SI>X'SITES

le cas d’un étudiant en médecine soig-né par Luc, qui, à la suite de l’autopsie d’un sujet mort de pneumonie, fut pris de sinusite fronto-maxillaire.

Symptômes. — L’ Symptômes fonctionnels. — Les deux symptômes majeurs sont : la douleur et l’écoulement nasal.

La douleur, qui n’est pas constante, siège plutôt à la racine du nez que dans la joue même. Parfois le malade a des élancements dans l’orbite, avec de la congestion conjonctivale et des troubles de la vision. La douleur revêt le plus souvent le caractère névralgique, c’est-àdire discontinu.

L’ écoulement, jaunâtre ou verdâtre, assez abondant, grumeleux, laisse sur le mouchoir des taches qui rappellent celles du pus blennorragique.

Le malade éprouve souvent le besoin de se moucher et lorsque, s’éveillant, il penche la tête en avant, il rend d’abondantes mucosités verdâtres, qui viennent d’un côté ou des deux, suivant l’unilatéralité ou la bilatéralité de l’affection, différence que le malade signale lui-même au médecin. L’écoulement présente de la sorte des intermittences. Pendant le sommeil, le pus descend dans l’œsophage ou le larynx, produisant à distance des troubles digestifs ou respiratoires dont l’origine est longtemps méconnue.

La sécrétion est d’ordinaire d’une odeur fade, repoussante. Le malade peut la percevoir (cacosmie), alors même que son entourage ne la constate pas.

Comme symptômes rares, on a signalé : des bourdonnements d’oreille sans lésions' auriculaires appréciables (Moure), des vertiges, de la torpeur (Jeanty), de la toux et divers autres troubles généraux.

2" Symptômes, physiques. — Par la rhinoscopie antérieure, on découvre souvent, dans le méat moyen, une certaine quantité de pus, qui s’y trouve versé par l’orifice principal du sinus. Ce pus peut s’étaler sur la face interne du cornet inférieur et même sur le plancher. On le trouve encore sur la partie de la cloison qui est en regard du méat moyen. Il y forme, sous l’action de la pesanteur, un petit amas de figure triangulaire, à sommet inférieur.

Castex. — Mal. du Larynx. 2® éd.

MALADIES DU NEZ

Si le pué ne se montre pas, on parvient à le voir quelquefois ensuivant la pratique de Bayer, qui fait coucher le malade sur le ventre, la tête très penchée en avant, ou en inclinant fortement, durant quelques minutes, la tête vers le côté sain. Un auti'e procédé consiste à déposer dans le méat moyen un tampon d’ouate hydrophile imprégné de solution cocaïnique à 1 p. 10 ; sous son influence, les tissus se ratatinentet, l’orifice de l’antre s’éiargissantainsi, le pus trouve une issue plus facile.

Hartmann (de Berlin) force le pus à se montrer en pratiquant du côté opposé une insufflation d’air avec la poire de Politzer.

Quand ces divers moyens n’ont pas réussi à déceler la présence du pus, la rhinoscopie postérieure le montre parfois, soit à la partie la plus reculée du méat moyen, soit sur la face latérale du cavum, au voisinage de la trompe d’Eustache. Le cas Fig. 163. - Lampe pour l'éclairage s’observe en partides sinus. culier si 1 o.stium

de l’antre s’ouvre

plus en arrière, dans le méat moyen.

I^rhinoscopie antérieure montre quelquefois un bourrelet antéro-postérieur, en dedans du cornet moyen et formé par la tuméfaction de la muqueuse qui recouvre l'apophyse unciforme (Kaufmann).

La tuméfaction delà muqueuse nasale, la présence de productions polypiformes appartiennent aussi aux sinusites frontales ou sphénoïdales ou même aux ethmoïdites Elles n’ont donc pas une réelle valeur diagnostique.

