I. — OTITES MOYENNES AIGUES

On peut étudier sous ce titre g-énéral diverses modalités de la tympanite à marche aiguë. Ce sont :

1° Le catarrhe, caractérisé par une simple hypersécrétion, sans symptômes généraux;

2° L’otite moyenne aiguë simple, sans suppuration, mais avec retentissement sur l’état général ;

3° L’otite moyenne aiguë suppurée, s’accusant aussi par des troubles généraux.

Etiologie. — Le catarrhe simple se rencontre principalement chez les enfants, notamment chez les nouveauiiés qui, n’expectorant pas, ont leurs trompes plus menacées par les infections. Le décubitus dorsal laisse en contact avec les pavillons tubaires les mucosités contaminantes du rhino-pharynx. Le bouchon gélatineux, qui remplit la caisse chez le foetus et persiste en partie chez le nouveau-né, peut être considéré comme un milieu favorable à la pullulation microbiemre (Netter).

L’hérédité peut accuser son influence, puisque Hubert • Valleroux (1) et Trôltsch ont vu, dans certaines familles, les divers enfants atteints de catarrhes tympaniques identiques. Les sujets scrofuleux y sont spécialement

Après ces conditions prédisposantes, viennent les influences occasionnelles, comme les refroidissements portantsur l’oreille ou sur le corps entier. Aussi les catarrhes de l’oreille moyenne sont-ils particulièrement observés au printemps et à l’automne. L’influenza agit très activement ici, de même que la rougeole et les autres fièvres

(1) Hubert Vallerou.x, Mémoire sur le catarrhe de l’oreille moyenne et sur la surdité qui en est la suite. Paris, 1845.

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éruptives. Habituellement un catarrhe naso-pharyngien a précédé. 11 résulte des travaux de Wreden, Baréty et Renaut, que très souvent l’otite des nouveau-nés s’accompagne d’affections pulmonaires graves. Wreden a vu que sur cinquante-deux nouveau-nés morts d’infections thoraciques, tous avaient en même temps de l’otite moyenne.

Les causes de ces otites aiguës simples ou suppurées sont un peu différentes.

Même pendant la vie intra-utérine, l’oreille moyenne peut s’infecter, si le liquide amniotique ou le contenu de l’estomac vénant à refluer pénètrent dans la trompe d’Eustache (Wendt). L’emploi des douches nasales, au moyen du siphon de Weber, est parfois la cause de suppurations tympaniques, si l’on n’a pas la précaution de lancer l’injection dans la moins perméable des deux fosses nasales ; si, en un mot, la douche est donnée dans des conditions défectueuses. La trompe se laisse surtout forcer par les liquides quand on les renifle. Le tamponnement des fosses nasales constitue, par son tampon postérieur, une menace d’otite suppurée (Hartmann, Gellé).

Les ruptures de la membrane tympanique, qu’elles se produisent dè dedans en dehors (insufflations d’air avec la poire de Politzer, effort brusque en se mouchant ou en toussant), ou de dehors en dedans (explosions d’armes à feu, de dynamite, violent soufflet reçu sur l’oreille, aspirations ou refoulements trop brusques avec le masseur du tympan), exposent la caisse à l’infection venue du dehors.

. La tympanite aiguë s’observe encore dans les tentatives inaladroites pour l’extraction de corps étrangers, si surtout ces manœuvres sont employées sans précautions antiseptiques. Les brûlures profondes agissent de même. Dans les méningites, l’infection peut se propager à travers la suture pétro-écailleuse (Klebs, Moos).

Divers états généraux graves figurent dans cette étiologie : rougeole, scarlatine, variole, fièvre ty^phuïde, diphtérie, influenza, coqueluche, tuberculose. C’est notamment la scarlatine qui rend fréquentes et graves les tympanites. Buckhardt-Mérian mentionne que, dans une

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épidémie, la proportion des otites moyennes fut d’une i sur trois cas.

Signalons enfin le rôle de quelques états pathologiques des centres nerveux ou des nerfs trijumeau, glosso-pharyngien, qui amènent des troubles trophiques souvent compliqués d’inflammations aiguës.

Anatomie pathologique. — C’est ici qu’il convient de rappeler cette juste remarque de Toynbee, que la muqueuse de la caisse réagit plutôt comme une membrane séreuse, dont elle se rapproche du reste par ses caractères histologiques.

Dans le catarrhe, il existe une quantité variable d’un liquide séro-muqueux floconneux, parfois teinté de sang, qui peut être suffisamment abondant pour emplir la caisse et la trompe d’Eustache. La muqueuse est congestionnée, tuméfiée. Cette congestion peut être assez intense pour que la muqueuse semble recouverte d’une couche de sang de teinte sombre (Toynbee). L’épithélium, desquamé par places, s’est mélangé au secretum tubotympanique. Dans le chorion muqueux, vaisseaux sanguins et lymphatiques sont dilatés ; ceux-ci présentent même des cavités kystiques, que Politzer considère comme étant de nouvelle formation. La membrane du tympan est peu modifiée, parce que les altérations ne portent que sur sa couche interne muqueuse ; aussi le manche du marteau, le triangle lumineux ont-ils leur aspect habituel et la translucidité de la membrane persiste-t-elle.

Les recherches bactériologiques deZaufal, von Besser, Netter, Moos, Kantack, Martha, ont révélé dans les produits sécrétés des microbes variés, pathogènes ou non. Les principaux sont : le staphylocoque pyogène doré, le streptocoque, le bacille de la pneumonie de Friedlaender. Kantack y signale les Staphylococcus pyogenes albus, cereus alhus, les bacilles saprogènes de Rosenbach. Les plus virulents d’entre ces microbes ne le sont que peu en somme. Quelques-uns se trouvent, même à l’état normal, dans les cavités buccale, nasale et pharyngée, sans y être pathogènes ; mais qu’une circonstance adjuvante intervienne (coup de froid, rougeole, scarlatine) et des accidents graves se déclarent.

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Dam Votite,, les lésions sont plus accentuées. La muqueuse n’est pas seulement atteinte dans ses couches superficielles, mais bien dans toute son épaisseur où l’on peut trouver de l’infiltration purulente et quelques ecchymoses. L’épithélium est tuméfié et détaché par places. Le chorion muqueux est épaissi et ramolli. L’ensemble delà muqueuse se détache assez facilement de l’os sousjacent qui peut participer plus ou moins au processus inflammatoire [otite périostique) . Wreden l'a trouvée transformée en putrilage gangreneux [tympanite gangreneuse). Cette complication se rencontre surtout chez les enfants qui ont succombé à la variole ou à la rougeole. Gradenigo estime qu’il ne s’agit là que d’une modification post-mortem. Lfinflammation a des sièges de prédilection; c’est surtout à la voûte [tegmen tympani), à la paroi interne, près des fenêtres, Les cellules mastoïdiennes voisines et la paroi supéro-postérieure du conduit auditif sont toujours atteintes quelque peu.

Chez le nouveau-né, la masse embryonnaire qui emplit normalement la caisse se trouve mélangée de mucopus sanguinolent. L’ensemble adhère si fortement à la muqueuse qu’il est impossible de l’enlever sans entraîner celle-ci par arrachement (Parrot, Baréty et Renaut).

. La membrane du tympan, épaissie et rouge, perd sa transparence. Les osselets peuvent être luxés et éliminés avec la suppuration. Si l’étrier n’occupe plus la fenêtre ovale [pelvis ovalis), l’infection envahit le labyrinthe. Même résultat si la membrane de la fenêtre ronde est ulcérée. Triquet a vu cette complication dans un cas de fièvre typhoïde. Les muscles du marteau et de l’étrier sont atteints de myosite d’abord et plus tard de dégénérescence fibreuse. Celui de l’étrier est moins atteint, protégé qu’il est par sa gaine osseuse.

Quelques organes ou cavités voisines peuvent être, surtout chez les enfants, envahis par la suppuration ( méninges et cerveau, canal de Fallope, golfe de la veine jugulaire, apophyse mastoïde, sinus latéral).

Chez les enfants morts de diphtérie, Moos a trouvé tantôt une tympanite simple, tantôt des labyrinthltes avec lésions graves des nerfs auditifs, des vaisseaux sanguins, des espaces lymphatiques, du périoste et de.

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l’os. Dans tous les cas, il y avait des streptocoques.

Le pus de la tympanite aig-uë a des caractères divers. 11 peut emplir complètement la caisse et la trompe. C'est du pus franc ou du muco-pus, duséro-pus, suivant les circonstances. Dans l’otite des tuberculeux, il est crémeux et renferme des bacilles de Koch. Chez les malades atteints d’influenza, le contenu de la caisse peut être sanguin (Delstanche, Reynier, Roosa, Matheson).

Les bactéries trouvées dans ce pus ne diffèrent pas sensiblement de celles que nous avons signalées dans les catarrhes.

Rôhrer, ayant examiné le pus de 100 malades atteints de tympanites, a remarqué que dans le pus fétide il y a des bacilles, tandis qu’il n’en a pas trouvé dans le pus non fétide. Voici le résultat de ses examens :

Pus fétide

Bacilles. . . 28 p. 100.

Cocci divers . 72 —

Pus non fétide

Staphylocoques . 50 p. 100 Diplocoques. , . 26 —

Monocoques . . . 19 —

Streptocoques . . 5 —

Symptômes. — Le malade éprouve dans l’oreille et dans la moitié correspondante de la tête une sensation de plénitude avec quelques accès de douleurs lancinantes. Ces douleurs augmentent quand le malade fait un effort, se mouche ou exécute simplement un mouvement de déglutition.

Des bruits variés se produisent, quelquefois isochrones auxbattements du pouls etcessant par la compression delà carotide, parfois au contraire rappelant le mot djüet pouvant apparaître ou disparaître tour à tour .Le maladeentend sa propre voix comme assourdie, mais elle résonne davantage dans Loreille atteinte. Il se plaint que la marche retentit douloureusement dans son oreille. Parfois même il n’a plus la sensation de la résistance du sol. Tout travail intellectuel devient pénible, et si l’oblitération tubaire s’est produite brusquement, des vertiges peuvent intervenir. Enfin on peut constater des névralgies du trijumeau affectant surtout la première branche, des troubles delà fonction gustative limités à la moitié corresr pondante de la langue. Ces troubles s’expliquent bien

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par les connexions nerveuses de la caisse, notamment avec la corde du tympan. Très rarement on voit le facial paralysé durant quelques jours.

La membrane tympanique est plus ou moins enfoncée vers la paroi labyrintnique, suivant le degré d’obstruction de la trompe. Elle est congestionnée, surtout au niveau du manche du marteau ou les vaisseaux sont normalement plus abondants. Le promontoire s’accuse par un reflet clair et au-dessous une tache sombre indique la fenêtre ronde. Si la congestion de la membrane est très accentuée, le manche du marteau est dissimulé. Le triangle lumineux perd son éclat ou disparaît tout à fait. Quand les produits sécrétés sont en grande quantité, la membrane est rejetée en dehors et l’on peut voir une ligne de niveau dessinant une courbe à concavité supérieure. Si la cavité tympanique est remplie, la ligne de niveau disparaît et l’ensemble de la membrane prend une coloration d’un vert sale ou grisâtre.

