CHAPITRE XXI

AFFECTIONS DES CELLULES ETHMOIDALES

Considérations anatomiques. — Les cellules ethmoïdâlessont creusées dans les masses latérales del’ethmoïde. Leur ensemble constitue le labyrinthe ethmoïdal de Znckerkandl (fig 184). Elles sont intermédiaires, par leur situation, aux divers sinus de la face, puisqu’elles répondent : en avant au sinus frontal, en bas au sinus maxillaire, en arrière au sinus sphénoïdal. Leurnombre est de 8 à 9 en moyenne ; elles sont d’autant plus spacieuses qu’elles sont plus postérieures.

On distingue les cellules antérieures qui s’ouvrent dans le méat moyen et les cellules postérieures qui débouchent dans le méat supérieur, mais cette distinction n’est pas rigoureusement vraie. C’est ainsi que des cellules postérieures peuvent aboutir au méat moyen (Sieur et Jacob). Les cellules d’un côté empiètent même quelquefois sur celles du côté opposé.

Il est à remarquer que les cellules ethmoïdales ne communiquent généralement pas les unes avec les autres et débouchent par des orifices distincts.

La lame osseuse qui les sépare deladure-mère est très mince, ce qui explique la fréquence de l’infection méningée. D’autre part des rapports intimes s’établissent avec le sinus maxillaire et comme ce sinus peut communiquer avec le sphénoïdal et l’une des ethmoïdales, la sinusite ethmoïdo-sphénoïdo-maxillaire s’établira facilement.

Parmi les cellules antérieures, il en est une qui se signale par sa spaciosité plus grande et sa situation inférieure. On la désigne sous le nom àe bulle ethmoïdale. Elle occupe la lèvre supérieure de l’hiatus semi-lunaire dont l’apophyse unciforme constitue la lèvre inférieure. Elle est, ou non, cloisonnée à son intérieur.

Les détails obscurs de ces régions sont à peu près entièrement élucidés ; il reste encore au point de vue patholosrique bien des problèmes à résoudre. Cependant, les travaux sur le sujet ne manquent pas : depuis que

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Griinwald (1893) a publié sur les infections ethmoïdales le premier mémoire important, de nombreuses publications ont été faites, en France, en Allemagne et surtout en Amérique.

Chez nous. Panas a attiré l’attention des oculistes sur

l’importance des ethmoïdes dans l’apparition decertaines affections oculaires. Rôhmer (de Nancy) a consacré àces complications une importante étude (1).

Ranglaret (1896) a fait une étude d’ensemble surl’anatomieetla pathologie des cellules ethmoïdales (2) ; citons encore les noms de Huguet, Lubet-Barbon, Martin, Ruault, Luc, Cuisez.

En Allemagne, Flatau, Winckler, Bresgen, Heymann ont publié sur ce sujet d’importantes observations.

Dans les Comptes-rendus, des Sociétés américaines, les documents et les observations abondent; citons seulement les noms de Grevelle, Mac-Donald, Bosworth, Gruening, Bryan.

De l’ensemble de ces travaux, se dégage ce premier

(1) Rôhmer {àe^âncy). Comptes-rendus de laSoc, opht.,iS%,

(2) Ranglaret, Thèse de Paris, 1896,

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fait, qu’il existe réellement des ethmoïdites aig-uës et chroniques, comme il existe des sinusites et des rhinites. Ces ethmoïdites méritent non seulement une description à part, attendu que leur symptomatolog’ie est spéciale, mais encore un traitement particulier et qui différera suivant les cas. Zuckerkandl et Hajek n’ont cependant rencontré qu’assez rarement l’ethmoïdite dans leurs recherches sur le cadavre.

Le second fait qui se dég-age de ces mêmes travaux, c'est que, à côté de ce que l’on pourrait appeler les affections inflammatoires des cellules ethmoïdales, on peut observer d’autres affections, telles que kystes, mucocèles, tumeurs bénignes, tumeurs malignes, et, enfin, les manifestations de maladies générales, comme la syphilis ou la tuberculose.

I. ETHMOÏDITES AIGUES. — Étiologie.— Les rapports des cellules ethmoïdales avec la grande cavité nasale constituent la principale cause prédisposante des inflammations aiguës du labyrinthe ethmoïdal. Ces inflammations coïncident d’ailleurs presque toujoui's avec un corvza aigu et doivent par conséquent avoir les mêmes causes efficientes.

Les changements brusques de température, les refroidissements, les. inhalations de pojissières irritantes de quelque nature qu’elles soient, plus rarement la chaleur excessive, telles sont les principales causes communes à la rhinite aiguë et à l’ethmoïdite. Cei'taines maladies générales, telles que diphtérie, rougeole, scarlatine, variole, influenza, érysipèle, peuvent provoquer l’apparition d’une ethmoïdite aiguë.

Les rhinites médicamenteuses peuvent aussi s’accompagner d’ethmoïdite de même nature.

Ajoutons que la scrofule, l’arthritisme jouent encore ici le rôle important de causes prédisposantes.

