IV. — INFECTIONS INTRA-CRANIENNES

Cette catégorie de complications est d’un diagnostic difficile, surtout chez les jeunes enfants, ce qui a rendu légitime des crâniotomies exploratrices. La difficulté du diagnostic viènt de ce que plusieurs complications coexistent souvent et que beaucoup de symptômes sont communs aux uns et aux autres. La question a été bien étudiée par l’école italienne et surtout par le P‘‘ Grade-

Les infections intra-crâniennes sont ordinairement circonscrites sous forme d’abcès, mais quelquefois diffuses sous forme de méningites. Voyons d’abord les abcès des méninges, du cerveau et du cervelet.

1“ Abcès des méninges. — Cet abcès peut siéger en dehors delà dure-mère (abcès extra-dural ou sous-dural), ou en dedans (abcès intra-dural ou épi-dural).

Abcès extra-dural. — La collection purulente siège ordinairement sur les toits de la caisse ou de l’antre ; elle se traduit par des symptômes méningés, vomissements, excitation ou coma. La mort peut se produire par méningite, alors que le malade semblait en bonne situation (Hecke, de Breslau). Cet abcès doit être ouvert par la voie mastoïdienne.

Abcès intra-dural. — Les symptômes observés et la conduite à tenir nous sont indiqués par l’observation suivante que j’emprunte à Delstanche fils (2), en la résumant. Un enfant de o ans était atteint d’otorrhée droite avec fistule mastoïdienne; on pratiqua le curettage de là fistule ; des symptômes méningitiques apparurent ; antrectomie, incision de la dure-mère, un flot de pus fit issue. L’enfant guérit.

2'^ Abcès cérébraux. — Barker, Bar, Picquéet Février

(1) Whitixg, Symptomatologie et traitement des thromboses pyohémiques des sinus {Arch. of otol., no 1, 1898).

(2) Delstanche, Société belge d’otologie., 19 juin 1898.

MALADIES DES OREILLES

ont montré que plus de la moitié des abcès intra-crâniens sont d’origine otique ou otogènes. Les abcès cérébraux sont surtout fréquents chez les hommes à l’âge adulte et ils se développent plutôt comme conséquence des suppurations chroniques de la caisse que des infections aiguës, dansla proportion deGàl, d’après les l’elevés de Schubert.

Presque toujours l’abcès est unique.. Il est contigu à la lésion de l’oreille, et alors s’enveloppe de pachyméningite (Egon) ou d’une substance cérébrale gris sale, pigmentée, avec nécroses superficielles ; ou bien il est à distance de la lésion auriculaire, lorsque l’infection s’est faite par la voie veineuse ou par la voie lymphatique. Généralement l’abcès occupe le. lobe temporal, rarement il a été trouvé dans les lobes frontaux, oceipi- j taux ou pariétaux. Exceptionnellement il occupe le centre ‘ ovale, le pont de varole, les pédoncules cérébraux. L’abcès récent est entouré d’une pulpe molle ; l’abcès chronique est enkysté dans une membrane.

Symptômes. — Lesprincipaux sont; la fièvre, des frissons, une céphalalgie fi.xe qui se révèle bien par la percussion, du vertige, des vomissements, du ralentissement du pouls, de l’inaptitude au travail, des somnolences, l’exagération des réflexes patellaires. Puis apparaissent les symptômes de localisation ; ce sont des paralysies diverses : paralysie faciale, hémianopsie, aphasie, etc., mais il est rarement possible de pouvoir localiser et souvent on ne constate qùe des troubles vagues, c'est ce que j’ai observé pour une jeune Anglaise chez laquelle j’ai pratiqué la trépanation du crâne sans trouver l’abcès dans aucune des directions où je plongeais un petit bistouri à lame effilée. Zaufal accorde de l’importance à l’examen ophtalmoscopique. D’après lui, la névrite optique serait un signe précieux d’abcès cérébral, encore que l’explication en soit difficile à donner. Brieger indique comme signe la présence de la peptone dans l’urine du malade.

Il y a trois évolutions différentes dans la marche de l’abcès cérébral (Albert Robin) ;

a) Forme latente ;

b) Forme rapide, évoluant en 2 ou 3 semaines ;

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c) Forme foudroyante, pouvant emporter le malade en quelques heures.

Le pronostic de ces abcès est grave.

Abandonnés à- eux-mêmes, ils sont mortels, car ils

fieuvent s’ouvrir dans Farachnoïde ou les ventricules atéraux. Cependant, on a vu un cas d’évacuation spontanée par le conduit auditif externe (Brieger).

