CHAPITRE IV

INTUBATION OU TUBAGE

L'intubation consiste en l'introduction d'un tube métallique dans la cavité du larynx pour rétablir le passage de l'air.

Cette méthode fut inventée en 1858 par Bouchut sous le nom de Tubage de la glotte. Il plaçait dans le larynx des tubes cylindriques en argent. Mais l'idée fit peu d*adeptes. Malgaigne la défendit à l'Académie de médecine : « Que l'exemple de la lithotritie, disait-il, nous serve d'exemple », mais Trousseau l'attaqua au profit de la trachéotomie.

Fîg. 54. — Ouvre-bouche Fig.55. —Tube court

du Di'O'Dwyer. et son mandrin

(Bayeux - CoUin).

Elle fut reprise, en 1880, par O'Dwyer (de New- York) au moyen d'une instrumentation un peu différente.

Le tubage est indiqué principalement dans le croup diphléritîque.

L Instruments^ -^ La bofte à intubation de Collin contient :

1** Un ouvre-bouche d'O'Dwjer (fig*. 54).

Fig. 56. — Introducteur de Collia.

Fig. 57. — Extracteur des tubes.

2o Six tube.s courts de Bayeux (fig. 55), pourvus chacun

d'un mandrin qui se fixe à Tintroducteur au moyen d*un verrou, et d*un œillet destiné à recevoir un fil fixateur.

3» Un introducteur {Rg, 56). Il se compose d*un manche qu'on prend dans la paume de la main, d*une articulation à bayonnette pour les mandrins des tubes, d'un levier qu'on actionne avec le pouce, pour libérer le mandrin et cha.sser le tube dans le larynx.

4° Un extracteur (fig. 57 et 58).

Fig. 58. — Extracteur des mandrins.

INTUBATION OU TUBAGE

Quelques instruments supplémentaires sont utiles : un ècarteur rétromoIairedeLegroux (fig. 59), deuxou trois tubes longs d'O'Dwjer, une sering^ue de Bajeux (fiç. 60) pour injections trachéales.

Fi g. 59. — Ecarteur rëlromolaire de Legroux.

Fig. 60. — Seringue du D' Bayeux.

II. Manuel opératoire » — Il faut choisir d*abord le tube le plus approprié au petit malade.

D'après l'âgée de l'enfant, on s'en rapporte à la règle suivante.

Au-dessous d*un au

tube

no i

De i an à 2 ans

De 2 ans à 3 ans

no 3

De 3 ans à 4 ans

no 4

De 4 ans à 5 ans

no 5

De 5 ans h 6 ans

no G

Les tubes de gros calibre doivent ôtre préférés parce que, tenant mieux en place, ils exposent moins à l'expulsion spon* tanée et parce que les fausses membranes peuvent sortir plus aisément à travers leur lumière large.

On doit préparer trois tubes de calibre différent, munis cHacu" d'un long fil de soie qui passe dans l'œillet du tube et dont les deux extrémités sont réunies par un nœud. Sur le chef supérieur on a eu soin de faire une petite boucle afin de le distinguer quand on retirera le fil. On essaiera d'abord d'introduire le tube le plus gros.

Deux aides sont nécessaires. L'enfant, emmailloté dans un drap qi' immobilise ses membres inférieurs et supérieurs, est placé sur les genoux du premier aide qui enferme les

Fig. 61. — Index d

jambes de l'enfant entre les siennes, fixe le tronc avec son bras gauche et la tâte contre sa poitrine avec sa main droite. Le deuxième aide se place debout derrière le premier pour maintenir bien droite la tête de l'enfant et pour tenir l'ouvrebouche.

L'asepsie élnnt parfaitement assurée et le bon fonctionnement des instruments bien contrôlé, l'opérateur trempe lo tube et son mandrin dans de l'huile mentholée à 5 0/0.

On demande à l'enfant d'ouvrir la bouche et, s'il s'y refuse, ou a recours à l'écarteur rétromolaire de Legroux que l'on

INTUBATION OU TUBACE 163

jours, par cratnie des lésions que ses pressions poniraieot

Fi^. S3. — Index eauche fixanl le tube, peodaDl que le ponce de r* maÎD droite fait bascalcr le propolsear poar praroqMT le déctaDcbemml,

gauche aidaat l1alrod«ciiM da tmht.

«mener (lésions dites de décubitas).

II est bon d'installer no spray téyèrewcal «BliwatM»!

dernier temps est exécuté, l'index va derrière le larjnx, à rentrée de l'œsopha/ii^e afin de contrôler que le tube est bien en place. Il sent là ce que Louis Martin appelle le pont ntem* braneux formé par la région interaryténoïdienne tendue, puis il vient appuyer sur le côté droit de la tète du tube pour le bien maintenir dans le larynx. Le pouce droit de Topérateur soulève le levier de Tinti^oducteur, ce qui a pour effet de retirer le mandrin engagé dans le tube. Dès que la lumière de celui-ci est libre un souffle tubaire se fait entendre ; c'est Tair qui entre par le tube faisant cesser la dyspnée. Le mandrin doit être ramené d*abord de bas en haut, puis d'arrière en avant quand on le sent tout à fait libéré.

L'index gauche qui n'a pas perdu le contact avec la tète du tube presse modérément sur lui pour l'engager complètement dans le larynx, de telle sorte que sa tète entre dans le vestibule laryngien (fîg. 63 et 64). On dispose le fil autour du pavillon de l'oreille droite, on laisse reposer l'enfant, on s'assure qu'il respire bien et on retire l'ouvre-bouche. En cas d'insuccès, il vaut mieux procéder par plusieurs tentatives courtes que par une seule prolongée, et ces diverses tentatives doivent toujours se pratiquer sans violence.

On n'est certain de l'entière fixité du tube que s'il a résisté à un accès de toux, de sorte que, s'il ne se produit pas spontanément, on le provoque en donnant quelques gorgées de grog (Bonain) au moyen d'une cuillerée à café. Quelques gouttes tombent dans le larynx et l'enfant rend ainsi des mucosités ou même des fausses membranes et si le tube n'est pas expulsé, on peut le débarrasser du fil.

Pour ce faire, après quelques instants de répit donné a l'enfant, on remet en place l'ouvre-bouche et on va sectionner aussi loin que possible le fil qui ne porte pas la boucle et tandis qu'on tire sur l'autre, l'index gauche va de nouveau maintenir le tube dans le larynx (fig. 65). Mais nombre de médecins d'enfants préfèrent laisser le fil en place (Moizard).

Escat conseille de ne pas quitter l'enfant sans avoir fait dans le tube, avec la seringue de Bayeux, une injection d'huile mentholée à 5 0/0,

En général, le tube ne restera pas en place plus de cinq

INTUBATION OU TUBACE 163

jours, par crainte des lésions que ses pressions pourraient

Fi^. 64. — Index gauche aidant l'inlroduciion du tube.

■mener (lésions dites de décubitus).

Il est boD d'insUller un spra^ légèrement antiseptique i

loi

MALAPIES DU LARYNX

proiximité de Tenfant. Les douches pharjnj5|pées peuvent être continuées, mais très courtes.