Le liquide se déplace en avant ou en arrière, selon l’attitude que prend la tête du sujet. Après l’insufflation d’air par la trompe, on peut voir des bulles se dessiner dans l’épaisseur de la couche liquide. Le naso-pharynx est également atteint de catarrhe et on voit, par la rhinoscopie postérieure, des mucosités obstruer le pavillon tubaire.

Vient-on à interroger l’oreille avec le diapason-vertex, on remarque qu’il est mieux perçu de l’oreille la plus sourde ou de la seule sourde, à moins qu’il n’existe préalablement une affection labyrinthique du même côté qui annule l’oreille interne. On peut encore, avec le diapason, constater l’obstruction tubaire. On le fait vibrer sous les deux narines du sujet, en lui recommandant d’exécuter des mouvements de déglutition. A ce moment le son est renfoi'cé seulement dans la trompe libre ou dans la moins obstruée (Politzer). L’expérience de Rinne, qui consiste à mettre successivement le diapason devant le conduit auditif et sur l’apophyse mastoïae, est négative, c’est-à-dire contraire aux conditions normales dans lesquelles le diapason est mieux entendu au méat auditif que sur la mastoïde. Le degré de surdité est très variable ; en général l’ouïe n’est atteinte qu’en partie.

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C’est alors qu’il faut faire des insufflations d’air dans les trompes pour apprécier leur état. Tout d’abord, malgré les insufflations, on ne perçoit aucun bruit, puis brusquement un craquement se produit non sans quelque douleur ; c’est la membrane tympanique qui est projetée en dehors, tandis que l’air passant à travers la trompe fait entendre des râles muqueux. Si les produits sécrétés sont très abondants dans la trompe, on perçoit du gargouillement. La tonalité du son perçu donne quelque indication sur la consistance du liquide. Est-il aigu ? on peut penser que les sécrétions sont très séreuses ; est-il grave, au contraire? les sécrétions doivent être plus épaisses.

Après la douche d’air, la plupart des symptômes s’amendent, l’ouïe redevient bonne pour un temps.

Le catarrhe tubo-tympanique présente une durée variable selon les cas. Il disparaît après quelques jours, s’il s’agit d’une forme aiguë, et s’installe au contraire pour longtemps lorsqu’il coïncide avec un catarrhe chronique naso-pharyngien. Les variations saisonnières influent sur sa marche. C’est ainsi que les poussées sont plus marquées au printemps ou à l’automne.

L’otite moyenne aiguë s’accuse par un ensemble de symptômes plus marqués. Ce sont d’abord des douleurs lancinantes, comparées à des coups de martéau, qui cessent et reparaissent. Elles sont plus fortes le soir et la nuit, empêchant le malade de dormir. Elles se propagent à toute la moitié correspondante de la tête et peuvent même s’étendre à l’épaule et au côté correspondant du thorax (Vallerbux). Moos a signalé des névralgies dentaires annonçant une tympanite.

Le malade a la sensation d’oreille pleine. La voix résonne exagérément dans sa tête. On exaspère la douleur quand on tire sur le pavillon de l’oreille, ou si l’on presse transversalement sur le tragus. Des ganglions péri-auriculaires peuvent se tuméfier, surtout au sommet de l’apophyse mastoïde ou devant le méat auditif. Ici, encore, comme dans le catarrhe simple, peuvent apparaître des troubles circonvoisins de pathogénie nerveuse : conjonctivites, photophobie (Wilde, Rau), nausées et vomissements, altération de la sensibilité gustative dans

OTITES MOYEXXES AIGUES

nne moitié de la lang-ue par irritation de la corde du tnnpan (Urbantschitsch), paralysie faciale (Toynbee, friquet). Duplay faitremarquer que nombre de paralysies faciales, dites rhumatismales, sont sous la dépendance d'nne otite moyenne.

Les malades ont quelquefois des vertiges, qui sont attribuables soit à l’obstruction tubaire, soif à une hypérémie concomitante du labyrinthe.

Une fièvre plus ou moins intense accompagne l’inflammation tym panique. Elle s’accroît au moment de la formation du pus et peut aller jusqu’à provoquer des frissons, du délire et oes convulsions.

La surdité augmente à mesure que la caisse s’enflamme et s’emplit de pus. Le diapason est surtout perçu par l’oreille malade, le Rinne est négatif.

Si on pratique l’examen objectif de l'oreille atteinte, onconstatedes signes assez caractéristiques. Toutd’abord une rougeur limitée se montre dans le fond des parois .supérieure et postérieure du conduit auditif. La membrane du tympan offre les caractères que nous avons déjà signalés en étudiant les myringites. Quelques vaisseaux se montrent congestionnés autour du manche du marteau ou à la périphérie de la membrane. Bientôt toute celle-ci devient d’un rouge luisant ; .sa couche épidermique se craquelle et ces débris épidermiques se détachent par places. Le manche du marteau elle triangle lumineux finissent par disparaître et la tuméfaction rouge de la membrane se continue avec celle qui occupe la paroi postéro-supérieure du conduit. Quelques ecchymoses peuvent se montrer, soit autour du manche du marteau où passent les vaisseaux les plus importants de la membrane, soit sur la paroi du conduit auditif (Politzer). A signaler encore de petites phlyctènes qui peuvent apparaître sur la membrane, très comparables à celles de la kératite phlycténulaire. Une tuméfaction manifeste finit par se montrer sur la membrane du tympan. Elle est rouge, très convexe et siégeant le plus ordinairement en arrière du manche du marteau. Avant que la perforation se produise, le pus peut s’écouler par la trompe d’Eustache, surtout chez les enfants.

Si la perforation vient à se produire, les douleurs Castex. — Mal. du Larynx. 2' éd. 38

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cessent avec les phénomènes généraux et on trouve le conduit rempli d’un pus visqueux, mélangé de débris épidermiques et de quelques bulles d’air. Si l’on pratique une injection, on trouvera tout le fond du conduit rouge. Tant que la suppuration est abondante, il est difficile de voir la perforation, parce qu’elle est baignée dans le pus, ou parce que le gonflement des parties la dissimule ; c’est ce qui arrive notamment si la paroi supéro-postérleure vient s’accoler à la paroi antéro-inférieure. La surface du pus peut présenter un reflet brillant, qui est animé d’une petite secousse isochrone au battement des artères, toutes les fois qu’un peu de liquide est chassé de la caisse dans le conduit. Ce reflet pulsatile révèle l’existence de la perforation, si celle-ci n’est pas visible directement. Quand la suppuration est presque tarie, on peut apercevoir la perte de substance, sombres! elle est de petites dimensions, rougeâtre quand elle est large, parce que .seulement alors la lumière peut la traverser pour aller éclairer l’intérieur de' la caisse. Le siège de la perforation est ordinaii'ement dans la moitié inférieure de la meinbrane. Dans quelques circonstances, chez les enfants notamment, on la trouve à la partie supérieure, au-dessus de l’apophyse externe du marteau [perforation de la meynhrane de Shrapnell). Il peut arriver que la membrane tympanique résiste et que le pus s’insinue sous les ligaments du conduit auditif, pour se faire jour près du méat. C’est une sorte d’abcès par congestion, qui peut former une fistule persistante. Les ganglions préauriculaires et carotidiens supérieurs sont souvent tuméfiés et douloureux.

Le Duplay décrit, sous le nom d’otite périostique, une forme particulière d’otite moyenne aiguë, peu signalée et pourtant assez fréquente. On l’observe surtout à la suite des otorrhées anciennes. L’écoulement s’arrête tandis que le malade est pris de douleurs atroces, avec vertiges, délire, fièvre intense. Un gonflement œdémateux se montre dans le conduit, puis dans les réglons mastoïdienne et temporale, où la peau est rouge, tendue. De la fluctuation apparaît et, si l’on incise, le stylet tombe sur l’os dénudé. L’injection poussée dans le conduit ressort par cette incision. Dans cette forme, lasup-

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püration de la caisse s’est propag-ée sous le périoste du conduit auditif, qui se continue avec celui de l’apophyse mastoïde et de l’écaille du temporal.

La marche de l’otite aiguë varie selon qu’elle a suppuré ou non. Dans ce dernier cas, les divers troubles rentrent peu à peu dans l’ordre et il ne persiste qu’un peu de dureté de l’ouïe ou quelques bruits anormaux sifflements, bruitde pluie, etc.) qui cessent assez promptement. En cas de suppuration, la terminaison est moins prompte. Quand elle est terminée, la perforation peut se fermer et on trouvera plus tard une partie déprimée, de couleur plus foncée, adhérente ou non à la paroi profonde delà caisse (synéchie). Plus souvent, la membrane garde sa perforation, dont les bords se cicatrisent sans se rejoindre.

Chez les enfants, la membrane est épaisse, la trompe d’Eustache rectiligne, la suture pétro-écailleuse non ossifiée. Ainsi s’explique que, chez eux, le pus s’écoule plus aisément par la trompe, ou pénètre dans la cavité crânienne (Toynbee). Burckhardt-Mérian a vu que, dans la scarlatine, la membrane se perfore vite et largement.

La marche dépend du terrain sur lequel évolue l’otite. Chez les tuberculeux et les affaiblis, elle se prolonge beaucoup. L’antisepsie du conduit, pratiquée même avant la perforation, en abrège la durée, en prévenant les infections secondaires.

Diagnostic. — L’otite moyenne aiguë peut être confondue avec unemyringite de mêmemarcne. Cependant, dans l’otite, la suppuration est bien plus abondante et la membrane est bombée en dehors, ce qui n’existe pas dans la myringite. Dans celle-ci, l’ouïe est moins affaiblie, et si l’on vient à donner la douche d’air par la trompe, on n’entend pas des râles humides comme dansl’otite. -

Les petits abcès développés dans l’épaisseur de la membrane tympanique, et bien décrits par Bœck, se distinguent de la tympanite par les mêmes caractères que la myringite. Leur évacuation ne donne issue qu’à quelques gouttes de pus crémeux, bien différent du pus abondant qui coule en cas d’otite moyenne.

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On a pu croire à une otite, alors que le conduit auditif était rempli par un polype de coloration rouge ; mais l’absence de douleurs, la possibilité de contourner avec un stylet coudé la surface du polype rendent cette erreur difficile.

L’otalgie a quelques caractères de la tympanite aiguë, mais il suffit d’examiner la membrane au spéculum, pour constater qu’elle reste de couleur naturelle.

Enfin, c’est surtout avec la méningite qu’il importe d’établir le diag-nostic chez l’enfant. L’examen direct de l’oreille suffit. On doit poser en règle que tout enfant qui présente de la fièvre avec agitation cérébrale doit être examinéà l’otoscope.Le diagnostic de la méningite, sans cette condition, manquerait de certitude.

Une variété spéciale, V otite goutteuse, se reconnaît à certains caractères particuliers. La douleur, très aiguë, survient la nuit et offre des rémissions peu communes dans les autres variétés. Le matin, une sueur profuse couvre le pavillon. Cette otite apparaît presque toujours pendant un accès de goutte et la constatation de tophus dans le pavillon vient encore affirmer sa nature arthritique.

Les deux variétés, catarrhe simple et otite, se distinguent par l’importance des symptômes, des douleurs notamment.

Pronostic. — Le catarrhè tubo-tympanique est habituellement sans gravité et guérit assez facilement.

Il e.st quelques facteurs de' gravité qu’il convientpourtant de signaler : la coïncidence d’un catarrhe naso-pharyngien qui expose aux récidives, la scrofulose qui entraîne facilement la persistance de l’affection et son passage à l’état chronique, l’arthritisme qui peut le faire dégénérer en sclérose tympanique. La nature séreuse de •l’épanchement comporte un pronostic moins fâcheux que la nature muqueuse.

