EXAMEN DE L OREILLE MOYENNE

n existe quatre calibres de sonde.

V l correspond à 7 de la filière cbarrière : 2 mm. 1/3

V2 — 8 — :2 mm. 2/3

N® 3 — 9 — : 3 mm.

.V4 — 10 — : 3 mm. 1/3.

Ces sondes seront conservées dans des récipients de «odèles divers (fip*. 193).

L'insufflation d’air purge bien la trompe de ses mucosités, comme on peut le constater chez les sujets atteints de divisions palatines. L’air ressort autour du bec de la sonde.

L’instrument sera manié du bout des doigts, comme le stylet qu’on introduit dans une fistule. Il pivotera sans jamais faire saigner. On le dirigera « avec la sûreté et la dextérité d’ un virtuose » (Schwartze) .

Politzer recommande les sondes d’itard à extrémité ovalaire.

Plusieurs procédés peuvent être employés, Fig. 193. — Bocal en verre pour qu’on désigne souvent tenir les sondes dans un liquide

parle nom des auristes aseptique, modèle du D'Lubetqui les ont inventés ou Barbon.

conseillés, mais nous croyons préférable l’emploi de la dénomination anatomique d’après les points derepère qui jalonnent leur marche. On pourra mieux, de la sorte, savoir de quel procédé l’on parle.

Quelques notions d’anatomie topographique sont utiles à rappeler : l’orifice pharyngien de la trompe est à 7 centimètres et demi en arrière de la partie profonde delà narine, à 1 demi-centimètre de l’extrémité postérieure du cornet inférieur, à 1 centimètre et demi en avant de la paroi postérieure du pharynx, à 1 centimètre au-dessus du plan du plancher des fosses nasales ; à partir de cet

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orifice, la trompe monte à 40°, en se dirigeant en arrière (fig. 496).

1° Procédé du pharynx (Kuh, Politzer). — Trèsem-

Fig. 196. — Coupe antéro-postérieure médiane des fosses nasales et du pharynx, vue de la paroi externe des cavités.

a, sonde ou cathéter montrant le plancher des fosses nasales, et le sillon horizontal formé sous le cornet par la rencontre du plancher et de la para externe des fosses nasales ; — i, orifice de la trompe d’Eustache à lèvre postérieure saillante et dure ; — e, creux rétrotubaire ou fossette de Rosenmüller, où s’égare facilement la sonde derrière le bourrelet eartilagineui de la trompe; — d, extrémité postérieure du cornet inférieur, en arriére duquel on voit, de bàd,un méplat répondant à la face interne de l’apophyse ptérygoïde, que le bec du cathéter doit traverser pour atteindre en b l’orifice tubaire; — e, extrémité antérieure du cornet inférieur: — f, coupe de la voûte palatine horizontale ; — g, cornet inférieur ; au-dessus de lui un sillon, et le cornet moyen au-dessus ; — h, dents ; — k, voile du palais, derrière lui le pharynx nasal (régions rétrotubaire et rétrostaphyline).

ployé par l’Ecole de Vienne, il consiste à enfoncer le cathéter, bec en bas, en suivant le plancher de la fosse nasale, jusqu’au contact de la paroi pharyngée postérieure [premier temps). Le contact une fois bien éprouvé, on fait pivoter un peu en dehors le bec de la sonde pour qu’il accroche le bourrelet tubaire, tandis qu’on la retire en avant de 1 centimètre environ [deuxième temps). Ce ressaut bien senti, on relève d’un quart de cercle le bec de l’instrument pour entrer dans l’orifice de la trompe {troisième temps). Ce procédé est des plus sûrs, encore qu’entre les mains des débutants il irrite assez la mu-

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mnse. Les élèves placent souvent le bec de la sonde ëaas la fossette de Rosenmüller.

i? Procédé du voile du palais (Kramer, Tillaux, Schwartze). — La sonde est conduite, bec en bas, le long du plancher nasal, jusqu’à ce qu’on la sente tomber dans le ?ide ; c’est qu’elle arrive à la portion inclinée du voile; qu’on tourne alors en dehors le bec de la sonde et on entrera dans la trompe. On peut aussi envoyer l’extrémité de la sonde dans le naso-pharynx, puis reculer pour prendre contact avec le voile avant de virer en dehors.

