E LA TRACHÉE

de l’épig-lotte, se voit une petite saillie qui répond à son insertion (tubercule épiglottique ou de Czermack). Sur les côtés de l’imag-e, sont les replis pharyngo-épiglottiques, et en bas les replis aryténo-épig-lottiques. On peut y distinguer de chaque côté, en procédant de dedans en dehors, les cartilages de Santorini et de Wrisberg. Le petit cartilage de Luschka est invisible.

Les sinus piriformes sont ces dépressions que l’on aperçoit au-aessous .des replis , aryténo-épiglottiques. Les corps étrangers peuvent s’y arrêter : les tumeurs malignes de la région y débutent souvent.

Les parties centrales sont : les cordes vocales supérieures (fausses cordes, bandes ventriculaires), bien reconnaissables à leur coloration rouge. Au-dessous, l’orifice allongé des ventricules de Morgagni. En dedans, les vraies cordes vocales, nacrées à l’état naturel, toujours un peu congestionnées chez les professionnels de la voix. On distingue bien leurs portions ligamenteuse et cartilagineuse que délimite une petite saillie- (apophyse vocale). La commissure antérieure des; cordes est bien souvent cachée sous l’épiglotte, tandis que la commissure postérieure se montre plissée, ridée, par les mouvements réitérés de la région interaryténoïdlenne. Lorsque les cordes vocales sont dans une situation intermédiaire à l’adduction et à l’abduction, on dit qu’elles sont en position cadavérique (Ziemssen). Entre les cordes vocales, se monti-ent les premiers anneaux de la trachée. Pour voir plus profondément dans le conduit, on a recours à la trachéoscopie, dont la technique diffère un peu de la laryngoscopie. Nous l’exposerons plus loin. Rosenberg et Mermod (d’Yverdon) ont utilisé des miroirs endolaryngés pour voir dans les ventricules de Morgagni ou dans la région sous-glottique.

VIL AUTRES PROCÉDÉS D’EXPLORATION. — Bien inférieurs au précédent sont les autres moyens d’exploration du larynx. Il faut pourtant les mentionner, car ils peuvent devenir utiles dans un cas donné.

Exploration extérieure. — Elle permet de constater la tuméfaction des cartilages, en cas de périchondrite. L’élargissement du thyroïde est très manifeste dans les

LARYNGOSGOPIE ET TRAGHÉOSCOPIE

cancers, même endolaryngés. Gerhardt (1) surtout a appelé l’attention sur les données de la palpation. Il aurait même senti les mouvements des cordes, en enfonçant la pulpe de l’index par-dessus le bord supérieur du cartilage thyroïde. Par la palpation, on perçoit parfois un frémissement dans certains rétrécissements du larynx. Si les vibrations vocales sont mal perçues sur une des lames de cartilage thyroïde, on peut soupçonner une paralysie récurrentielle.

2° Toucher digital. — Il est tout au plus admissible pour les affections de l’épiglotte ou si l’on soupçonne chez un enfant un corps étranger, un papillome émergeant du vestibule laryngien (Krishaber).

3“ Sonde laryngienne. — Elle permet d’explorer la sensibilité, de constater la dénudation des cartilages.

4° Auscultation. — L’auscultation avec le stéthoscope a pu faire entendre le grelottement de polypes ou de corps étrangers,

5“ Eclairage 'par transparence. — L’éclairage par transparence, au moyen d’une lampe électrique appliquée sur un dès côtés, est préconisé par Freudenthal (2). Il ferait distinguer les tumeurs liquides d’avec les tumeurs solides. Si, durant cet éclairage, le larynx émet une note de poitrine, une raie noire se produit dans la transparence rougeâtre. Elle est due à la glotte dont les lèvres sont épaissies et rapprochées. La voix de tête se produit-elle, cette ligne noire disparaît parce que les cordes sont moins épaisses et moins au contact l’une de l’autre. C’est pourquoi les auteurs anglais, avec John Curwen, appellent le registre de poitrine registre épais et le registre de tête registre mince.

6° Méthode de Kirstein [autoscopie). — Kirstein (de Berlin) a décrit en 1896 un procédé de laryngoscopie directe sans miroir réflecteur. Ce moyen est basé sur cette constatation qu’en attirant fortement la base de la langue en bas et en avant, on parvient, chez quelques sujets seulement, à voir dans la cavité du larynx. Le malade s’assied, le tronc un peu incliné en avant, le cou

(1) Gerhardt, Soc. de laryngologie de Berlin, 18 janv. 1893.

(2) Freudenthal, New York Med. Rec., 17 mai 1890.

