C.\STEx. — Mal. du Lar\-nx. 2e éd

OU dans son voisinage. Ils ont en moyenne le volume d’une noisette, sont transparents et recouverts d’un petit lacis vasculaire qui les fait reconnaître. Ils résultent généralement de l’oblitération d’une glande. Charazac a observé un cas de kyste sanguin sur une corde vocale. Quelques-uns renferment un contenu athéromateux et semblent d’origine congénitale. On peut les confondre assez facilement avec des inyxomes hyalins (Eman).

5“ Angiomes, — Très rares, ils ont été étudiés par Elsberg en 1884. Ils peuvent être constitués par de petits amas variqueux (Chiari). On les rencontre surtout à la commissure antérieure des cordes ou sur l’épiglotte (Tauber). J’en ai vu un chez un instituteur.

6° Lipomes. — Ils sont plus rares encore et nous n’en parlons que pour mentionner deux ou trois observations positives.

Cohen-Tervaert a communiqué à la Société néerlandaise de laryngologie l’observation d’un kyste aérien intralaryngien. C’était une dilatation du ventricule se faisant jour sous la muqueuse dans les efforts de phonation (23 mai 1897).

Symptômes. — Ils diffèrent selon que le polype siège ou non sur les cordes vocales.

D’abord la voix devient rauque, et ce peut être le seul svmptôme dans nombre de cas. Elle sera bitonale ou pluritonale. Un de mes malades faisait nettement entendre trois notes distinctes.

D’autres ont la voix de polichinelle, ou même de l’aphonie complète, si les cordes sont immobilisées par le polype. Quand il siège au-dessus ou au-dessous de la glotte, la voix peut s’éteindre brusquement s’il vient s’insinuer entre les cordes et se faire entendre à nouveau presque aussitôt après. Cette instabilité de la voix est caractéristique. La toux est assez rare. Des poussées congestives peuvent faire apparaître des hémoptysies. J’ai vu cette complication se produire chez un malade qui revenait d’une sadson dans une station sulfureuse. J’ai souvenir aussi d’un officier, examiné à la clinique de Ch. Fauvel, qui congestionnait et gonflait son polype toutes les fois qu’il sonnait de la trompe.

La dyspnée est en rapport avec le volume du polype.

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Chez les enfants, il peut simuler le croup; chez l’adulte, la respiration peut être simplement embarrassée ou du cornage apparaît. Il est rare qu’en auscultant avec le stéthoscope au niveau du cartilage thyroïde, on perçoive un bruit de soupape, de drapeau, d’explosion, suivant la comparaison de Fauvel.

Le toucher digital, que Krishaber recommandait chez les enfants, peut faire sentir des papillomes à l’entrée du larynx.

Dans un accès de toux, un fragment de la tumeur peut être rejeté. On le recueillera pour l’examen microscopique. Dans un de ces cas, Boinet a vu quele pédicule était couvert de saprogènes.

Marche, — L’aflFection peut ti’averser trois périodes assez distinctes : 1“ troubles de la voix; 2° troubles de la respiration ; asphyxie.

Diagnostic. — D’abord il importe d’explorer minutieusement un larynx enroué, pour ne pas méconnaître un petit polype dissimulé en quelque recoin. Un amas de mucosités desséchées sur une corde pourrait être pris pour un polype par un débutant; qu’on demande au sujet de tousser fortement et les cordes reparaîtront indemnes.

Le granulome est une petite masse rougeâtre, formée d’un bourgeon charnu, qui s’est développé sur une petite ulcération (aphte, herpès, etc.). Il se' distingue par son siège indififérent et par sa forme conique,

Le nodule vocal est conoïde, sessile, et disposé symétrique-

ment à l’avant des deux cordes, p. gg. Eversion ou Quelquefois il se transforme en prolapsus du ventripolype. cule droit du larynx.

La tuberculose a ses végétations polypiformes, qui pourraient égarer le diagnostic, si elles n’étaient multiples, pâles et accompagnées d’ulcérations.

Le prolapsus ventriculaire, qu’on rencontre souvent dans la tuberculose, se caractérise par sa forme demi-

ellipsoïde, son extensioa à toute la longueur du ventricule de Morgagni, d’où on le voit émerger (fig. 68).

h’ épithéliome repose sur une base indurée, immobilise les parties sous-jacentes et pousse des fongosités rougeâtres. Dans le cas où on sera embarrassé, on pratiquera l’examen microscopique d’un fragment de la tumeur.

Heise a signalé que des lobules thyroïdiens aberrants endolaryngés pouvaient être pris pour des polypes.

Le diagnostic doit préciser si le polype est sessile ou pédiculé. Il est nécessaire, pour en avoir une idée complète, d’examiner le larynx dans les deux attitudes opposées des cordes : adduction et abduction.

Pronostic. — Il dépend d’abord de l’âge du sujet. Des nouveau-nés, porteurs de papillomes diffus, peuvent mourir asphyxiés dès leur venue à l’air atmosphérique (Causit); plus tard, si surtout la trachéotomie a été pratiquée, les papillomes s’atrophient, réalisant la

Suérison spontanée (Garel). Chez l’adulte même, on cite es cas de mort subite lorsqu’un fibrome pédiculisé vient agacer les cordes et déterminer une inhibition mortelle. En général pourtant, un polype n’est grave

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que par le trouble qu’il apporte à la voix. Il faut encore compter avec la transformation possible des papillomes en épithéliomas (Gornil).

