I. — ÉPITHÉLIOMAS
L*histolog'ic patholog'Ique est impuissante à définir les caractères de répithélioma thyroïdien, et sous le microscope, une coupe d'adénome simple de la thyroïde offre les mêmes particularités qu'une coupe d*épithélioma du môme organe. La clinique seule permet de préciser la nature cancéreuse d'une tumeur thyroïdienne, en se basant sur ces deux caractères évolutifs : récidive sur place, apparition de foyers métastatiques.
Etiologie. — L*épithélioma thyroïdien est une tumeur rare, qui débute, à Tinstar des autres cancers, entre 40 et 50 ans. Toutefois, le fait de Schuh vise un jeune homme de IGans.
Le traumatisme, la grossesse ont été invoqués comme facteurs éliologiques.
La plupart des cancers thyroïdiens se développent chez les malades déjà i^oitreux. Or, cette donnée étiologique éclaire d'une vive lumière la pathogonie de Tépithélioma de la thyroïde. La clinique nous montre fréquemment la transformation possible d'une inflammation chronique en tumeur bénigne, et d'une tumeur bénigne en tumeur maligne ; le microscope nous montre, sans nous les expliquer, toutes les phases de celte mue. Or, l'anatomie et la ph^'siologie pathologiques du goftre nous enseignent que cette tumeur bé-
nigne répond à une hypertrophie interstitielle et parenchymateusc d'orig'ine inflammatoire, que bien plus, cette tumeur inflammatoire contient souvent des noyaux adénomateux. A une phase de son évolution, Tadénome devient malin, et provoque, dans d'autres org^anes, la naissance de foyers métastatiques. La dégénérescence cancéreuse est constituée. Peutêtre, à cdté de cette variété d'épithéliomas, dérivés de follicules thyroïdiens adultes, faiit-il en admettre uii autre groupe, constitué par des tumeurs, développées aux dépens des cel- Iules thyroïdiennes fœtales de Wôlfler.
Anatomie pathologique. — La tumeur est presque toujours «nîlatérale. Dans la statistique de KaufFmann, elle occupait 9 fois le lobe g-auche, 8 fois le lobe droit, 2 fois l'isthme, 4 fois la g'iande entière.
L'aspect macroscopique varie suivant la nature histolocnque, et l'ancienneté de la tumeur, les lésions goîtrcuses, qui l'ont précédée.
Il s'afçit d'un noyau, jaune ou blanchâtre, induré ou a.molli et d'aspect cncéphaloïde, de volume variable. Les lésions peuvent être diffuses, l'aspect est uniforme, impossible à préciser entre g-oître fibreux et épithélioma. Il y a des cancers de la thyroïde, sans tumeur apparente (Billroth, Friedland, Letullect Mcslay). L'adhérence de la tumeur aux org'anes ▼oi.sins, l'envahissement de ceux-ci s'effectuent après un court espace de temps (trachée, œsophag'e, récurrents) ; la peau est envahie tardivement.
Les veines sont fréquemment intéressées par la tumeur en ▼oie d'extension ; dans un cas de Péan, la jugulaire interne et le tronc brachio-céphalique se montraient oblitérés sur toute leur long^ueur, par des masses encéphaloïdes. Les poumons, les os sont le sièg'e ordinaire des métastases.
Ces foyers présentent cette particularité curieuse d'évoluer comme le tissu même de la gplande ; ils ont une évolution vésiculaire et renferment de l'iode. Bien plus, ces métastases seraient capables, comme le montre une observation d'Eiselsberg, d'exercer une action vicariante vis-à-vis de la thyroïde détruite, et de suppléer à l'insuffisance thyroïdienne.
L'épithélioma de la thyroïde est tubulé, caractérisé par le'
développement de boyaux, remplis de cellules de types divers et Wôlfler a distingué le carcinome alvéolaire, le carcinome à cellules cylindriques, Tépithélioma pavimenteux.
Symptômes. — Le début du cancer thyroïdien est, presque toujours, impossible à préciser ; raffection se déve* loppe dans un org'ane déjà g-oîtrcux, et la tumeur maligne évolue, durant les premiers mois, sous le masque de la lésion antécédente. L'augmentation rapide du volume du goître, d'une part, et d'autre part l'âge du sujet (de 40 à 50 ans), doivent éveiller aussitôt l'attention, et faire suspecter la dégénérescence maligne. Bientôt en eiïet, des troubles fonctionnels importants, relativement rares, dans l'évolution du goître, font leur apparition.