L’otite est plus grave chez les enfants que chez les adultes, parce que la non-soudure de la suture pétrosquameuse expose aux complications cérébrales.

Celles qui compliquent les fièvres éruptives (rougeole, variole, scarlatine) sont particulièrement graves.

Chez les tuberculeux, l’otite s’éternise, détermine ca-

OTITES MOYENNES AIOCES

ries et nécroses et contribue pour sa part à l'épuisement de l’organisme.

L'examen bactériologique est utile encore pour le pronostic. En effet le streptocoque fait des otites plus graves que le pneumocoque.

On ne peut porter un pronostic sur la fonction auditive que lorsque l’affection est terminée. L’e.xamen avec le diapason-vertex, les épreuves de Rinne et autres montrent alors si l’oreille interne est intéressée, auquel cas le pronostic est plus sombre. En tout cas, il convient d’être réservé sur le sort de la fonction auditive au début d’une tvmpanite.

Traitement. — Le malade atteint de catarrhe tympanique aigu doit garder la chambre et couvrir ses oreilles de ouate. En même temps, il faut traiter le catarrhe naso-pharyngien par les moyens appropriés.

Pour atténuer les douleui's, il convient de recourir aux instillations chaudes faites dans le conduit auditif, sous forme de bains locaux, que le malade laisse en place pendant cinq ou six minutes, en inclinant sa tête vers le côté sain. Les instillations peuvent être faites avec la solution :

Chlorhydrate de cocaïne . 1 gramme

Extrait d’opium. . 10 centigr.

Eau distillée . 10 grammes.

Entre temps, les oreilles seront couvertes d’une couche de ouate.

Quand les phénomènes aigus ont cédé, on peut commencer les insufflations d’air par la trompe, au moyen de la sonde d'Itard, pratiquées tous les jours. Si la trompe ne se laisse pas traverser par l’air insufflé, il suffit d’y envoyer par la sonde d’Itard quelques gouttes d’une solution de cocaïne (à 1 p. 10) qui rendent plus perméable le conduit tubaire.

Les sangsues sont un bon moyen pour apaiser les douleurs. On en met trois ou quatre devant le tragus et en arrière du pavillon.

Dès que les symptômes indiquent que l’otite a rempli la caisse de pus, il faut pratiquer la mymigfotomie ou 'paracentèse. Le conduit étant préalablement nettoyé et Castex. — Mal. du Larynx. 2e éd. • 38.

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stérilisé par des bains au sublimé (1 p. 1000), on y instille 8 ou 10 gouttes d’un mélange dont la formule a été donnée par le D‘' Bonain (de Brest).

Acide phénique . 1 gramme.

Chlorhydrate de cocaïne . . . 0 gr. SO.

Menthol . 0 gr. 50.

On les laisse en place durant dix minutes environ, puis, avec le petit bistouri tympanique coudé, on pratique une incision courbe à concavité supérieure dansla moitié inférieure de la membrane.

Si la tuméfaction se montre surtout à la partie postéro-supérieure de la membrane, c’est là qu’il convient d’inciser. Des injections antiseptiques à l’acide phénique ou au sublimé complètent ce traitement, le plus efficace contre les douleurs et les diverses conséquences de l’otite aiguë. Pour tarir ensuite la suppuration, il n’est pas de meilleur moyen que l’instillation, matin et soir, de 8 ou 10 gouttes de glycérine phéniquée à 1 p. 10. La nécrose des osselets exige quelquefois leur extraction consécutive.

Contre l’otite goutteuse, l’application de sangsues et l’enveloppement des oreilles dans de la ouate sont les moyens les plus recommandables.

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Je réunis ici les divers états pathologiques de la caisse de type inflammatoire et de marche chronique qui évoluent sans suppurer.

Anato;mie pathologique. — On peut, avec le P" Duplay, distinguer deux vaiûétés de l’otite moyenne chronique simple: forme catarrhale et îovme plastique.

P Forme catarrhale. — On y retrouve les lésions signalées dans l’otite aiguë simple, mais moins accentuées. La muqueuse, congestionnée et épaissie, se montre d’un rouge pâle, jaunâtre. La membrane ty'mpanique participe plus ou moins aux altérations, épaississements, etc,, d’où des variétés d’aspects assez sensibles. C’est principalement sa couche interne muqueuse qui est prise. Dans la caisse, la chaîne des osselets et ses muscles (muscles du marteau et de l’étrier), sont enraidis, leur corps musculaire a subi la transformation graisseuse. Le ligament suspenseur du marteau est rétracté. Toynbee a même trouvé la disjonction de l’enclume avec l’étrier. Les altérations s’accusent notamment à la paroi profonde où les fenêtres ronde et ovale sont obstruées et l’étrier enfoui sous les divers produits inflammatoires.

La caisse contient un liquide séreux, muqueux ou muco-purulent dans quelques cas. Schwmrtze a noté la qualité du liquide dans 97 cas et a trouvé qu’il était 8 fois séreux, 14 fois séro-muqueux, 67 fois muqueux, 8 fois enfin muco-purulent. Ce mucus est incolore, visqueux, s'étirant en filaments. L’épanchement est muco-

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purulent dans les états infectieux (fièvre typhoïde, etc.l.

11 est possible parfois de voir le liquide à travers la membrane où il forme une ligne de niveau. Th. Barr a vu des hémorragies graves chez un enfant de neuf mois, au cours d’un catarrhe chronique. La trompe d’Eustache a ses parois épaissies, d’où rétrécissement de son calibre. Des bouchons muqueux se forment à son orifice pharyngien ou en divers points de sa longueur.

2“ Forme plastique. — La sécrétion manque presque toujours et la lésion caractéristique consiste dans des fausses membranes qui rattachent la membrane tympanique à la paroi profonde de la caisse, entraînant en dedans et en haut le manche du marteau, ou qui enveloppent la chaîne des osselets, en l’immobilisant, ou qui couvrent les fenêtres (ovale et ronde). Entre ces fausses membranes, on peut rencontrer un peu de liquidé louche.

Etiologie. — On y retrouve les causes qui déterminent le catarrhe aigu. L’âge et le sexe sont sans influence très marquée. La jeunesse y est un peu plus sujette. Parmi les causes générales, on relève : l’influence héréditaire, la scrofule, la syphilis, l’arthritisme. Parmi les causes locales, figurent le froid humide, les catarrhes liaso-pharyngiens.

Le catarrhe chronique peut succéder à la forme aiguë, mais il apparaît d’emblée le plus ordinairement. Les deux oreilles sont prises habituellement ensemble, l’une moins que l’autre.

Symptômes. — 1° Symptômes subjectifs. — L’affection est indolore la plupart du temps. Ce n’est qu’au moment des fluxions transitoires que le malade accuse une sensation de corps étranger, de plénitude, qui peut aller jusqu’à la douleur. La surdité est peu marquée d’habitude. Elle augmente si les trompes viennent à s’obstruer Le malade peut alors ne pas entendre la voix haute, même à proximité de son oreille. Cette surdité augmente par les temps humides et dans les diverses circonstances qui congestionnent l’extrémité céphalique (fatigues, travail cérébral. sommeil). Le sujet se plaint notamment d’une surdité plus marquée du côté sur lequel il a dormi. Que le malade désobstrue ses trompes en bâillant, eh se mouchant ou en toussant, l’ouïe redevient bonne. Il in-

dique lui-même qu’il a senti un craquement ou un déolacement après lequel l’ouïe s’est éclaircie. Il éprouve assez souvent une autophonie gênante. Toute secousse du corps, un faux pas par exemple, retentit douloureusement dans son oreille.

Les bruits otiques consistent surtout dans un bruissement. Ils augmententpar les jours humides et avec l’obstruction delà trompe. Des névralgies faciales ou autres, des vertiges se produisent chez un certain nombre de malades.

2^ Symptômes objectifs. — La membrane se montre un peu congestionnée en haut et le long du manche du marteau. Dans son ensemble, elle est terne et verdâtre, sans triangle lumineux. Si la trompe s’est obstruée, la membrane est attirée vers la paroi profonde de la caisse ; alors le manche du marteau prend une direction oblique en dedans et en arrière ; il se détache en saillie, de même que son apophyse externe qui semble avoir traversé la meiribrane ; les plis antérieur et postérieur s’accusent davantage.

La moitié postérieure du tympan seule est parfois distendue de liquide ; en ce cas, elle fait une saillie jaunâtre, tandis que sa moitié antérieure reste d’un gris foncé C’est surtout le quart postéro-supérieur de la membrane, moins résistant, qui arrive à former une ampoule saillante.

La caisse est-elle partiellement remplie de liquide, on peut voir dans quelques rares occasions la ligne de niveau, claire, à concavité supérieure (fig. 218). Cette ligne y 218. - Epanpeut se déplacer si l’épanchement chement dansla est fluide. Ou’on incline en avant ou caisse du tym-

en arrière la tête du malade, on pan avec ligne

sera témoin du fait. Tel malade en- de niveau, tendra couché, qui redeviendra sourd dans l’attitude verticale. La partie de membrane qui correspond au liquide est verdâtre ou grisâtre, selon qu’elle recouvre un épanchement séreux ou muqueux. Politzer a signalé la coloration vert-bouteille. Au-des-

MALADIES DES OREILLES

SUS, elle est d’un gris plus clair. Les bulles d’air, plus ou moins grosses, se voient dans l’épanchement; une secousse peut les faire monter et éclater à la surface. La ligne de niveau et les bulles d’air peuvent ne se révéler qu’après une douche d’air par la trompe. Hagen a donné comme signe d’épanchement séreux dans l’oreille moyenne un bruit métallique perçu par le malade quand on percute sa tête.

Le diapason-vertex est mieux entendu de l’oreille la plus malade. L’épreuve de Rinne donne un résultat négatif ; la contre-audition se produit assez habituellement; l’auscultation par le tube otoscope, tandis que la sonde envoie de l’air dans la trompe, fait entendre un bruit plus sourd et moins prolongé que dans une oreille normale.

Marche et terminaison. — La marche de l’affection tient surtout à la cause qui l’a déterminée. Quand elle dépend d’un catarrhe naso-pharyngien simple, elle augmente ou diminue avec lui. Elle présente des aggravations ou des améliorations successives, principalement quand elle relève de l’arthiâtisme. Au contraire, dansl’ozène, elle est tenace à l’égal de l’affection.

La marche n’est pas la même aux divers âges. Elle évolue plus vite vers la guérison chez l’enfant que chez l’adulte.

La durée est encore en rapport avec la nature de l’ exsudât. Est-il séreux? la résorption sera plus facile. Estil muqueux? la disparition, plus lente, ne se fera guère sans qu’il persiste quelques fausses membranes. S’il s’installedéfinitivement, l'audition restera diminuée, mais dans une proportion bien moindre que s’il s’agissait d’une sclérose tympanique.

Diagnostic. — Il s’établit as.sez aisément par l’examen de la membrane et de la trompe. L’amélioratioh de l’ouïe après la douche d’air est un bon signe diagnostique.