Dans les divers procédés, le virage ne se fait aisément que si la tige de la sonde n’est pas fixée par les parois.

Procédé de la cloison (Frank, Boyer). — Aller d’abord dans le naso-pharynx, tourner en dedans le bec de la sonde et reculer pour venir heurter le bord postérieur, Tomérien, de la cloison, faire alors demi-tour pour en- Toyer le bec dans la trompe vis-à-vis de laquelle il se trouve.

¥ Procédé du coryiet inférieur (T riquet, Duplay, Ménière). — Celui-ci s’impose quand un éperon de la cloison ne permetpasàla sonde d’Itard de suivre le plancher. En ce cas, aussitôt entré dans la fosse nasale, le bec est insinué sous le cornet inférieur, puis est poussé profondément, en glissant sur la ligne d’insertion du cornet. -Arrivé devant son extrémité postérieui'e, il s’arrête un instant ; on le pousse, il franchit le léger obstacle et, à 1 demi-centimètre plus en arrière, il rencontre l’orifice tubaire où il pénètre grâce à un petit pivotement du pavillon de la sonde. E. Ménière, comme son père, emploie le procédé de Triquet, en se mettant à droite du sujet.

Lœwenberg a décrit un procédé spécial (1) pour faciliter l’introduction du bec de la sonde dans le pavillon de la trompe. Il sonde son malade fermant la bouche et respirant parle nez. Quand le bec du cathéter a franchi la choane, il fait exécuter par le sujet un mouvement de déglutition. Ce mouvement a pour effet de soulever la sonde, tout en la tournant en dehors, et de la présenter au

(1) Lœwenberg, Soc. parisienne de laryngo-rhino-otologie, 6 mai 1892.

MALADIES DES OREILLES

pavillon de la trompe. Cozzolino (de Naple.s) (ij a réclamé la priorité de cette pratique pour de Rossi, par lequel il l’a vu employer à Rome dès 1882, sous le nom de méthode physiologique.

Gellé, pour faciliter l’arrivée exacte au pavillon tubaire, conseille deux points de repère extérieurs. D’abord le tubercule osseux qui termine en dehors, sous la peau, la racine transverse de l’apophyse zygomatique et que l’on trouve devant le condyle du maxillaire inférieur.

Il est sur le même plan transversal que le pavillon tubaire. Puis l’épine nasale antéro-inférieure, bien sensible sous la peau . La sonde est d’abord présentée horizontalement à l’extérieur, sur la joue. On y marque, à l’aide d’un curseur, le point qui correspond à l’épine. On introduit alors la sonde, renseigné sur la profondeur à laquelle il faut pousser son bec.

Lucæ conseille de prendre pour mesure la distance qui sépare le tranchant des incisives supérieures du bord antérieur du voile du palais. Mais il vaut encore mieux s’en rapporter aux sensations éprouvées.

Quel que soit le procédé employé, quand il a réussi, on doit marquer sur la sonde le point qui, correspond au contact avec l’aile du nez pour éviter les tâtonnements dans les cathétérismes ultérieurs.

Certaines particularités indiquent que le bec de la sonde est bien dans le pavillon tubaire :

1° La position de l’index placé près du pavillon, qui doit se diriger vers l’angle externe de l’œil.

2° L’impossibilité de faire pivoter la sonde sur ellemême ou de lui faire exécutér de petits mouvements d’avant en arrière, parce que le bec est pris dans la trompe.

3° La sensation qu’a le malade de l’air entrant dans son oreille, ce que le médecin peut contrôler avec le tube otoscope.

4° La pénétration d’une bougie dans la trompe.

La rhinoscopie postérieure peut encore servir à vérifier le résultat.

La sondée sera retirée lentement, avec précaution, car

(1) Cozzolino, des mal. de Vor. etdular., 1892, p.4i6.

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te dernier temps est, avec l’introduction, le plus pénible ponr le malade.

5» Obstacles et accidents du cathétérisme. — Les obstacles peuvent être apportés par une déviation très accentaée de la cloison. C’est surtout alors que convient le procédé dans lequel on fait glisser la sonde vers la paroi externe, sous le cornet inférieur.