Traitement. — Puisque l’abcès est habituellement temporal, il faut l’ouvrir, soit par la voie mastoïdienne, qui est la plus généralement adoptée, soit par la voie temporale. D’après Poirier, il faut alors trépaner sur la ligne verticale qui passe par le méat auditif et à 3 centimètres au-dessus de ce dernier. La rondelle osseuse enlevée, on peut constater que le cerveau n’a plus de battements, on plonge dans sa substance un trocart qu’un tube de caoutchouc met en relation avec un appareil aspirateur et on voit sortir du pus assez généralement fétide.

3® Abcès du cervelet. — Nous les connaissons bien surtout par Jourdanet (1). Ils sont moins fréquents que les abcès cérébraux, dans la pi'oportion de 3 à 7. On les a rencontrés surtout dans les caries de la fossette sigmoïde et dans la suppuration du lab}’rinthe (Gradenigo) (2).

Le diagnostic de ces abcès est difficile, car leur symptomatologie est vague. On doit s’appuyer sur la céphalalgie occipitale, les vomissements, la titubation qui rappelle celle de l’ivresse, les vertiges, les raideurs de la nuque, enfin la déviation conj uguée des yeu.x vers le côté opposé à la lésion (Achard et Bellanger).

L’ouverture chirurgicale se fait par la voie mastoïdienne. l’oirier indique qu’il faut trépaner sur le milieu d’une ligne allant du sommet de la mastoïde à la protubérance occipitale externe.

4“ Méningites. — Voyons enfin les infections diffuses. Ce sont les méningites, les unes suraiguës, les autres subaiguës.

a) Méningites suraiguës. — Dans le cours d’une infection tympanique, survient un malaise qui fait d’abord

(1) Thèse, Faculté de Lyon, 1891.

(2) GR.mExiGO, Arch. Ital., 1897, n» 13.

penser à de l’embarras gastrique, mais rapidement le soir, la température monte à39", 40“, céphalalgie violente, nausées, vomissements, délire ou coma. Si l’écorce cérébrale participe à l’invasion du mal, il y a paralysies, convulsions, contractures. Auguste Broca a même observé un cas d’hémiplégie.

Le malade peut être emporté en deux ou trois jours, sans même qu’on trouve du pus à l’autopsie, mais seulement de la congestion et de l’œdème des méninges (cas de Korner, de Schwartze).

b) Méningites suhaiguësi — Elles sont insidieuses. L’enfant est grognon, a le ventre rétracté, le pouls irrégulier, présente le phénomène de la raie méningitique.

Ces méningites subaiguës ressemblent à la méningite tuberculeuse ; elles peuvent même en avoir la nature, puisque le foyer otique est parfois tuberculeux.

En diagnostic, il ne faudra pas les confondre avec le simple méningisme qui n’est que l’effet de l’irritation méningée au voisinage d’une oreille infectée, et qui rappelle le péritonisme des inflammations juxta-péritonéales. En général, il faut intervenir, car on ne risque pas ainsi d’aggraver la méningite suraiguë, mais par contre on peut guérir la forme subaiguë. Comment intervenir ? Par la voie mastoïdienne, en incisant ensuite la dure mère.

A signaler encore la lepto-méningite, ou Infection de l’espace sous-arachnoïdien.

On a observé des cas de méningite cérébro-spinale otitique (Poli) (1). Cet auteur pratiqua la ponction lombaire et, comme il en retira du pus, il crut devoir s’abstenir de toute intervention.

Toutes ces lésions se combinent souvent entre elles, rendant difficile le diagnostic. C’est pourquoi il faut intervenir l'apidement, avant que le tableau devenu confus rende presque impossible l’interprétation du cas particulier.

5° Infection purulente. — Elle est susceptible de guérison, d’après Emerson. A. Fraenkel signale des dermato-myosites comme complications.

(1) Pou, Arch. /te/., volume VII, page 1.

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6'’ PsEüDO-RHüMATisMES INFECTIEUX. — Ravmond et Netter ont vu une tympanite suppurée, vieille de quinze ans, provoquer plusieurs arthrites suppurées avec bronchopneumonie mortelle. L’ag-ent infectieux était le streptocoque pyog-ène.

7“ Névrites optiques. — Ch. Kipp a observé un malade qui présentait de la névrite optique des deux côtés. Cette complication disparut par la trépanation de l’apophvse mastoïde. D’une manière g'énéraîe, toutes les maladies de l’oreille peuvent retentir sur l’œil (1).

8o Réflexes variés. — Un des plus curieux est celui qu’a sig-nalé Albert Robin : Brown-Séquard, appelé auprès d’un malade de New-York, qu’on croyait paralytique g-énéral, trouve une mastoïdite, dont l’évacuation fait disparaître la pseudo-paralysie.

Complications. — Parmi les complications des infections tympaniques figurent quelques infections extérieures, qui sont rarement graves ; ce sont :

Des lymphangites, qui se montrent sur le pavillon de l’oreille et la peau environnante et qu’on ne doit pas confondre avec une mastoïdite.