Anatomie pathologique. — Gonflement de la muqueuse et congestion, tels sont au début les désordres anatomiques observés. Ici, pas de tissu érectile comme dans les fosses nasales, c’est ce qui explique peut-être que le gonflement est moindre qu’au niveau des cornets où, dans le cas de rhinite, il atteint des dimensions considérables. Plus tard, il se produit une sécrétion de pus Casi£X. — Mal. du larynx. 2' êd. 32

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OU de muco-pus : on trouve, dans ces sécrétions, de nombreux microorg-anismes, des leucocytes et des débris épithéliaux.

Ainsi toute inflammation aiguë des cellules ethmoîdales est nettement microbienne et sous la dépendance des divei’s agents de la suppuration.

Symptômes. — C’est, à peu de chose près, le même tableau clinique que pour la rhinite aiguë. Au début, légère hyperthermie, précédée ou non de frissons, courbature générale, état saburral.

Localement, le malade se plaint d’enchifrènement, de céphalalgie ; cette céphalalgie, plus marquée que dans le coryza simple, s’accompagne ici d’une sensation de plénitude cérébrale extrêmement pénible. La respiration nasale devient impossible, les éternuements se répètent, l’anosmie est complète. Du côté des yeux, la pression des globes oculaires est douloureuse, la conjonctive est rouge et congestionnée. 11 se produit parfois des bourdonnements d’oreille, une surdité légère tenant à l’obstruction des trompes. Vers le deuxième ou troisième jour, un écoulement opalin, muco-purulent, apparaît; il irrite la région vestibulaire des fosses nasales et provoque sur la lèvre supérieure l’éclosion de vésicules eczémateuses. Cet écoulement, peu abondant dans les cas de coryza simple, acquiert, dans les cas d’ethmoïdite, une Intensité

fiarticulière : c’est, au dire des malades, une « véritable ontaine ». Or l’abondance de cet écoulement, qui peut à première vue surprendre si l’on admet que la muqueuse nasale seule est atteinte, cesse de paraître extraordinaire, si l’on suppose que la muqueuse du labyrinthe ethmoïdal,très étendue, participe à cette sécrétion. Larhinoscopie ne montre, en cas d’ethmoïdite aiguë, rien de spécial. Ce sont les signes de la rhinite aiguë que l’examen direct des fosses nasales permet de constater, tant en avant qu’en arrière.

En résumé : toutes les fois qu’un malade se plaindra d’un coryza aigu très intense, on sera en droit de penser à une ethmoïdite si ce malade accuse cette sensation de plénitude céphalique dont nous avons parlé, si la pression sur les globes oculaires est douloureuse, si enfin l’écoulement nasal est très abondant.

AFFECTIONS DES CELLULES ETHMOÏDALES

Diagnostic. — Le diagnostic sera parfois impossible, ■ar ilfôt des cas peu nets où, tous ces symptômes étant :!?lécis, il est difficile de se prononcer.

La marche, la durée et la terminaison de la maladie ;--;.lnenten général en huit ou dix jours. Peu à peu Péconlement cesse et les muqueuses nasale et ethmoïdale r?[)rennent leurs fonctions normales. Il semble pourtant qu’une première atteinte prédispose à des récidives.

Pronostic. — Peu grave en elle-même, l’ethmoïdite est cependant l’indice d’une infection intense : elle peut amener des complications graves du côté du cerveau (abcès, méningite), du côté de l’œil (phlegmon orbitaire). Toutefois la terminaison la plu s à craindre est le passage de la suppuration à l’état chronique et l’apparition d’un empyème ethmôïdal.

Traitement. — Combattre d’abord l’infection générale au moyen de Pantipyrine ou delà quinine, telle est la première indication àremplir en cas d’ethmoïdite aiguë.

Localement, on prescrira soit les injections antiseptiques chaudes, soit des pommades au gaïacol ou au menthol, soit enfin des inhalations nasales ou des pulvérisations au chlorure d’ammonium. LennoxBrowne conseille des inhalations au menthol à 20 p. 100 avec l’appareil spécial de Curshmann. Marfan, chez les tout jeunes enfants, recommande d’instiller danschaque narine avec une petite seringue, la tête étant renversée en arrière, cinq à six gouttes de la solution suivante :

Menthol . 50 centigr.

Huile d’amandes douces . 20 grammes.

On peut remplacer le menthol par le gaïacol, à dose moitié moindre.

11. ETHMOÏDITE CHRONIQUE {empyème ethmôïdal). — La suppuration chronique des cellules ethmoïdales est totale ou partielle, ouverte ou fermée. Presque toujours cet empyème coexiste avec celui d’autres cavités annexes, notamment avec Pempyème fronto-maxillaire.

Étiologie. — Beaucoup plus fréquent qu’on ne le suppose généralement, Pempyème ethmôïdal peut apparaître « tous les âges. Mais c’est surtout chez des adultes qu’ont été observés les cas publiés.

Le plus souvent cette affection succède à une ethmoïdite aig’uë très intense ou mal soignée. Dans d’autres cas, elle se développe d’emblée et reconnaît alors ks mêmes causes prédisposantes et déterminantes que les sinusites.

1° Causes locales. — Toutes les infections aiguës da nez. toutes les causes d’irritation de la muqueuse que nous avons signalées à Tétiologie de l’ethmoïdite aiguë se retrouvent ici comme facteurs possibles de l’etlimoïdite chronique.

La rhinite atrophique peut aussi devenir une cause de l’affection (Lubet-Barbon et Martin).