Il importe de ne pas confondre le catarrhe chronique avec les obstructions de la trompe. Celles-ci peuvent tenir à un épaississement des parois ou à la jprésence de mucosités dans sa cavité. On conclura à l’épaississement des pai’ois lorsque, après avoir cocaïnisé la trompe

eîintroduit une boug-ie, on ne fait passer qu’une « veine o-azeuse » étroite, sans production de crépitations. On pensera au contraire qu’il s’agit de mucosités si, après le sondage, l’air passe largement en produisant du garffouillement. La rhinoscopie postérieure permet quelquefois de voir un bouchon muqueux dans le pavillon de la trompe.

11 arrive que la trompe et la caisse sont remplies à ce point que la douche d’air ne peut y prendre la place de l’exsudât. Pour ces cas, Miot et Baratoux conseillent la myringotomie inférieure qui donne issue aux mucosités, tout en établissant le diagnostic. On ne confondra pas la coloration jaunâtre d’un épanchement muco-purulent avec l’accolement de la membrane au promontoire, car le stylet montre en ce dernier cas une résistance osseuse.

Pronostic. — 11 est indiqué par l’effet de la douche d’air, car c’est uniquement si elle dégage l’audition que l’on peut espérer une heureuse terminaison. Les rechutes sont très à craindre. La cause intervient encore pour le jugement du pronostic. Quand le catarrhe est entretenu par des tumeurs adénoïdes, il suffit de les enlever pour guérir en même temps l’oreille moyenne. Celui qui complique les rhinoses hypertrophiques est plus tenace. Le pronostic s’améliore notablement si le malade peut habiter un climat sec et d’altitude élevée.

Traitement. — Il comprend des moyens généraux et locaux.

P Traitement général. — Il s’adresse au tempérament du sujet ou à ses diverses propathies. Scrofule, syphilis, arthritisme seront combattus par les ressources habituelles, et non sans confiance, car ils peuvent beaucoup en l’espèce. J’ai vu des malades guérir par l’administration presque exclusive du traitement antiscrofuleux.

2“ Traitement local. — Une des premières indications est de rendre la trompe perméable, car habituellement on est en face d’un état complexe {catarrhe tubo-tympanique). Le moyen le plus commode à employer tout d’abord est la douche d’air avec la poire de Politzer. Le malade l’utilisera matin et soir, tout en avalant des gorgées d’eau, trois fois environ pour chaque côté du nez. Elles décongestionnent la muqueuse et favorisent

MALADIES DES OnEIl.LES

la résorption des mucosités, en les déplaçant. Les instillations d’eau alcaline dans les trompes aident à la désagrégation de ces bouchons muqueux. La douche d’air ne doit être employée que si toute phase aiguë a cessé ; autrement elle serait douloureuse et pourrait accroître le mal. Les bains d’air comprimé sont employés pour remplir la même indication.

Quand les parois tubaires sont très tuméfiées, la veine gazeuse n’arrive pas à pénétrer dans la caisse. On peut alors élargir momentanément la trompe, en y instillant cinq gouttes environ de la solution de cocaïne au dixième.

On met en place la sonde d’Itard et, faisant incliner la tête du côté malade, on verse les gouttes dans le pavillon de la sonde. La douche d’air les projette ensuite dans la trompe. Ficano a vu que ces instillations peuvent déterminer des accidents graves (vertiges et divers troubles du mal de mer). Suarez de Mendoza les a constatés de son côté.

, Si le passage ne se fait pas avec les moyens précédents, on en arrive à l’introduction des bougies. Après avoir , placé dans le pavillon tubaire le bec de la sonde, on fait pénétrer la bougie en -gomme, plus souple que celles qui sont en celluloïd, sans oublier qu’elle ne doit pas pénétrer au delà de 4 centimètres, longueur maxima de la trompe. Le malade a du reste bien la sensation que la bougie pénètre dans son oreille moyenne. Ces sondages peuvent être répétés tous les deux jours environ el la sonde peut être laissée en place de quelques minutes à une heure. L’action des bougies est aidée par quelques instillations tubaires soit à la solution de nitrate d’argent (1 p. 20), soit à celle de sulfate de zinc (1 p. 40).

Les douches d’air arrivent assez souvent à vider la trompe et la caisse pleines de liquide, surtout si on emploie concurremmentlesdouches médicamenteuses et si on fait pencher en avant la tête du sujet. Elles réussissent mieux chez l’enfant, dont la trompe est large et les mucosités peu adhérentes.

Pour évacuer la trompe et la caisse du tympan, on peut recourir à l’aspiration pratiquée pour la première fois par Bonnafont avec une sonde introduite dans la trompe et une poire en caoutchouc préalablement comprimée.

Ce procédé ne vide que la trompe. Son effet est rendu plus efficace si on incline la tête du côté sain.

P. Ménière et Weber-Liel ont transporté l’aspiration jusque dans la caisse, au moyen de sondes et de boug-ies cTerises(cathéter-tympanique de Weber-Liel) .Ce^vocédé, difficile, est moins adopté.

Enfin, si le cas l’indique, si en particulier la cavité tjmpanique est remplie de liquide au tiei’S environ, on pratique la paracentèse de la membrane. La myringotomie sera faite en bas, suivant une ligne courbe à concavité supérieure, pour que, le lambeau supérieur se rétractant, l’ouverture ait chance de persister plus longtemps. L’épreuve de Valsalvaou la douche d’air assurent l’évacuation du tympan. Hinton et Scballe ont pratiqué l’aspiration du liquide par le conduit auditif.

Des lavages per tubam ou par l’extérieur, au moyen de la canule coudée d’Hartmann, complètent l’évacuation quand il est nécessaire.

Itard recommandait la solution suivante, pour dissoudre le secretum tympanique :

Sulfate de soude ... 2 grammes.

Eau bouillie . 100 —

L’incision peut à la rigueur n’être qu’exploratrice.

11 va sans dire que la thérapeutique doit s’appliquer particulièrement à l’état du cavum et du pharynx (nasopharyngites, adénoïdes, grosses amygdales), point de départ fréquent du catarrhe tubo-tympanique.

C’est principalement contre cette affection de l’oreille qu’une saison hydrominérale sulfureuse peut être prescrite.

A. Bronner préconise le procédé connu du massage du tympan et des osselets avec des appareils aspirateurs. Sur un ensemble de 64 cas, il n’a eu que 20 améliorations certaines. Cinq fois la guérison fut définitive, sept fois elle persista une ou deux semaines : huit fois elle fut plus courte encore.

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MALADIES DES OREILLES

lût 1885). — Thomas Baur, Brit. med. Journ., avril lSSS

Suarez de Menuoza, Accidents cocaïniques par instillation dans la caisse {Soc. fr. d’otoL, 1889, p. 397). — Bronner (A.), Le massage dans l’otite moyenne chronique [Brit. med. Joum'., 24 mai 1890). — Hartmann, Maladies de l’oreille, 1890. — Miot et Baratoux, Maladies de l’oreille et du nez, 1894.

(Sclérose tympanique).

Cette variété de processus chronique représente un des cas les plus habituels de la pratique otologique, comme l’un des plus l'ebelles. Elle est désignée par des noms différents, mais qui tous marquent sa nature scléreuse: sclérose de la caisse, catarrhe sec de l’oreille moyenne (Trôltsch), otite interstitielle ou scZerématetise (Duplay), processus adhésif de l’oreille moyenne (Politzer).

Le propre de la sclérose tympanique est de débuter d’emblée et de marcher presque fatalement à la rigidité de la rnuqueuse et à l’immobilisation de la chaîne des osselets par le développement d’adhérences membraneuses. Elle succède cependant quelquefois aux diverses tympanites déjà étudiées.

Causes. — On peut distinguer celles qui agissent par modification de l’organisme dans son ensemble [causes générales) et celles qui ont une action directe sur l’organe de l’ouïe (causes locales).

Au nombre des premières, il faut mentionner l’hérédité. Une fois sur quatre, d’après les relevés deTriquet, c’est là qu’il faut rechercher la raison des tympano-scléroses. L’arthritisme, sous ses diverses formes, se trouve chez presque tous les scléreux, et si l’on se rappelle la remarque de Toynbee, que la caisse se comporte en pathologie comme une cavité séreuse, on ne sera pas surpris de la trouver souvent atteinte au cours de cette dyscrasie. C’est surtout chez l’adulte qu’elle se révèle, bien qu’à certains indices il soit facile de comprendre quelle existait déjà depuis longtemps à l’état latent. Une grossesse peut la faire appaimître. En tout cas, le mal s’aggrave à toutes les grossesses successives.

Comme influence locale directe, on note Texistence antérieure d’otites catarrhales simples ou les divers étals inflammatoires du nez et du rhino-pharynx (rhinites atrophiques, syphilis, mal de Bright).

L’influence de l’humidité est des plus manifestes (habitation des vallées, du hord de la mer). Il est d’expérience que les scléreux reviennent chaque fois plus sourds d’un séjour à la mer.

Les maladies des dents, de l’estomac, de l’utérus, le froid aux pieds habituel déterminent dans l’extrémité céphalique des congestions d’ordre réflexe qui aident au développement de la sclérose tympanique.

Le tabac et surtout l’alcool entretiennent dans l’arrièrebouche un état inflammatoire qui, se propageant aux trompes, active le processus scléreux de la caisse.

Tillaux indique, comme cause prédisposante, la rectitude et l’élargissement du conduit auditif, parce que la caisse serait en ce cas plus exposée aux transitions brusques de température.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont un peu différentes, suivant que la sclérose est consécutive à une otite ou qu’elle s’est installée d’emblée.

Dans le premier cas, on trouve surtout des fausses membranes. Sur un total de 1189 autopsies, Toynbee a constaté 271 fois leur présence. Ces pseudo-membranes vont d’une paroi à l’autre de la caisse, où elles relient à la paroi l’osselet qui en est le plus proche. Elles sont rares ou multipliées, au point d'envelopper toute la chaîne des osselets qui se trouve enfouie dans leur épaisseur. Exceptionnellement on trouve, baignant ces néomembranes, une petite quantité de liquide. Quand elles ont subi l’infiltration calcaire, la chaîne est immobilisée.

On discute encore sur l’origine de ces dépôts membraneux. Hinton et Politzer y voient un vestige du tissu gélatiniformequi remplit la caisse chez l’embryon. Avec Gradenigo, Miot et Baratoux admettent cette interprétation pour les adhérences qui laissent libre la membrané et qui ont pu subir ultérieurement le processus scléreux, mais on ne peut refuser une origine simplement inflammatoire à celles qui attachent la face pimfonde de la membrane tympanique à divers points des parois de

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la caisse. Elles succèdent à des tympanites aiguës ou chroniques.

Dans le deuxième ordre de faits où la scléroses’ est installée d’emblée, les altérations sont plus caractéristiques. La muqueuse s’épaissit un peu et devient rigicfe, envahie par le processus fibreux. Son irrigation sanguine est amoindrie, parce que la lumière des vaisseaux se rétrécit, la tunique externe étant envahie de fibres conjonctives. Les couches profondes de la muqueuse subissent la transformation calcaire ; des hyperostoses se développent même sur les parois osseuses.

Lorsqu’on veut constater ces altérations dans les autopsies, il faut les chercher sur la paroi profonde de la caisse, au voisinage des deux fenêtres (ovale et ronde).

La chaîne des osselets subit l’ankylose fibreuse ou osseuse, suivant le degré ou l’aricienneté de l’affèction.