2® Des adénites, qui peuvent être préauriculaires, cervicales supérieures. On en voit quelquefois aussi à la pointe de la mastoïde. Ces adénites, d’ailleurs, affectent une marche aiguë ou chronique, selon les cas.

3" Erysipèles à t'épétüionYena.nt de l’oreille moyenne. C’est alors qu’il faut désinfecter résolument cette cavité.

4“ Périostites surtout mastoïdiennes, avec pavillon écarté du crâne et nécessitant l’incision de Wilde, ou

5ériostite temporale qui comporte l’incision au-dessus U pavillon de l’oreille. Quel que soit le siège de la périostite, ily a toujeurs lieu, après l’incision, d’explorer le squelette avec la sonde cannelée.

0® Parotidites. J’en ai vu pour ma part deux cas ; le premier, chez un malade de l’hôpital de la Charité (service de M. Labadie-Lagrave), à la suite d’une fièvre typhoïde qui avait d’abord infecté l’oreille moyenne ; l’autre chez une jeune femme à la suite d’une furonculose du conduit auditif externe. L’infection se propagea par

(1) Laurens, Thèse de Paris, 1897.

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étapes, de lobes en lobes, dans la glande, comme on l’observe dans les abcès du sein, de telle sorte que la complication se prolongea très longtemps et nécessita des débridements multiples.

6“ Des suppurations du cou se produisent encore dans ces conditions. Elles ont été étudiées par Collinet(l).

Ces suppurations viennent surtout à la suite destympanites aiguës, soit par la voie lymphatique et alors ce sont des adéno-phlegmons qu’il faut Inciser, soitpar la voie veineuse produisant des thromboses jugulaires qu’il faut ligaturer et drainer , soit surtout par continuité des tissus et c’est alors \a mastoïdite de Bezold (2).

Exceptionnellement la suppuration descend du crâne par un des trous de sa base, par le trou déchiré postérieur par exemple. Ces abcès sont situés à des profondeurs diverses ; sous la peau, dans la gaine du sternocléido-mastoïdien, autour des vaisseaux. Ils peuvent fuser au loin : dans le pharynx, le médiastin et même dans le haut de la cuisse, comme en témoigne une observation inédite que rapporte Collinet.

Ces abcès cervicaux d’origine auriculaire se reconnaissent à quelques caractères presque pathognomoniques: pressez sur cet abcès et vous verrez apparaître des vertiges, des bourdonnements d’oreille ou même l’issue du pus par le méat auditif.

En pareil cas, le diagnostic doit être établi :

a) Avec le torticolis symptomatique des maladies d’oreille;

h) Avec les oreillons ;

c) Avec le mal dePott cervical.

J’ai eu àsoigner un jeune homme atteintd’uneotorrhée ancienne avec adénites tuberculeuses de la région ; je pratiquai le curettage de ces ganglions et de la caisse. Il y eut d’abord de l’amélioration, mais, à quelques jours de là, le malade devint chagpin ; j’insistai pour

(1) Collinet, Suppurations du cou, consécutives aux afiPections de l’oreille moyenne, de la mastoïde et du rocher. {Thèse, Paris, 1897.)

(2) Voir Luc, Arch. intern. d’Ololofj., 1896.

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qu’il fît quelques promenades ; la marche déterminait des douleurs dans le cou ; l’idée me vint alors decherclier s’il n’y aurait pas tuberculose des articulations cervicales. Je ne trouvai rien d’abord, mais quelques jours après une paraplégie brachiale vint affirmer le diafi^nostic. L’utilité de différencier le mal de Pott d’avec certains cas d’otite a déjà été signalée dans les vieux auteurs.

Pour bien traiter ces diverses complications, il est indispensable d’ouvrir l’abcès consécutif et de désinfecter l’oreille.