Les corps étrangers du nez, les traumatismes portant sur les fosses nasales ou sur les cellules elles-mêmes peuvent devenir le point de départ dés suppurations chroniques de l’ethmoïde.

Cette infection est encore le résultat de suppurations orbitaires ou encéphaliques propagées au labyrinthe (Chiari, Gaudissant).

2” Causes générales. — Toutes les maladies infectieuses exposent le malade, soit au cours de la convalescence, soit pendant la maladie elle-même, à des complications ethmoïdales.

Anatomie pathologique. — Les documents manquent pour détei’miner la nature exacte des diverses lésions qu’entraîne la suppuration chronique de l’ethmoïde. On sait que, dans une première période, la muqueuse seule est atteinte et détruite par la suppuration. Le périoste, qui, au niveau des cellules ethmoïdales, est intimement accolé à la muqueuse, participe toujours à cette inflammation. C’est ainsi que se trouve préparée la seconde période de la maladie, qui est caractérisée par la carie osseuse Sous l’influence de cette carie, les cloisons intercellulaires sont détruites et le labyrinthe ethmoïdal est transformé en une seule cavité plus ou moins considérable, suivant l’étendue des lésions. Cette étendue est d’ailleurs très variable : tantôt une seule cellule est atteinte, tantôt toutes les cellules sont envahies en même temps. Le plus souvent cette suppuration ethraoïdale procède par groupes. On sait qu’il y a deux grands groupes de cellules : l’un antérieur, l’autre postérieur ; le premier

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soas la dépendance du méat moyen, le second sous la dépendance du méat supérieur.

Symptômes. — Nous allons d’abord donner les principaux symptômes communs à la plupart des etbmcïdites. Nous indiquerons ensuite les sig-nes particuliers de chacune des principales formes cliniques par lesquelles se manifeste cette affection.

1° Symptômes fonctionnels. — Le premier de tous les symptômes, celui pour lequel le malade vient consulter, est un écoulement de pus par le nez. Cet écoulement, persistant depuis très longtemps, est variable dans son intensité : souvent il se produit par poussées aiguës. S’accumulant dans les cavités qui le sécrètent, le pus est ensuite expulsé en masse de ces cavités. C’est principalement le matin que le malade mouche de véritables paqttets purulents. Ce pus, plus ou moins épais, est toujours mélangéaux mucosités nasales. Il se reconnaît néanmoins assez facilement, car il tache en jaune ou jaune verdâtre le mouchoir du malade. L’écoulement purulent peut être bilatéral, ainsi que le fait remarquer Grünwald, sans que pour cela il y ait empyème double. En effet, lorsque le malade est couché dans le décubitus dorsal, le naso-pharynx peut être envahi par cet écoulement; il est ensuite rejeté des deux côtés, au moment où le malade se mouche ou penche la tête en avant.

La céphalalgie, qui accompagne presque toujoui's l’écoulement, est parfois extrêmement violente. Son siège est mal délimité, le malade souffre de toute la tête ; quelquefois, pourtant, c’est principalement le côté malade qui est particulièrement douloureux. Rôhmer (de Nancy) signale l’exaspération de la douleur au niveau de l’angle de l’œil, au moment où le malade se mouche. La douleur est surtout provoquée par l’index explorateur qui, passant entre le globe oculaire et la paroi interne de l’orbite, presse sur l’os unguis. Parfois cette douleur est assez intense la nuit pour empêcher toutsommeil.

Les troubles de l’intelligence, les pertes de mémoire, l’inaptitude au travail (aprosexie), ne sont pas nares lorsque la maladie dure depuis de longs mois ou des années. Ce sont, dans d’autres cas, des phénomènes réflexes d’une grande intensité qu’on observe. Ces phéno- Castex. — Mal. du larynx. 2® éd. 32.

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mènes sont dus le plus souvent à la présence de polypes dans le nez. Chez un malade de notre clinique, nous avons observé des crises d’asthme, des ang'oisses précordiales, des oppressions considérables : plus tard, ce même sujet s’est trouvé en proie à des idées noires et à des pertes partielles de mémoire.

Les épistaxis sont rares au cours de l’ethmoïdite.

Que devient le sens de l’olfaction au milieu de tout cet ensemble symptomatique? Il n’est pas toujours aboli. C’est surtout lorsque la suppuration siège en certains points, que nous préciserons tout à l’heure, que cette perte de l’odorat se produit. Dans tous les autres cas, on observe simplement une diminution. Il est utile d’ajouter que cette abolition demeure bien souvent méconnue du malade, car, généralement la lésion étant unilatérale, le côté sain compense l’anosmie du côté malade.

En résumé : écoulement purulent par le nez, céphalalgie intense unilatérale, épistaxis, perte ou diminution de l’olfaction, troubles divers de l’intelligence, tels sont les principaux signes fonctionnels que l’on peut observer au cours d’un empyème ethmoïdal.