Ces soudures se font principalement à l’articulation de l’étrier avec la fenêtre ovale (stapédo-vestibulaire). Plus rarement, elles existent à l’articulation de l’enclume avec l’étrier (incudo-stapédale). Toynbee ne Pa constaté que deux fois sur 1149 autopsies. Lorsqu’il y a simple- j ment ankylosé fibreuse de l’étrier, la sclérose a envahi le ligament annulaire, ou même, d’après Politzer, il s’est fait, autour de l’articulation, un entassement de fausses membranes (ankylosé périphérique) ; il persiste encore un peu de mobilité. Les osselets sont parfois accolés aux parois tympaniques et enserrés dans leur manchon de muqueuse sclérosée; on a noté leur subluxation (Théobald). Si l’ankylose est osseuse, on constate l’hyperostose de la platine de l’étrier et du pourtour de la fenêtre ovale (pelvis ovalis). Des stalactites osseuses fixent l’étrier autour de cette fenêtre. Aucune mobilité ne persiste; il y a synostose complète. Ici, comme dans les

Srandes articulations, nous trouvons les deux types ’ankylose (centrale et périphérique).

La membrane du tympan, selon les cas, se montre indemne avec sa translucidité normale ou opaque à cause de la transformation scléreuse qu’elle a subie. L’opacification marche de la périphérie au centre, si bien qu’il n’est pas rare de voir une membrane grisâtre au pourtour et translucide au centre. A la longue, peuvent

se former des infiltrations graisseuse, calcaire ou ostéoîde, qui affectent le plus souvent la figure d’un croissant dont la concavité regarde le centre de la membrane. Le manche du marteau, plus ou moins porté en arrière et en dedans, se montre en raccourci, tandis que son apophyse externe proéminesous forme d’une petite saillie blanchâtre. L'aspect de la membrane ne renseigne pas exactement sur l’état de la caisse. Celle-ci peut être relativement indemne avec une membrane très altérée et vice versa.

Dans le fond de la caisse, la membrane de la fenêtre ronde subit à peu près les mêmes modifications, épaississement fibreux, etc. Le cadre osseux de sa niche peut être hyperostosé, au point que la fenêtre est rétrécie ou même obstruée complètement.

Les muscles de la chaîne (muscles du marteau et de l’étrier) subissent quelquefois la transformation fibrograisseuse et même calcaire (Wreden, Weber-Liel). Leurs tendons sont rétractés et c’est une des causes qui attirent en haut et en arrière le manche du marteau.

La trompe d’Eustache est le plus ordinairement élargie. C’est seulement dans les cas où l’affection succède à des tuho-tympanites catarrhales que des épaississements pouvant rétrécir les trompes se sont formés.

La mastoïde subit en même temps un processus de condensation osseuse qui diminue la capacité de ses cellules, ou la transforme en une masse compacte, éburnée (Duplay).

La sclérose s’étend souvent à l’oreille interne, où elle atrophie la membrane basilaire, les vaisseaux artériels et le vaisseau spiral.

Cette forme d’otite envahit habituellement les deux oreilles.

Symptômes. — 1® Symptômes subjectifs. — Les deux symptômes majeurs, ceux pour lesquels viennent consulter les malades, sont : la surdité et les bruits anormaux. Le vertige s’observe moins habituellement.

La surdité tient surtout à la rigidité de la chaîne des osselets. Elle se présente avec des modalités différentes. Tel malade entendra bien sa montre et mal la parole ; tel autre, qui ne pourra pas suivre une conversation.

percevra un bruit éloigné, ou un bruit faible comme la chute d’une épingle. D’une manière générale, la surdité est plus prononcée pour les sons graves r ainsi s’explique que les scléreux entendent mieux les voix de femmes et d’enfants, qui sont plus élevées. Toutes les conditions qui déterminent des poussées congestives ou inflammatoires locales aggravent momentanément cette surdité. Les plus connues sont les catarrhes naso-pharvngiens contractés dans les pays humides ou au bord delà mer, les chaleurs excessives, l’abus du travail cérébral, le froid aux extrémités inférieures. A signaler encore les congestions céphaliques que déterminent la venue des règles, le travail de la digestion, la constipation, l’administration du sulfate de quinine ou du salicylate de soude.

L’accommodation est troublée. Les sujets entendent bien qu’on parle autour d’eux, mais ils ne parviennent plus à distinguer les syllabes. Leur gêne est grande, surtout s’ils se trouvent mêlés à une conversation générale ; dans un dîner par exemple, ils n’entendent plus qu’un murmure confus. Leur oreille se fatigue vite, la surdité allant croissant, mais s’ils s’éloignent quelques minutes du bruit ambiant, ils peuvent mieux entendre à nouveau. Il semble que l’oreille amoindrie ait perdu l’endurance. Cette fatigue de l’accommodation, qu’on trouve aussi dans le globe oculaire et dans le fonctionnement du nez et du larynx, pourrait prendre le nom d’otocopose (wtôç, oreille, et xoirtoat?, fatigue).

Quelques sujets ont perdu la faculté de distinguer de quelle direction leur parvient le bruit (paracousie de lieu). Un de mes clients, grand chasseur, se plaignait de ne plus percevoir si la chasse était à droite ou à gauche.

D’autres ont la paracousie de Willis ou surditéparadoxale. Ils entendront mieux au milieu du bruit, dans un train en marche ou dans une voiture, sans doute parce que les trépidations mobilisent leurs osselets.

Les bruits otiques anormaux, souvent désignés sous le nom de bourdonnements, constituent un symptôme des plus importants pour le diagnostic, en même temps que des plus graves pour le pronostic, car bien des malades accepteraient encore d’êtré sourds, qui ne peuvent supporter les bruits obsédants qu’ils ont dans les oreilles.

Ils s’expliquent, soit par la pression qu’exerce sur la fenêtre ovale l’étrier refoulé en dedans, soit par l’extension au labyrinthe du processus scléreux.

Leur caractère varie presque à l’infini. Souvent il s’approche plus ou moins de la syllabe djii qui semble plus particulièrement être entendue quand il y a ankylosé des osselets.

Mais, autour de ce type commun, que de variétés individuelles. Chaque malade indique une comparaison différente (jet de vapeur, fuite d’un bec de gaz, bourdonnements de frelons, eau en ébullition, etc.). Le malade ne les entend pas seulement dans ses oreilles, mais encore dans la moitié correspondante de la tête ou dans toute la tête. A ces bruits d’origine tympanique peuvent s’en ajouter d’autres, qui appartiennent plutôt à l’obstruction tubaire (murmure de la mer, bruit des grands coquillages). Ce seront encore des bruits synchrones à la diastole artérielle, intermittents, attribuables au passage difficile du sang dans les vaisseaux otiques rétrécis par péri-artérite. Si le labyrinthe est aussi scléreux, des bruits musicaux se font entendre (sons de cloches, etc.). Quelques sujets entendront même des voix. C’était le cas d’une malade que j’ai examinée ; son oreille droite entendait un bruit de fête foraine et la gauche percevait la plainte : « Oh ! la ! la !» ou «f Oh ! maman ! ». De là à l’hallucination, la distance est faible, et les nerveux la franchissent souvent. Ces divers bruits peuvent coexister et être plus tenaces les uns que les autres, si bien qu’on guérit les uns, sans pouvoir atténuer les autres.

Comme autres symptômes subjectifs, il reste à mentionner la sensation de resserrement ou de plénitude, que les malades éprouvent dans l’oreille ou dans la tête, les vertiges, les névralgies faciales, l’inaptitude au travail, la diminution de la mémoire, et, comme aboutissant, la lypétnanie qui leur conseille parfois le suicide.

Politzer a remarqué que les manifestations symptomatiques (surdité, tintouins, etc.), ne sont pas en proportion exacte avec le degré des altérations anatomopathologiques.

2“ Symptômes objectifs. — Le conduit auditif externe

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est, chez ces malades, souvent élargi, à peau sèche ou pityriasique.

La membrane tympanique sera normale ou scléreuse. Alors, elle se montre grisâtre et opaque, en totalité, ou seulement par places, et c’est principalement la périphérie qui est blanchâtre. Parfois, on y trouve des dépôts calcaires ou adipeux, affectant la forme d’un croissant dont la concavité regarde le centre de la membrane.

Le stylet coudé qui explore cette membrane la trouve tendue, et quelquefois anesthésiée.

Des synéchies se sont quelquefois produites entre la face profonde de la membrane et les parois de la caisse. Elles se traduisent par des opacités en- forme d’étoiles sur la membrane. A signaler aussi les plaques atrophiques, constituées par un amincissement pathologique et circonscrit de la membrane qui proémine en dehors, ou rentre vers la caisse, sous l’action du spéculum pneumatique de Siegle.

Le manche du marteau est relevé en dedans et en arrière. Son apophyse externe, proéminente en dehors, frappeje regard, dès qu’on examine. De cette apophyse externe se détachent, en avant et en arrière, deux plicatures ai'ciformes (plis antérieur et postérieur). Ils résultent de l’enfonçure des parties centrales de la membrane. Avec le cadre tympanique, ils circonscrivent la membrane ftaccide de Shrapnell.

Pratique-t-on la douche d’air avec la sonde d’Itard, les sensations perçues varient. Tantôt le médecin entendra des râles muqueux par le tube otoscope qui relie son oreille à celle du sujet malade. Ils indiquent que des mucosités encombrent la trompe. Tantôt, si ce canal de communication est élargi et sec, comme il arrive d’habitude, ce seront des souffles tubaire ou amphorique.

Le diapason mis sur le vertex est mieux entendu de l’oreille la plus scléreuse (épreuve de Weber).

Marche. — Terminaisons. — La marche, insidieuse au début, est fatalement progressive. Quand le malade reconnaît qu’il commence à perdre l’ouïe, ce que son entourage a remarqué avant lui, l’affection est déjà solidement installée. Favorisés sont ceux que préviennent

du danger les bourdonnements ou autres bruits entotiques, car, suivant les cas, ce sont les bruits ou la djsécée qui se montrent d’abord. Les deux oreilles sont prises le plus souvent à des degrés différents.

Toute inflammation intercurrente du rhino-pharynx ou de la trompe aggrave l’affection.

Elle met plus ou moins de temps à évoluer, de un à vingt et trente ans. Elle aboutit, à la longue, àla sclérose labyrinthique. La panotite est alors constituée et la surdité est complète.

Diagnostic. — Quand on soupçonne la sclérose tympanique, d’après le récit du malade parlant de sa surdité et de ses bruits d’oreille, il faut d’abord s’assurer qu’on n’a pas affaire à une affection similaire comme :

1° Une otite moyenne catarrhale. En ce cas la membrane est plus terne, des bulles d’air se montrent sous elle après l’insufflation par la trompe ; celle-ci révèle l’existence de mucosités intratubaires. Enfin, surtout, l’affection est moins ancienne et de marche plus rapide. Dans la sclérose, la membrane de Shrapnell reste mobile sous le Siegle, tandis qu’elle est soudée au col du marteau dans le catarrhe hypertrophique.

2“ Une otite interne labyrinthique. Celle-ci se caractérise par les vertiges. Le diapason-vertex est mieux perçu par la bonne oreille. L’épreuve de Rinne est positive. Les antécédents (syphilis, tabès) éclairent aussi le diagnostic. La disparition de l’audition des sons graves est un signe de sclérose labyrinthique,

S'' La surdité nerveuse se reconnaît à l’absence des lésions constatables, au manque de bourdonnements, à l’apparition ou à la cessation brusques de la surdité.