Traitement. — On peut enlever un polype par la voie naturelle ou la voie artificielle, c’est-à-dire par laryngotomie.

1» Voie naturelle. — Nous distinguerons ici deux cas : on a affaire à un -polype pédiculisé ou non pédiùulisé.

A. Polypes pédiculisés. — Le mieux est de recourir à la pince coupante. Divers modèles existent (fîg. 69 et 70).

La pince en losange articulé de Dundas Grant (fig. 70) a l’avantage de pouvoir être appliquée contre le bord libre des cordes sans risquer de les entamer. Nous recommanderons surtout celles dont la courbure est bien arrondie et qui sont petites, afin de ne pas entraver le passage de l’air et de permettre à l’observateur de suivre du regard le travail des mors tranchants. Il est indi.spensable d’avoir deux variétés de pinces : celle qui prend d’avant en arrière et celle qui prend dans le sens transversal. Une bonne pince à mors fenêtrés a été imaginée par Suarez de Mendoza (1891).

Le sujet étant bien préparé par trois ou quatre pulvérisations de solution cocaïnique à 1 p. 10, pratiquées chacune à une minute d’intervalle environ et insensibilisant l’arrière-bouche en même temps que le larynx, la main g-auche de l’opérateur tient le petit miroir, tandis que le patient tient sa langue avec sa main gauche enveloppée d’un linge. Un aide placé derrière lui se charge de ce soin, si le malade ne peut y suffire. L’opérateur introduit lentement la pince, en levant haut sa main droite, et la suit du regard jusqu’à ce qu’elle ait pris la tumeur. Suivant les cas, il sera mieux d’agir sur la glotte

Fig. 71. ■ Fig. 72 et 73. Fig. 74. Fig. 75. Fig. 76.

Fig. 71. Polypotome tranchant oblique de Collin. — Fig. 72 et 73. Polypotome tranchant à anneau. — Fig. 74. Polypotome en demi-sphère tournante. — Fig. 75. Kystitome d’Isambert. — Fig. 76. Porte-caustique.

ouverte ou sur la glotte fermée. L’opéré crache un peu de sang et quelquefois reste enroué pendant plusieurs jours. On doit choisir des pinces de petit calibre, parce qu’elles cachent moins le polype. Les séances seront courtes. En hiver la buée qui monte des voies respiratoires constitue une difficulté particulière.

L’ablation des polypes du larynx est une des opérations les plus difficiles de notre spécialité. Elle exige une grande habitude. Aussi les élèves ne sauraient trop s’exercer à toucher sur d’autres larynx les divers points de la cavité, afin d’être à même d’y conduire exactement la pince quand il s’agira d’extraire un polype. Il existe divers systèmes de guillotines ou sécateurs (fig. 71 à 76) qui sont moins recommandables que la pince. Dans

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quelques cas on se trouve bien d’employer un serrenœud courbe (anse froide).

B. Polypes non pédiculisés ou sessiles. — On peut employer le galvanocautère. Si l’ablation a été incomplète, ils récidivent facilement.

S’il s’agissait de papillomes diffus, on pourrait employer le curetage déjà recommandé par Voltolini, sous forme d’écouvillonnage ou de raclage (1877). Le curetage a cet avantage d’enlever la couche productrice des papillomes.

Schnitzler a recommandé la chloroformisation pour l’enlèvement des polypes sur les larynx récalcitrants. Mes essais personnels ne m’engageraient pas à recourir à ce moyen. J’ai vu que, lorsque la pince entre dans le larynx de sujets chloroformisés, un arrêt inquiétant de la respiration se produit aussitôt.

2" Voie artificielle; laryngotomie. — Quand la inéthode précédente a échoué, ou si des papillomes récidivent incessamment, si le polype est intraventriculaire ou sous-glottique, on va le chercher au moyen de la laryngotomie verticale médiane. Cette opération est peu grave en l’espèce. Becker a trouvé 7 morts opératoires sur un ensemble de 120 laryngofissures pour polypes. La mortalité générale des tailles laryngées est de 4,69 p. 100, d’après Leseigneur (1).

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(1) Leseigneur, Laryngotomie ( Thèse de Paris, 1897).

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1896) . — Otto Gsell, Kyste congénital du sinus piriforme {Correspondenzblait für Schweizer Aertzte, 1896). — Chiari, Gros fibrome mou du larynx {Wien. klin. Woch , 1896, n“ 35). — Chiari. Tumeurs variqueuse's du bord libre des cordes vocales [Rec. offert au Fraenkel, 1896). — Ferreri, Myxome du larynx lArch. ital. di otol. e laring., 1896, 4e fasc.). — Raoult (de Nancy), Myxome très volumineux du larynx {Soc. fr. de laryng.,

1897) .^ — D. Grant, Parker, Papillomes du larynx, Scanes Spicer (5'oc. de laryng. de Londres, 3 mars 1899). — Bronner, Angiome, pédiculédu larynx {Soe. de laryng ologie de Londres, 10 janvier 1902).