C.A.STES. — Mal. du Larynx

TUBERCULOSE DU LARYNX

1° les excès de voix; les iostituteurs, les crieurs publics en sont souvent atteints ; 2° l’abus du tabac, surtout chez . les prédisposés ; 3° les séjours au bord delà mer, sur les ,

Slag’es froides et à températures variables; 4“ le travail ’ ans les poussières métalliques ou autres, dans les

grands magasins ; 5° les laryngopathies antérieures.

’est ainsi que la laryngite chronique simple et surtout , la syphilis du larynx sont une cause d’appel souvent constatée pour la tuberculose.

La grossesse influe fâcheusement sur la marche d’une ? tuberculose du larynx (Kuttner). Elle peut faire repa- i raître une bacillose guérie. La mortalité sur les en- 'j fants nouveau-nés est considérable. L’accouchement | surtout épuise les mères.

' La. tuberculose étant contagieuse, les laryngologistes doivent éviter de causer face à face avec leurs clients tuberculeux. Qu’ils détournent un peu leur visage pour se mieux mettre à l’abri de la contagion.

Pathogénie. — Deux théories sont en présence pour expliquer l’infection bacillaire du larynx.

La plus ancienne est celle de Louis, qui explique les lésions par le stationnement sur la muqueuse laryngée des crachats tuberculeux venus des poumons. Elle a pour elle cette constatation que la plupart des lésions sont superficielles. Ne concorde-t-elle pas d’ailleurs avec les données de la microbiologie? Klebs, Frankel s’y sontralliés.

Une théorie plus récente admet que l’infection se fait par- l’intermédiaire dés vaisseaux sanguins et lymphatiques qui déposeraient sous la muqueuse des cqlonies bacillaires. Un argument en sa faveur est que pa;rfois la plus grande partie du larynx est envahie sans que des ulcérations se soient produites. On peut encore rappeler à l’appui de cette pathogénie l’intéressante expérience de Hoger et Héryng. Ils injectent dans la jugulaire d’un chien une culture pure de bacilles tuberculeux. L’animal meurt au 22® jour et ils trouvent sur la bande ventriculaire gauche une ulcération profonde avec de nornbreux bacilles.

L’exclusivisme en cette question ne saurait être de mise, car la pratique nous fait voir des cas où l’infection se fait, ici par la surface, là par la pi’ofondeur.

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Symptômes. — La maladie traverse ordinairement trois périodes assez distinctes par leur symptomatologie :

1“ Période congestive ou catarrhale (1);

2° Période ulcéreuse ou d’infiltration ;

3° Période nécrosique ou des périchondrites.

Passons en revue successivement les symptômes rationnels et les signes physiques dans chacune de ces périodes.

ire période {congestive ou catarrhale). — a) Les symptômes fonctionnels accusés par le malade sont : une toux sèche coqueluchoïde ; la voix rauque qui peut précéder de loin les autres manifestations {dysphonie prémonitoire)', une sorte de prurit laryngien excite les malades à tousser, quelques-uns éprouvent plus particulièrement la sensation de boule au fond de la gorge. L’expectoration n’a rien de caractéristique en l’absence d’examen bactérioscopique, elle est simplement muqueuse.

h) Les signes physiques ou objectifs sont constatés avec le petit miroir. Tantôt c’est une pâleur diffuse de tout l’endo-larynx, tantôt une rougeur circonscrite aux régions aryténoïdiennes; tantôt encore la muqueuse interaryténoïdienne, épaissie, plissée, accuse un état velvétique bien mis en relief par les descriptions d’Isambert,,