BIBLIOGRAPHIE. — Glasgow med. Journal^ juillet

1888. — E. DE Rossi, Ânn. des mal. de Vor. et du lar., 1889, p. 99. — Otto Kôrner, Complications intracrâniennes des caries àvixochev {Arch. für Ohrenh., Bd XXVII,Heft2 et3). — Hoffmann Egon, Ihid., no48.— Hecke (O.) (de Breslau). Abcès extra-duraux {Arcli. für Ohrenh., Bd XXXIII). — Paul Simon. Quelques complications cérébrales des otites suppurées chez les enfants (Revue méd. de V Est, 13 juin 1890), — Picqüé, Abcès cérébral consécutif à une otite moyenne suppurée (Ann. des mal. de Vor. et du lar., juillet 1890). — Lewis, Phlegmon du cou consécutif à une otite moyenne (Brit. med. Journal, 6441). — Robin (A.), Complications cérébrales des otites (Méd. mod , 1891). — Radsach, New York Med. Record, 27 juin 1891. — Jourdanet, Abcès du cervelet con-sécutifs aux otites (r/iése lîe Lÿoa, juillet 1891). — Poirier, Topographie cranio-encéphalique. Paris, 1891. — Picqüé et Février, Contribution à Tétude des abcès intracrâniens d’origine otique (.Annal, des mal. de l’or, et du lar., décembre 1892). — Raymond et Netter, Otite suppurée et pseudo-rhumatisme infectieux (Bull, méd., 1 février 1892). — Jansen, 27 cas de phlébites sinusiennes (Soc. d’otoL allem., avril 1892). — Emerson, Pyohémie à la suite d’une otite suppurée, guérison (Soc. d’otol. améric., juillet 1892). — Hipp (Ch.), Otite moyenne et névrite optique (Soc. d’otol. améric., juillet 1892. — Hansberg. Thrombose des sinus [Ann. des mal. de l’or, et du lar., août 1892). — Chapüt, Résection large du rocher (Revue int. de rhinol., 10 mars 1893). — Gérard-Marchant, Les complications septico-pyohémiques dans l’otite (Sem. méd., 20 juin 1893). — Lichtwitz et Sabrazes. Du cholestéatome (Bull, méd., 1894, n“ 25). — Brieger, 66e Réunion des médecins allemands. Vienne, 1894. — Kretschmann, Soc. allem. d’otol., Francfort, 20 et 21 mai 1893. — Grce.mng (de New-York), Otite moyenne avec thrombose mortelle du sinus latéral [-4ssoc. otol. améric., 19 juillet 1893). — Schwaetze, Otite

moyenne purulente aiguë avec carie mastoïdienne par carie de la deuxième molaire {Arch. of Otol. n" 2, vol. XXII). — Lubet-Barbon, Otite moyenne suppurée, carie de la caisse, opération de Staeke, mort, autopsie {Ai'ch. internat, de laryng., sept. 1893). — Délié, Quelques cas d’otorrhée compliquée [Soc. des otol. belges, 4 juin 1893). — Bhoca (A.), Opérations sur l’apophyse mastoïde [Congrès de chir., 1894). — Broca (A.), Abcès du cerveauetméningites consécutives à des suppurations de l’oreille moyenne (5oc. anal., juillet 1894, p. 561). — Schubert, Quelques complications graves de l’otite moyenne (Monatschr. fur Ohrenh., novembre 1894, p. 341). — Broca et Maübrac, Traité de chirurgie cérébrale. Paris, 1896. — Politzer, Dégagement opératoire des cavités de Poreille moyenne (Première réunion des otol. autrich., 28 juin 1896). — Rivière et Etiévant, Phlébites des sinus et septicopyohémies dans les sùpp. chr. de l’oreille moyenne (Con^rrés de chirurgie. Paris, 1896). — Heimax (de Varsovie), Traitement des complications mortelles de certaines otites suppurées et sur lapyohémie otitique [Congrès de Moscou, 1897, ou Ann. des mal. de l’or, et du lar , novembre 1897). — Gollinet, Suppurations du cou consécutives aux affections de l’oreille moyenne, de la mastoïde et du rocher [Thèse de Paris, 1897). — Stenger, Abcès du cerveau d'origine otitique. [Berl. klin. lPbcÂ.,1901,p. 292). — Barr et Nicoll, Abcès cérébelleux guéri par opération [New- York med. Record, 2 mars 1901). — Laurens, Abcès extra-dural. Evidement, guérison [Congrès français de chirurgie, Paris, 1901). — Luc, Leçons sur les suppurations de l’oreille moyenne, Paris, 1900,— Lentert, Recherches bactériologiques sur les otites purulentes [Arch. f. Ohrenh., Bd. 46 et 47). — Raoult, Perforations delà membrane de Schrapnell [Thèse de Parfs, 1893). — Crdveilhiee, Traité d’anatomie pathologique. — Bezold, Arch. fur Ohrenheilkunde. Bd XIII. — Siebexmanx, Die radicale opération des cholestéatoms [Berlin, klin. Woch., 1893, n“ 1). — Luc, Le cholestéatome de l’oreille [Médecine moderne, 1897, n“ 16). — KRETSCH.MANN,^rcA./'a?' OArew.,Bd.XLII, 1896. — Grcber, Monaïschrift fur Ohren., 1898, n“ 3. — Cosson, Gholestéatomes et masses cholestéatomateuses. (T/ïéxe de Paris,! 898). — FoRNS,Cholestéatomes et carie de l’antre. Indications, (Société 0. R. L de Madrid, 7 juin 1899). — Ghavasse, Gholestéatome acquis de l’oreille [Arch. intern. de laryng., mai-juin 1901).