Froin, interne des hôpitaux de Paris, a fait construire

Fig. 65. — Dernier temps de l'opératioDdu tubage.

de nouveaux instruments qui constituent un réel progrès ;

en particulier un extracteur composé d'un ressort plat en

acier qui s'applique à la troisième phalange de l'index et qui se fixe au moyen d'une petite bague en

caoutchouc. Ce crochet unguéal

>f £4 porte un bouton dorsal qui va ac-

O oj crocher le tube (fig. 66).

n !l\ III. Difficultés. — i» Œdème

/ / * de Vépigîotte et des replis aryléno^

épiglot tiques, — Il résulte ordinairement des tentatives infructueuses qui ont précédé. On prend alors un tube de calibre plus petit.

2o Spasme de la glotte. — C'est là une difficulté qui se présente assez souvent. On maintiendra le tube à l'entrée du

Fig. 66. — Extracteur de tubes de Froin.

INTUBATION OU TUBAGE i&S

larvnx, jusqu'à ce qu'une inspiration se produise qui permettra de l'enfoncer.

3* Convulsions. — Plus rares. Elles imposent de surseoir pour quelques instants à l'intubation.

IV. Acddenta» — On disting'ue ceux qui se produisent pendant l'introduction du tube et ceux qui surviennent une fois qu'il est en place.

lo Faux engagements. -—On doit se méfier de mettre le bout du tube dans un des ventricules ou contre la membrane crico-thrjroTdienne sous la commissure antérieure de la glotte. On évite ces mauvais engag'emènts en tetiant l'introducteur verticalement et dans le plan médian antéropostérieur.

2^ Fausses routes traumaiiques. — Une main prudente et légère les évite presque sûrement.

3^" Sffncope. — Assez rare, elle nécessite la respiration artificielle. Pendant cette manoeuvre, on aura soin que la tête né soit pas mise en extension forcée, ce qui ferait sortir le tube du larjnx. On peut recourir aussi aux tractiobs rythmées de la langue, aux injections d'éther. Duran a vu la mort survenir quelques instants après une intubation effectuée, par réflexe du larynx sur le bulbe entraînant l'arrêt du coeur (Duran).

Â* Asphyxie. — Elle est ordinairement produite par des fausses membranes refoulées ou engagées dans le tube. On essaye d'abord d'une injection avec de l'huile mentholée. Si elle échoue, on détube. On réinjecte dans le larynx de l'huile mentholée (L. Martin) qui lubréfie les membranes et provoque la toux, puis on met un long tube d'O'Dwyer, et en cas d'insuccès il n'y a plus qu'à procéder à la trachéotomie. Mais cette asphyxie est rare, O'Dwyer ne Ta Vu survenir que deux fois dans ses 200 premières intubations.

«> Toux. — Si elle est peu importante, il est mieux' de ne pas la réfréner, car elle sert à expulser les fkusses membranes; en cas contraire, on donne à l'enfant du sirop de codéine.

G« Gêne de la déglutition. — Assez marquée au début, elle s'atténue peu à peu. Elle existe principalement pour les

liquides dont quelques g'ouftes s'égparent dans le tube, d'où la nécessité d'alimenter Tenfant par petites gorgées avec une cuillère à café* Au besoin on fait avaler, l'enfant étant couché, car de la sorte le larynx est au-dessous du tube.

70 Chute du iuhe dans la trachée. —Cet accident, signalé surtout dans les manœuvres d'extubation, a pu se produire avant, par la résorption de l'œdème qui avait exigé l'emploi d'un tube trop petit. Pour le prévenir, il faut après quelques heures mettre un tube plus gros. Quand cet accident arrive, on a vite recours à la manœuvre d'extubation deBajeux exposée plus loin.'Les expériences de Jacques ont établi que la tète du tube ne peut presque jamais franchir l'anneau cricoTdien.

Si elle échoue, on met l'enfant la tète en bas ; enfin on fait la trachéotomie.

S^ Obstruction brusque. — Accident grave, mais encore assez rare : moins de 4 0/0 (Escat). On le prévient en employant des tubes aussi gros que le cas le permet, afin que les fausses membranes puissent sortir. Le danger existe surtout quand la fausse membrane engagée dans le tube est encore retenue en un point sous-jacent de la trachée. Si les conditions particulières le font prévoir, on laisse le fil en place, et, pour que les mâchonnements ne le coupent pas, on engage les deux tubes dans un bout de drain en caoutchouc qui reste au niveau des dents. Pour que l'enfant ne lire pas sur le fil, on emprisonne ses bras en l'emmaillotant prudemment. Une personne de ressource reste auprès du malade pour tirer sur les fils en cas d'urgence,

9* Expulsion du tube. — Cet accident est plus fréquent que le précédent. Il résulte d'un accès de toux quand les membranes engagées dans le tube ne peuvent être expulsées, ou de la résolution de l'œdème initial qui enserrait le tube, ou même, plus rarement, de la parésie des muscles glottiques tout d'abord convulsés sur lui. Le moyen de prévenir cet accident est d'employer les gros tubes et de bien sentir le ressaut cricoYdîen au moment où on les enfonce, car c'est encore l'anneau cricoTdien qui assure le mieux la fixité du tube.

10» Ulcérations produites par le tube. — Les ulcérations laryngées et trachéales qui se produisent parfois à la suite du

INTUBATION OU TUBAGE 167

tubag-e se rencontrent le plus souvent soit à la commissure antérieure du larynx au niveau du point d'attache de Tépiglotte, soit au niveau de la paroi postérieure du cricoïde, soit enfin sur la paroi antérieure dé la trachée, au point où se trouvait Textrémité inférieure du tube.

Ces ulcérations peuvent avoir les conséquences les plus irraves et même entraîner la mort.

Elles peuvent être évitées : !<> En employant un tube correspondant exactement à l'âge de Tenfant ;

2^ En faisant la détubation au bout de 36 à 48 heures ;

3® En tenant compte, pendant la détubation, que la mu* queuse trachéale a une tendance à s'irriter et consécutivement à s'ulcérer au point correspondant à l'extrémité inférieure du tube(i).

V. ExtubBtion. — Vers le troisième jour, si les fausses membranes du pharynx ont disparu et si le sérum antidiphtéritique a eu le temps de produire son effet, on doit retirer le tube.

On peut y procéder par énucléation ou extraction,

i^ K^ucLÉATioN. — Elle a été bien réglée par Bayeux.

L'enfant étant assis sur le bord de son lit, ou sur les genoux d'un aide, la main gauche de l'opérateur met sa tête en extension forcée pour faire saillir le larynx, son pouce droit vient s'appliquer par sa pulpe sous le cricoTde, en pressant perpendiculairement à la colonne vertébrale (fig. 67). Le tube est ainsi expulsé du larynx comme un noyau hors du fruit. A cet instant, la main gauche porte la tète en flexion forcée et on demande à l'enfant de cracher. Chez les petits enfants qui ne savent pas cracher, le pouce droit maintenu sous le crîcoTde comprime l'œsophage jusqu'à ce que l'index gauche de l'opérateur ait pu amener le tube horsde la bouche.

Eftcat recommande de commencer en plaçant le pouce droit sur la foêselte sus-stemaleei de remonter de bas en haut; on est plus sûrainside heurter l'extrémité inférieure du tube et de lexpulser.