Un bon moyen d’investigation consiste dans l’éclairage électrique par transparence des deux sinus (translumination). Ce moyen de diagnostic qu’Heryng (de Varsovie) a fait connaître au Congrès de Paris, en 1889, porte h nom Signe de Heryng. Le malade est mis dans une pièce complètement obscure ; une petite lampe électrique d’une dizaine de volts est introduite dans sa cavité buccale. Il referme .ses lèvres sur la tige de la lampe. On fait passer le courant, de temps à autre seulement, pour ne pas échauffer par trop la lampe. Si l’un des sinus est rempli de pus, ce côté reste sombre, tandis que l’autre s’éclaire d’un rouge plus ou moins clair. L’illumination s’accuse surtout à la paupière inférieure sous la forme d'un croissant rose qui manque du côté malade. j

En même temps, chez quelqües sujets, la pupille du côté sain s’éclaire d’un jaune chatoyant, quand l’autre reste obscure {Signe de Vohsen-Davidson). On le constate bien au moveii d’un masque qui iie découvre que les yeux du sujet.

Fig. 164. — Lampe à sinus du D' Baratoux.

Fig. 16o. — Divers modèles de lampes électriques pour la translumination des sinus (1).

même. Si, au cours de l’examen, il ferme ses paupières sans effort, il a, du côté sain, une perception lumineuse

(1) L’appareil dont toutes les pièces sont interchangeables, se compose d’un porte-lampe (6) se montant sur des manches à cautères, d’une lampe à douille (3) métallique se fixant sur les tiges a, a (6) à friction, de réflecteurs (4 et 5) pour éclairage latéral et en bout représentés en place dans les figures d et 2 (A. GaifFe).

qui fait défaut de l’autre. L’éclairage a impressionné la rétine à travers le plancher de l’orbite {Signe de Garel). Enfin, si, pendant l’éclairage intra-buccal, on pratique l'examen rninoscopique, on constate que la fosse nasale du côté sain est mieux éclairée que celle du côté malade Signe de Robertson'). La translumination des sinus se faitau moyen de diverses lampes, représentées figures 163, 164 et 163.

L’éclairage par transparence ne fournit pas une certitude. L’opacité peut être due, en l’absence du pus, à un épaississement des paroisou delà joue, comme la transparence peut exister avec une sinusite dont le pus vient d’être évacué. Il n’en est pas moins vrai que la constatation de l’opacité est un bon signe qu’il faut chercher et

Fig. 166. — Catbétérismedu sinus maxillaire. — 1,2, 3. Temps successifs (d’après Panas).

qui corrobore très utilement l’existence d’autres signes. On s’assurera d’abord que la malade n’a ni râtelier, ni tampon d’ouate dans le nez.

Reste la question de décider, en cas d’opacité, si elle

MVLVUIES DU NEZ

est due à du pus ou à des tumeurs (polypes, ostéomes. etc.), mais avec Lermoyez, on peut admettre, en se basant sur l’anatomie pathologique, que 93 fois sur 100 il s’agit d’empyème.

Dans les cas restés douteux, on est autorisé àpratiquer un cathétérisme explorateur par l'ostium (Hartmann, Jui'asz) ou une ponction de même espèce par le méat inférieur (Schmidt), dans sa partie haute.

On peut encore, dans quelques cas rares, recourir au cathétérisme du sinus. Panas indique le procédé suivant (fîg. 166) : avec la sonde qui sert pour le sinus frontal, on pénètre dans la fosse nasale, en suivant sa limite antérieure et en dirigeant le bec en arrière (premier temps). Quand on est arrêté par la saillie du cornet moyen, on relève horizontalement le manche de l’instrument. Son bec glisse dans l’infundibulum (deuxième temps). Qu’on porte alors fortement le manche de la sonde vers la Qloison, et son bec pénétrera dans l’antre d’Highmore (troisième temps). On trouve dans l’arsenal rhinologique deux canules coudées d’Hartmann (droite et gauche), pour le lavage du sinus par la voie naturelle.

Marche. Terminaisons. On remarque dans la marche de l’affection quelques exacerbations explicables par les variations atmosphériques ou les irritations accidentelles qui peuvent agir sur les cavités nasales (fumée de tabac, poussière soulevée par le vent). Le malade s’aperçoit alors que l’écoulement devient plus abondant. Cette suppuration, plus ou moins septique, peut se déverser dans l’œsophage et plus rarement dans le larynx. Certains troubles digostifs ou pulmonaires, de causalité douteuse, n’ont pas d’autre origine.