Un autre obstacle réside dans l’hypertrophie de l’extrémité postérieure du cornet inférieur (queue de cornet) ; en ce cas, il convient de faire glisser la sonde en dedans, contre le septum nasal.

Si le cathétérisme est néanmoins indispensable, on le fera précéder de la mise en état des fosses nasales (résection de l’éperon ou de la queue du cornet.

! Le spasme des muscles pharyngiens gêne souvent, i Pour le résoudre, on demande au malade d’ouvrir les veux et la bouche, ce qui amène la détente. La difficulté vient-elle d’une sensibilité excessive du patient, on cocaïnisera sa muqueuse avant de lui faire subir le contact de la sonde. L’obstacle peut venir de l’étroitesse comme d’une ampleur exagérée du cavum ; car, dans le premier cas, la sonde évolue difficilement et, dans le second, elle ne sent pas les points de repère.

Si l’une des fosses nasales est décidément impraticable, on peut avoir recours au cathétérisme croisé, au moyen d’une sonde à grande courbui'e. On pénètre alors dans la trompe, en passant par la fosse nasale du côté opposé. On a rarement besoin de recourir à ce moyen, car avec un examen préalable des fosses nasales et avec une sonde de petit calibre, conduite d’une main légère

3ui tourne les obstacles, on arrive presque toujours ans le pavillon de la trompe, fallût-il exécuter ce mouvement en tire-bouchon dont parle E. Ménière.

Les accidents possibles sont :

1® L’inoculation de la syphilis ou d’une autre maladie contagieuse. Depuis la série de contaminations que produisit, il y a quelque cinquante ans, un auriste, nous procédons avec la plus grande prudence. Le moyen radical de ne pas faire courir ce risque est d’avoir pour chacun de ses malades une sonde différente qu’il porte sur lui ou qu’on dépose dans une boîte à son nom. CUsTEX. — Mal. du Larynx. 2= édit. 34

MALADIES DES OREILLES

2° La rupture de la membrane tympanique, quand k poireà insufflation est trop brusquement maniée. Onénteraplus sûrement cette complication, en employant une soufflerie à deux boules, comme celle du thermocautère.

3° L’emphysème sous-muqueux, lorsque la sonde déchire la muqueuse. J’ai vu cet accident se produire par l’inexpérience d’élèves débutants. Le dommage n’a jamais été grand : un gonflement rapide de la luette et du voile, un peu d’emphysème sous-cutané au cou, un peu d’oppression, mais rien de plus , encore ces troubles disparaissaient-ils dans les vingt-quatre heures; sinon il faudrait pratiquer quelques mouchetures.

Il faut avouer cependant que quelques cas plus graves ont été signalés. Haug a vu la région mastoïdienne

Fig. 197. — Porte-tubes en verre pour tenir les bougies dans un liquide aseptique, 6 tubes plus un pour la réserve, modèle employé à la clinique du Df Lermoyez.

envahie et il admit qu’il existait des déhiscences dans la coque osseuse de l’apophyse. Turnbüll a publié, il y a

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une cinquantaine d’années, deux cas de mort attribués à un emphysème de la glotte. m m iN en «

Quelques autres accidents d’importance moindre peuvent être si- «•nalés ; de petites hémorrag-ies, l’épiphora qui résulte d’un réflexe sur les glandes lacrymales, une toux spasmodique, des nausées, des suffocations et quelquefois des syncopes. Les premières insufflationspeuvent déterminer un coryza que j’ai vu, dans un cas, se compliquer d’amygdalite et eustachite.

La sonde d’Itard une fois en place, on y insuffle de l’air, soit avec une soufflerie de thermocautère qu’on y a préalablement adaptée et oui porte sur son trajet une ampoule de verre remplie de ouate stérilisante, soit avec une poire à insufflation. Si la pression ainsi produite n’est pas suffisante, on a recours à la pompe à compression.