2» Extraction. — Elle est indiquée si l'expulsion n'a pas

(I) Di* Dsijcouat, iUoue médicale belge, 1903.

réussi, chose rare. L*enfant est remis dans la position du tubag'e avec Touvre-bouche. L'index g^auche est cnvové en ex« pi orateur. La inain droite introduit Textractëurqui, aidé par rindex gauche, cherche le tube. Dès qu'elle aperçu le contact métallique, elle trouve assez facilement la lumière du tube, dégaine Tcxtractcùr, presse sûr son levier pour le fixer et tire verticalement d*abord, horizontalement ensuite, quand le tube a abandonné le larynx. :

Après Vextubativn^ le médecin doit rester auprès de l'opéré,

Fig. 67. — Premier temps de réDucIéation.

durant une demi-heure environ pour parer aux accidents qui pourraient survenir. Ce sont :

à) Uœdème laryngien, qui souvent est l'indice d'ulcérations. On retube alors avec un calibre inférieur. Les ulcérations de décubitus sont rarement profondes. On les a trouvées surtout à la base de l'épiglotte, sur les cartilages cricoïde et arjténoïdc, sur la partie antérieure de la trachée.

6) Le spasme glottique pouvant se compliquer de convulsions généralisées. On remet le tube et on donne du bromure, de la codéine.

CHAPITHE V TUBERCULOSE DO LARTNI

Celle alfeclion est une des plus fréquentes que nous ayons à soiç-ncr dans noire spécialil^, puisque tes stalisliques ont éubli que sur 100 malaclcs tuberculeux des poumons, 33, soit le tiers, présentaient une localisation bu larynx. Dans un relevé que J'ai Fait à ma clinique, je trouve 58 p. 100 de tuberculoses laryng'ées sur l'ensemble des laryng'opalhies.

On peut distinguer une forme aiguë, parfois même miliaire d'après les conslalalions d'Isamberl, et uneformechrO' nique, la pins babîluclle. A un point de vue différent, il y a lieu d'admettre les formes primitipc, aecondaire, tardive. La première, très discuti^ autrefois, n'est plus niable depuis que la pratique du laryngoscope nous en a montré la Tréquenec assez grande. La forme secondaire apparaît dans le cours d'une tuberculose pulmonaire ou autre. On entend par tardive celle qui intervient dans les dernières semaines de l'existence d'un phtisique el accélère sa fin.

. Étiologie. — Comme conditions prédisposantes, on noie : Vàge, raCTeclian étant surtout fréquente entre vïnçt et quarante ans. Il n'est pas cependant sans exemple de la rencontrer chez l'enfant ou chez le vieillard ; d'après les statistiques înédi;es de Parrol, sur 219 enfnnls tuberculeux, 19 avaient I des ulcérations laryngées. Ileïnze, sur 4.376 cas de tubcr- I culose laryngée, n'aurait Irouvé que 3 enfants. Dans l'enfance, I elle évolue lentement; dans la vîeille-sse, au contraire, elle I marcha vite, en compliquant souvent une laryngopalhieanlél rioure.

Le sexe a quelque influence, puisque renscmble des statistiques montre la maladie plus fréquente ciiez Thomme que chez la femme, dans la proportion de 3 à 2. Les affections chroniques de l'utérus figurent assez souvent dans les conditions prédisposantes.

Parmi les causes délerminanieSf il faut surtout citer : i^ les excès de voix ; les instituteurs, les crieurs publics en sont souvent atteints ; 2^ Tabus du tabac, surtout chez les prédisposés ; 3^ les séjours au bord de la mer, sur les plages froides et à températures variables; 4^ le travail dans les poussières métalliques ou autres, dans les grands magasins ; 5^ les larvngopathies antérieures. C'est ainsi que la laryngite chronique simple et surtout la syphilis du larynx sont une cause d'appel souvent constatée pour la tuberculose.

La grossesse influe fâcheusement sur la marche d'une tuberculose du larynx (Kutlner). Elle peut faire reparaître une baéillose guérie. La mortalité sur les enfants nouveau-nés est considérable. L'accouchement surtout épuise les mères.

La tuberculose étant contagieuse, les laryngologistes doivent éviter de causer face a face avec leurs clients tuberculeux.. Qu'ils détournent un peu leur visage pour se mieux mettre' à l'abri de la contagion.

Paihogéiiie. — Deux théories sont en présence pour expliquer l'infection bacillaire du larynx.

La plus ancienne est celle de Louis, qui explique les lésions par le stationnement sur la muqueuse lar^'ngée des crachats tuberculeux venus des poumons. Elle a pour elle cette constatation que la plupart des lésions sont superficielles. Ne concorde-t-elle pas d'ailleurs avec les données de la microbiologie? Klebs, Fraenkel s'y sont ralliés.

Une théorie plus récente admet que Tinfection se fait par l'intermédiaire des vaisseaux sanguins et lymphatiques qui déposeraient sous la muqueuse des colonies bacillaires. Un argument en sa faveur est que parfois la plus grande partie du larynx est envahie sans que des ulcérations se soient produites. On peut encore rappeler à l'appui de cette pathogénie l'intéressante expérience de Hoger et Heryng. Ils injectent dans la jugulaire d'un chien une culture pure de bacilles

TUBERCULOSE DU LARYHX 173

tuberculeux. Laiiimul imurt au 22" juin- ol ils Irouvcnt sur la bande vcnirieulairc i^auchc une ulcération prorondc avec de nombreux bacilles.

L'exclusivisme en celle queslioii ne saoraîl élre de raïso, car la pratique nous fait voir des cas où l'infection se fait, ici par la ^iurface, Ik par la profondeur.

Symptâmes. — La maladie traverse ordinairement trois périodes assez dislinct es par leur svmplomatulo^ie :

lo Période conç:estive ou cularrhale (1) ;

2° Période ulcéreuse ou d'infiltration ;

3" Période nccrosique ou des périchondriles.

Passons en revue les svmptâmes rationnels et les ïiR'nes phvsiqués dans chacune de ces périodes,

l" période {congestive ou catarrliale). — a) Les s^mplâmcs fonctionnels accusés par lo mulaile sont : une toux sèche coqueliicholdc ; la voi.v rauque qui peut précéder de luin les autres manifestations idijsphonie jirêmonitoire) ; une sorte de prurit larAngîen excite les malades à tousser, quelques-uns éprouvent plus particulièremcot lu sensation de boule au fond delà i^orge. L'expectoration n'a rien do caractéristique en l'absence d'examen bactérioscopiquc, elle est simplement muqueuse.

ft)Les signes phvsiqués ou objectifs sont constatés avec le petit miroir. Tantôt c'est une pAleur diffuse de tout l'endo- Jaryux, lantdl une rougeur circonscrite aux réifiona aryiénoldicnnes ; lanti^Iencore la muqueuse interarjténoldienne, épaissie, plissée, accuse un état velvèlique bieu mis en relief par les descriptions d'isambcri.

i'pérîoJc {ulcérations, iufUralions). — a) Lessymptilmes foncllonncls se modifient sensiblement fi celte période. La toux devient éructante cl peut aller jusqu'à provoquer des vomissements. Le malade reste exténué après ces crises. La vois pusse utlernativcment par plusieurs tonalités; elle est pluritonalc; parfois elle mon te et se maintient plus ou moins

(I) Cheval et Bousseau proposent d'admettre en ouirc un Etadc prémonitoire où la muiiucuse montre tantOl un légrr catarrhe, tantôt Hc lonémic.