Comme terminaisons, il faut mentionner d’abord la

fuérison spontanée. Elle est possible dans les empyèmes 'apparition rapide, comme ceux qui compliquent l’influenza, l’érysipèle de la face. On l’a observée pour les sinusites d’origine dentaire, dans lesquelles l’avulsion de la dent malade met un terme à tous les accidents, en facilitant l’évacuation de l’abcès highmorien. D’après trois observations publiées par Avellis (de Francfort),

SINUSITES 519

fes empvèmes aig-us pourraient se terminer par caséification (1).

Complications. Outre les troubles digestifs et respiratoires que nous avons signalés déjà comme effets de la migration du pus, nous devons mentionner des névralgies du trijumeau fort douloureuses et résistant au traitement d’usage, des érysipèles de la face à répétition, explicables par les streptocoques du sinus maxillaire. Les complications oculaires et orbitaires de la sinusite maxillaire viennent d’être tout particulièrement étudiées parle De Lapersonne et M. Antonelli. Les complications oculaires sont : l’iritis, la névrite et périnévrite optique rétro-bulbaire, l’étranglement du nerf optique et de l’artère ophtalmique par périostite du trou optique, l’e-xophtalmie produite par la cellulite orbitaire, la panophtalmie accompagnant le phlegmon de l’orbite. Les complications orbitaires consistent dans : l’ostéo-périostite du plancher orbitaire, et dans la cellulite orbitaire pouvant s’accompagner de thrombo-phlébite de l’orbite, s’étendant quelquefois aux sinus caverneux.

Ces complications sont en général le résultat de l’ostéo-périostite du plancher de l’orbite qui représente la paroi la plus mince de l’antre d’Highmore.

Diagnostic. — Il est difficile; il l’était surtout avant la découverte des moyens actuels. Combien, ditleP*' Panas, de soi-disant névralgies, de phlegmons orbitaires, de névrites optiques même n’étaient que des sinusites méconnues.

Ce diagnostic repose sur un ensemble de signes qui n’ont pas tous la même valeur. Ils se répartissent en signes de probabilité et signes de certitude.

{‘^Signes de probabilité. — Les caractères suivants indiquent l’empyème comme pi'obable ; l’écoulement du pus par les narines ou les choanes, sa plus grande abondance quand la tête s’incline en avant ou du côté opposé et même quand le malade se mouche, les douleurs du trijumeau, la cacosmie, la présence de pus, de polypes dans le méat moyen, la tuméfaction de la

(1) Arch. fur, Lar. u. Rhin., v’ol. X, 1900.

MALADIES DU NEZ

muqueuse avoisinante, enfin le refoulement de la paroi externe de la fosse nasale vers la cloison.

2° Signes de certitude. — La réapparition du pus dans le méat moyen après qu’on en a fait le nettovaje (Fraenkel) et surtout l’opacité à l’éclairage par transparence.

La ponction et le lavage explorateur restent encore une dernière ressource pour les cas embarrassants.

Un examen attentif des signes conduit à penser qne l’empyème est bilatéral, cas assez fréquent, sans qne l’affection soit nécessairement au même degré des deux côtés.

3“ Diagnostic différentiel. — Le diagnostic différentiel avec les sinusites frontale ou sphénoïdale et avec les ethmoïdites sera étudié à propos de ces diverses affections.

Il importe beaucoup de reconnaître la coïncidence des empyèmes ethmoïdaux pour éviter de faire une intervention incomplète.

Moure a mis en garde contre une confusion possible avec des kystes suppurés du cornet moyen qui déversent leur contenu dans le méat sous-jacent. On les reconnaît en les comprimant avec le stylet, ce qui fait sourdre le pus sous les yeux. Il arrive qu’une tumeur maligne du sinus revêt, dans les premiers temps, les caractères d’une sinusite. J’ai observé un cas de ce genre, Reinhard en cite un autre.