Le diagnostic positif étant établi, il reste à se prononcer sur l’état des diverses parties.

Y a-t-il ankylosé des osselets? On le saura par l’emploi du spéculum pneumatique ou par l’épreuve des

Jressions centripètes de Gellé. Pour apprécier le degré e mobilité de l’étrier, Schwartze incise la membrane et va toucher directement l’osselet.

Le labyrinthe est-il intéressé ? C’est par la constatation de bruits musicaux (cloches, chants d’oiseaux), et par l’enquête aux diapasons qü’on sera fixé.

Castex. — Mal. du Larynx. 2e édit.

Pronostic. — Il est toujours grave, mais avec des degrés. Le traitement peut arrêter le processus ou même le faire rétrocéder, mais, comme il est impossible de se prononcer dès le premier examen, il est prudent de remettre son jugement à quelques semaines, lorsqu’on aura pu apprécier le résultat de l’intervention thérapeutique.

De prime abord, on peut considérer comme d’un pronostic fâcheux la tympano -sclérose des héréditaires ou des vieillards, celle des arthritiques, celle où la perception osseuse est mauvaise et les bruits intenses, continus. Au contraire, Tespoir est permis si le labyrinthe est indemne, si les premiers efforts du traitement donnent un résultat. La forme qui succède aux tym.panites suppurées comporte un moins fâcheux pronostic. Il en est de même si on découvre une affection naso-pharyngienne causale sur laquelle on puisse agir. Gellé a démontré que l’audition peut être conservée malgré l’ankylose de l’étrier.

Traitement. — Les moyens à utiliser contre la sclérose tympanique se divisent en traitement général et en traitement local.

1. Traitement général. — Il faut d’abord placer le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles. La suppression des excès cérébraux ou autres s’impose. On cherche si le malade n’est pas syphilitique ou arthritique, pour agir sur son état diathésique.

Deux médicaments ont une certaine action sur la sclérose tympanique, ce sont l’iode et le mercure.

Le premier s’administre sous la foi'me d’iodure de sodium, moins fatigant pour le malade que l’iodure de potassium. Il est mieux de l’administrer à dose faible, mais continue. Le malade prendra tous les jours, pendant plusieurs périodes de quinze jours, une cuillerée à café de la solution :

lodure de sodium . 10 grammes.

Eau distillée . 200 —

Toynbee a montré les bons effets, du calomel et du sublimé. Il faisait prendre, chaque jour, pendant plusieurs mois, 3 centigrammes de calomel, ou 4 milli-

orammes de sublimé. Baratoux administre le sublimé par voie hypodermique. Il recommande la formule :

Bichlorure de mercure . 50 centigr.

Chlorure de sodium . 10 —

Chlorhydrate de cocaïne .... 10 —

Eau distillée . 50 grammes.

Dix gouttes en injection sous-cutanée.

II. Traitementlocal. — Le moyen le plus fréquemment employé consiste dans les insufflations d’air par la trompe d’Eustache, au moyen de la sonde d’Itard, pour désobstruer le canal, s’il y a lieu, mais surtout pour remettre dans la cavité tympanique la quantité d’air nécessaire qui y fait défaut partiellement et mobiliser la chaîne des osselets par l’irruption brusque de l’air qui refoule en même temps, en dehors, la membrane tympanique rétractée en dedans. Le moyen est un peu fatigant pour le malade, mais il est très utile au début du traitement. La difficulté est que l’intervention du médecin est indispensable chaque fois, car bien peu de malades arrivent à se passer la sonde d’Itard euxmêmes.

C’est alors qu’on peut leur prescrire une poire de Politzer (avec orifice sur le côté de la poire et embout recouvert de caoutchouc). Avec cet appareil, ils maintiennent plus aisément et augmentent même les résultats acquis par la sonde, en pratiquant trois insufflations en moyenne, matin et soir, dans chaque côté du nez. On suspendra les insufflations au bout de vingt-cinq jours environ, pour ne pas fatiguer l’oreille, puis on y reviendra : si dès les premières séances le mal s’aggravait, il faudrait y renoncer immédiatement.

Les insufflations médicamenteuses ont pour but d’adjoindre à l’action mécanique du moyen précédent un effet thérapeutique direct sur les muqueuses. Les vapeurs les plus usitées sont celles de chlorhydrate d’ammoniaque (Triquet), d’iode, d’éther sulfurique (Itard), d’éther iodoformé, de chlorhydrate d’ammoniaque à l’état naissant (Politzer), de menthol, d’iodure d’éthyle (Burckhardt-Mérian), d’hydrogène (Lœwenberg).

Divers appareils sont utilisés pour les injections médi-

,DIES DES OREILLE

camenteuses. Je citerai la poire à chlorhydrate d’ammoniaque de Politzer; de l’eau, quelques gouttes d’acide chlorhydrique, un peu d’ammoniaque y sont disposés

re en caoutchouc ; B, soupa ballons : E, robinet ; F, tube

itchouc avec embout

séparément pour réaliser l’état naissant au ^moment de l’insufflation.

A citer également les capsules à insufflation en verre et remplies de ouate sur laquelle on dépose le liquide.

Nous avons aussi les petits pulvérisateurs simples, agencés d’après le sy.stème de Richardson, le grand appareil de Bonnafont et celui de Miot à réservoir central

et ballons multiples (fig. 219), enfin le petit ballon à chlorhydrate d’ammoniaque de Baratoux.

Les insufflations médicamenteuses doivent être pratiquées trois fois par semaine en moyenne, selon la tolérance du malade. A chaque séance, on fera cinq à six insufflations ; le traitement sera poursuivi pendant un ou deux mois environ.

Les injections ont été pratiquées depuis que Guyot eut l’idée d’injecter de l’eau tiède dans les trompes d’Eustache. On les pratique avec divers liquides dont voici les formules :

ou

Chlorhydrate d’ammoniaque.

Eau distillée .

1 gramme.

30 grammes.

lodure de potassium . . .

Eau distillée .

1 gramme.

30 grammes.

Potasse caustique . . . .

Eau bouillie .

20 grammes.

(SCHWARTZE.)

Bicarbonate de soude . . .

Glycérine .

Eau bouillie .

1 gramme.

2 grammes.

(POLITZER.)

Ces diverses injections sont assez douloureuses et ont quelquefois déterminé des poussées aiguës. On ne les emploiera qu’avec réserve.

Les injections de cocaïne ne sont pas sans danger. Dans un cas où il avait injecté cinq gouttes d’une solution à 5 p. 100, Scbwalbach a constaté des vertiges qui revinrent trois jours durant. Suarez de Mendoza a fait la même observation.

Delstanche a prôné les injections massives de vaseline liquide. On en introduit quelques gouttes dans la sonde d’Itard et on insuffle avec la poire au moment où le malade déglutit. Le liquide est de la sorte projeté en

f)ulvérisation sur les parois de la caisse. En même temps, e tube otoscope est mis entre l’oreille du malade et celle du médecin pour apprécier ce qui se passe dans la

698 , MALADIES DES OREILLES

caisse. Hinton pense que l’amélioration obtenue tient surtout à la dissolution des mucosités qui encombrent la trompe, car les lésions de la caisse sont difficilement modifiables. Les inconvénients de ces injections sont une sensation de plénitude dans l’oreille, quelques douleurs ou même l’aug-mentation temporaire de la surdité et des tintouins. Dans des cas particulièrement malheureux, on a vu des mastoïdites ou des phlébites du sinus.

Ces diverses interventions per tubam peuvent être empêchées par un rétrécissement de la trompe ou son engouement par des mucosités. On doit alors introduire des bougies. Mettant en place la sonde d’Itard, on y fait pénétrer une bougie fine, qui entre dans la trompe et détermine une douleur nette quand elle est parvenue dans la caisse. L’insufflation ou l’injection pratiquée après cette désobstruction par la sonde réussit mieux. E. Ménière recommande les bougies, non seulement pour explorer et dilater la trompe, mais aussi pour y porter des substances médicamenteuses. Il recommande particulièrement la solution iodoiodurée.

Cohen -Kysper,(l) a essayé sans Fig. 220 — Masseur du grand succès l’introduction dans tympan. la caisse de ferments digestifs

susceptibles de dissoudre l’albu-

(1) Cohen-Kysper, Arch. of Otol.jt. XXVI, no 2, 1891.

mine (papayotine, pepsine). Bruhl a recommandé le traitement thyroïdien.

Un autre moyen d’ag-ir sur la caisse et sur la membrane tympanique en particulier est de recourir au masseur du tympan (fîg-. 220). Ce petit appareil est une

Fig. 221. — Masseur du tympan (de Delstanche).

simple pompe aspirante et foulante adaptée à un tube muni lui-même d’un embout qu’on place dans le conduit auditif. Par ce moyen le malade, raréfiant et condensant tour à tour l’air dans son conduit auditif externe, attire en dehors ou refoule en dedans la membrane. Les

M/VLADIES DES OREILLES

osselets peuvent être mobilisés ainsi. Il faut que l’embout auriculaire soitovalaire et recouvert de caoutchouc, afin d’entrer à frottement dans le conduit. Faire mettre au malade, deux fois par semaine environ, dans son oreille, cinq ou six gouttes de glycérine neutre le soir, pour que sa membrane tympanique s’assouplisse un peu. Le masseur de Delstanche (fig. 221) est plus commode pour l’auriste. Certains malades se trouvent mieux de ces massages spéciaux que des insufflations d’air par la trompe.

Le P’’ Politzer (1) a attiré encore l’attention sur l’effet bienfaisant des raréfactions de l’air dans le conduit auditif externe.

Lucæ agit sur la chaîne des osselets en pressant directement sur le marteau au moyen d’un appareil qui consiste en une tige terminée par une petite pelote et mue

Fig. 222. — Boîte stérilisable contenant les divers instruments pour chirurgie tympanique.

par un ressort à boudin. On fera agir la pelote sur l’apophyse externe.

Ces actions directes sur la caisse ont pu aggraver l’état des malades ; le cas est rare.

(1) Congrès de Moscou de 1897.

Une statistique de Bronner est instructive à cet égard. Sur 64 cas de massage du tympan, il a obtenu 20 améliorations, 43 résultats négatifs, 1 aggravation.

La médication indirecte sur l’apophyse mastoïde (pommade excitante à la vératrine, teinture d’iode,

Jointes de feu) n’a pas d’action bien efficace, du moins ans la sclérose tympanique.

Le traitement particulier des bruits subjectifs ne doit pas être négligé. Il est représenté par les courants galvaniques et surtout l’électricité statique (E. Ménière), l’administration du sulfate de quinine, des bromures, les injections sous-cutanées de pilocarpine (Politzer). Elles agissent en provoquant dans la caisse une hyperhémie, puis une exsudation qui relâche les tissus sclé-

Fig. 223. — Série d’instruments pour la chirurgie tympanique se montant sur le même manche. Ces divers instruments se trouvent contenus dans une boîte métallique stérilisable (fig. 222).

rosés et les adhérences. Le séjour dans les hautes altitudes réussit parfois.

Si ces divers moyens n’ont procuré aucune amélio-

ration, on envisage la question du traitement chimgical.