dans Taigu, constituant une variété de voix eunucholde qu*on peut attribuera Tétai de contracture réflexe des muscles phonateurs. Quelques tuberculeux n'emploient plus que la voix chuchotée, bien qu'il leur soit possible de parler encore à voix haute, mais ils la redoutent, trouvant une sédation dans cette aphonie voulue {phonophobie). Ces altération^ diverses de la voix ont leur explication, suivant les cas, ou dans un état parétique des cordes, ou dans l'infiltration dç la muqueuse interaryténoldienne qui empêche l'accolement des cordes, parfois encore dans des arthrites crico-arjténoldiennes qui limitent leurs mouvements d'adduction et d'abduction. Certains cas de larjngo- tuberculose sont ainsi caractérisés par une tuméfaction autour de l'articulation cricoarj'ténoTdienne avec immobilité de la corde correspondante en demi-adduction. En tout cas, la djsphonie indique que les lésions siègent dans la région des cordes vocales inférieures et ce diagnostic du siège peut être posé avant même de recourir au miroir. Les douleurs s'aggravent aussi et se transforment en une sensation de brûlure. Elles s'exaspèrent encore quand le malade exécute un mouvement de déglutition (odynophagie) et le plus souvent c'est la déglutition des liquides ou simplement de la salive qui cause les plus vives souffrances, sans doute parce que les liquides demandent des mouvements plus importants pour ne pas tomber dans le larynx, ce qui n'est pas toujours évité et parce que les sur* faces malades ne sont pas séparées comme par le bol alimen* taire solide. La douleur se complique souvent d'élancements douloureux dans une ou deux oreilles au moment où le bol alimentaire passe sur l'épiglotte. Les malades cherchent à atténuer ces élancements, en comprimant l'ensemble du pavillon avec la paume de leur main correspondante. Ces propagations à l'oreille s'expliquent par une action sur des filets du pneumogastrique. Les douleurs sur place sont dues à des névrites et, môme des névromes qui ont été constatés au microscope sur des fragments de larynx tuberculisés.

Il est possible parfois de provoquer une douleur vive et de la toux en pressant avec le pouce sur le cou du malade, entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, au niveau des aryténoïdes.

L'expectorai ion purulente ûu saaguîoolente n'a rien de caractérislîque. La djrspaée laryngée apparat! à des dej^s variables. Elle s'explique par des infiltrations qui amoindrissent sensiblement la lumière de l'endolaryax (infiltration sns-frlotlique, glottique ou sous-^lotliquc). Ce peutétre aussi un rapprochement marqué des cordes, qu'il y ait paralysie des abducteurs ou contracture des adducteurs,

b) Les signes objectifs sont caractéristiques à cette période. On trouve des épaississcmenls rosés des cordes, souvent uni> latéraux, ou de la muqueuse interaryténoldienne, ce que les auteurs allemands, après Vircbow, désignent sous le nom de pachydermieinteraryténoidienne. Les ulcérations diffèrent par leur forme ou leur siège. Ordinairement il s'agit d'é-

Fig. 68. — Ulcérations tuberculeuses des cordes vocale* (deuxième période).

Fiff. 69. - Infiltration de I épi^lottc et des régions Bryteaoldiennes,

rosions sur toute l'étendue du bord libre des cordes et, si la lésion est plus accentuée, tout le bord libre semble avoir été comme évidé par une gouge fine(fig. 68 et 69). L'examen montre en ce cas un dédoublement (Gotlstein) du bord libre, deux arêtes au lieu d'une, circonscrivant une ulcération jauoAIrc. La même lésion peut exister sur le bord libre des bandes ventriculaires. Ce sont bien \b des ulcérations comprf«tit<«, selon l'expression du P^Lannclongue, car elles ré' su lient des pressions réitérées que les tissus tuberculeux exercent entre eux au niveau des bords libres. Les cordes peuvent présenter un aspect dentelé, scrralique. Des ulcéniions se voient encore sur les antres parties du laryn.x et

176 MALADIES DU LARVHX

jusque surle haulde la trachée, irrég^uliëres, peu profondes, reposant sur une base plus ou moins pâle. L'infiltration bacillaire se traduit aussi par des pseudo-œdèmes durs, occupaol la réis^ion des eryténoldes ou l'épî^lotle. Celle-ci, très boursouflée, rappelle alors l'aspect d'un museau de tanche ou d'un paraphimosls). En d'autres circonstances, la bacillose larj'nffée forme des vég;élations polypoïdes {fig. 70), qui obstruent la lumière du larynx (Ariza). Gou- ^uenheim, Tissier, Carlaz ont sin^nalé des formes papillojnateuses rappelant le papillomc ordinaire^ mais contenant des éléments tuberculeux. On doil à Avellis la notion de psGU do- polypes qui siègent sur les handes venlriculaires et

-Tuberculose larjORée. Fiç. 71. — Pseudi ode (ïéj-élalioiis poly- ( iofiltr "' "

poïile^i). leuses)

i^ période (véi,'éUlL0i>3 poly* ( i a fi lira lion 9 lubcrcu<

sont infectés dans leur trame. Clark (Je Boston) signale des tumetirs formées d'infiltrations tuberculeuses (fig. 71). L'ensemble de ces lésions peut n'occuper qu'une moitié du larynx. Cette particularité (Itémiphifmie lari/iigée) s'observe encore assez souvent. J'ai vu sur une malade de ma clinique une lésion plus limitée encore. C'était une disparition complète d'une seule bande vcntriculaîre qui avait été complètement rongée pnr la tuberculose, tandis que le reste du laryn.v était indemne. Chez un nuire, il y avait seulement une ulcération superficielle, mais tenace, du bord libre do l'épigloltc.

3^ période {péncho7tdriles, nécroses). — truand la maladie, résistant aux efforts de la thérapeutique, entre dans cette période finale, tous les troubles fonctionnels s'aggravent en-

!. Objectivement, le ri

i> du lai

l'i^lcmcQt II I peut rcvftir un aspect my.vomatcux (Eij. 72) ; des abcès chondropiithiqucs peuvent se former qui viennent aboutir devant le cricoîde simulant un ^ottre. A bout de résislauce, le malade succombe par dyspnée, son la. rvnx ne pouvant plus réaliser le rapprochement des cordes vocales qui aiderait k l'expulsion do mucosités tracht^alea, ou par hémorragie, plus souvent encore par inanition. La tuberculose milîaire aiguJ?, bien étuiliéc par Isambei-t el II. Barlb, doit «Ire signalée à part. C'est surtout chez renfaDt , qu'on observe cette variûlé. Elle se montre aussi chez les tuberculeux à la période cachectique.

Elle est particulièrement douloureuse, iiu point d'cmpéiiher l'filinirutation. Le moindre mouvement de l'arrière- bouche accroît encore cette douleur, La fièvre se maintient entre 39" et 40°. Même les {ganglions du cnu peuvent Être engorgés.

A l'examen direct on voit sur toute la muqueuse du pharynx el ifu larynx un semis de petites

granulations jaunâtres qui fondent rapidement et laissent Ji leur place de» ulcérations superhcicllcs it fond jaunâtre et d bords rougedtres. Sur ces bords dn retrouve le semis jaunfltrc du début. L'altération occupe d'abord l'épiglollc et les replis «nrléncw'rptglotliques qui sont boursouflés, puis elle descend dans le larynx. Les malades succombent rapidement. éplii^s pur IcB douleurs, la difficulté de l'alimentation el la fièvre.