Pronostic. — L’affection est sérieuse, surtout eu égard aux accidents septicémiques qui peuvent en résulter. Il y a du reste des différences dans la gravité selon l’origine de la sinusite. C’est ainsi que l’empyème d’origine nasale est relativement béniii ; tel celui qui succède à une grippe. L’infection venue par une dent expose à des conséquences plus graves. Le sinus frontal du même côté peut se prendre dans la suite par extension de l’infection highmorienne.

Traitement. — Il doit avant tout s’adresser à la cause. Les dents molaires supérieures sont-elles défectueuses, il faut les faire soigner, faire arracher, les chicots et les racines cariées. Voit-on des polypes ou des fongosités polypiformes autour de l’ostium, on les extirpera à l’anse

SINUSITES

froide on par un curetag’e. Reste ensuite à évacuer le pus par les voies naturelles ou artificielles.

Fig. 167. — Perforateur de Gouguenheim.

Fig. 168. — Perforateur pour alvéoles dentaires.

1* Voies naturelles. — Stôrk faisait un lavage du lus, en introduisant dans l’ostium une simple sonde

1ALAD1I3S DU NKZ

d’Itard : Jurasz (d’Heidelberg-) procède par la mêine voie, mais avec une sonde à double courant.

2“ Voies artificielles. — Cette méthode, plus sûre, aborde l’antre par trois côtés différents.

a. Voie nasale. — On perfore le méat inférieur dans son tiers antérieur et près de l’insertion du cornet inférieur. En ce point, la paroi sinusienne e.st assez mince.

Fig. 169. — Canule en baïonnette pour lavage du sinus par l’alvéole.

On se sert d’un trocart courbe, pourvu d’une garde pour limiter la pénétration. Par quelques mouvements de vrille, on entre dans le sinus et, laissant en place la ca-

Fig. 170 Fig. 171 Fig. 172 Fig. 173 Fig. 170 à 173. — Obturateurs divers de l’alvéole dentaire à utiliser après l’ouverture par la voie alvéolaire.

nule, on lave l’antre antiseptiquement. Cette ponction du sinus, ordinairement sans danger, a pu déterminer e.v-

œptioDnellcnîCiit une hémorragie qui u’a cédé qu’au tamDonnemeflt des fosses nasales. L’os ne se laisse pas toujours perforer ; d’autre part, l’orifice ainsi pratiqué

Fig. 174. — Laveur pour le sinus maxillaire.

n’est pas à la partie la plus déclive de la cavité. C’est pourquoi on recourt plus souvent à la voie alvéolaire.

b. Voie alvéolaire (Méthode d’A. Cooper). — On perfore l’alvéole de la petite ou de la grosse molaire dont l’avulsion aura paru nécessaire et aura été pratiquée immédiatement avant. Si on a le choix, le lieu d’élection est 1 alvéolé de la première grosse molaire. On peut

Fig. 173. Ecarteur du Dr Am'oëdo.

forer avec un perforateur spécial (fig. 168), avec une fraise mue par le tour des dentistes, ou simplement avec un instrument (fig. 167) imaginé par Gouguenheim. On peut pratiquer cette perforation après avoir mis un simple tampon d’ouate cocaïnée dans le fond de l’alvéole, mais je préfère recourir à la chloroformisationdu sujet qui permet une intervention plus complète.

La pénétration est plus ou moins facile, suivant l’épaisseur du bord alvéolaire. Il faut agir d’une main assez

MALADIES DU NEZ

légère pour ne pas piquer le plancher de l’orbite. Park voie ainsi ouverte, on injecte diverses solutions antiseptiques qui ressortent par l’ostium et les fosses nasales

Fiç. 176. — Ecarteurs de Volkmann.

(eau boriquée à 4 p. 100, eau phéniquée à 1 p. 100, eau formulée à 1 p. 1000). Une canule coudée en baïonnette (fig'. 169) facilite ces lavages, que l’on pratique commodément avec le laveur représenté fig. 174.