2“ Symptômes physiques. — Lil rhinoscopie antérieure permettra d’explorer plus ou moins bien les fosses nasales, suivant leurs dimensions. Dans tous les cas, il sera prudent de faire un lavage préalable de ces cavités : seulement alors on pourra utilement pratiquer la rhinoscopie antérieure. Celle-ci permet d’explorer, comme on le sait, les méats inférieur et moyen et très rarement le méat supérieur. Lorsque le cornet moyen est très volumineux, il cache entièrement le méat du même nom ; il convient donc, dans ces cas, d’en obtenir la réduction soit par l’application temporaire d’un tampon de cocaïne à 1 p. 10, soit parla galvanocautérisation. Ces divers obstacles à la rhinoscopie étant écartés, on explorera d’abord le méat inférieur pour s’assurer que la suppuration chronique dont se plaint le malade n’a point son origine à ce niveau. Puis, après avoir examiné avec soin les deux faces du cornet inférieur, on arrivera dans le méat : à ce moment, il faudra faire lever la tête au malade. C’est dans ce méat qu’en cas de suppuration ethmoïdale, on trouvera les

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traces de cette suppuration : elles consistent en une sorte de masrmapurulent insinué dans l’angle du cornet moyen et de la paroi externe du méat. Ce magma se laisse facilement enlever et se reforme presque immédiatement, pour ainsi dire sous l’œil du médecin. Parfois, on rencontre au même niveau de petits bourgeons charnus ou même de petits polypes que le stylet fait facilement saiarner. C’est encore là un bon signe de suppuration ethmoïdale. La rhinoscopie antérieure ne permet pas souvent d’explorer le méat supérieur. Une suppuration de ce méat resterait donc invisible si le pus ne venait parfois recouvrir la face interne du cornet moyen d’une couche blanchâtre, sorte de pseudo-membrane purulente qui se détache facilement de la muqueuse qu’elle recouvre. En outre, dans les cas de rhinite atrophique, la cavité nasale étant agrandie et les cornets atrophiés, l’œil peut franchir les limites de la fente olfactive, et, pénétrant jusque dans la partie supérieure des fosses nasales, explorer l’état du méat supérieur. Ici le magma purulent sera plus considérable en cas de suppuration ethmoïdale, car cette partie des fosses nasales se nettoie beaucoup plus difficilement que l’étage inférieur : le courant d’air et le courant d’eau des lavages n’atteignent que très imparfaitement le contenu de ce méat.

La présence de polypes dans le méat supérieur est-elle un signe de suppuration ethmoïdale ? La réponse à cette question a donné lieu à des discussions nombreuses parmi les auteurs. Les uns, avec Casselberry, veulent que tous les polypes du nez soient consécutifs à des ethmoïdites ; les autres, avec Bosworth, prétendent au contraire que les ethmoïdites sont la conséquence des suppurations. nasales occasionnées par les polypes. Il nous semble que la vérité est entre ces deux opinions : il existe des myxomes indépendants de toute suppuration nasale, et, d’autre part, la présence d’un écoulement purulent chronique amène souvent des tumeurs également po- Ivpeuses. Mais il y a une différence entre ces deux sortes de polypes : les premiers sont plus voluminenx, moins nombreux, plus pédiculés. ce sont les vrais polypes ;les seconds sont plus petits, plus nombreux, sessiles et semblables à des bourgeons charnus : ils constituent ce qu’on

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pourrait appeler des psettdo-poîi/pes. La résection du coinet moyen facilite beaucoup l'examen objectif.

La rhinoscopie postérieure appliquée à la recherche des divers symptômes de l’empyème ethmoïdal ne donne pas de résultats bien précis. Elle peut servir tout au plus à compléter un diag-nostic douteux, en permettant de connaître l’état du naso-pharynx, lequel, à son tour, permet de préjug-er, dans une certaine mesure, de l’état du sinus sphénoïdal. En effet, la présence de mucosités purulentes dans le naso-pharynx, autour des trompes et principalement sur la paroi postérieure, fera naturellement penser à un empyème sphénoïdal. Quand le pus vient des cellules antérieures, il s’accumule au-dessous du cornet moyen^ et au-dessus s’il vient des cellules postérieures.

Ruault, appliquante méthode de l’éclairage par transparence à l’empyème ethmoïdal, a obtenu une zone opaque sous-orbitaire : mais cette opacité, que nous avons également obtenue, ne peut être recherchée qu’en cas de suppuration des cellules du groupe antérieur. De plus elle se rencontre également dans les cas de suppuration de l’antre d’Highmore ; elle ne possède par conséquent qu’une valeur symptomatique fort relative.

Formes cliniques de l’empyème ethmoïdal. — L’ensemble symptomatique que nous venons de décrire ne se rapporte pas à tous les cas d’empyème ethmoïdal.

D’abord il est des formes absolument latentes qui persistent pendant des mois, des années même, sans que le malade ou le médecin s’en aperçoive. Ces formes latentes sont susceptibles de donner lieu aux mêmes complications que les autres, et c’est seulement alors qu’elles sont reconnues.

A côté de ces cas absolument méconnus, se placent les formes bénignes, car souvent c’est parce qu’elles sont peu intenses que ces suppurations ethmoïdales passent inaperçues. Dans ces cas, il s’agit habituellement de l’infection d’une seule ou d’un petit nombre de cellules ethmoïdales. La recherche symptomatique de cette limitation est extrêmement difficile, sinon impossible.

Ce que l’on peut, ce que l’on doit même chercher à reconnaître, c’est celui des deux grands groupes de cel-

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Imles qui est atteint, sans oublier que parfois, ainsi que Ta établi Grünwald, l’infection envahit ensemble les cellules antérieures et postérieures.