Bard et ses élèves (1) ont attiré l'attention sur certains symptômes précoces, qui permettent de dépister le début du cancer thyroïdien, et intéressent soit le système cardio-vasculaire, soit le système vaso-moteur, soit la sécrétion urinaire.
Les signes cardio-vasculaîres se rapprochent de ceux du goitre exophtalmique (palpitations, tachycardie, tremblement) ; ou bien il s'agit de sensations de chaleur, de bouffées congestivcs, quelquefois d'une véritable ascension fébrile à 38« ou 390.
D'autres fois, on observe, au début du cancer, des troubles urinaires (polyazoturie, albuminurie, glycosurie).
Quoi qu'il en soit, l'intensité des douleurs locales ou irradiées domine la scène (douleurs de nuque, douleurs ressenties vers la mâchoire inférieure, les oreilles, ou vers la main).
Des accidents respiratoires éclatent (dyspnée paroxystique, cornage, touxcoqueluchoïde, tirage inspiratoire), traduction de la compression de la trachée, quelquefois de la formation de végétations înlratrachéales ; les nerfs récurrents sont fréquemment comprimés ou irrités.
Les veines sous-cutanées se dilatent et forment un lacis variqueux au-devant du cou et de la partie supérieure du
(1) GniriÉ, Formes médicales du cancer thyroïdien, Thèse de Lyon, 1899. — Carrel, Du cancer thyroïdien [Gaz.deshôp., 1900).
thorax. La peau, qui recouvre la tumeur, rougit par places et devient œdémateuse. Cest le tableau de la thyroïdite aiguë.
Des bosselures, dures ou fluctuantes, font saillie à la surface du goître ; la peau perd sa mobilité et adhère aux tissus profonds. L*adénopathie constitue un excellent signe de l'épithélioma thyroïdien.
Le malade succombe rarement aux progrès de la cachexie cancéreuse ordinaire. La marche de Taffection est trop rapide <et la mort survient au milieu d'un accès de suffocation. Ce peut être encore une bronchopneumonie, l'ulcération des vaisseaux carotidiens, qui cause la mort.
La terminaison fatale se produit après 10 ou 12 mois, quelquefois après 6 mois.
Diagnostic. — Le cancer, dans sa phase de début, est impossible à différencier du goître bénin. Mais il faut se rappe* 1er qu'il y a toujours lieu de suspecter la nature d'un goître, considéré comme simple, si, brusquement, il subit une augmentation de volume. Certaines thyroïdites d'allure subaiguë en imposent pour le cancer ; de même, la marche rapide de certains épithéiiomas, au niveau desquels la peau rougit et se tuméfie, fait croire à l'évolution d'une thyroîdite aiguë.
L'adénopathie est un excellent signe de cancer. La ponction exploratrice, avec examen cytologique des produits retirés, peut donner des indications utiles.
Traitement. — Le seul traitement utile, c'est l'éradication <le la glande cancéreuse ; et, pour être efficace, il faut que la résection soit précoce, accomplie avant l'extension de Tépithéiioma, en dehors de la capsule. La médication thyroïdienne pré et post-opératoire pourra prévenir ou atténuer les accidents d'insuffisance thyroïdienne.
En face de cancers étendus, une intervention palliative seule est autorisée (trachéotomie, grandes incisions circumthyroïdiennes (Poncet) destinées à faire cesser la douleur, par la section des filets nerveux).
IL — SARCOMES
La seule variété de tumeur conjonctive qui mérite d'ôtrc signalée, c'est le sarcome.
Le sarcome semble plus fréquent chez Thomme q.ue chez la femme. A Topposé de Tépithélioma, il frappe aussi souvent les thyroïdes normales que celles lésées antérieurement. Son volume atteint ensuite celui du poing-, ou d'une tête de foetus. La consistance est assez ferme. La marche deTaffection ne dépasse pas 8 à 10 mois.
Dans une observation de sarcome de la thyroïde, rapportée par Rabé (1), le premier trouble fonctionnel fut la gène de la déglutition, et cependant la tumeur thyroïdienne, appréciable au palper, ne dépassait pas, à ce moment, le volume d'une noix ; l'entrave à la déglutition devint telle, que les liquides seuls pouvaient passer. L*autopsie mdntra qu'il s'agissait d'un sarcome plongeant, dont l'extrémité inférieure descendait jusqu'à l'angle de bifurcation de la trachée. Celle-ci avait été envahie sur le tiers de sa hauteur, et un bourgeon sarcomateux végétait en pleine lumière de ce conduit.
(1) M. Rabé, Sarcome plongeant du corps thyroïde avec ulcé*^ ration de la trachée {Soc. Anat,, 1897).
