EXAMEN DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE I. - SÉMIOLOGIE FONCTIONNELLE

Avant de procéder à l’examen technique par le miroir laryng-oscopique, il est utile de chercher et d’analyser les troubles fonctionnels qui peuvent déjà mettre sur la voie du diagnostic. Parfois ces symptômes ont été déjà constatés par le malade ou par son entourage; plus souvent encore ils sont mis en évidence par les interrogations et par les investigations du médecin.

Cet examen préalable est forcément incomplet. Il précède pourtant très utilement le recours au laryngoscope.

Nous passerons successivement en revue les divers symptômes laryngiens selon l’ordre chronologique où ils se présentent à l’observation dans le cours des diverses laryngopathies, et nous remonterons aux lésions qu’ils indiquent par leurs modalités particulières. De ces troubles, les uns portent sur la motricité, les autres sur la sensibilité du larynx.

Dysphonies. — Ce terme général comprend un grand nombre de troubles phoniques, depuis le voile léger sur la voix jusqu’à la complète aphonie. Quelques malades se plaignent de raucité vocale seulement après un fonctionnement laryngien de quelque durée : conversation prolongée, lecture à haute voix, exercices de chant. Si ce trouble est isolé, il correspond à la simple fatigue vocale que l’on constate souvent dans les larynx surmenés, ou à la présence sur les cordes de ces nodules vocaux dont nous parlons plus loin ; mais s’il coexiste Castex. — Mal. du Larynx. 2e édit. 3.

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avec de la toux, avec une sensation de prurit à l’arrière^ bouche, on peut craindre qu’il soit le signe avanbcoureur d’une tuberculose laryngée. C’est la dysphonie prémonitoire.

Le trouble peut consister encore dans une raucité plus accentuée. La voix est dure, éraillée, sèche. Les laryngites chroniques simples se traduisent par la voix enrouée, grave. Celle des alcooliques en est le type {voix de rogomme). Dans les cancers du larynx au début, la voix est dure; dans quelques paralysies laryngées, elle est bitonale ou pluritonale. Chez un malade atteint de flaccidité d’une corde vocale causée par un épithélioma de l’œsophage, j’entendais nettement, en même temps que la voix à peu près normale, une sonorité grave qui me parut explicable par les vibrations plus lentes de la corde flaccide. Dans les polypes du larynx, la voix est rauque ou pluritonale. Dans un cas que j’ai observé, le malade faisait entendre distinctement trois notes se succédant irrégulièrement. Il portait un myxome vers l’extrémité antérieure de la corde gauche. La voix des polypes est souvent aussi une voix de polichinelle.

Quand le timbre est à la fois enroué et humide, il y a lieu de penser qu’il s’agit de laryngite ulcéreuse, soit, dans la grande majorité des cas, de tuberculose. Lorsque, en effet, cette affection en. est à sa deuxième période (ulcération), des mucosités purulentes encombrent la cavité laryngienne et communiquent au parler le caractère spécial d’humidité. Aux phases plus avancées de la maladie, la voix s’éteint complètement, mais le malade peut avec effort lui redonner quelque sonorité. C’est plutôt alors pour laisser reposer son organe qu’il évite de parler à voix haute (pnonophobie). La dysphonie indique que le processus bacillaire atteint plus particu-: lièrement les cordes vocales inférieures. Exceptionnellement, la voix est eunuchoïde chez le tuberculeux, quand des contractures prolongées se déclarent dans les muscles intrinsèques des cordes.

L’aphonie complète appartient aux paralysiès laryngées. Telle l’aphonie hystérique, où la voix est chuchotée, mais douce, sans aucune raucité.

Dyspnée laryngienne. — Quand on voit, chez un

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dyspnéique, le larynx s’abaisser à chaque inspiration, si surtout la voix est compromise, on doit supposer que l’obstacle est au larynx : infiltration de l’épig-lotte ou des replis aryténo-épifflottiques, adduction permanente des cordes, œdèmes glottiques ou sous-glottiques bien souvent de nature brig-htique. Si l’obstacle est dans la trachée, la portion du tube élastique sise au-dessus s’allonge, et le larynx n’exécute pas ce mouvement d’abaissement. Presque toujours cette dyspnée est inspiratoire. Il y a cette opposition symptomatique entre la paralysie des adducteurs et celle des abducteurs glottiques, que, dans la première, la voix est éteinte mais l’inspiration normale, tandis que dans la deuxième la voix est indemne mais l’inspiration très difficile, surtout si le sujet se livre à des mouvements (marche, course).

A son degré le plus avancé, la dyspnée laryngienne devient du cornage, mais l'exameii laryngoscopique seul peut indiquer les lésions qui en sont cause.

Spasmes laryngiens. — Ils ont été signalés, dans quelques circonstances rares, au niveau de l’orifice supérieur du larynx ou des cordes supérieures (bandes ventriculaires) ; mais habituellement ils ont pour siège l’orifice glottique.

Chez l’enfant, ils doivent faire penser à l’existence de papillomes, à l’introduction d’un corps étranger, à la présence de végétations adénoïdes dans le rhino-pharynx, ou même au spasme simplement nerveux.