Pour les cas de suppuration ethmoïdale antérieure, on trouvera, dans le méat moyen seul, une traînée plus ou moins abondante de pus. Si, au contraire, les cellules ethmoîdalés postérieures sont atteintes, c’est sur le cornet moyen et dans le méat supérieur que se trouvera le pus révélateur. Il en sera de même des bourgeons charnus et des polypes qui accompagnent souvent toute suppuration cnronique du nez. Ces cas isolés d’etbmoïdite chronique sont assurément beaucoup plus fréquents qu’on ne pense, mais ce qui est pour ainsi dire la règle, cest l’association des suppurations ethmoïdales aux suppurations des sinus avoisinants. C’est ainsi qu’avec l’empyème des cellules ethmoïdes antérieures on observera tous les signes d’une sinusite frontale et qu’avec l’empjème ethmoïdal postérieur on sera en droit de soupçonner une sinusite sphénoïdale. L’existence de ces formes associées est la conséquence des rapports anatomiques de ces deux groupes de cellules. On sait en effet que le groupe antérieur est échelonné tout autour du canal fronto-nasal, par conséquent le pus qui s’écoule du sinus infecté trouve une voie de propagation facile du côté des cellules antérieures. De même l’ouverture du sinus sphénoïdal est tout près des cellules postérieures, d’où propagation facile de l’inflammation des sinus aux cellules et inversement.

Dans tout ce qui précède, nous avons supposé que le libre accès du pus dans les fosses'nasales était, quel que fût son siège, assuré par les orifices de communication qui mettent en rapport les cellules ethmoïdales avec les méats. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et il est assez fréquent de voir l’un de ces orifices s’oblitérer entièrement. 11 y a alors rétention complète du pus dans la cavité qui le sécrète, et, dans ce cas, la maladie revêt un aspect symptomatique un peu spécial. On se trouve en effet en présence de ce que Grünwald avait déjà appelé Vempyème ethmoïdal fermé.

Dans ces cas, l’obstacle du côté des fosses nasales étant infranchissable, le pus s’accumule dans la cavité qui le

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renferme et détruit les parois qui l’entourent. Or on sait combien est fragile la cloison osseuse qui sépare l’orbite des cellules ethmoïdales ; il est donc naturel que la maladie s’étende de ce côté et arrive à déterminer dansl’orbite la présence d’une tuméfaction plus ou moins volumineuse. Parfois, après avoir détruit la lame papyracée, le pus décolle le périoste de la paroi interne de l’orbite, fuse en avant et vient au niveau de l’angle interne de l’œil se collecter et former un véritable abcès parconges- ' tion. Quoi qu’il en soit, et dès que l’empyème ethmoïdal envahit l’orbite, on doit noter des phénomènes particuliers du côté des yeux. Sans parler de la tuméfaction fluctuante non douloui'euse qu’on obsei'vera parfois au niveau de l’angle interne de l’œil, on reconnaîtra facilement du côté du globe oculaire une déviation en bas et en dehors accompagnée d'une exophtalmie. La déviation peut être due soit à une parésie musculaire, soit à la présence pure et simple de la tuméfaction intra-orbitaire. La vision reste en général intacte. Il en est de même des voies lacrymales, dont la perméabilité n’est nullement atteinte. Ainsi, dans l’ethmoïdite close les symptômes fonctionnels dominent ; vives douleurs fronto-orbitaires, pression très douloureuse au niveau de l’unguis, asthénopie et phénomènes réflexes très marqués.

Il nous reste à signaler une forme spéciale d’ethmoïdite suppurée ; c’est celle qui consiste dans la présence à la fois d’une tuméfaction au niveau de l’angle interne de l’œil et d’un écoulement nasal intermittent. Nous avons observé un malade dont la tumeur orbitaire se vidait totalement dans le méat moyen sous l’influence d’une légère pression ; c’est dire que l’on peut rencontrer des formes mixtes dans lesquelles l’empyème ethmoi'dal, après avoir été fermé, se transforme en empyème ouvert.

Complications. — Les complications sont aussi nombreuses que variées, quelques-unes sont mortelles. En effet Chaters Symonds et Bosworth ont publié des cas où la mort était survenue à la suite d’abcès du cerveau. La méningite, les abcès sous-d uraux, la phlébite dessinus delà dure-mère peuvent également éclater et compromettre l’existence du malade. Woakes et Grünvvald ont émis cette idée, insuffisamment fondée, que les myxomes

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nez seraient presque tous provoqués par une ethmoïdite nécrosante. Les abcès de la joue, de la cloison, sont des complications plus rares deTempyème ethmoïdal.

Du côté des yeux, les complications sont nombreuses. En premier lieu, il convient de citer le pbleg-mon orbitaire, qui peut à son tour entraîner la fonte purulente de l’œil. Citons encore, avec Berg-er, Panas et Rôhmer, les compressions du nerf optique, les oblitérations des conduits lacrymaux, la photophobie, le blépharospasme, l’asthénopie, etc. La tuméfaction des paupières, à la suite de la périostite de la paroi interne de l’orbite, est quelquefois assez considérable pour diminuer sensiblement les dimensions de la fente palpébrale.

