faut craindre leur transformation ultérieure en pol^peel surtout leur tu bercutisation secondaire chez les sujets prédisposés.

Les personnes qui s'adonnent k l'enseignement doivent se méfier d'autant plus de ces nodules que les parents redoutent de confier leurs enfants à des mattres dont la voix est enrouée. Ils craignent qu'il s'agisse de tuberculose larj'ngéc et le professeur se voit congédié sans autre motif. On objecte encore qu'un professeur h voix enrouée doit mal enseigner puisque lui-même n'a pas su préserver sa propre voix.

(1) Cunx, Tuberrulose lar^ogée nodutairr [BuH. de la Soe.Tr. de laryng., 1897).

2° Les complications toxiques^ déjà décrites à propos de Tangine diphtérique, telles que troubles cardiaques, paralysie, etc.

3^ Les complications septiques, déjà décrites. Parmi elles, il convient de sig>naler les manifestations broncho-pulmonaires, spécialement fréquentes et graves dans le croup. Tantôt c'est une bronchite simple passant plus ou moins inaperçue, tantôt une congestion pulmonaire, mobile, caractérisée par des bouffées de râles sous-crépi tan ts, tantôt la bronchopneumonie, qui est la plus fréquente et la plus importante des infections secondaires. Cette broncho-pneumonie apparaît soit dans les premiers jours du croup, soit deux ou trois jours après la trachéotomie, et se reconnaît à l'élévation de la température, à la poljpnée (50 à 60 respirations par minute), à l'expiration poussée, aux râles sous-crépi tants et au souffle, ces derniers souvent masqués parle sifflement laryngé, le bruit du tube ou de la canule. Ces complications bronchopulmonaires sont la règle dans les croups secondaires aux fièvres éruptives.

Diagnostic. — Facile quand le croup succède à une angine diphtérique avérée, il devient très difficile dans les cas de croup d'emblée ou succédant à une angine méconnue. Le rejet de fausses membranes, qui constituerait un indice précieux, est trop rare pour qu'on puisse s'y fier ; — l'examen laryngoscopique est très difficile à cause de l'âge de l'enfant et des accidents de spasme qu'il détermine ; — avec l'abaissclangue on n'arrive pas toujours à apercevoir l'épîglotte recouverle de fausses membranes (signe de Variot) ; aussi l'examen des mucosités de l'arrière-gorgc doit-il toujours être pratiqué (voir angine diphtérique).

Pendant la première période (période vocale), le croup est confondu avec la laryngite banale. Cette erreur est fréquente dans la rougeole, où le croup se localise volontiers d'emblée sur le larynx. Son invasion se confond avec la laryngite simple des morbilleux, et l'apparition du spasme trouble brutalement la quiétude du médecin et de l'entourage.

Pendant la période respiratoire, il doit être distingué des infections secondaires :

LARYNGITES 145

LalarvngitcsU'iiluleu&i.' ou faux croup iléliutc Iirulalcnicul la nuil, elle n'vsl pas précédiSe de troubles df; la voix et de la toux el ne laisse pas h ss suite de dyspnée. La toux n'est pRs enrouée, mais abojaate, la voix n'est pas éteinte mais un peu rauque.

L'aJê nopal hie tracliéol)roni:hI<|ue détermine des quintes de toux coquelucboldes, des altératîuna de la voix dues h la pa< raljrsle des cordes vocales, et quelquefois des spasmes laryngés. La longue durée de l'aiFeclion, les caractères des quintes el leur répétition, l'absence de tempéruture et d'altération marquée de l'étal général, les aotécédenls seront les principaux éléments du diagnostic.

La bronchopneu monic s'a ce o in pagne quivlquefois d'aci'és de suffocation ou de coroagc rappelant la djspnée continue du croup (Vaiioi), mais il n'y a pas d'altération do la voix, pas de tiraçe, pas de signes d'obstruction larjngée.

Les ubcès rélropharvngiens, assez fréquenLs chez l'enranl, déterminent une dvspnée continue par compression du larynx et donnent lieu k un cornage un pou spt'cial. JI §urFi( de porter le doigt dans le pharynx pour sentir directement l'abcès.

L'crdème de la glollc estenrapportavec une effectionclirooique du larynx ou une maladie hyilropi^éne ; il surtira d'interroger l'cnlouroife.

Si^alons l'prreur exceptionnelle commise avec un polype du larynx se révélant brusquement par un accès de sutTucalioo, avec un corps étranger du larynx, alors que les commémoralifs font défaut.

Dans tous les cas douteux il conviendra de pratiquer l'examen bactériologique. Ce dernier est indispensable pour distinguer la laryngite diphtérique des croups pseudo-membraneux, dus k des microbes différents et cliiiiqiiemcnt analogues.