La larynjjite herpétique pourrait en imposer pour cetle forme de lliberculosc, mais elle esl de courte durée et ses

ulci

mtlucnles.

OUgnostic. — l" Diagnostic précoce. — Il n'est guère difficile que dans les tuberculoses au début et surtout lorsqu'il s'agit de la forme primitive et c'est précisément ledingnoslic pK'COcequi importe car on est consulté sur l'opporluni té d'un CiirEi. — Mal. Ju Larynx. 3* filii. i-

mariage, d*unc cure d*cau. Certaines particulaiiUs doivent tcDir TaUeDlion en éveil :

lo Les laryngites à retour fréquent, surtout si le sujet a des antécédents héréditaires ou personnels, pleurésies, etc. C'est, suivant l'expression du P' Dieulafoj (1), la laryngite prétuberculeuse ;

2^ La rougeur et la tuméfaction persistantes des régions arvténoïdiennes quand les cartilages de Santorini etde Wris» berg sont indistincts, principalement quand ces lésions coïncident avec la pâleur de Tarriére-bouche;

3^ Les dysphonies prémonitoires, qui annoncent parfois, longtemps d'avance la tuberculisation latente de Torgane;

4^ Les eniouements rapides dans les exercices du chant dénotent que le larynx a perdu son endurance normale;

5° Les douleurs au lar^^nx, qui peuvent n'être qu'une simple sensation de prurit ou faire éprouver l'impression d'une houle dans le haut du cou. J'ai rencontré, dans deux cas, ce sjmp<tâme tiès net de la houle. Langreuterl'a noté également sur un malade dont il put faire rautopsie(2). Ces diverses sensations s'exagèrent, chez les femmes, au moment de leurs règles*

(j^ La pâleur du voile du palais est un signe de présomption.

S** Diagnostic delà maladie confirmée, — La maladie une fois bien constituée, le diagnostic doit être fait avec les diverses maladies qui suivent:

i^ La laryngite chronique simple» Celle-ci se reconnaît à l'ancienneté de rafTeclion, à la diffusion de la rougeur dans toute l'étendue de l'organe, à Tabsence de gonflement circonscrit. Les érosions sont bien rares dans la laryngite chronique ; en tout cas, elles ne s'entourent pas d'un bourrelet saillant. Les nodules vocaux qu'on peut ranger dans les formes chroniques de laryngite se distinguent des chordites tuberculeuses nodulaires par leur blancheur et l'intégrité de la corde, par leur forme conique et leur disposition symétrique sur les deux cordes inférieures.

2° Les jeunes sujets scrofulcux présentent souvent un épais-

(i) DiEULAKOY, Ann. de méd.^ 8 février 1889.

(2) LANGnEUTER^ Centr, Nervenheilk., 1889, n' 17.

sisscmeiit de la muqueuse lar^ii^i-e aiusi quu de lamuqucuEC nasale U ne pas roofondre avec la tuberculose, bien qu'il la précède parfois.

3" Le lupus du larynx est rarement primitif, Gard (1) n'« pu relever que 7 cas de ce georc daus l^s divers recueils do lan,*ngolog:ie. Presque toujours les uiles du nezou le pharvnx présealcDt des lésions lupîques qui aident au diaç^nostie. Sur l'êpiu^lotte et les replis ar^téno-épi^Ioltiqucs, on voil des ulcératioDs rougeâtres et grenues assex caractéristiques.

i" La syphilis surtout est une cause d'erreur.

A la période secondaire, elle se reconnatlra par la coloration carmin ou Jambon de TendolaryiiK, par la cocxistencfl des plaques muqueuses (;ulluralcs, par la présence des adénopatliics cervicales postérieures (Bç. 73).

Dans la période tertiaire, l'ulcéralion est uuique, & évolution rapide, s'entourant d'un halo lou^ el creusant bien les tissus. Comme les ulcérations de la bacillose sont plutâtsuperlicielles, on peut dire, avec Lennox Browue, que la syphilis mord et que la tuberculose ronge. La syphilis aime l'épiglotte, pourraît-OD dire encore, car elle %'j cantonne volontiers, déchiquetant c culc.

Dnns les cas particulièrement embarrassants, on liendra compte de la marche du mal, de l'étiit général du malade, do" la bactérioscopie des curettages; au besoin on Instituera le traitement anlisyphilitique d'épreuve, mais pas plus d'uno quinzaine do jours dans la crainte d'aggraver une luberculoso méconnue.

Le diagnostic doit tenir compte ici des hybrides ou tuberculoses associées, qu'il n'csl point rare ilc rencontrer dans la pratique. Schnilxler, Cardone, Grunwahl, Luc, Fasano ont

Fig. 73. - SjphilotuberculoM du larjrnx.

i porforanl cet opcr-

., Soc. fe. de lanjnf/uh'jie, IS93.

i80 MALADIES DU LARYNX

étudié ces associations. J'ai moi-même étudié la question (1). Dubief, en faisant Texamen de ces larynx, a constaté la présence des bacilles à la surface des ulcérations syphilitiques. Ainsi, dans la majorité des cas, c*est la syphilis qui se complique tardivement de tuberculose.

. 50 Les diverses tumeurs malignes du larynx (épithéliomes surtout) se reconnaîtront à l'existence de vég'étations roug-eâtres ou verruqueuses, àleursièg'e unilatéral au début, à l'âge avancé du sujet, à Fhaleine puante, aux douleurs vives. Il n'y a pas à compter sur les ganglions, puisque leur apparition Q3t particulièrement tardive dans les cas de cancer intrinsèque du larynx. Le diagnostic est difficile quand la lésion siège à l'épiglotte. Une tuberculose de cet opercule ressemble beaucoup à de l'épithélioma (Gouguenheim et Cahn) (2). J'ai observé un cas de diagnostic difficile où, sur une corde vocale, existait une ulcération tuberculeuse d'aspect épithéliomateux avec des ganglions dans la. région cervicale, mais qui étaient tuberculeux aussi. On a signalé des cas d'épithéliomas infiltrés de tuberculose à leur période avancée et réciproquement . (Robinson),

6° L'herpès et les aphtes. y sont rarçs et d*un diagnostic facile.

7° Le diagnostic avec les polypes du larynx ne présente guère de difficultés. Ceux-ci sont isolés, circonscrits. Je rappellerai pourtant qu'il y a des pseudo-papillomes et des pseudofibromes tuberculeux (Avellis). Gi-contre un cas que j'ai observé (fig. 74). Le prolapsus ventriculaire tuberculeux (fig. 75) se reconnaît à son siège entre les cordes supérieure et inférieure, à sa forme demi-ellipsoïdale.

8» Les œdèmes aigus ou chroniques du larynx sont des c.omplications, faciles a reconnaître, d'un coup de froid ou tl'un état dialhésiquc (mal de Di-ighl). On les a signalés aussi chez los paludéens (Baylie).