Germann a réparti en quatre catégories les affections orbito-oculaires produites par l’ensemble des maladies des cavités pneumatiques de la face :

1° Phlegmons orbitaires, subdivisés en bénins, cellulites sans suppuration, et septiques avec carie et nécrose de la cloison osseuse.

2“ Kystes mucoïdes se formant après perforation de la cloison.

3® Névrites optiques, atrophie du nerf, rétrécissement du champ visuel, diminution de la vue, névralgie du nerf sus-orbitaire, etc.

Â'’ Irido-cho roi dite avec opacifications du corps vitré.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — L’évolution de la maladie est extrêmement variable avec le siège,

I ■ l’étendue et la nature de l’affection. Nous avons dit qu’il y avait des formes latentes persistant des mois et des années, sans être reconnues. Nicolaï cite un cas où la maladie aurait ainsi passé inaperçue pendant trente ans.

Il y a aussi des formes graves intenses où, l’ethmoïde étant pour ainsi dire transformé en un véritable cloaque purulent, la maladie menace la vie de celui qui en est atteint.

La marche de l’affection est lente et chronique. Elle peut guérir seule. Elle peut aussi persister indéfiniment.

Le pronostic del’ethmoïdite chronique suppurée devra toujours être réservé. Les cas les plus simples ne mettent point le malade à l’abri d’une de ces complications re-

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doutables qui peuvent surgir tant du côté de l’orbite que du côté du cerveau .

Diagnostic. — La présence d’un écoulement panaient unilatébal du nez, la coexistence d’une céphalalgie intense du même côté : à l’examen, la présence dans les méats moyen ou supérieur de magmas purulents ou de bourgeons polypoïdes plus ou moins abondants, feront penser à un empyème ethmoïdal.

Si l’écoulement semble plus spécialement venir du méat moyen, c’est à l’empyème ethmoïdal antérieur qu'il faudra songer : si, au contraire, c’est dans le méat supérieur qu’on constate la présence du pus, on devra penser à une suppui’ation des cellules postérieures. L’emploi du stylet est très utile à ce diagnostic. Promené dans le méat moyen, il peut l’évéler un point nécrosé ou même enti’er dans une cellule pleine de pus. Il ne faut pas prendre, suivant la l’cmarquc d’Hajek, la brisure des cloisonnements osseux pour une carie. Vei’s la lame criblée, le stylet doit êti’e manœuvré avec beaucoup de précautions.

Diagnostic différentiel. — Dans le méat moyen viennent s’ouvrir à la fois les sinus frontaux et maxillaires, dans le méat supérieur le sinus sphénoïdal peut déverser le produit deson contenu. Il faudra donc s’assui'er de l’état de ces divers sinus avant d’affirmer l’ethmoïdite. Pour le sinus frontal, on l’echerchera la douleur au niveau de la racine du nez, la périostite frontale et sus- orbitaire, l’opacité due à la présence du pus dans ce sinus lorsqu’on place la lampe électrique sous le sinus. Pour le sinus maxillaire, l’existence d'une dent cariée, d’un gonflement plus ou moins marqué de la joue, l’éclairage par transparence et au besoin la ponction aideront au diagnostic.

Dans l’ethmoïdite, la douleur siégera surtout au niveau de l’angle interne de l’œil, elle aura son maximum d’intensité sur la face externe del’unguis, derrière le muscle de Horner. Dans la sinusite frontale, la douleur est surtout sus-orbitaire; dans l’ethmoïdite, elle est sui*tout oculaire. Malgré tout, il est des cas où le diagnostic sera d’autant plus difficile que les deux affections seront concomitantes.

La sinusite sphénoïdale sei'a différenciée de l’ethmoî-

affections des cellules ethmoïdales 377

dite postérieure par l’apparition précoce de troubles oculaires, névrites et périnévrites optiques, scotomes, etc. Déplus, l’écoulement du pus se fera dans lenaso-pharynx, tandis que, dans l’ethmoïdite postérieure, cet écoulement est antérieur lorsque le malade est debout et tient la tête droite. iVIais ici encore, la même coexistence pouvant se rencontrer, le diagnostic est entouré des mêmes difficultés .

Les autres suppurations nasales seront facilement distinguées de celle qui nous occupe.

La rhinorrhée, qui accompagne parfois l’existence ancienne de polypes, disparaît avec l’ablation de ces tumeurs. La syphilis nasale, avec ses caries osseuses, ses pertes de substance énormes, peut donner lieu à des écoulements purulents et fétides : grâce à ses caractères spéciaux, elle sera facilement reconnue.

Enfin il serafacilede soupçonner les tumeurs malignes et les corps étrangers, dont la présence dans les fosses nasales peut donner lieu à des phénomènes inflammatoires et à des suppurations abondantes.

En cas d’ethmoïdite avec tuméfaction orbitaire, le diagnostic sera à faire avec les dàcryocystites, mais il suffira d’un examen des voies lacrymales pour éliminer cettecaused’erreur.Rôhmer signale les exostoses comme susceptibles d’être confondues avec les tuméfactions intra ou exta-orbitaires dues àla carie ethmoïdale ; mais pour les exostoses, l’évolution est moins rapide, et la consistance de la tumeur différente.

Traitement. — En présence d’une suppuration nasale, le premier soin à prendre est de prescrire de grands lavages à l’aide de solutions antiseptiques (résorcine, acide phénique).