Traitement. — Il comprend trois pnrlies :

i" Le traitement général et local, déjà indiqué fi propos do

l'angine diphtérique. Les pulvérisations d'eau pur la gorge,

les vaporisalioiia dans la pièce facilileronl le délachemenl des

fausses membranes (chambres ji vapeur dans les tu^pitaux),

CttTEi. — Mai. (lu Laiynx. 3« cilil. "*

grAce à l'atmosphère humide dans laquelle respirera le malade.

L'élément sposmodique du croup sera combaltu par l'emploi de compresses chaudes au devant delà ^orf^e, par l'usage du bromure de potassium et de la r.odéîae (Variol). L'ipéca devra être quelquefois utilisé et facilitera l'expulsion des fausses membranes, tout en calmaut les spasmes.

Le traitement général sera de rigueur comme dans l'angine et les complications seront prâvenuesautaatque possible par l'emploi de moyens appropriés (éther, huile camphrée, spartéinc, cataplasmes sinapîsés, etc.).

2* La sérothérapie, dont les règles ont été précisées k propos de l'angine.

3° Le traitement de l'asphjxie mécanique. A. Tubage. — B. Trachéotomie.

Mentionnons pour finir quelques cas de larjngopathie rencontrée exceptionnellement dans d'autres infections microbiennes, coqueluche, lèpre. Dans le choléra asiatique, on a vu des infiltrations séro-puru liantes et des ulcérations, dans la pneumonie même il peut y avoir des ulcération» Fiic. 5* — Œdème ^^ l'épiglotte (1). Il ne saurait être ici aiçu h frigore (d'à- question de la laryngite diphtéritique près Collinei). étudiée dans une autre partie de ce

traité.

Ou doit différencier d'avec les larj-ngi tes aiguCs les œdèmes brusques qui surviennent le plus souvent à frigore, par exemple chez les mécaniciens des locomotives. Ils sont ordinairement circonscrits à une région limitée du larynx et disparaissent spontanément en 3 ou 4 jours (Rg. 52).

L'œdème de la glotte est assez rare dans le cours des néphrites. Cependant Derville l'a récemment signalé chez une malade atteinte de néphrite latente et il l'explique par le fait que cette malade était en même temps emphysémateuse.

(d) Manchot, Sot. de méilec, inlern. de Berlin, 1894,

HOOULES irOCAUX I3K

Au larifngoscope, l'orçone iiarati iuilctiinf luiil d'ahord et. si OD n'avait l'œil exercé, on tni'cannallrail cetlo saiUJo liluiicbâtre, rarement roiig-eâlrc. quelquefois trèa petite, qui soulève en un point le bord libre il'uno ou d»s doux cordes. symélriqucincDt. Le volume des deux oodulcn peut d'ailleurs £tre 1res inég'al. Parfois on les devine plus qu'on ne les voit, parce qu'ils arrêtent un peu de mucosité qui fait lilaincnt entre les deux cordes quand elles s'éloignent l'une de l'iinlre.

Diagnostic. — Leurdia^rnoslic présente qucIqucH léi^i^res difficultés. D'abord on ne prendra pas pour un nodule une petite mucDsili' arrêtée momenlBnémcnl sur le bord de la corde. 11 suffit de faire tousser le sujet plusi£urs fois et violemment pour la déloger.

On distinguera également le nodule vocal du nodule tuberculeux (1}. Celui-ci, qui vient aux sujets scrofulcux, est une forme du début de la tuberculose larjnçée. Il est plus gros, rou^eâlre, siège indifféremment sur les divers points ilc la corde qui est rougeAtre aussi; sa foimc cstsphi-roTdc (pL lil, fig. 1). 11 n'est pas svmétrique comme l'autre. En outre, le sujet est suspect de bacillose. Il n'est pas rare de voir, chez des strumeux, des nodules qui présentent des caractères intermédiaires à ces deux tvpes, faisant craindre la luberculisalioD de nodules primitivement simples.

Pronostic. — Il est grave au point do vue fonctionnel. Quelques artistes arrivent néaomoies l'i Irès bien clianler, malgré la nodulation de leurs cordes. Mais il faut craindre leur transformation ultérieure en poljpeel surtout leur tu berculîsation secondaire chez les sujets prédisposés.

Les personnes qui s'adonnent h l'enseignement doivent se méfier d'autant plus de ces nodules que les parents redoutent de confier leurs enfants k des mafti^s dont la voix est enrouée. Ils craignent qu'il s'agisse de tuberculose larvngéc et le professeur se volt congédié sans autre motif. On objecte encore qu'un professeur à voïx enrouée doit mal enseigner puisque lui-même n'a pas su préserver sa propre voix.

(1) Castex, Tuberculose larj'iigëe nodulairc {Bull, de ta Soc.fr, ^m/ng., 1897).

de la petite jointure est douloureuse. On a signalé une crépitation perçue par l'observateur qui applique sa main devant le larynx au moment de la déglutition. Au laryngoscope on voit de la rougeur et du gonflement circonscrits, tandis que la corde reste fixée, le plus souvent en position médiane.