2e période {ulcérations, infiltrations). — a) Les symptômes fonctionnels se modifient sensiblement à cette période. La toux devient éructante et peut aller jusqu’à provoquer des vomissements. Le malade reste exténué après ces crises. La voix passe alternativement par plusieurs tonalités ; elle est pluritonale ; parfois elle monte et se maintient plus ou moins dans l’aigu, constituant une variété de voix eunucboïde qu’on peut attribuer à l’état de contracture réflexe des muscles phonateurs. Quelques tuberculeux n’emploient plus que la voix chuchotée, bien qu’il leur soit possible de parler encore à voix haute, mais ils la redoutent, trouvant une sédation dans cette aphonie voulue (phonopbobie). Ces altérations diverses de la voix ont leur explication, suivant les cas,

(1) MM. Cheval- et Rousseau proposent d’admettre en outre un stade prémonitoire où la. muqueuse montre tantôt ùn léger catarrhe, tantôt de, l’aiiémie,

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OU dans un état parétique des cordes, ou dans l’infiltration de la muqueuse interarjténoïdienne qui empêche l’accolement des cordes, parfois encore dans des arthrites crico-aryténoïdiennes qui limitent leurs mouvements d’adduction et d’abduction. En tout cas, la dysphonie indique que les lésions siègent dans la région des cordes vocales inférieures et ce diagnostic du siège peut être posé avant même de recourir au miroir. Les douleurs s’aggravent aussi et se ti'ansforment en une sensation de brûlure. Elles s’exaspèrent encore quand le malade exécute un mouvement de déglutition (odynophagie) et le plus souvent c’est la déglutition des liquides ou simplement de la salive qui cause les plus vives souffrances, sans doute parce que les liquides demandent des mouvements plus importants pour ne pas tomber dans le larynx, ce qui n’est pas toujours évité et parce que les surfaces malades ne sont pas séparées comme par le bol alimentaire solide. La douleur se complique souvent d’élancements douloureux dans une ou deux oreilles au moment où le bol alimentaire passe sur l’épiglotte. Les malades cherchent à atténuer ces élancements, en comprimant l’ensemble du pavillon avec la paume de leur main correspondante. Ces propagations à l’oreille s’expliquent par une action sur des filets du pneumogastrique. Les douleurs sur place sont dues à des névrites et, même des névromes qui ont été constatées au microscope sur' des fragments de larynx tuberculisés.

Il est possible parfois de provoquer une douleur vive et de la toux en pressant avec le pouce sur le cou du malade, entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde au niveau des aryténoïdes. L’expectoration purulente ou sanguinolente n’a rien de caractéristique. La dyspnée laryngée apparaît, à des degrés variables. Elle s’explique par des infiltrations qui amoindrissent sensiblement la lumière de l’end o-larynx (infiltration sus-glottique, glottique ou sôüs-giottique). Ce peut être aussi un rapprochement marqué des cordes, qu’il y ait paralysie des abducteurs ou contracture des auducteurs.

h) Les signes objectifs sont caractéristiques à cette période. On trouve des épaississements rosés des cordes, souvent unilatéraux, ou de la muqueuse in-

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terarvténoïdienne, ce que les auteurs allemands, après Virchow, désig-nent sous le nom de pachydermie interaryténoïdienne. Les ulcérations diffèrent par leur forme ou leur sièg-e. Ordinairement il s’ag-it d’érosion sur toute l’étendue du bord libre des cordes et, si la lésion est plus accentuée, tout le bord libre semble avoir été comme évidé par une gouge fine (fig. 35 et36). L’examen montre en ce cas un dédoublement (Gottstein) du bord libre, deux arêtes au lieu d’une, circonscrivant une ulcération jaunâtre. La même lésion peut exister sur le bord libre des bandes ventriculaires. Ce sont bien là des ulcérations compressives, selon l’expression du Lannelongue, car elles résultent des pressions réitérées que les tissus tuberculeux exercent entre eux au niveau des bords libres. Les cordes peuvent présenter un aspect dentelé, serratique. Des ulcérations se voient encore sur les autres parties du larynx et

Fig. 33. — Ulcérations tu- Fig. 36. — Infiltrations de berculeuses des cordes vo- l’épiglotte et des régions cales (deuxième période). arytenoïdiennes.

