CHAPITRE XI

TUMEURS MALIGNES

Ce groupe de tumeurs, sig-nalé par Morgagni (1), nous est surtout connu par les descriptions de Gibb (1864), Krishaber (1880), Schwartz (2), Schmiegelow (1897), Semon (3).

Division. — R y de les répartir en cancers

extrinsèques, les plus fréquents, qui atteignent aussi les organes voisins, l’œsophage surtout, et en cancers intrinsèques, strictement limités à l’intérieur de la cavité laryngienne.

Causes. — L’héi'édité figure comme la plus importante des conditions prédis'posantes, parfois sous forme d’arthritisme. Un malade deBailly était goutteux, fils et frère de cancéreux (4). On rencontre le cancer du larynx à tout âge, mais principalement dans la deuxième moitié de la vie, de cinquante à soixante-dix ans (Goris).

Rehn a trouvé un épithéliona chez un enfant de trois ans, qui mourut asphyxié et dont la tumeur fut examinée par Virchow.

Les hommes y sont bien plus exposés que les femmes, dans la proportion de 11 p. 1 (Butlin). Comme conditions occasionnelles, nous mentionnerons l’abus de l’alcool et surtout du tabac. Quinlan a connu deux malades dont les veuves ont succombé à un cancer du médiastin.

Anatomie pathologique. — Le cancer du larynx semble avoir des sièges de prédilection : sur les cordes vocales inférieures, sur les bandes ventriculaires, sou-

(1) Morgxgni, XVIII'^ lettre.

(2) Schwartz, Thèse d’agrégation, 1886.

(3) Semok, Congrès de Paris, 1900.

(4) Baillv, Ann. des mal. de l’oreille et du larynx, 1878, p. 83-88.

vent aussi près de l’entrée de l’oi'g'ane, dans le sinus piriforme.

Dans 55 cas observés par Semon, 15 fois la tumeur siégeait sur les cordes vocales, 2 fois sur les bandes ventriculaires, 2 fois dans les ventricules de Morgagni. L’origine était indéterminée dans 35 cas.

Les statistiques établissent que, dans la majorité des cas, il s’agit d’épithélionie pavimenteux, très souvent kératinisant avec revêtement blanchâtre, puis viennent les sarcomes (Raymond et Longuet, Gevaert, Jurist, (fig. 77). Souvent le squelette cartilagineux du larynx s’hypertrophie et s’ossifie, tandis que les plans cellulaires périlaryngés s’infiltrent et s’hyperplasient : cancer en cuirasse (Isambert) . Flatau a vu un cas rare de carcinôme médullaire de l’épiglotte. 11 faut opérer par pharyngotomie sous-myoïdienne.

D’après Alexander, certaines tumeurs malignes sont des chondromes du cartilage thyroïde, qui, à la différence des ecchondroses, sont de mauvaise nature.

Symptômes. — Ils sont répartis en trois périodes successives :

1° Première période. — Elle n’est guère signalée que par des troubles de la voix. C’est un enrouement tenace mais sans douleurs, avec un état général excellent. C’est ici qu’il faut se méfier d’une erreur de diagnostic et ne pas dire qu’il s’agit d’une laryngite insignifiante, tandis qu’une des affections les plus graves du larynx est en évolution. Or cet enrouement isolé peut persister des années avant que les symptômes graves se manifestent, sui'tout si le néoplasme se développe à la suite d’une larymgite chronique.

2“ Deuxième période. — Elle s’annonce par les troubles de la respiration. Le malade présente une dyspnée laryngée qui peut aller jusqu’au cornage. Il

Fig. 77. — Sarcome du larynx.

