III. - FISTULES DU SINUS MAXILLAIRE

Division. — • Les diverses fistules doivent être réparties de deux manières différentes, suivant qu’on utilise pour les classer leur étiologie ou leur siège.

Parleur étiologie, elles sont : 1“ traumatiques^ plaies

Îar armes à feu, corps étrangers, fractures, avulsions entaires : 2“ chirurgicales ; 3“ spontanées (empvèmes, nécroses des parois).

Parleur siège, elles se distinguent en : 1° cutanées, on les rencontre en divers points de la joue et même sur la paupière inférieure ; 2° gingivales ; 3° alvéolaires ; 4“ palatines.

Généralement uniques, les fistules peuvent être multiples et s’ouvrir à la fois au dehors, dans le vestibule et sur la voûte palatine, comme dans un cas observé par Maigrot.

Symptômes. — Ces fistules sont caractérisées par la sortie de l’air à travers leurs orifices, lorsque le malade SC mouche ou fait un effortd’expiration, en bouchant son nez et fermant sa bouche. Inversement, si on pratique une injection par le trajet fistuleux, le liquide sort par i les narines et leschoanes. Le pus qui sort de ces fistules est arénéralement fétide et d'abondance variable.

Marche et terminaisons. — Si elles ne sont pas traitées, les fistules persistent indéfiniment. Celles qui s’ouvrent dans un jjoint déclive, évacuant plus aisément le pus qui les traverse, semblent se fermer plus facilement, mais ce n’est qu’en apparence tant que le foyer de suppuration n’est paséteintetles semblants d’occlusion sont souvent compliqués d’accidents violents de rétention (1). Les fistules chirurgicales, au contraire, n’étant pas en-

(1) Desprès, Bull, de la Soc. de chic., 1888.

MALADIES DU NEZ

tretenues par un foyer suppurant, n’ont que trop deten-, ! dance à se fermer hâtivement. Elles seront donc établies aussi largement que possible.

Diagnostic. — Il est facile, lorsque tous les sigaes énumérés plus haut sont réunis, mais il n’en est pas toujours ainsi, lorsque par e.vemple l’oblitération de l’orifice nasal du sinus maxillaire (ostium) empêche l’air de sortir par la fistule ou lorsque celle-ci va déboucher par un trajet prolongé en un point éloigné du sinus. On est alors exposé à la confondre avec une fistule dentaire, avec une tuberculose du maxillaire supérieur. L’exploration au stylet, l’examen de la denture, le débridement des trajets fistuleux, la translumination du sinus permettent d’arriver au diagnostic véritable.

Traitement. — L’indication principale est d’ouvrirle sinus, pour supprimer la cause du mal et modifierl’état de sa cavité.

Des ti'ois voies que l’on peut adopter : alvéolaire, nasale, canine, celle-ci permet l’accès le plus large pour un curetage et la cautérisation des parois au chlorure de zinc à 1 p. 10.

L’ouverture de la fosse canine est préférable aux procédés de Bertrand! et A. Bérard, qui, introduisant un trocart courbe dans une fistule cutanée, le faisaient sortir à la voûte palatine pour drainer ensuite le sinus par cet orifice inférieur. On évitera le plus possible d’aborder le sinus par la joue en prévision de cicatrices difformes. Le trajet fistuleux sera cureté, si besoin est.

Certaines fistules venant à s’épidermiser se constituent définitivement à l’état de difformité, et même d’infirmité, les aliments pénétrant dans l’antre d’Higbmore. Des opérationsautoplastiques sont alors indiquées. C’est dans deux cas de ce genre que Quénu a pratiqué avec succès l’occlusion au moyen de deux lambeaux, l’un gingivopalatin, l’autre labial, qu’il a adossés par leur surface cruentée.