Pour protéger la perforation pendant les repas, on y introduit une sorte de clou en éboniteou en métal que le malade retire pour pratiquer son injection (fig. 170 à 173).

c. Voie canine. — Elle était employée parDesault.On la réserve aux cas rebelles. Aujourd’hui cette opération bien réglée par Caldwell(1894) et Luc (1897) se pratique de la manière suivante :

Le malade étant endormi, on fait écarter la lèvre supérieure et la joue avec un écarteur de Farabeuf ou un écarteur spécial duD'’ Amoëdo (fig. 175).

Les écarteurs de Volkmann sont aussi très utiles pour dégager le champ opératoire (fig. 176).

On incise la muqueuse gingivale, un peu au-dessous du sillon gingivolanial, pour que la suture soit plus facile à la fin, de la ligne médiane à la région des grosses molaires. Une rugine met à nu la fosse canine en respectant le nerf sous-orbitaire. Avec une gouge courbe et un maillet, on ouvre à ce niveau le sinus maxillaire et on agrandit la brèche osseuse dans tous les sens au moyen d’une pince coupante. Luc recommandé de lui donner de grandes dimensions, d’aller- en bas jusqu’au plancher du sinus, et, en dedans jusqu’à sa paroi interne. | L’ouverture pratiquée doit être assez grande pour permettre l’introduction de l’index et l’exploration de la ca-

SINUSITES

vite an moyen de Téclairag-e électrique. Par cette ouverture, on évacue la cavité des fongosités qui s’y sont accnmnlées et dont les sièges de prédilection sont: la paroi inférieure ou plancher dans les intervalles des saillies dentaires, la paroi antérieure dans la portion externe, la

Fig. 177. — Curette latérale Fig. 178. — Curette de Luc. coudée sur tige

de Luc,

paroi interne dans sa partie profonde autour de l’hiatus maxillaire. Pour exécuter le nettoyage des parois, on peut

MAI^AniES DU NEZ

employer des curettes spéciales construites sur lesindications de Luc (fîg-. 177 et 178).

La curette latérale se manie par un mouvement de rotation de la main, comrne une clef. Elle sert surtout à racler la paroi interne et le plancher. La curette coudée est spécialement destinée à racler la paroi antérieure dans la portion qui n’a pas été réséquée. Quandrinspcction avec la lampe électrique et l’exploration digitale ont montré qu’il ne reste plus de fongosité.s, on toruche toute la surface osseuse avec une solution de chlorure de zinc à I/o et on remplit la cavité d’un tampon de gaze iodoformée. 11 s’agit alors de créer un hiatus artiliciel pour assurer le drainage naso-maxillaire. On pratique cette résection avec la gouge et Le maillet; la muqueuse est enlevée avec le bistouri et une pince à griffes, lamoitié antérieure du cornet inférieur est retranchée; on arrive ainsi à ré.séquer tout le tiers antéro-inférieur de la paroi interne du sinus.

On retire alors du sinus le tampon degazc iodoformée qui y avait été placé provisoirement et on le remplace par un nouveau dont une extrémité est insinuée dans la brèche de laparoi interne ctamenéc jusqu’àla narine pour qu’on puisse au bout do quatre ou cinq jours extraire tout le tampon par cette voie.

Reste à pratiquer la réunion immédiate de la muqueuse buccale, avec du catgut fin ou du fil de soie, au moyen d’une aiguille de Reverdin ou d’une aiguille sim-

Fle coudée, en commençant par la partie profonde de incision, sous le contrôle de la lumière électrique. Quand on retire la mèche de gaze iodoformée, parla narine, quatre ou cinq jours après, on pratique un lavage du sinus par la brèche de la paroi interne, au moyen d’une sonde courbe ou môme avec une sonde d’Itard. On emploiera pour cette injection de l’eau phéniquéeà 1 0/0 ou de l’eau oxygénée. Ces injections seront pratiquées pendant quelques semaines à la suite de l’opération. La guérison sera considérée comme acquise quand le liquide ressortira clair après huit jours passés sans lavages.

Cette technique, dite opéralion de Caldwell-Luc, a de grands avantages pour l’opéré. Elle réussit à moinsqu’il