V. INTRODUCTION DE BOUGIES DANS LES TROMPES. — L’insufflation d’air dans les trompes, soit par le procédé de Valsalva, soit avec la poire de Politzer, ou encore avec la sonde d’Itard, ne suffit pas toujours à désobstruer la trompe. On a recours en ce cas à de fines bougies qu’on y fait pénétrer (fig. 198) et qu’on conserve dans des tubes en verre (fig. 197). Divers modèles ont été utilisés, analogues aux bougies Fig. 198. — Bougies urétrales. On en a même fait en cel- gomme ou en cel¬

luloïd, qui n’ont pas la souplesse luloid pour entrer

désirable. On met d’abord en place u

kj J • d Eustache a travers

sonde d Itard puis on y introduitlabougiequ onaurasoind oindre de vaseline. On y aura marqué la longueur de la

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sonde, de sorte qu’on sait le moment où la bougie commence à pénétrer dans la trompe. A ce moment, du reste, le patient accuse une douleur nette entre le pharynx etl’oreille. On laisse la boug-ie quelque.s instants en place dans la trompe, puis, après l’avoir retirée, on donne la douche d’air qui, souvent alors, pénètre jusqu’à la caisse.

En introduisant la bougie dilatatrice dans la trompe, il faut avoir présente à l'e-sprit sa longueur moyenne qui est de 36 millimètres (24 millimètres pour la portion membraneuse interne et 12 millimètres pour la portion osseuse externe). En employant des bougies dont la tige est graduée, on saura à quel moment précis on pénètre dans la portion osseuse de la trompe et même dans la cavité tympanique.

VI. OTOSCOPIE MANOMÉTRIQUE. — D’un usage peu fréquent, elle a été imaginée par Politzer. Un manomètre en U est muni d’un flotteur à l’une de ses branches introduites dans le conduit auditif. Les variations de niveau dans la branche libre indiquent les variations de la tension intratympanique. Politzer a aussi utilisé le diapason pour savoir si les trompes sont ou non perméables. Le faisant vibrer sous les narines au moment delà déglutition, il voit s’il est également entendu des deux oreilles en ce moment. L’oreille qui entend moins doit avoir sa trompe obturée.

VIL AUSCULTATION DE L’OREILLE. — Tandis que la poire envoie de l’air dans la trompe, un tube de caoutchouc, dittuhe d’auscultation, interposé entre l’oreille du malade et celle du médecin, indique à celui-ci si l’air passe dans la trompe. Le fait lui est révélé parle souffle un peu rude qui lui est transmis. Deux embouts de verre terminent ce tube otoscope. Politzer en a imaginé un à trois branches, dont deux sont dans les oreilles du malade et la troisième dans celle du médecin ; il permet de contrôler l’état des deux oreilles.

Curtis est l’inventeur d’un céphaloscope, stétoscopeà large ouverture, qui permet d’ausculter en emboîtant le pavillon.

Qu’entend-on par cette auscultation de l’oreille?

Si la trompe est normale, c’est un bruit de souffle. Le Lruit e.st faible et aigu si la trompe est étroite, fort et

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grave si elle est larg-e, intermittent quand il y a des rétrécissements. On entend des râles crépitants quand les liquides contenus dans la trompe et la caisse sont séreux, de a^ros râles quand ces liquides sont plus épais. Enfin on perçoit parfois un bruit de clapotement signalé par Deleau et qu’il attribuait aux soulèvements des lèvres du pavillon par l’air qui ressort de la trompe. Ces bruits , s'entendent au moyen du ^ tube otoscope (fig. 199).

L’auscultation de l’oreille permet encore d’entendre les p

bruits musculaires que font -pour ausculter l’oreifle les muscles de la caisse et pendant qu’on fait une indu voile du palais et les sufflation d’ air dans la bruits vasculaires. trompe d’Eustache.

Okuneff (de Saint-Pétersbourg) remplace, sur le tube d’auscultation, une des olives par un peitspéculum deToynbee en ébonite. Faisant vibrer un diapason sur la bosse pariétale, il promène le Tovnbee autour de l’oreille. Là où le son est affaibli existe une lésion profonde. 11 a pu, de la sorte, diagnostiquer une thrombose du sinus latéi'al.

Enfin la percussion de l’apophyse avecun petit marteau spécial, l’éclairage électrique par, le conduit auditif, la radioscopie sont encore des moyens utilisables pour le plus complet examen de l’oreille moyenne et de ses dépendances.