EXAMEN DU LARYNX ET DE LA TRACHEE

desserré et la tête renversée, de manière que les rayons visuels fassent un ang-le de 30° environ avec l’horizon. L’observateur se place debout devant lui et introduit au-dessus de sa lang-ue une spatule autoscopique. Il en existe deux modèles (fig. 26 et 27) : l’une, prélanjngienne, légèrement re¬

courbée en bas à son extrémité libre et qui ne va jamais au delà de la ■ gouttière glosso épiglottique ; l’autre, intralaryngienne, toute droite, qui doit être enfoncée derrière l’épiglotte pour la refouler en avant et mettre en vue l’endolarynx. Ges spatules sont des gouttières droites en

Ealladium nickelé. On }s fixe à angle droit sur un manche (électrosco^ pe, système Casper) qui porte dans sa partie haute une petite lampe électrique. Ce foyer lumineux, mis en marche à la volonté de l’observateur, a sa lumière déviée de 90°, grâce à un prisme, et s’engage dans la spatule pour illuminer le larynx.

En vue d’agir dans cette cavité, Kirstein a mênie inventé quelques instruments spéciaux autoscopiques. L’extrémité libre de la spatule doit appuyer fortement sur la base de la langue ou sur la face postérieure de l’épiglotte (fig. 28). Sur quelques sujets seulement on parvient à voir toute l’étendue des cordes ; plus souvent on n’aperçoit que la région aryténoïdienne, on

Fig. 26 et 27. — Laryngoscope de Kirstein.

Z, spatule autoscopique; M, détails du manche de l’appareil.

LARYNGOSCOPIE ET TRACHÉOSCOPIE

même l’épiglotte. Nombre de personnes ne peuvent supporter le contact profond de la spatule; elles toussent ou vomissent et leurs crachats sont lancés directement à la figure de l’observateur. La cocaïnisation préalable facilite l’introduction de l’autoscope.

Fig. 28. — Laryngoscopie d’après le procédé de Kirstein.

7° Strohoscopie. — La stroboscopie du larynx, avec l’appareil spécial du Df Spie.ss, est plutôt une recherche physiologicjue de laboratoire. Elle sert à observer les moindres vibrations des cordes vocales. Un moteur électrique fait tourner devant l’œil de l’observateur un obturateur qui interrompt la vue par intervalles réguliers.

Castex. — Mal, du Larynx. 2'- édit. 4,

EXAMEN DU LARYNX ET DE LA TRACHEE

Les cordes semblent immobiles aussitôt que l’obturateur a atteint une vitesse égale au nombre de vibrations des cordes vocales par seconde. Cet obturateur sert en même temps de sirène et indique, par la hauteur de son émis, le nombre des interruptions.

8» Laryngo-photographie. — Divers essais ont été tentés par Flatau et Garel, mais la méthode reste imparfaite jusqu’ici.

.9® Emploi des rayons X de Rôntgen. — Les renseignements que la radioscopie peut donner sur le larynx ont été cherchés par divers auteurs, spécialement par Max Scheier | (de Berlin), Mackintyre, Burger, Mignon (de Nice). |

Max Scheier a étudié par ce moyen les progrès de i l’ossification dans l’organe de la voix. Il l’a cherchée sur r des cadavres d’hommes et d’animaux, car le défaut | d’immobilité rend moins démonstratives les épreuves obtenues sur le vivant. D’après Bichat et Sappey, c’est | de 30 à 50 ans que cette altération apparaît dans les car- [ tilages laryngiens. Scheier a vu qu’elle pouvait se mon- | trer plus tôt, même avant 19 ans. Chez la femme, elle est | très tardive ; on ne peut la constater qu’entre 70 et 80 i ans. Sur les épreuves, les parties restées cartilagineuses 1 donnent une ombre presque transparente, tandis que les i parties ossifiées se détachent en noir. Chez l’homme, î l’ossification se montre d’abord à la corne inférieure du | cartilage thyroïde, puis elle monte le long de son bord po.stérieur d’une part, et de l’autre elle s’avance dans le bord inférieur, marchant également à droite et à gauche. Plus tard, elle dessine une travée dirigée obliquement en haut et en avant. Chez la femme l’envahissement se produit d’arrière en avant sur toute la plaque latérale du cartilage. A la longue il peut se former ainsi un vérita- i ble os thyroïde. Sur le cartilage cricoïde, les premiers ; dépôts calcaires se montrent autour de l’articulation qui j l’unit au tyroïde. A l’aryténoïde, l’ossification commence par la base. A l’épiglotte elle se constate rarement.

■ La radioscopie sert encore indirectement en montrant dans le thorax une tumeur ou un anévrysme qui comprime le nerf récurrent et paralyse de la sorte une corde vocale.

. VIII. TRACHÉOSCOPIE. —En 1858, L. Turck et Czermak

LARYNGOSCOPIE

TRACHÉOSCOPIE

portèrent les premiers l’investigation jusque dans le conduit trachéal. Czermak serait, d’après son élève Krishaber, qui assista à ses expériences, le premier qui « par une heureuse disposition anatomique »

put voir la bifurcation de la trachée. Ces recherches ont été complétées par celles de Killian. La technique ne diffère que par quelques détails de la laryngoscopie usuelle.

Avant tout, il est indispensable d’avoir à sa disposition une source in- Pig. 29. — Jma,ge trachéoscotense de lumière (bec ' pique.

