II. MIROIRS. — On les place au fond de la bouche

f)our recevoir l’image du arynx sous-jacent. Os ont été faits successivement carrés, ovales, ronds (fig. 18).

Les miroirs carrés sont généralement abandonnés, car les quatre coins, inutiles pour l’image laryngée, sont nuisibles dans l’examen, exposant à toucher les parois de l’arrière-bouche. Les miroirs ovales sont utiles seulement si les amygdales sont très hypertrophiées.

Règle générale, on a recours aux miroirs ronds.

On en fait de sept diamètres différents (fig. 18), désignés en allant du plus petit au plus gros par les chiffres : 00, 0, 1, 2, 3, 4, o.

Si on voulait agrandir l’image, il faudrait recourir à des miroirs concaves. Les numéros 0, 3 et 5 suffisent pour la plupart des examens. Ils sont plus commodes’ lorsqu’ils sont fixés à leur manche de métal. Une marque quelconque dans le manche ou la tige doit désigner ceux que l’on réserve à l’examen des sujets syphilitiques. Le difficile est de désinfecter ces petits miroirs. Dans ce but, j’en

TRACHÉOSCOPIE 53

la bonne direction donnée

Fig. 18. — Miroirs.

EXAMEN DU LARYNX ET DE LA TRACHEE

ai fait construire qui étaient entièrement en métal, mais l’imag-e y est moins nette ; ils ont en outre l’inconvénient de rester chauds trop longtemps lorsqu’on les met au-dessus d’une lampe à alcool. On ne peut faire bouillir le miroir ordinaire, parce que le tain se désagrégerait, mais on le stérilise en le plongeant à froid dans une solution d’oxjcyanure de mercure à 5 p. 1000, ou de phénosalyl à 20 p. 1000. De Christmas a démontré que les pyogènes et les bacilles sont détruits par cette dernière solution. Killian a fait construire des miroirs démontables dont on peut stériliser complètement l’armature.

Fig. 19. -- Miroir démontable de Killian.

III. TECHNIQUE. — Muni de l’appareil d’éclairage et du miroir, on s’assied en face du malade en écartant les jambes tandis qu’il rapproche ses genoux pour pouvoir s’approcher de lui à la distance voulue. On lui demande de bien sortir la langue et de respirer par la bouche. Quand la langue est tirée, on en saisit le bord droit avec la main gauche munie d’un petit carré de linge (fig. 20), le pouce étant placé sur la face doi-sale de la langue et l’index sous sa face inférieure pour préserver le filet contre le tranchant des incisives inférieures. On tient mieux la langue en la prenant par le bord que par la pointe et on relève plus directement ainsi l’épiglotte parce que la base de la langue est plus entraînée en avant. Quelques laryngologistes laissent les malades maintenir eux-mêmes leur langue. On est moins sûr ainsi de réus-

LARYNGOSGOPIE ET TRAGHÉOSCOPIE 55

sir l’exploration, parce q^ue, malgré lui, le patient laisse rentrer sa langue. Le miroir, chauffé par sa face réfléchissante sur la lampe d’éclairage ou sur une petite lampe à alcool, est d’abord essayé sur le creux de la main gauche de l’explorateur afin de ne pas brûler le patient,

Fig. 20. — Position des deux mains dans une exploration laryngoscopique.

puis il est porté vivement, sans rien toucher au passage, jusque sous la luette. Là on l’élève ou on l’abaisse un peu jusqu’à ce que l’épiglotte et l’intérieur du larynx s’y réfléchissent. En même temps, le réflecteur frontal envoie le faisceau lumineux sur la région delà luette. Le manche du mii'oir doit êti’e tenu de la main droite comme une plume à écrire et sans secousses; ces secousses agaceraient l’arrière-bouche et provoqueraient des spasmes incompatibles avec une bonne exploration. Les défauts

o6 EXAMEN DU LARYNX ET DE LA TRACHEE

du débutant sont de mal dirig-er le faisceau lumineux, de n’être pas à la distance voulue de la tête du malade, de ne pas placer assez profondément le miroir et de le tenir d’une main non assurée.

Le premier exercice consiste donc à diriger vers un point déterminé, de sa main gauche par exemple, le faisceau lumineux. Quand on est maître de sa direction, on peut l’envoyer dans la bouche du malade.