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éprouve de la dysphagie et de l’odynophagie si l’épiglotte est prise. De vives douleurs se font sentir au larynx ou se propagent dans les oreilles, à la nuque, dans une moitié de la tête. Les douleurs sont tardives en général dans le cancer intralaryngien. Il y a hypersécrétion de la salive : l’haleine fétide exhale une odeur de chairs putréfiées. L’expectoration peut être sanguinolente. J’ai même vu mourir un malade d’hémorragie artérielle laryngée (artère laryngée supérieure). Semon donne comme un bon signe de diagnostic l’immobilisation de la corde correspondante par la tumeur. Le fait n’existe pas dans les tumeurs bénignes qui n’intéressent que les couches superficielles. Malgré ces graves lésions, les ganglions lymphatiques correspondants sont indemnes aussi longtemps que le néoplasme reste intrinsèque. Inversement, si l’adénopathie se montre dès le début, on peut en conclure que la tumeur est extrinsèque, œsophagienne ou mitoyenne au larynx et à l’œsophage. Cette particularité clinique a été signalée par Kri^aber (fig. 78 et 79).

Fig. 78. — Epithéliome kératini- Fig. 79. — Carcinome

santde la corde vocale gauche. du larynx au début.

3® Troisième période. — C’est la cachexie avec l’aggravation de tous les symptômes précédents. La généralisation est très rare et s’observe seulement chez les malades dont la vie est prolongée par la mise en place d’une canule trachéale.

Diagnostic. — Il importe de le faire précoce. Les difficultés diffèrent avec la période, selon que la tumeur n’est pas encore ou est déjà ulcérée.

1“ Avant Vulcération. — La tumeur malig-ne peut ressembler à une gomme syphilitique, particulièrement quand il s’ag-it d’un sarcome. L’hésitation ne peut alors être levée que par le traitement antisyphilitique qui devra être intensif et court, car il risquerait d’aggraver Je cancer. Schmiegelow cite le cas d’un malade qu’il dut trachéotomiser d’urgence pour un œdème laryngien brusque produit par l’iodure (injections intramusculaires de calomel, et iodure de potassium à hautes doses de 6 grammes en moyenne tous les jours). J’ai vu le diagnostic jugé après une seule injection de calomel. F. Semon a vu des caillots sanguins qui simulaient un néoplasme.

Les kystes se distingueront par leur marche lente et leur demi-transparence.

Le lupus a son aspect chagriné, il est plus diffus et coïncide presque' toujours avec un lupus facial ou buccal.

La lèpre, bien rare dans nos régions, a ses tubercules nombreux sur les muqueuses comme sur la peau.

Le papillôme est plus pâle, plus diffus, il survient à un âge moins avancé. Sans doute l’embarras du laryngologiste peut s’accroître du fait que le papillôme se transforme parfois en épithéliôme. Néanmoins cette transformation est encore assez rare, ainsi qu’il résulte d’une enquête faite par Semon (1) auprès de divers laryngologistes. On a cité des cas ne coexistence dans le larynx de tumeurs bénignes et malignes (Schmiegelo-w). Moritz Schmit a vu que des cancers sous-muqueux se recouvrent de papillômes vrais à la surface de la muqueuse.

2o Après l’ulcération. — La question se pose surtout avec une ulcération syphilitique tertiaire, qui pourtant est plutôt érodante, d’évolution rapide et sensible au traitement d’épreuve, ou avec une ulcération tuberculeuse, mais le larynx est en ce cas infiltré sur une certaine étendue, pâli, avec des ulcérations multiples ; d’ailleurs on peut s'en référer à l’examen des poumons, à la

(1) Semon, Centralbl. fur laryng., 1889.

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recherche des bacilles. Il j a quelques exemples de symbiose. Neumann (de Budapest) (1) a observé deux cas d’épithéliomes compliqués de tuberculose laryngée.

En tout cas, on peut recourir à l’examen histologique pour confirmer le diagnostic. On prend avec la pince, coupante un morceau du néoplasme, qui devra être'* assez gros, sinon le microscope risquerait de ne voir que des couches superficielles d’apparence bénigne (Rosenberg). A défaut d’examen histologique, le diagnostic de la variété s’établira selon les r^les applicables aux tumeurs malignes des diverses autres régions du corps. Qu’on ne prenne pas pour cancer du larynx un cancer de la trachée qui monte au ^rynx, la trachéotomie conduirait alors en plein néoplasme.

Pronostic. — Toujours très grave/ll y a pourtant des degrés dans cette gravité.

Le moins mauvais des cancers laryngiens est Tépithéliôme intrinsèque, abrité.