.11 y a encordes œdèmes angio-ncuroliques. •

(1) Ca^tex^ France médicale, iS^Xô,

(2) GouuucNHEiM et Cahn, Ann. des mal. de l'oreille et du larynx,

La lèfire se dislinpue par un i-pnississfMnent rouge et diffus de tout le larynx et par la prisencc de tubercules cnracléi'isliqups Jans la bouche [Simanowskj (1), Berfrerçrun',

10» Le laryngosclêrome épaissit toute la muqueuse laryngée sans l'ulcérer. Il existe au nez cl au pharynx des Blléralions similaires qui juf^enl le diagnostic. Il y a ausa! des hybrides lubiTculo-scléromateux (Koschîer).

Chez les sujets atteints de tuberculose pulmonaire, la voix est très affaiblie, enrouée même par simple parésic des cordes, sans qu'il y ail infiltrations ni ulcérationsà la muqueuse. Ces cas s'expliquent par l'asthénie générale se faisant aontir particulièrement sur l'expiration et la phonation. Ils sont à séparer des tuberculoses larjn^es déclarées. Il en est de môme de

ces congestions passives que la toux répétée d'un tuberculeux pulmonaire instille dans leur larynx indemne d'ailleurs. L'ensemble de ces espèces est désigné sous lappcllatiou : Laryngile des tuberculeux.

11 V a quelquefois lieu de constater une tuberculose guérie. On y parvient avec l'histoire (lu malade, on voyant des épaississemeiiU de la muqueuse, des deml-ankyloses crico-arylénoTdiennes. etc.

Il importe de redire que maintes luryogopathies se tuberculisenl sur le tard. Le diagnostic doit pri^ciser celte partïculurilé.

■, Journ, of loryinj-.

Pronostic. — En g'énéral, il est très g^ravc. L'important, quand un malade do cette catég-orie se présente, est d'obtenir sa confiance, afin de pouvoir lui appliquer sans discontinuité les ressources diverses de la thérapeutique. Lui dire que c'est très grave, c'est le décourager; que ce sera sans importance, c'est le tromper et compromettre ainsi son crédit k brève échéance. Nous pensons que la vérité est dans le juste milieu. Aussi avons-nous pris l'habitude dédire à l'intéressé : « Vous guérirez, mais ce sera long. » Grâce à cette précaution, il conserve encore sa foi dans l'intervention médicale, si même après plusieurs mois de traitement, il ne se voit pas encore guéri.

Nous ne lui faisons pas du reste une vaine promesse en lui parlant de guérison, car il est permis de dire que la tuberculose laryngée est curable, dans certaines conditions. Tous les laryngologistes ont à leur actif un certain nombre de guérisons. Delsaux a présenté deux cas guéris depuis dix ans (i). Assez souvent, surtout, on constate des guérisons partielles, par exemple d'ulcérations qui se cicatrisent, mais il faut dire que les récidives sont particulièrement à craindre dans cette afiFection et le malade passe par des hauts et des bas qui font croire à la guérison.

Faisons le départ des cas relativement favorables ou défavorables, c*est le meilleur moyen de donner une base aux calculs de pronostic :

Sont favorables les cas où la tuberculose est circonscrite, abritée à l'intérieur du larynx, à marche lente, torpide, sans élévation vespérale de la température, où les poumons sont en bon état. C'est ainsi qu'on voit mourir des poumons un tuberculeux guéri de son larynx.

Sont défavorables les cas diffus, où les lésions sont à découvert (épiglolte, aryténoïdes), sans cesse irritées par les déglutitions, où l'évolution est rapide, douloureuse, où les poumons sont compromis. C'est beaucoup sur l'examen des poumons que l'on fonde un pronostic motivé.

Traitement. — II est général ou local,

(i) Société belge de laryngologie, 4 juin i899.

Traitemextgénérvl. — Il est des plus utiles, surtout s* il est employé dès le début. Il s*ag-itde fortifier le terrain (surs-» lîmentation, cacodjiates). Les formes laryngées de la tuberculose sont très favorablement influencées par la cure de campagne, de sanatorium pourvu qu'un laryngologiste puisse contrôler les effets de la cure ; il importe de penser aux symbioses ou associations tuberculeuses, lorsqu'on l'institue.

Traitement local. -* Il varie selon la période de la maladie.

La valeur comparée des divers moyens connus vient d*étre spécialement étudiée à ma clinique par mon élève le D' Margulies (de Jassy). Le résultat de ses recherches est consigné dans ce qui suit.

i® A la première j)ériode. — Il faut d'abord ne pas nuire. Un séjour au bord de la mer est mauvais, à moins qu'il ne s'agisse du littoral méditerranéen, à température douce et égale, bien abritée des vents nord-est, mauvaise aussi une saison dans une station sulfureuse quand on boit Teau minérale. L^s médecins hydrologistes, à quelques exceptions près, partagent cette manière de voir ; ils savent que le bon renom de leur station est compromis, compromis aussi le larynx des malades, si on ne s*abstient pas pour eux de la médication sulfureuse interne. J'ai vu souvent, au retour des vacances, des malades très aggravés ainsi, parce que leur médecin ordinaire, ignorant cette contre-indication, les avait envoyés dans une station sulfureuse sans faire intervenir leur confrère hydrologiste. L'effet le plus habituel de la sulfuration m'a paru consister dans la diffusion des lésions bacillaires sur le larynx.

Ce que j'en dis ne s'applique pas d'ailleurs aux bacilloscs pulmonaires débutantes. Duhourcau (de Cautcrets) a communiqué un cas de poussée aiguë à la suite du traitement sulfureux. La trachéotomie dut être pratiquée.

Guinier (de CautcreU) s'inscrit contre cette manière de voir. Il écrit :

m L'eau de la fontaine Raillère^ utilisée seule ou associée aux autres sources sulfureuses de Cauterets, en boissons, bains, pulvérisations, etc., peut améliorer et guérir la phtisie laryngée la plus authentique. »

Une précaution importante pour trette première période est encore de ne pas laisser l'org'ane se fatiguer par Texercice de la voix parlante ou de la voix chantante. En vain a-t-on objecté que le fonctionnement vocal ventile les poumons, que les sourds-muets meurent souvent phtisiques et que les chanteurs sont rarement tuberculeux. Ces dernières constatations comportent d'autres explications. De par les données de la pratique, l'ordonnance du médecin doit stipuler : repos de la voix.

Le traitement pourtant ne sera pas exclusivement négatif. La révulsion prélaryngée et les pulvérisations sont indiquées.

La révulsion se réalise par l'application réitérée sur le devant du cou d'une éponge plongée dans de l'eau très chaude ou d'une flanelle chauffée. La teinture d'iode est moins utile parce qu*clle ne répète pas l'iaction révulsive comme les deux moyens précédents. Le vésicatoire est excessif ici. Il incom- •mode, ' sans résultats proportionnés. Exceptionnellement la révulsion prélaryngée augmente plutôt les troubles. Il faut alors y renoncer d'emblée.

Les pulvérisations chaudes ont pour effet de décongestionner et de désinfecter dans une certaine mesure la muqueuse -laryngée. On doit les pratiquer au moyen d'un pulvérisateur •à chaudière. Pour les solutions à mettre dans le récipient, on a le choix entre :

No 1 Acide phénique i gr.

Eau distillée 100 —

No 2 Menthol cristallisé i gr.