jusque sur le haut de la trachée, irrégulières, peu profondes, reposant sur une base plus ou moins pâle. L’infiltration bacillaire se traduit aussi par des pseudoœdèmes durs, occupant la région des aryténoïdes ou l’épiglotte. Celle-ci, très boursouflée, rappelle alors l’aspect d’un museau de tanche ou d’un paraphimosis (fig. 36). En d’autres circonstances, la bacillose laryngée forme des végétations polypoïdes (fig-. 37), qui obstruent la lumière au larynx (Ariza). Gouguenheim, Tissier,

lUb

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Cartaz ont signalé des formes papillomateuses rappelant le papillome ordinaire, mais contenant des éléments tuberculeux. On doit à Avellis la notion de pseudopolypes qui siègent sur les bandes ventriculaires et sont infectés dans leur trame. Clark (de Boston) signale des tumeurs formées d’infiltrations tuberculeuses (fig. 38). L’ensemble de ces lésions peut n’occuper qu’une moitié du larynx.Cetteparticularité(hémipbymie laryngée) s’observe encore assez souvent.

3e période (périchondrites, nécroses). — Quand la maladie, résistant aux efforts de la thérapeutique, entre dans cette période finale, tous les troubles fonctionnels s’aggravent encore. Objectivement, le revêtement interne du larynx est très tuméfié et très ulcéré (fig. 39) ; des

Fig. 37. — Tuberculose laryngée. 2° période, (végétations polypoïdes).

Fig. 38. — Pseudo-tumeurs (infiltrations tuberculeuses) .

abcès chondropathiqùes peuvent se former qui viennent aboutir devant le cricoïde simulant un goître. A bout de résistance, le malaide succombe par dyspnée, son larynx ne pouvant plus réaliser le rapprochement des cordes vocales qui aiderait à l’expulsion des mucosités trachiales ou par hémorragie, plus souvent encore par inanition.

Diagnostic. — Il n’est guère difficile que dans les tuberculoses au début et surtout lorsqu’il s’agit de la forme primitive et c’est précisément le diagnostic précoce qui importe car on est consulté sur ropportunité

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d’un mariag-é, d’une cure d’eau. Certaines particularités doivent tenir l’attention en éveil :

1° Les laryngites à retour fréquent, surtout si le sujet a des antécédents héréditaires ou personnels, pleurésies, etc. C’est, suivant l’expression du P‘’ Dieulafoy (1), la laryngite prétuberculeuse;

2o La rougeur et la tuméfaction persistantes des régions aryténoïdiennes quand les cartilages de Santorini et deWrisberg sont indistincts, principalement quand ces lésions coïncident avec la pâleur de l’arrière-bouche ;

3“ Les dysphonies prémonitoires, qui annoncent parfois long-temps d’avance la tuberculisation latente de l’organe ;

4" Les enrouements rapides dans les exercices du chant, dénotent que le larynx a perdu son endurance normale ; Fig. 39. — Œdème

3“ Les douleurs au larynx, tuberculeux du larynx, qui peuvent n’être qu’une simple sensation de prurit ou faire éprouver l’impression d’une boule dans le haut du cou. .l’ai rencontré, dans deux cas, ce symptôme très net de la boule. Langreuter l’a noté également sur un malade dont il put faire l’autopsie (2), Ces diverses sensations s’exagèrent, chez les femmes, au moment de leurs règles.

6» La pâleur du voile du palais est un signe de présomption.

La maladie une fois bien constituée, le diagnostic doit être fait avec les diverses maladies qui suivent :

1“ La laryngite chronique simple. Celle-ci se reconnaît à l’ancienneté de l’affection, à la diffusion de la rougeur dans toute l’étendue de l’organe, à l’absence de gonflement circonscrit. Les érosions sont bien rares dans la laryngite chronique ; en tout cas, elles ne s’en-

(1) Dieulafoy, Ann. de méd., 8 février 1889

(2) Laxgreuter, Centr. Nervenheilk., 1889, n° 17.