S’il existe des hypertrophies des cornets ou des polypes, il sera nécessaire de cautériser les premiers, d’enlever les seconds, avant même de porter un diagnostic ferme. Cela fait, si la suppuration persiste et que par ailleurs on ait constaté les signes d’une suppuration ethmoïdale, il convient delà traiter chirurgicalement, commetoute affection chronique d’origine osseuse. Diverses lignes de conduite ont été proposées et, actuellement encore, les auteurs sont partagés sur la valeur de l’intervention qu’il importe de tenter.

CxsTEX. — Maladies du larynx. 2® éd.

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Casselberry (de Chicago), Flatau préconisent la résection du cornet moyen au galvanocautère, qu’ils font suivre d’un tamponnement intranasal à la gaze iodoformée, et plus tard de lavages antiseptiques. Quelque incomplète qu’elle soit, cette opération aurait donné, dans certains cas, d’excellents résultats. Nous la croyons surtout indiquée dans les cas récents. On y aura également recours dans les cas où le diagnostic est hésitant et où, tout en constatant une suppuration chronique dn nez, il est difficile d’en reconnaître le point de départ.

Si la résection du cornet moyen reste inefficace, on si l’exploration des cellules ethmoïdales, devenue plus facile, permet de reconnaître une carie labyrinthique, la véritable intervention sera le curettage. Ce curettage peut être intra ou extranasal (voie nasale et orbitaire).

4° Yoie nasale. — Grünwald, Baumgarten, Nicolaï sont de chauds partisans de la méthode intranasale, et pourtant, de l’aveu même de ceux qui la prônent, cette opération est entourée de difficultés. Elle exige plusieurs séances, car l’abondance du sang, le défaut d’éclairage, et aussi l’exiguïté des fosses nasales entravent la main de l’opérateur. Cependant nous la croyons utile pour les cas nettement reconnus de suppuration partielle, tels que, par exemple, un empyème de la bulle etbmoïdale.Dans ces cas, l’intervention se borne à l’effondrement de la

fiaroi nasale, de la cavité qui fait largement saillie dans e méat moyen. En thèse générale, il fautcommencerpar la résection du cornet moyen. Les cellules ethmoïdales (fig. 185) sont ouvertes ensuite avec des pinces coupantes à extrémités mousses qui assurent un véritable morcellement du labyrinthe (pinces de Grünwald). On peut aussi recourir au curettage avec les curettes spéciales du même auteur. Le mieux est d’employer des curettes coudées, montées sur des manches longs. Piéalablementona fait, avec la pince coupante, une série de morsures dans le tissu ethmoïdal, puis la curette est introduite en haut et en arrière, pour être ramenée en bas et en avant, de façon à ne pas léser d’organes importants. Le pansement se fait avec des mèches de gaze iodoformée.

Ces opérations sont assez souvent suivies d’hémorragies qu’on réprime avec des tampons à la cocaïne, à l’eau

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(jîTfféflée ou à l’adrénaline. Les pansements ultérieurs seront faits à l’eau oxygénée, ou avec des insufflations dedennatol, d’iodol.

2» Yoieorhitaïre. — Le curettage extranasal offre beau-

Fi^. 185. — Paroi externe de la fosse nasale droite, pour montrer les orifices des trois groupes de cellules etnmoïdales (enfant de douze ans).

D=— j— (Le cornet moyen a été réséqué aussi haut que possible).

1, Orifice du canal fronto-nasal : — 2, 3, i, orifices des cellules antérieures for- ■aut le groupe A de la figui e 186 ; — 5, 6, orifices des cellules moyennes foraaat le groupe B; — 7, 8, 9 , orifices des cellules postérieures formant le pwipe C ; — 10, apophyse unciforme ; 11, goutlière de la bulle ; — 12, gout- Oèrede l’infundibulum — 13, méat supérieur ; — 14, bulle ethmoïdale ; — 13 section du cornet moyen ; — 16, cornet inférieur ; — 17, orifice du sinus maliUaire dans la gouttière de l’infundibulum ; — 18, orifice du sinus sphénoïdal ; — 19, trou spbéno-palatin (d’après A. Ranglarep.

coup plus de sécurité dans les cas de suppuration ancienne de l’ethmoïde. Il consiste à aborder les cellules malades par la voie orbitaire. Par ce moyen, le chirurgien est à

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l’abri des échappées dangereuses qui, dans la méthode précédente, peuvent se produire, tant du côté du cerveau que du côté de l’orbite. Ici en effet au lieu de diriger sa curette en haut (cerveau) et en dehors (orbite), le chirurgien la dirige en bas et en dedans, où il ne peut rencontrer que les fosses nasales.

La voie intranasale donne un accès facile vers les cellules postérieures, mais elle ne permet pas d’atteindre celles qui sont en avant. Préconisée par Grunwald, Kunth, Goris (de Bruxelles), Stewart, Raoult, Rôhmer, Luc Laurens, cette méthode a donné d’excellents résultats, et dans des cas même où le curettage intranasal avait complètement échoué.