Teinture d'eucalyptus . , . . 10 —

Alcool à, 90o 70 —

Eau distillée 150 —

Quelques malades ont au début de l'intolérance pour les pulvérisations, sous forme de nausées; mais l'habitude s'établit assez vite. D'autres y sont absolument réfractaires. J'ai môme vu des laryngites bacillaires au début aggravées par la simple pulvérisation d'eau chaude, comme si ce léger traumatisme n'était pas supporté. C'est dire que l'emploi des simples pulvérisations demande à être surveillé dès le début.

La sérothérapie dirige ses efforts aussi contre la tuberculose laryngée. De Weglenski a recommandé les injections souscutanées périlaryngîennes avec le néosérum de Richet et Héricourt, qui est préparé avec du sérum de chiens tiré six jours après qu'on les a inoculés avec des bacilles tuberculeux débarrassés de la tuberculine par le lavage. Les injec* tîons périlarjngiennes seront de 3 centimètres cubes, deux fois par semaine* D'autres injections, intra-laryngiennes ou simplement ijitra-amygdaliennes, seront de 2 centimètres cubes seulement. Pour ces injections intérieures, deWeglenski a imaginé une pince-seringue particulière. Le néosérum agirait favorablement par ses propriétés toniques, décongestionnantes, analgésiques.

D'après quelques résultats publiés par Kunwald, la p/io<othérapie solaire exerce une action favorable sur toutes les formes de tuberculose laryngienne, excepté celles qui sont accompagnées d'œdème.

29 A la deuxième période. — L'important est d'entraver les infections secondaires par streptocoques ou staphylocoques ; on a la ressource des moyens médicaux ou chirurgicaux.

a. Moyens médicaux. — Dans les premiers, figurent les insufflations de poudre, les attouchements directs^ les iyijections interstitielles; on peut insuffler avec un lance-poudre de riodoforme,du diiodoforme, deraristol,deriodol,de Torthoforme, après avoir enlevé les sécrétions qui couvrent les ulcérations, mais ces poudres ont Tinconvénient de provoquer la toux, aussi sont-elles peu en faveur. Les attouchements se pratiquent avec un porte-ouate laryngien. Les topiques usuels sont:

V 1 Acide lactique '.'..... '20 grammes. EandisUUéè 20 —

Mo 2 Naphtol0 iO grammes.

Camphre 20 —

N<^ 3 Menthol. ........ 4 grammes.

Huile stérilisée 20 —

(ROSEMBRRO)

Nt» 4 Phénol sulforiciné (Ruault),

No 5 lodofomnc » i gramme.

Glycérine 20 —

No 6 Chlorure do zinc ...... i gramme.

Eau dislillcc 20 —

No 7 Extrait glycérine de foie de morue

frais (Mou.hier).

De ces divers topiques, le premier est celui qui nous a donné les meilleurs résultats. Ces applications topiques doivent être faites avec insistance, en frottant les surfaces malades jusqu'à les faire saigner (Chiari). On doit savoir pourtant que les attouchements ont pu déterminer des spasmes très graves : deux cas de mort malgré cocaïnisation (Guescheline). Contre ces spasmes, on fait respirer le malade par le nez et on lui donne à aspirer un peu d'éther. Les attouchements avec une vaseline au bromhjdrate de radium ont été employés à ma clinique par mon élève le D' Margulies (de Jassy), sans résultat positif. Les injections intra-trachéales d'huile d'eucalyptol à 5 0/0 selon la méthode de M endel nous ont paru utiles pour préserver le larynx des tuberculeux de la contamination par les crachats. La toux et l'expectoration sont diminuées.

Les injections interstitielles sont un bon moyen qui ne présente plus le danger de la trachéotomie, depuis que nous pouvons pratiquer l'intubation temporaire. Chappell (de New- York) a recommandé les injections sous-muqueuses d'huile créosotée à i pour 3. J» Douglas injecte du gaîacolpur. On préfère en général une solution d'iodoforme :

lodoformo i gramme.

Huile de vaseline stérilisée 20 —

Nous-môme, nous employons les injections interstitielles de chlorure de zinc à 1 p. 20, selon la méthode sclérogène du P' Lannelongue. Les résultats obtenus sont encourageants.

Dans les premières quarante-huit heures, le malade éprouve quelquefois delà douleur, de la dyspnée, mais tout rentre

TUBERCULOSE DU LAflVNX 197

dans l'ordre el l'atU^iiualion (les divers trouliles, odj nophagîc.dïsphonie, etc., ac produit assez viro. Ces injetlions se font à l'aide do scrinfi^iies stÉrilisnblcs munies d'une longue aif^uillo recourbée qui va piquer sons la muqueuse Inrjupée. De Weglenalti emploie égalemcnl les injections de chlorure de zinc, V ffoutles en mnvcnne de la .solution à 5 p. 100. Avec

.1 un insUtlateur spécial intralar^ngicri, il porte la solution contre la face interne d(i carlilnge llivroïdc. Cetle méthode est surtout indiquée dans les formes infiltrées.

il Le même auteur préconise, pour les formes ulcéreuses, des

pansements à demeure. Un tulte spécial, roppelant celui de l'intulialioo et enveloppé d'une chemise de tarlatane, séjourne d'abord dans de l'huile mentholée ou du naphtol camphré,

i| puis il est placé dans le larynx où il peut rester en place

Il vinç'i-quatre heures, retenu par un fil qui l'attache au pavil-

' Ion de l'oreille.

IBotej- (de Barcelone) préconise les piqûres tratiscutanêes avec une solution A 2 0/0 de créosote ou gaïacol dans dp L'huile de foie de morue.

Je mentionnerai simplement, n'en ayant pas d'espérience I personnelle, le traitement catnphariqne cuivreux interstitiel

du D' Sheppe^rrell (de la Nouvelle-Orléansl. I b)Moijcna chirurgicaux. — Si «es moyens sont restés sans

effet, on est en droit de recourir k d'autres d'ordre plus chirurgical. Ce sont:

I Les galvanocautérisatîons, appEicables surlouià l'épîçlotte ou aux régions arylénoïdiennes infiltrées. Elles soulagent les malades à bref délai (.Maririilics).

! La piiicecoupaiife, qui va réséquer les foaçDsiiés ou les

IînriUrations nrylênoldiennes. La pince de Gouç^uenheim est recommandable dans ce but, pourvu que la courbure n'en soil pas trop brusque.

Le curellage est un des plus importants procédés. Il a été vulgarisé par Héryng(de Varsovie). En voici la technique: pendant une huitaine de jours, on désinfecte la cavité laryni i^ée par des attouchements quotidiens au naphtol camphré. Le jour même on cocarnisc au moyen d'attouchements avec l une solution ît ! p. 10, puis on curette en arrière, sur tes

^côtés, en avant, selon l'indication ; on remet de la cocaîaev on touche énerg-iquement et à plusieurs reprises avec la solution lactique, dont Krause a démontré l'action élective sur les éléments tuberculeux. Des g'uérisons positives ont été constatées par des examens histologiques, que Ton doit à Virchow.-

Le curettage n'est «pas sans présenter quelques inconvénients : spasmes inquiétants du larynx, répercussion sur len lésions pulmonaires, qui se sont aj^g-ravées parfois. Il rencontre ses contre-indications dans Pindocilité du 'malade, l'état fébrile du sujet, la constatation de lésions pulmonaire)» avancées.