III. Traitement chirurgical (fig. 222, 223). —1° Les plicotomies antérieure ou postérieure portant sur les plis antérieur ou postérieur qui, de l’apophyse externe du marteau, vont au ca-

Fig. 224. — Sécateur du P’’ Duplay pour réséquer le manche du marteau.

dretympanique,ren- ' dent de la souplesse 1 à la membrane.

2“ La myringotomie donne quelques résultats. Voici ceux qu’indique E. ,Ménière : sur un ensemble de 151 interventions, amélioration durable, 9; amélioration passagère,

55 ; pas d’amélioration, 75; aggravation, 12.

3® La ténotomie du muscle du marteau.

On peut, suivant le procédé de Miot, pratiquer une incision devant le manche du marteau, puis inciser le tendon du muscle avec un ténotome courbe. Gette petite opération peut donner assez de sangàcaüse de l’artériole du tendon. Les opérés crachent même quelque¬

fois du sang.Weber- Liel l’a pratiquée 225 fois et à constaté qu’elle agit favorablement surtout contre les bourdonnements et les vertiges. Suivant le conseil de Gholewa (de Berlin),

opérer l’oreille la plus malade, à moins que l’ouïe n’v soit tout à fait perdue.

h’ ablation du marteau nous a donné des résultats, surtout contre les bourdonnements. On peut se contenter de réséquer le manche du marteau avec le sécateur du P'^ Duplay {fi g-. 224).

3« Laténotomie du muscle de V étrier pratiquée à l’aide d’une incision dans le quadrant postéro-supérieur (Kessel, Urbantschitsch).

6® La mobilisation de Vétrier. Cette opération est acceptable, pourvu que le malade entende encore la voix haute à 1 mètre et la voix basse à SO centimètres. Elle est contre-indiquée s’il y a surdité au diapason-vertex, si le malade n’entend plus de bourdonnements et si l’épreuve de Gellé (des pressions centripètes) montre que l’étrier est soudé dans la fenêtre ovale (pelvis ovalis).

Supposons-la indiquée ; une incision est conduite, périphérique, dans le quart postéro-supérieur. On peut après débrider la lèvre supérieure par une petite incision

[lerpendiculaire à la première, si l’étrier se cache sous e cadre tympanique, C’est l’incision recommandée par Miot. Politzer taille, dans la même partie de la membrane, un lambeau triang-ulaire à sommet supérieur qui se rabat autour de sa base, mettant à découvert l’étrier. Avec un stylet à palette, on cherche alors à le mobiliser en tous sens, en agissant au-dessous de l’articulation incudo-stapédale. S’il est nécessaire, on sectionne la branche descendante de l’enclume.

Les accidents à craindre sont ; la lésion delà corde du tympan, la dislocation incudo-stapédale, la fracture des branches de l’étrier.

Les résultats de cette opération, appliquée à la tympano-sclérose, sont encore discutables. Si certains cas ont été améliorés, d’autres sont aggravés. Le bénéfice est plus certain contre les bourdonnements que contre la surdité.

Nous en dirons autant de l’extraction des osselets.

En somme: administration des iodures, cathétérismes, massage du tympan et, au besoin, intervention chirurgicale, telles sont nos ressources usuelles contre cette affection très rebelle à la thérapeutique.

MALADIES DES OREILLES

Cependant nous adhérons aux conclusions de Ricardo Botey gui, dans son rapport au Congrès international de Paris (1900) , révoquait en doute l’utilité du traitement chirurgical dans la sclérose otique.

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(Ôtorrhée).

Cette variété d’otite, désignée par Itard sous le nom à’ Otorrhée, est très exactement dénommée par Urbantschitsch tympanite suppurée chronique. Elle consiste en une suppuration chronique de la cavité tympanique et se présente souyent aux soins du médecin auriste. Étiologie. — Elle peut succéder à une otite moyenne

OTITE MOYENNE CHRONIQUE SÜPPURÉE 70o

ais!Tiê,inais, le plus généralement, elle s’installe d’emblee.

Ses causes générales sont surtout la scrofulose et la tnberculose. La rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde sont assez souvent l’origine d’otorrhées rebelles. C’est ainsi qu’on l’observe principalement chez l’enfant et l'adulte.

Les causes locales sont variées. On la voit succéder à l’otite externe ou à la rupture traumatique de la membrane. 11 n’est plus possible d’admettre ïotorrhée cérébrale, à laquelle croyait Itard. D’après cet auteur, elle consistait en des abcès cérébraux qui venaient se faire jour à travers les cavités de l’oreille. Son interprétation était erronée, car, dans les faits invoqués pour établir cette variété (observations de Lallemand, Malherbe, Berlin), on a trouvé des otopathies primitives, telles que fractures du rocher, précédant l’abcès cérébral.

Anatomiepathologique. — La muqueuse de la caisse est épaissie et granuleuse. Ce sont ces granulations qui, augmentant de volume, arrivent à constituer les polypes qu’on voit apparaître au méat auditif. L’épithélium, qui manque par places, prolifère exagérément en d’autres, au point d’emplir presque complèternent la cavité du tympan (tympanite desquamative). Sur la muqueuse existent des ulcérations qui conduisent sur les parois osseuses, plus ou moins altérées selon les cas (ostéites simples ou hyperostoses, caries, nécroses). La muqueuse tympanique peut aussi se montrer pâle et atrophiée sur le vivant. Ces divers états sont reconnus au moyen du stylet.

Les osselets peuvent être indemnes, mais ordinairement ils sont cariés et disloqués. C’est l’enclume qui semble le plus souvent cariée (Ludewig).

La fenêtre ovale est ouverte quand la platine de l’étrier a été entraînée par la suppuration et l'oreille interne s’infecte à son tour. La fenêtre ronde est ouverte aussi, mais la membrane y est remplacée par des granulations fongueuses. Les muscles de l’étrier et du marteau ont disparu ou ont subi la transformation granulo-graisseuse.

La perforation de la membrane tympanique n’existe pas forcément, mais quand on la constate elle occupe

MALADIES DES OREILLES

g-énéralement là presque totalité de cette tnerabrane. Ce qui en reste, au voisinage de l’os tympanal, est épaissi et grisâtre (fig. 22S).

L’infection suppurative ne se limite guère à cette partie de la caisse {atrium) que ferme la membrane. Elle gagne sa partie haute [attique) et ces suppurations de l’attique constituent une variété si importante de l’otorrhée que nous aurons à les étudier à part. Elle s’étend aussi à l’antre et aux autres cellules mastoïdiennes. On peut dire que dans l’otorrhée la mastoïde est presque invariablement atteinte ; plus ou moins, les diverses cavités sont remplies de pus, de fongosités, et des deux ensemble. De même, ’ la trompe participe, dans une certaine mesure, aux altérations pathologiques de la caisse. Ses parois sont épaissies et son revêtement épithélial prolifère.

Le pus est liquide ou épaissi au point de devenir caséeux.

Les examens bactériologiques y ont révélé les staphylocoques blanc et doré, le streptocoque, le pneumocoque, des saprogènes divers (Kantack). Martha, sur cinquantetrois cas d’otorrhée, a trouvé deux fois le bacille pyocyanique à l’état de pureté, mais il a essayé en vain de reproduire l’otite moyenne pyocyanique.

Ce pus est fétide lorsqu’il existe quelque carie des osselets ou des parois.

Symptômes. — 1° Symptômes fonctionnels. — La surdité est très variable, car elle dépend de la vacuité ou de la plénitude des cavités otiques, ainsi que de l’état de l’oreille interne. D’une manière générale, elle est relativement peu compromise, si surtout les lésions siègent dans l’attique. Contrairement aux assertions de Bonnafont, il a été démontré par Wolff, Miot, Polo, que le siège de la perforation était sans influence sur la perception plus facile des sons graves ou aigus. Le diapason-

Fig. 225. — Perforation ancienne montrant la branche verticale de l’enclume et le fond de la caisse (d’après Collinet).

Tertex est mieux entendu de l’oreille malade, à moins que le labyrinthe ne soit pris aussi.

Les douleurs se montrent quand il y a rétention de la sécrétion, ou, d’après Hartmann, quand le squelette se sclérose, y compris la mastoïde. Moos a signalé des névralgies trifaciales de la première branche, des accès d’éternuement qu’augmentaient les pressions sur l’oreille externe.

2° Symptômes physiques. — L’écoulement est variable comme quantité. Ordinairement il ne fait pas issue au dehors entre les diverses injections, se bornant à tacher le petit tampon mis dans l’oreille externe et à recouvrir les parois du conduit d’une couche caséeuse. Chez quelques malades, il est d’une abondance telle que le petit tampon, mis en place, est imprégné en quelques iastants. 11 montre, à l’otoscope, des points brillants qui peuvent être animés de battements isochrones au pouls [reflet pulsatile).

Le pus de l’otorrhée peut être de diverses couleurs ; ordinairement blanc jaunâtre, il peut devenir noirâtre par la présence de V Aspergillus nigricans, ou bleuâtre par celle de divers vibrions (Gruber, Zaufal). Cet écoulement est franchement purulent ou séro-purulent, mucopurulent : on a signalé des otorrhées bilieuses.

11 est inodore ou fétide, et rappelle alors l’odeur d’œufs pourris, de pièces anatomiques, de fromage putréfié. Il ne faut pas confondre cette odeur avec celle qui révèle la carie. Il y a souvent, dans ce liquide, une proportion d’hydrogène sulfuré. Aussi, quand on y plonge un instrument d’argent, il est couvert d’une tache noirâtre (sulfure d’argent) (Bonnafont). Ces liquides peuvent tomber dans le pharynx par la trompe d’Eustache, et provoquer des troubles digestifs.

Si on examine au spéculum, après avoir fait plusieurs irrigations et avoir absorbé ce qui reste de liquide avec de la ouate hydrophile, on constate que le conduit auditif est rouge vers sa paroi supérieure et que les parois de la caisse sont rouges, couvertes de granulations ou de fongosités polypiformes.

Ce qui reste de la membrane tympanique est blanchâtre; épaissi. Elle peut être infiltrée de dépôts calcaires

MALADIES DES OREILLES

OU graisseux. Les bords, libres ordinairement, peuvent s’être soudés à la paroi profonde de la caisse. L’apophyse externe et le manche du marteau se voient à peine.

La perforation est généralement unique. Trôltscli et Wreden ont cité des cas exceptionnels de trois ou quatre perfoi’ations. Elles siègent dans la moitié inférieure de la membrane, le plus souvent. Elles sont arrondies ou | ovalaires ou en forme de rein dont le hile regarde le | centre. Leurs dimensions sont aussi variables : presque punctiformes quelquefois, elles arrivent ailleurs à envahir toute l’étendue de la membrane, dont il ne persiste que la portion la plus périphérique. Leur coloration dépend assez de leurs dimensions. Petites, elles se montrent noirâtres, parce que l'éclairage n’entre qu’à peine dans la caisse ; plus grandes, elles sont rouges, parce que la paroi profonde de la caisse est bien éclairée au delà de la perte de substance.

La chaîne des osselets peut être intacte, mais habituellement le marteau et l’enclume sont cariés.

Selon les dimensions et le siège de la perforation, on aperçoit telle ou telle autre partie de la paroi profonde plus ou moins altérée. Si elle se trouve à la membrane de Shrapnell, on peut voir le col du marteau (fig. 226 et 227).

Fig. 226. — Perforation étroite Fig. 227. — Perforation sur la membrane de Shrap- large sur la membrane nell. tympanique.