Chez l’adulte, l’idée viendra plutôt du vertige ou ictus laryngé que Ferréol, Charcot et Krishaber ont signalé chez les tabétiques. Ce peut être aussi un polype pédiculisé qui vient momentanément se. placer entre les cordes.. Il y a des observations d’inhibitions mortelles produites par ce mécanisme.

Toux. — La toux laryngienne n’a pas de caractères sûrement révélateurs. Ordinairement elle adopte ceux de la voix, suraiguë ou grave comme elle.

La toux nerveuse est sèche, se compose de deux ou trois secousses. Parfois elle est aboyante.

La toux des tuberculeux est coqueluchoïde, éructante.

Celle des laryngites chroniques et des polypes est dure, rauque. Si la toux est suivie d’expectoration.

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celle-ci n’a rien de particulier qui puisse fournir une [ indication sémiologique. r

Dysphagie. — Voici iin symptôme des plus importants ■ pour la localisation des lésions. Il consiste plutôt dans une douleur que dans une difficulté. C’est plus exactement de V odynophagie.

Au moment où le malade exécute le deuxième temps de la déglutition, il éprouve une douleur d’intensité plus ou moins grande ; tantôt c’est une sensation d’écrasement qui provoque une légère grimace ; tantôt la douleur est atroce, le malade éprouve, en déglutissant, des élancements dans une ou dans les deux oreilles, selon que les lésions sont uni ou bilatérales. Pour les atténuer, il comprime le pavillon de l’oreille avec l’éminence thénar de ses mains, mais c’est bien souvent sans résultat, et on le voit se dresser après chaque déglutition, frapper du pied pour exprimer son tourment. Aux péi'iodes avancées, il préfère renoncer aux aliments.

Cette odynophagie appartient surtout aux formes infiltro-ulcéreuses de la tuberculose laryngée, quand l’épiglotte et les régions aryténoïdiennes sont épaissies et rouges. On l’observe à un moindre degré au début de l’affection, lorsque l’infiltration se localise particulièl’ement sur la région interaryténoïdienne. Cette douleur est même alors un Indice important pour redouter un début de bacillose.

L’odynophagie traduit encore les épithéliomes exposés, autour de l’entrée du larynx ou sur la cloison intermédiaire à l’œsophage et au larynx. Quand ils sont abrités à l’intérieur du larynx, ils restent Indolores dans les déglutitions.

Douleurs diverses. — Sous ce titre, signalons diverses sensations de siège laryngé qui peuvent contribuer au diagnostic. Ainsi le prurit laryngien qu’on note au début des tuberculoses; la sensation de boule observée chez les nerveux et les tuberculeux; la névralgie du laryngé supérieur à son point d’émergence au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne. Il suffit de presser avec' le pouce én ce point précis pour en révéler l’existence, comme on presse sur les émergences des nerfs sus-orbitaire ou sous-orbitaire en cas de névralgie faciale.

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Restent un certain nombre de caractères que le médecin seul peut dégager, après avoir terminé l’interrogatoire du malade et avant de le soumettre à l’examen laryngoscopique.

, Quelquefois il est frappé de la mauvaise odeur qu’exhale le malade en répondant à ses réponses. Ce peut être l’odeur repoussante de l’ozène nasal, lorsque ce processus atrophique a gagné le larynx et la trachée, y déterminant la production des croûtes caractéristiques. Fauvel a signalé l’odeur alliacée dans les adductions permanentes des cordes. Il l’expliquait par la ventilation insuffisante de la cavité laryngienne. Les cancers ulcérés exhalent une odeur de putréfaction, des pièces anatomiques mal conservées.

y La palpation indiquera si les cartilages sont douloureux ou tuméfiés par des périchondrites. En cas d’aryténoïdites tuberculeuses, on détermine une douleur typique en pressant, entre le pouce et l’index, sur la partie la plus reculée de l’espace thyro-hyoïdien. La palpation montre encore la tuméfaction caractéristique de tout le cartilage thyroïde, en cas de cancer endolaryngé. Elle fait reconnaître sur les côtés de l’organe l’existence d’adénopathies d’ailleurs rares, même en cas de cancer. Leur constatation doit plutôt faire admettre que le néoplasme est œsophagien (Krishaber).

La palpation peut donner quelques présomptions sur des paralysies laryngées. En cas de paralysie récurrentielle, la moitié correspondante du cartilage thyroïde ne frémit pas dans l’intonation. La paralysie des muscles cri co-thyroïdiens fait disparaître le rapprochement habituel entre le cricoïde et le thyroïde. Le toucher pharyngien, dont il ne faut user qu’avec réserve, renseigne sur les lésions de l’entrée du larynx (infiltrations, papillomes, corps étrangers).

L’auscultation peut faire entendre un bruit de grelot ou de soupape, en cas de corps étrangers ou de papillomes. Avec le stéthoscope, on parvient à préciser si l’obstacle siège dans le larynx ou la trachée.

N’oublions pas l’importance du microscope pour informer sur la nature des fragments, que le malade pourrait rejeter dans une quinte de toux.

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Voilà tout ce qu’un examen médical simple peut dég'ager du problème. L’emploi du petit miroir vient confirmer ou infirmer en dernier ressort ces investig-ations préliminaires.