Regardez d’abord dans le miroir, le malade respirant avec régularité. L’épiglotte se redresse peu à peu et permet à votre regard de plonger dans le larynx. Mais si cet opercule, reste abaissé, demandez au malade de prononcer la voyelle E à diverses reprises et sur un ton aigu. C’est le meilleur moyen pour découvrir la glotte.

Quelquefois cependant l’émission de cette voyelle soulève la base de la langue et la difficulté augmente. En ce cas, tenez-vous-en au premier procédé qui est encore le moins mauvais pour cette circonstance pai'ticulière. La règle est même d’explorer sans rien demander au sujet. On n’exigera la voyelle E que si l’épiglotte reste abaissée.

IV. DIFFICULTÉS DE L’EXAMEN. — Il faut d’abord se résigner à la patience et rassurer les malades. Quelques-uns, supposant qu’ils seront très difficiles à examiner, contractent leur arrière-bouche et raidissent leur langue. J’en ai vu qui avaient envie de vomir à l’idée seule du miroir enti-ant dans leur pharynx. En pareil cas, on pourra se contenter de mettre le miroir derrière les incisives, en déclarant au malade qu’on a déjà vu son larynx et qu’il est des plus faciles à examiner. Surpris que l’exploration soit si simple, il se rassure et l’examen en est très facilité. Je crois qu’il faut plutôt se méfier de ceux qui se disent très faciles à examiner; la suite les dément souvent.

Le miroir ne doit rester en place que quelques secondes. Il vaut mieux procéder par explorations brèves, mais réitérées, en dirigeant chaque fois son attention sur une partie différente de l’endo-larynx.

Si le malade a des réflexes incoercibles, on doit recourir à la pulvérisation de cocaïne à 1/10 (fig. 21). On lui recommandera de toucher dix fois par jour environ

LARYNGOSCOPIE ET TRACHÉOSCOPIE o7

le fond de sa gorg-e avec le manche d’une cuiller à potag-e pour l’habituer au contact des instruments. Un autre moyen est de faire l’examen pendant que le patient

Fig. 21. — Pulvérisateur pour cocaïne (modèle Simal).

ferme les yeux. J’ai examiné une dame qui ne pouvait pas s’empêcher de faire un mouvement de dég-lutition quand le miroir entrait dans sa bouche. On peut encore

EXAMEN DU LARYNX ET DE 1

obtenir l’insensibilité du larynx, en y insufflant une poudre de cocaïne et de sucre de lait par parties égales, ou en instillant sur les divers

Fig. 22. — Instiilateur laryngien.

points de sa surface une solution à 1/10 de chlorhydrate de cocaïne au moyen de Yinstillateur laryngien, petite seringue à long bec recourbé ( fig. 22 ) . L’extrait aqueux de capsules surrénales est recommandé pour insensibiliser les larynx infectés (Litchwitz). Un sujet sur mille environ est réfractaire à l’examen. Règle générale :

l’obstacle vient plus encore de la main mal exercée d’un laryngologiste débutant que de la gorge de son malade.

Parfois l’épiglotte reste couchée sur l’orifice supérieur du larynx ; pour tourner cette difficulté, l’observateur, laissant le sujet assis, se met debout devant lui et abaisse un peu plus le miroir dans son pharynx ; le rayon visuel parvient ainsi à entrer dans le larynx, en passant au-dessus de l’épiglotte.

Si ce moyen ne réussit pas, on cocaïnise l’arrière-bouche du ma-' lade et on se sert d’une sonde laryngienne pour relever l’opercule, ou d’une pince courbe pour le saisir et l’amener en avant.

V. LARYNGOSCOPIE CHEZ L’EN¬ FANT. — Chez V enfant, la laryngoscopie comporte des difficultés particulières. Elles ont été bien étudiées par le D' Escat (de Toulouse) (1). Quelques enfants sont

(1) Esc.^t, Arch. intern, de laryng^, septembre-octobre 1896,

LARYNGOSCOPIE ET TRACHÉOSCOPIE

assez dociles pour qu’avec de la patience et en s’y prenant à plusieurs fois, on puisse voir leur petit larynx, mais trop souvent ils refusent d’ouvrir la bouche, mordent, crachent à la fig-ure du médecin ou se débattent vivement. L’obstacle est parfois d’ailleurs indépendant de leur indocilité. Ils ne sauront pas ou ne pourront pas sortir la langue parce que le frein en est trop court ; la aroi spinale du pharynx est plus oblique chez eux ; le iamètre vertical de l’oro-pharynx est court, la luette se dissimule derrière la base de la langue; leur épiglotte est aplatie de droite à gauche.