Auer ou photophore électrique), puisqu’il s’agit d’éclairer un conduit étroit et profond. Le médecin doit avoir sa tété très au-dessous de celle du malade, par exemple en se mettant à genou ou en s’asseyant si le malade reste debout. 11 faut, disait Morell Mackenzie, que l’œil de l’observateur soit au niveau du menton du patient. Celgi?ci penche un peu sa tête en avant, comme s’il voulait cjacher à ses pieds, pour mettre son larynx dans l’axe ^ la trachée. Le médecin introduit alors le miroir et^le maintient horizontalement, non plus sous la luetfe^*^ paais au-devant d’elle, et regarde de bas en haut^C’est dans ces conditions qu’il parvient à voir d’abord la paroi postérieure de la trachée, puis l’ensemble de ses anneaux cartilagineux jusqu’à l’éperon des bronches qui s’accuse vaguement ainsi que l’entrée de la bronche droite (fig. 29). Le plus souvent on ne voit que la partie antérieure de la portion supérieure de la trachée et la partie gauche des anneaux sous-jacents. La paroi postérieure rougeâtre est sillonnée par des lignes transversales parce que, dans la respiration calme, les extrémités des- anneaux cartilagineux sont rapprochées (Nicaise). Avec la lumière solaire, Schrôtter a pu voir la subdivision de la bronche droite. L’éperon exécute généralement un mouvement brusque de droite à gauche, au moment de la systole cardiaque.

EXAMEN DU LARYNX ET DE LA TRACHEE

Chez une jeune femme qui se prêtait bien à l’examen, par la rectitude de sa trachée, j'ai pu voir, à chaque diastole artérielle, l’éperon des bronches refoulé en arrière et à g-auche. Si l’angle laryngo-trachéal était à sinus antérieur, — cas bien rare, — le malade devrait porter sa tête en ai’rière, ou, si une tumeur déplaçait latéralement son larynx, il devrait porter sa tête en sens inverse et même agir avec sa main extérieurement sur le cou. En tout cas, la trachéoscopie est difficultueuse et des examens réitérés sont nécessaires. Il y a toujours avantage à employer la cocaïne. On peut ainsi refouler la luette sans provoquer de nausées. Quelques autres moyens moins pratiques ont été employés pour l’examen de la trachée : percussion, auscultation, cathétérisme. Mackenzie Johnston introduisit une sonde pour déterminer la position d’une tumeur, mais il se produisit un spasme si violent qu’il dut renoncer à ces tentatives.

IX. LARYNGO-FANTOMES. — Avant d’examiner les malades, les élèves font bien de recourir à divers appareils contenant des images du larynx ou même des larynx en plâtre pour s’exercer à manier les miroirs et porte-topiques laryngiens. Ils sont connus, dans les cliniques, sous lé nom de laryngo-fantômes (fig. 30).

BIBLIOGRAPHIE. — Morell-Mackenzie, Du laryngoscope et de son emploi dans les maladies de la gorge. Paris, 1867. — IsAMBERT, Conférences: cliniques sur les maladies du larynx. Paris, 1876. — Faüvel (Ch.), Traité des maladies du larynx. Paris. 1876. — Freudenthal, New York. med. Rec., 17 mai 1890. — Gerhardt, Soc. de laryngologie de Berlin, 18 janvier 1895. — Clüzel, De l’examen externe dans les affections du larynx [Thèse de Toulouse, 1896). — Escat, La laryngoscopie chez l’enfant [Arch. intem. de laryngologie, 1896, p. 479). — Mermod (d’Yverdon),Un miroir laryngendoscopique [Annales des mal. de l’oreille et du larynx, 1898). — Kirstein. Berl. klin. Voch., 1898. — Lubet- Barbon, Traité de chirurgie clinique et opératoire de Le Dentü et Delbet, 1898, t. yi, p. 508. — F. J. Collet, Notions de laryngoscopie utiles au médecin, (Encyclopédie Léauté). — Max Scheier, Soc. de médecine de Berlin, 11 mars 1898. — Lemoine, Tumeurs de la trachée. Thèse, Paris, 1900. — Mignon (de Nice], Radioscopie, Archives de laryngologie, janvier-février 1901. — Lichwitz, Archives interri. de laryngologie (mars-avril 1901).

LARYNGOSCOPIE ET TRACHÉOSCOPIE

Fig. 30. — Laryngo-fantôme (de Baratoux).

Il se compose d’un conduit métallique qui s’ouvre en D, pour représenter la bouche et qui se continue en A pour reproduire autant que possible la longueur et la direction du canal bucco-pharyngien de l’homme. B est la figuration schématique du larynx. La base de l’appareil contient une pile F, une sonnerie à grelot G, et une sonnerie à timbre H, qui sont reliées, par un système de bornes M,I, et de conducteur C,L,K, au larynx artificiel, au canal bucco-pharyngien A et à la tige métallique L. Lorsqu’on simule une opération, la sonnerie à grelot se fait entendre, si on touche le canal hucco-pharyngien, celle à timbre fonctionne' seulement lorsqu’on arrive sur le point du larynx désigné à l’avance.