' La trachéotomie n'est ici qu'une ressource ullime contre la dyspnée larvnçée. Schrôtter, Schmidt, Bêverley-Robinsofl, "Morell-Mackenzie l'ont pourtant prônée, comme moyen précoce, dans le but de mettre le larynx en repos. Navratil en a eu de bons effets sur une femme enceinte (i). Avec Lennox Browne, nous y voyons plus d'inconvénients que d'avantag'es. L'intubation ne doit pas être négligée pour les cas où le malade asphyxie par sténose laryng'ée. Mais en général la trachéotomie est préférable, parce qu'elle donne plus d'air au malade et n'irrite pas autant le larynx.

La laryngotomie, que je suis un des premiers à avoir préconisée, en 1892, permet de mieux voir les lésions laryngées et d'en découvrir de cachées dans les ventricules ou la région sous-glottique. Elle a donné de bons résultats entre les mains de Goris (de Bruxelles) : disparition des bacilles, aug-mentation de poids, etc. Sur 4 cas opérés, il a eu 3 guérisons(2}. Goug'uenheim et Guinard (3) ont été moins heureux avec la méthode, mais ils ont vu son efficacité pour les lupus, qui sont des tuberculoses atténuées. Lambert Lack a pratiqué la thyrotomie sur un malade ayant une lésion d'une corde vocale prise pour de l'épilhélioma au laryngoscope et qui fut

(4) Navratil, Société hongroise de laryngologie ^ iS9S,

(2) Goris, Annales de la Société belge de chirurgie, i898.

(3) GouGUENHEiM Cl GuiNARD, A nn . des mal. du larynx et des oreilles, août 4897.

reconnue de nalure bacillaire à l'exaTiien histoloi^ique. L'opération réussit pArFaitement et il n'y eut pas Je récidive (i). Le procédé h3bitu(^l est la laryngotomie verticale. Lu technique en est bien exposée pur Leaeigneiir (de Houen) (2).

Les indjcalioos majeures sont : la gravité du cas, l'état indemne des poumons, le siège sous-^lollique des lésions. 11 ne sera question de la taryngeelomie que pour dire qu'elle est à proscrire absolument..

Une grossesse survenant, il faut temporiser si les lésions sont légères, mais si elles dîffnsent il fûut mettre une canule dans la trachée (Kullner)i

3' Ala troisième péj-iode. — It ne reste plus a faire qu'une retraite honorable, en soulagcanl le malade surtout de son odynophagie.

Lés pulvérisations antiseptiques (solution phéniquée à I p. 100) y contrilmenl, en cntravanllcs infections secondaires. La cocaïne, la morpliinc, l'anlipi/riiiesont les tnédicamenis les plus recommandables :

Cttlorhydrale de cocaïne . • ■ Chlorhydr&tR dciiiorphlDe . .

Solution d'adrénaline a 1 0/00 .

Glycérine opulre

S granuueî.

Une cuillerée à café dans un demi-verre d'eau distillée ^our gargarismes ou pulvtîrisations) avant les repas.

Le menthol, la caféine, rorthoforme mélangés à du sucre de lait ou du bleu de méthylène ont pu calmer la douleur de malades non influencés par la cocaïne ou la morphine.

On peut encore calmer les doulours, en laissant fondre dans lu bouche des fragments de glace, en faisant boire le malade couché ou en lui donnant une paille pour ubsorlier tes liquides dans un vprrc. Dans les formes avancées, on rc-

|l) LttinEni Lack : Thyrolomîe pour tuberculose du larynx. Journaloflaryngologi/irhittoi.and oloi.,iWyi, juillet, p, 3S0. , [i) Leseio^buk (de Houcni. Uryngolomic (Thèse de Paris, 11

courra aux lavements créosotes chauds, en surveillant dans les urines si le médicament est bien absorbé :

Créosote de hôtro 2 grammes.

Salol 2 —

lodoforme 0 gr, 05.

Huile d olive 200 grammes.

Une bonne formule d'in/ia{a£(on est la suivante :

Ancsthêsine 4 grammes.

Menthol 1 —

Alcool à 90O 95 —

A. Jaquct vante les badigeonnages avec une solution huileuse de chlorétone.

Même dans les cas graves, un traitement attentif parvient à améliorer l'état du malade et à le prolonisj^^er. Dans les formes douloureuses et notamment dans la forme miliaire aiguë, il faut s'abstenir d'attouchements intra-larjngés.

£n résumé, pour caractériser par un médicament la théra^ peutique des trois périodes, nous dirons : à la première, l'huile de foie de morue ; à la deuxième, l'acide lactique ; à la dernière, la cocaïne.

BIBLIOGRAPHIE. — Duhourcau, Phtisie laryngée traitée par les eaux sulfureuses, trachéotomie (Soc. fr,de laryng., 1885). — Krausb, Traitement de la tuberculose lai^ngéc par le curettago (Butl, médical, 24 avril 1889). — Cahtaz, Tumeurs tuberculeuses du larynx (France médicale^ ISJ et 14 mars 1880). — Goiguenheim et Tissiir, Phtisio laryngée, 1889. — Gouis (de Bruxelles), Traitement do la tuberculose du larynx (Presse médicale belge, 1890, n» 51). — Didier, Traitement do la dysphagie douloureuse dans la tuberculose laryngée. Thèse de Lyon, 1890. — Avellis, Tumeurs tuberculeuses du larynx (Deutsche med, Wonh., C et 13 août 1891), — Plicque, Tuberculose du larynx, dans l'enfance {Ann. des mal. de Voreille et du larynx, avril 1892). — Lennox BnowNE, Maladies du larynx, 1891. — Garel et Castex^ Traitement médical et chirurgical de la phtisie laryngée (/fapp. à ta Soc. fr. de laryng., 1896). — Claack (de Boston). Tumeurs tuberculeuses du larynx (-«-Ower. Journ of. med, se, mai 1895). — Bronogeest, Traitement de la tuberculose du larynx aux périodes avancéea {Soc néerlandaise de laryng., 1895). — A donsoiin (E.j. Laryngite tuberculeuse primitive, 1896. — Castex, Tuberculose laryngée nod ulalre (iS^oc. franc, de laryng., 1897). — De Yeglbxski, Traitement rationnel de 1& tuberculose Içiryngée, Thèse de Paris. 1897. — Botet (de Barcelooe)^

Indications du traitement chirurgical dans la tuberculose du larynx {Congréi intern, de Moscou^ 1897). — Goris, Thyrotomie pour tuberculose du larynx (Soc. belge de laryngologie, i8 juillet 1S97). — Cheval et Rocssbau, Pramiers signes de la ^tuberculose du larynx (Ibid.). — Massée, Traitement de la tuberculose laryngée {Soc, italienne de iaryng., 26, 27,28 avril 1900). — Kuttner, Tuberculose du larynx et grossesse {BulL de laryngologie^ 1902, p. 25). — Yarioy, Tuberculose primitive du larynx chez l'enfant (Journal des praticiens, 25 oct. 1904). — If ASSISE, Influence du climat méditerranéen français sur la tuk>erculose laryngée (Bull, de Iaryng., 1904, p. 115). — Sonco et KcxwALD, Traitement de la tuberculose laryngée par la lumière solaire {Munch. med, Woch,, 10 janvier 1905. — Margcues (de Jassy), £tade comparée sur le traitement de la tuberculose laryngée (Bulletin de laryngotogie, nov. 1905).