Voici en quoi consiste cette opération : Incision au niveau de l’angle supéro-interne de l’orbite permettant d’aborder d’une part la paroi interne de l’orbite et d’autre part la paroi antérieure du sinus frontal. Si l’intervention doit porter sur les cellules antérieures, le décollement du périoste s’arrêtera au trou orbitaire antérieur; si l’on veut atteindre les cellules postérieures, ce décollement devra s’étendre au delà de ce point de repère, aussi profondément que possible. Une fois mise à nu, la lame papyracée sera effondrée par une curette qui se dirigera vers les fosses nasales. Toutes les petites cavités osseuses ethmoïdales seront ainsi détruites, et il en résultera une large voie de communication èntre la plaie orbitaire et les fosses nasales. On tamponnera ou on drainera parle nez, suivant les cas, en laissant subsister une légère ouverture au niveau de la plaie orbitaire. Celle-ci se refermera peu à peu. Enfin, au bout de peu de temps, la guérison sera complète, et la cicatrice orbitaire à peine marquée. La figure 186 montre les cellules ethmoïdales que l’on aborde après avoir fait sauter la lame papyracée.

Cette opération possède encore un avantage ; c’est qu’elle permet d’atteindre soit le sinus frontal, soit le sinus sphénoïdal. En effet, l’incision du rebord orbitaire conduit tout droit sur la partie inférieure de la face antérieure du sinus frontal. Or, rien de plus facile que de

fflue^ alors l’opération de Luc, qui consiste dans ;ion totale de cette face antérieure. Si l’on veut aller plus loin, jusque dans le sinus sphénoïdal, il suffit, dès

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Ja'on est dans les cellules postérieures, de pousser irectement la curette en bas et en arrière, et la paroi du sinns, très mince à cet endroit, cède facilement, ouvrant

Fig. 186 — Paroi interne de l’orbite droite, montrant les cellules ethmoïdales ouvertes par la résection de l’os plantaire et de l’unguis (enfant de douze ans), i, jronpe antérieur de cellules: — B, groupe moyen ; — C. groupe postérieur ; — 1, canal nasal ; — 2, 3, 4, orifices des cellules antérieures de l’infundibnlam; — 5, 6, orifices des cellules moyennes s’ouvrant dans la gouttière de la balle ; — 7, 8, 9, orifices des cellules postérieures s’ouvrant dans le méat •apérieur;— 10, trou orbitaire antérieur ; — 11, trou orbitaire supérieur; —12 sinns maxillaire ; — 13, trou sphéno -palatin ; — 14, canal optique (A. Ranjlaret).

très largement la cavité sphénoïdienne. La voie orbitaire présente l’avantage d’explorer directement le labyrinthe ethmoïdal, d’enlever plus facilement les polypes et os cariés, d’assurer le drainage par contre-ouverture dans le nez.

III. TUMEURS MALIGNES. — Elles sont rares, et sont le plus souvent des surprises d’autopsie. Nous en avons observé un cas dans le service du P” Panas.

IV. MUCOCÈLE ET KYSTE OSSEUX. - Ils constituent aussi des raretés pathologiques : ils revêtent d’ailleurs un aspect symptomatique à peu près semblable à celui que nous avons signalé pour les ethmoïdites.

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QDATKIÈIE PARTIE

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Historique. — Fallope, Vésale, Eustachi, Ingrassias avaient approfondi surtout l’anatomie de l’appareil auditif.

En 1683, Duverney réfute l’idée, acceptée jusqu’alors, que le pus de l’otorrhée procède du cerveau. Avec lui, Le Cat et Boerhaave admettent qu’il existe dans le labyrinthe un grand nombre de cordes, dont quelques-unes vibrent à l’unisson avec les divers sons de l’échelle diatonique.

Valsalva (1704) donne, entre autres notions utiles, l’idée de pratiquer l’effort, tout en obturant le nez et les lèvres, pour que l’air pénètre dansles trompes (expérience de Valsalva).

Viennent après quelques recherches anatomo-pathologiques dues à Vieussens, Willis, Hoffmann.

Avec J.-L. Petit, en 1724, apparaît la trépanation mastoïdienne, mais on l’abandonna à la suite de la mort de Berger, médecin de la cour de Danemark, qui succomba par ouverture de la cavité crânienne.

En 1727,Guyot imagina d’introduire, par la bouche, un tuhe coudé dans la trompe d’Eustache pour en chasser « l’excrément de la lymphe, cause de surdité ». La technique du cathétérisme fut perfectionnée par Cleland, Deleau, Itard et Kramer, qui firent adopter la voie nasale.

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Cheselden eut l’idée de tenter l’ouverture de la membrane tj'mpanique contre la surdité chez un condamnéà mort qui eût étég-racié comme compensation, mais il dut y renoncer devant la désapprobation générale. Astlej Cooper la pratiqua en 1800.

En 1842, Itard, médecin de l’Institution nationale des sourds-muets de Paris, rend l’otologie rationnelle et la débarrasse des moyens empiriques qui arrêtaient son développement scientifique.

De nos jours, les recherches anatomo-pathologiques et l’observation exacte des symptômes ont fait avancer beaucoup l’otiatide. L’honneur en revient surtout: en France, à Itard, Deleau, Triquet, Bonnafont, Duplay, à des spécialistes autorisés, Ménière père et fils, Ladreit de la Gharrière, Gellé, Luc et autres ; nous pouvons citer en Allemagne Lucke, Kramer, Schwartze, Politzer, Gruber, Moos, Urbantschitsch ; en Angleterre Wilde, Toynbee, Dundas-Grant.

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