S'il y a arthrite crico-thyroïdienne, le malade est aphone par immobilisation de l'articulation. La pression est douloureuse au niveau des cornes inférieures du cartilage thyroïde.

A l'examen laryngoscopique, la corde correspondante est parésiée. Le rhumatisme peut passer à l'état chronique et déterminer de Tankylose.

Pronostic. — Grave. Il faut craindre la formation d'abcès dans la région des aryténoTdes ou du cartilage cricoTde.

Les laryngites sous-glottiques sont redoutables, parce que la tuméfaction facile des parties molles menace d'asphyxie.

Le pronostic est particulièrement grave chez les enfants, où la laryngite aigu6 peut être suffocante.

Traitement. — On aura recours aux pulvérisations antiseptiques (solution phéniquée à 1 p. 100, tandis qu'on tonifiera le malade (champagnc, potion de Todd). Les abcès aryténoYdiens et cricoTdiens seront évacués par la voie la plus commode: endolaryngée ou extérieure.

Si la dyspnée rendait nécessaire la trachéotomie, il faudrait la pratiquer assez bas pour être au-dessous de la région sousglottique, souvent très infiltrée. En cas d'urgence et môme d'une façon habituelle, on peut employer comme canule à trachéotomie un simple drain en caoutchouc.

Il suffit de prendre un drain de la longueur et de la grosseur nécessaires, de fendre une des extrémités sur une longueur de 2 à 3 centimètres. On obtient ainsi une canule élastique, n'exerçant pas de compression sur la trachée et facilement stérilisable.

Cette canule est fixée en perçant l'extrémité de chaque ailette et en y faisant passer deux fils à droite et à gauche qu'on lie derrière le cou (Stoianoffj. En réunissant les statistiques de Charcot et Dechambre, Kûhn, Obédénare, on trouve que sur G8 trachéotomies, il y a eu 29 guérisons, soit 42 pour 100.

NODULES VOCAUX ISS

Au larifngoico])e, l'organe parnll indcmoo Imil H'alioi\l cl. si on n'avait l'cril exerce, on mi'-connntlrail cclto saillie bluncliâtre, rarement rouçeAtrc, quelquefois Iré» pelïtc, qui soulève en uu point le bord libre d'une ou des deux cordes, sv métrique ment. Le volume des deux nodules peut d'ailleurs «Ire très iu%al. Parfois on les devine plus qu'on ne les voîl, parce qu'ils arrêtent un peu de mucosité qui fait filament entre les deux cordes quand ellcss'i^loi^nent l'une de l'autre.

Diagaostic. — Leurdiaffnosljc présente quelques lé/^fres difficultés. D'abord on ne prendra pas pour un nodule une petite mucosilé arrêtée momentanément sur le bord île la corde. U suffit de faire tousser le sujet plusieurs fois et violemment pour la di^loger.

On distinguera également le nodule vocal du nodule tuberculeux (1). Celui-ci, qui vient aux sujeU scrofulcux, est une forme du début de la tuberculose larvngée. Il est plus gros, rougeàtre, siège indifféremment sur les divei-s points de la corde qui est rougedtre aussi; sa forme est sphéroïde (pi. III, fig. 1). Il n'est pas symétrique oommc l'autre. En outre, le sujet est suspect de bacillosc. Il n'est pas rare de voir, chcx des strumeux, des nodules qui présentent des caractères intermédiaires à ces deux types, faisant craindre la tuberculisation de nodules primitivement simples.

Pronostic. — Il est grave au point de vue fonctionnel. Quelques artistes arrivent néanmoies A très bien chanter, malgré la nodulation de leurs cordes. Mais il faut craindre leur transformation ultérieure en polype et surtout leur luberouli.salion secondaire chez les sujets prédisposés.

Les personnes qui s'adonnent à l'enseignement doivent se méfier d'autant plus de ces nodules que les pareuU redoutent de confier leurs enfants à des maîtres dont la vois est enrouée. Ils craignent qu'il s'agisse de tuberculose Inningée cl le professeur se voit congédié sans autre motif. On objecte encore qu'un professeur à voix enrouée doit mal enseigner puisque lui-m#me n'a pas su préserver sa propre voix.

(i| CitsTu. Tuberculose laryiiçée nodulaire {Bull, rfe laSoc.fv. de laryng., 1897).

du larynx dont les manifestations sont toutes moins graves ; 2o avec les abcès chondropathique» de la tuberculose dont la marche est torpide.

Traitement. — On peut au début recourir aux applications de glace devant le larynx.

L*abcès une fois déclaré, il faut l'inciser, par le dehors s'il est extérieur, par la voie buccale s'il est intérieur. Après insensibilisation avec la cocaïne etradrénaline,on incise sous le contrôle du miroir. Plusieurs instruments sont d'usage: le bistouri laryngien courbe à lame courte, la petite pince coupante, le galvanocautère. En cas de suffocation grave, mieux est la trachéotomie.

Mais il est parfois difficile de voir et d'inciser l'abcès à cause du trismus réflexe qu'éprouve le malade.