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tourent pas d’un bourrelet saillant. Les nodules vocaux qu’on peut ranger dans les formes chroniques de laryngite se distinguent des chordites tuberculeuses nodulaires par leur blancheur et l’intégrité de la corde, par leur forme conique et leur disposition symétrique sur les deux cordes inférieures.

, 2» Le lupus du larynx est rarement primitif. Garel (1) n’a pu relever que 7 cas de ce genre dans les divers recueils de laryngologie. Presque toujours les ailes du nez ou le pharynx présentent des lésions lupiques qui aident au diagnostic. Sur l’épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques, on voit des ulcérations rougeâtres et grenues assez caractéristiques.

3“ La syphilis surtout est une cause d’erreur.

A la période secondaire, elle se reconnaîtra par la coloration carmin ou jambon de l’endolarynx, par la coexistence des plaques muqueuses gutturales, par la présence des adénopathies cervicales postérieures (fig. 40).

Dans la période tertiaire, l’ulcération est unique, à

t évolution rapide, s’entourant

^ d’un halo rouge et creusant

pi',. bien les tissus. Comme les ul-

cérations de la bacillose sont

dire, avec Lennox Browne,

P philis aime l’épiglotte, pour-

rait-on dire encore, car elle s’y p ‘ cantonne volontiers, déchique-

Fig. 40. — Syphilo- ta^nt ou perforant cet opercule, tuberculose. Dans les cas particulière¬

ment embarrassants, on tiendra compte de la marche du mal, de l’état général du malade, de la bactérioscopie des curetages; au besoin on instituera le traitement antisyphilitique d’épreuve,

(1) Garel, Soc. fr. de laryngologie, 1893.

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mais pas plus d’une quinzaine de jours dans la crainte d’aggraver une tuberculose méconnue.

Le diagnostic doit tenir compte ici des hybrides ou tuberculoses associées, qu’il n’est point rare de rencontrer dans la pratique. Schnitzler, Cardone, Grunwald, Luc, Fasano ont étudié ces associations. J’ai moi-même étudié la question (1). Dubief, en faisant l’examen de ces larynx, a constaté la présence des bacilles à la surface des ulcérations syphilitiques. Ainsi, dans la majorité des cas, c’est la syphilis qui se complique tardivement de tuberculose.

4® Les diverses tumeurs malignes du larynx (épithéliomes surtout) se reconnaîtront à l’existence de végétations rougeâtres ou verruqueuses, à leur siège unilatéral au début, à l’âge avancé du sujet, à Fhaleine puante, aux douleurs vives. Il n’y a pas à compter sur les ganglions, puisque leur apparition est particulièrement tardive dans les cas de cancer intrinsèque du larynx. Le diagnostic est difficile quand la lésion siège à l’épiglotte. Une tuberculose de cet opercule ressemble beaucoup à de répithélioma(GouguenheIm et Cahn) (2), On a signalé des cas d’épithéliomas infiltrés de tuberculose à leur période avancée et réciproquement (Robinson).

fio L’herpès et les aphtes y sont rares et d’un diagnostic facile. . .

6“ Le diagnostic avec les polypes du larynx ne présente guère de difficultés. Ceuxci sont isolés, circonscrits. Je rappellerai pourtant qu’il y a des pseudo-papillomes et des pseudo-fibromes tuberculeux (Avellis) (3). Le prolapsus ventriculaire tuberculeux (fig. 41) se reconnaît à son siège entre les cordes supérieure et inférieure, à sa forme demi-ellipsoïdale.

7“ Les œdèmes aigus ou

(1) Castex, France médicale, 1895.

(2) Gouguexheim et C.ahn, Ann. des mal. de l’oreille et du larynx, 1885.

(3) Avellis, Deutsche med. Woch., 6.et 13 août 1891.