Escat utilise pour l’examen des enfants :

1° un abaisse-langue laryngoscopigue deux fois coudé et à fourche (fig. 23). Les dents de la fourche se placent dans les sinus piriformes. Cet instrument est dilatateur du laryngo-pharynx, dépresseur et protracteur de la langue. S’il le faut, on met d’abord un ouvre-bouche; puis un miroir laryngien carré qui refoule de force le voile et la paroi postérieure du pharynx.

L’enfant indocile est roulé dans un drap.

Dans un premier temps, l’abaisse-langue est porté, par la main gauche, contre la paroi pharyngienne postérieure; dans un deuxième, il s’appuie sur les sinus piriformes, et dans un troisième attire la langue et le larynx en avant. Le

EXAMEN DU LARYNX ET DE LA TRACHEE

miroii’ tenu de la main droite est introduit en même temps que l’abaisse-lang-ue. On est souvent oblig-é d’attendre assez long’temps que l’enfant fasse une inspiration. Quelques enfants ne supportent pas cet examen, se mettant à vomir presque aussitôt.

VI IMAGE LARYNGOSCOPIQÜE. — On se rend bien compte que les parties antérieures du sujet se voient en haut de l’image, de même que les parties postérieures, les aryténoïdes par exemple, se voient dans le bas. La corde vocale droite du malade est à g’auche dans l’image et sa corde gauche est à droite. Il est donc convenu, si l’on parle de la corde droite ou de la corde gauche, que c’est la corde du malade, abstraction faite de la. place qu’elle occupe sur le miroir.

Fig. 24. — Aspect du larynx, pendant une inspiration profonde.

AC, commissure antérieure de la glotte. — LGEF, repli glosso-épiglottique latéral. — TEF, repli thyro-épiglottique. — PEF, repli pharyngo-épiglottique. — AEF, repli ary-épi~ glottiquç. — SSE, face antéro-postérieure de l’épiglotte. — ISE, face inférieure de l’épiglotte. — LE, bord libre de l’épiglotte. — VB, bandes ventriculaires ou fausses cordes vocales. — VM, ventricules de Morgagni. — CW, cartilages de Wrisberg. — CS, corpuscules de Santorini. — lAF, repli interaryténoïdien. — PC, commissure postérieure de la

glotte. — VP, apophyses vocales. — VC, cordes vocales. — C, cartilage cricoïde. — T, trachée. — RB, bronche droite. LB, bronche gauche. — HF, fossette hyoïdienne. — CH, corne de l’ps hyoïde (Lennox Browne)^

laryngoscopie et trachéoscopie (51

L’imag-e a des parties périphériques et des parties centrales (fig. 24 et 2o).

Dans les parties périphériques, on aperçoit: sur le haut du miroir, la base de la langue avec l’accumulation plus ou moins épaisse de tissu lymphoïde qui constitue la quatrième amygdale ou amygdale linguale. Entre elle et l’épiglotte, trois replis glosso-épiglottiques, médian et latéraux. Ces replis limitent deux dépressions (fossettes glosso-épiglottiques, vallecula) où les corps étrangers peuvent séjourner. L’épiglotte a généralement la forme d’un chapeau de gendarme, mais il y a des variétés assez nombreuses qui viennent gêner l’examen de la cavité laryngienne. Il s’en trouve qui, très aplaties dans

LE, épiglotte. — PC, commissure postérieure. — TEF, commissure antérieure. — El, bande ventriculaire. — VP, apophyse vocale. — CH, sinus piriforme. . ^

le sens transversal, ont quelque peu la forme d’une oreille de lapin. D’autres sont asymétriques et leur partie la plus large vient précisément se placer au-dessus, de la commissure antérieure de la glotte, ne permettant de voir que la région aryténoïdienne. Ou bien la face antérieure de l’opercule n’est pas excavée et toute la moitié antérieure de la glotte reste cachée. Au-dessous Castex. — Mal, du Larynx. 2® édit, 4

Fig. 25. — Aspect du larynx pendant la phonation.