Quand le malade fait l’expérience de Valsava, ou quand on donne la douche d’air par la trompe, un sifflement se fait entendre, ou un gargouillement, si du liquide remplit la caisse. La sortie de l’air peut être empêchée cependant par l’oblitération de la trompe ou

OTITE MOYENNE CHRONIQUE SüPPUREE

par Tadhérence de tout le pourtour de la membrane aux parois tympaniques.

Marche, durée, terminaisons. — La marche de la maladie dépend beaucoup du terrain sur lequel elle évolue. Un état g-énéral scrofuleux ou tuberculeux, la convalescence de maladies infectieuses (rougeole, scarlatine surtout) sont ici des facteurs de gravité.

L’écoulement persiste, s’il n’est pas bien traité. Les granulations et polypes qui se forment alors dans la caisse le font persister, de même que les amas d’épithéliums déchus et les altérations osseuses des parois. Il peut cesser spontanément ou sous l’influence d’un traitement local simple, mais on doit se méfier des apparences de tarissement complet. Un coup de froid, un incident peuvent faire réapparaître l’écoulement. Même chez les malades qui en sont débarrassés, il peut suffire de laisser à demeure, pendant une nuit, un peu de ouate, pour la trouver tachée d’une teinte verdâtre le lendemain matin. Des poussées aiguës se montrent assez souvent dans le cours de l’otorrhée. Elles s’accusent par des douleurs violentes, des bruits plus intenses et un accroissement de surdité.

Parfois l’écoulement prend fin quand une partie nécrosée a été éliminée. Ce peuvent être les osselets, une portion des parois tympaniques ou des cellules mastoïdiennes, le limaçon (Wilde, Toynbee). L’écoulement

S eut cesser brusquement, à la suite d'un coup de froid, ’un bain de mer, par exemple. Des accidents cérébraux éclatent alors, suivis de suppurations intracrâniennes, ou disparaissent par le retour de l’écoulement. L’influence des appareils sexuels se fait sentir sur la marche des otorrhées. Saissy a rapporté l’histoire d’une femme dont l’écoulement persista pendant six mois, aussi longtemps que ses règles restèrent supprimées. Des enfants sont débarrassés de leurotorrhée, dès que la

f»uberté s’est accomplie. Miot et Baratoux appelent l’attention sur la difficulté de tarir l’écoulement des oreilles chez les femmes arrivées à la ménopause.

La membrane peut se cicatriser complètement et la cicatrice adhérer aux parois tympaniques. Ordinaire- C^STEX. — Mal. du Larynx. 2® édit. 40

MALADIES DES OREILLES

ment, la perfoi’ation est définitive, ses bords se fixant ou non à la paroi profonde de la caisse.

La cavité tjmpanique reste avec une muqueuse fongueuse et parfois avec de petits séquestres qui feront suppurer tant qu’ils n’auront pas été éliminés. A la longue, la mu{|ueuse reprend son apparence normale, mais, dans la majorité des cas, elle subit l’infiltration calcaire ou adipeuse. La chaîne des osselets perd sa mobilité par formation d’adhérences ou par épaississement de la muqueuse qui l’enveloppe.

L’ouïe n’est pas mauvaise dans les premiers temps. Le diapason-vertex produit le maximum de sonorité dans l’oreille du côté malade. Peu à peu, cependant, on voit l’audition baisser, surtout si l’ankylose des osselets s’est produite, ou si le processus inflammatoire s’étend insidieusement au labyrinthe. Le degré de surdité est en rapport avec les altérations qui atteignent le pouvoir vibrant des fenêtres ovale et ronde. Politzer a fait remarquer que le champ auditif de l’oreille saine peut être diminué par sympathie, alors même que l’oreille malade est tarie. Urban tschltsch signale la fréquence des anomalies du goût dans l’otorrhée. Il l’a rencontrée quarante-six fois sur cinquante cas. Ce peut être la disparition du goût dans toute une moitié de la langue, ou l’hypersécrétion salivaire. Ces troubles sont explicables par des névrites de la corde du tympan.

Diagnostic. — L’écoulement du pus datant de quelques années, la présence de bulles d’air dans ce liquide et le sifflement de l’oreille quand le malade se mouche pu fait effort en fermant la bouche et les narines, sont caractéristiques de l’otorrhée tympanique. Ce dernier signe peut faire défaut pourtant, même si on donne une vigoureuse douche d’air à travers la trompe. 11 manquera par exemple si le pus, très épaissi, n’est pas déplacé par le courant d’air, si des fausses membranes ou des granulations arrêtent l’air qui sort de la trompe, si les bords de la perforation ont pris adhérence avec les parois tympaniques et surtout si la trompe d’Eustache est oblitérée.

Pour s’assurer de la perforation, il peut être nécessaire de mettre dans le fond du conduit quelques 'goût-

tes d’eau stérilisée à travers laquelle on constatera l’explosion de petites bulles s’accompagnant d’une petite crépitation.

1“ L’otorrhée moyenne peut être confondue avec l’otorrhée externe. La distinction est pourtant assez aisée, car dans l’otite externe, les parois du conduit sont particulièrement modifiées et la membrane ne montre pas de perforation.

2° Le difficile est de différencier une membrane tympanique rouge et épaissie avec une paroi profonde de la caisse dans les mêmes conditions. On est alors embarrassé pour décider si la membrane existe encore ou non.

Les moyens de diagnostic sont les suivants : en regardant à la périphérie, près des parois du conduit auditif externe, en voit, si elle existe encore, la membrane se continuer avec les parois du conduit. L’insufflation par la trompe arrive toujours à soulever ne fût-ce qu’en partie la membrane existante. Au contraire, si elle a été détruite, on voit, en quelques points de sa périphérie, une portion plus ou moins large de la memnrane tympanique qui a persisté. La présence des osselets n’est pas une preuve certaine de l’existence de la membrane, car ils ont pu rester intacts dans le haut de la caisse.

3“ Un polype pourrait être pris pour un tympan congestionné quand il remplit complètement la lumière du conduit, mais, avec le stylet coudé, on verra qu’il s’agit bien d’un polype, car on peut l’insinuer tout autour de lui.

4“ Les épithéliomas de la caisse s’accusent par un bourgeonnement actif, accompagné de douleurs et de paralysie faciale. Le microscope décide du diagnostic.

Le stylet est encore utile pour juger de l’état des osselets, de l’absence ou de la présence de l’étrier sous les granulations qui sont au fond de la caisse.

Pronostic. — On doit l’envisager au double point de vue de la santé générale et de la fonction auditive.

1° Les dangers que court le malade sont en proportion avec l’ancienneté de l’affection et le siège delà suppuration. C’est ainsi que les suppurations de l’attique sont un danger particulier. L’otorrhée à streptocoques paraît la plus grave, comme l’otorrhée à pneumocoques

MALADIES DES OREILLES

est la moins redoutable. Noquet appelle l’attention sur la gravité particulière de l’otorrhée chez les alcooliques; son évolution est plus rapide, l’envahissement des centres nerveux plus fréquent et les désordres plus étendus. Les j Compagnies d’assurances refusent généralement de passer une police avec les otorrhélques. Les conseils de révision devraient prononcer l’ajournement, sinon la réforme, pour les nommes dont l’otorrhée n’est pas en bonne voie de guérison. La mort subite peut emporter les malades. En tous cas, il n’est plus permis d’envisager l’otorrhée comme une affection qu’il est dangereux de guérir, avec cette crainte que le mal se porte sur une autre partie du corps.

2“ L’audition n’est relativement pas trop amoindrie, mais le danger vient surtout d’une possibilité de sclérose tympanique ou labyrinthique venant à la suite. Cette complication est particulièrement à craindre pour les arthritiques qui feront bien d’aller habiter les pays secs et de température peu variable. Des cas se rencontrent où l’ouïe diminue quand la perforation se cicatrise, sans doute parce que la platine de l’étrier ne reçoit plus les vibrations.

Le pronostic est particulièrement grave chez l’enfant, qui pourra rester sourd-muet.

Traitement. — L’otorrhéique doit habituellement protéger son oreille moyenne avec un petit tampon de ouate aseptique. La thérapeutique varie avec les cas ; elle est efficace surtout par les moyens locaux.

Il convient d’abord de distinguer deux cas différents.

1° La perforation est large : elle permet aux divers topiques d’atteindre la cavité tympanique. Cinq ou six fois par jour, le malade pratiquera des injections chaudes avec de l’eau stérilisée seulement, ou boriquée, naphtolée, résorcinée, oxygénée (Miot). Si le choc de l’injection est douloureux, pousse aux vertiges, on fait pencher l’oreille du côté sain pour que le jet arrive amorti par une certaine quantité de liquide, ou même on remplace l’injection par un bain d’oreille avec la même solution : le Pf Guyona signalé l’heureuse influence d’un drain en caoutchouc fiché dans le conduit pour faciliter le tarissement et diminuer les douleurs. La cavité étant biennettoyée.

débarrassée des grumeaux purulents qui l’encombraient et séchée à la ouate aseptique, on instille dans le conduit

quelques gouttes de diverses solutions dont voici les plus utiles : -

1° Acide phénique . .

Glycérine neutre . . .

2» Sublimé . . . . . .

Eau distillée ....

3° Ichtyol .

Eau distillée ....

4” Acide borique ....

Alcool .

Glycérine .

3“ Naphtol .

Camphre. ..... 6'' Alcool absolu (Poutzer).

Gastex. — Mal. du Larynx. 2^ édit.

1 erramme.

1 centigr.

10 grammes.

MALADIES DES CUEILLES

Bai’clay (de New-York) préconise la solution aqueuse de pyoctanine à 1 p. 1000.

Si ces moyens ne suffisent pas, on recours à l’apçlication des 'caustiques, après lavag'e et cocaïnisation préalables ; on mettra dans l’oreille 5 ou 6 gouttes d’une solution de chlorure de zinc à 1 p. 40 ou de nitrate d’argent à 1 p, 20, pour ne l’y laisser que quelques minutes.

Une pince coudée (fig. 228) sert à faire les pansements ' dans le fond du conduit auditif.

2° La perforation est étroite ; on fait d’abord les lavages dans la caisse, à travers la perforation, au moyen de la canule de Hartmaqn (fig. 229). La meilleure solution est le sublimé à 1 p.2000, ou la solution phéniquée à 1 p. 100. Mais l’évacuation de la caisse n’est pas toujours assurée ; il faut alors agrandir l’ouverture avec le galvanocautèrequi, mieux que le bistouri, assurelemaintien de la solution de continuité. Quelques auteurs préfèrent une contre-ouverture dans le bas de la membrane.

A la fin, on peut recourir à l’introduction de poudres ; iodofo.rme, acide borique (Bezold), aristol, iodol, calomel (Gottstein). Ce serait un tort de les employer plus tôt; elles gêneraient la sortie du pus (Wilhem jVIeyer). On a fait des trochisques médicamenteux en forme de globules ; ils sont peu usités.

Contre les cas rebelles. il faut recourir à l’opération de Kessel qui enlève la membrane du tympan et tous les osselets, les deux schémas ci-joints indiquent la technique de l’ablation des osselets (fig. 230, 231 et 232) ; ou au curettage de la cai.sse. ’en y" joignant l’évidement pétromastoïdien (fig. 234). Grunert (de Halle) a pbtenu

Fig. 229. — Canule de Hartmann pour laver l’oreille moyenne par une perforation de la membrane tympanique (Simal).