Les plus mauvais sont les cancers extrinsèques, exposés aux irritations diverses delà région, ceux qui déterminent des douleurs, une salivation abondante, des hémorragies.

Le cancer du larynx nous paraît difficile à manier; les malades supportent mal le chloroforme, ils ont de l’ictus laryngé quand on touche à leur tumeur, etc.

Traitement. — 1° Curatif. — L’extirpation par les voies naturelles, avec la pince coupante, est possible dans certains cas bien circonscrits, siégeant sur l’épiglotte ou même sur les cordes vocales. Fraenkel, Gouguenheim, ont eu des succès par ce procédé.

La laryngotomie (laryngofissure, taille laryngée) est indiquée souvent. Il est même permis de recourir à la laryngotomie exploratrice, dans quelques conjonctures où le diagnostic hésite. Généralement on a recours à la laryngotomie verticale médiane (thyrotomie) pour les cancers glottiques ou sous-glottiques ; mais on a encore la laryngotomie horizontale sous-hyoïdienne (Malgaigne) pour les tumeurs de l’épiglotte, la laryngopmie sus-hyoïdienne (Follin) pour celles du ves-

(1) Neumaxn, Congrès de Berlin, août 1890.

tibule OU portion sus-glottique et même la laryngotomie transversale moyenne (Billroth), pratiquée à mi-hauteur du cartilage thjroïde, pour des tumeurs ventriculaires ou sous-glottiques. Ces divers procédés de taille laryngée sont bien exposés par Leseigneur (de Rouen) (1).

Supposons un cas favorable où la lésion est circonscrite à une corde ou à une bande ventriculaire. Pendant les trois jours qui précèdent l’opération, on prescrit des pulvérisations pbéniquées à 1 0/0, renouvelées trois fois par jour. Les instruments spécialement utiles sont un bistouri long et un bistouri court, de grands ciseaux et des cisailles pour entamer les cartilages, s’ils sont calcifiés. On a près de soi des ballons d’oxygène, des ampoules de sérum et un appareil électrique.

Fig. 80. — Canule de Trendelenburg.

La chloroformisation est commencée par la bouche. Un conduit une incision verticale de l’os hyoïde à la four, chette du sternum. D’emblée on incise jusqu’au squelette cartilagineux. Quand l’incision ne saigne plus, on ouvre la trachée et on saisit avec deux pinces de Kocber les deux lèvres de la section trachéale. On les écarte pour bien faire respirer le malade, puis on met la canule de Trendelenburg (fig. 80) ou la canule tampon de Hahn, et on continue la chloroformisation par

(1) Leseigneur, Laryngotomie {Thèse de Paris, 1897).

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la canule. Le larynx est incisé de bas en haut, en piquant dans la membrane inter-cricothyroïdienne avec les g-rands ciseaux et en se tenant rigoureusement dans le plan médian. Dès que les deux moitiés du thyroïde sont écartées, on place un tampon de gaze stérilisée en bas pour prévenir la chute du sang dans la trachée, au cas où le ballon élastique de la canule ne fonctionnerait pas bien et un autre tampon semblable vers le haut , pour arrêter la salive qui pourrait tomber dans le champ opératoire. Si, malgré la chloroformisation, la muqueuse laryngée s’irrite sous les instruments, on la touche avec une solution de cocaïne à 1/10. Alors on enlève avec les ciseaux courbes tout ce qui est mauvais et même suspect, c’est-à-dire toute la moitié correspondante des parties molles. Autant que possible on respecte les aryténoïdes très utiles pour la bonne déglutition. S’il le faut, on attaque une partie du squelette cartilagineux. On cautérise au thermo-cautère, puis on bourre la cavité laryngienne d’ïine gaze iodoformée dont les deux bouts ressortent par l’espace intercrico-thyroïdien. La gaze sera bien tassée dans le larynx pour qu’elle ne se déplace, ni en haut, ni en bas. Les deux moitiés du thryroïde étant rapprochées et suturées, on remplace la canule spéciale par une canule ordinaire et on fixe le tout par un pansement en cravate.

Les risques à courir sont l’hémorragie, le choc opératoire et surtout la broncho-pneumonie. La mortalité globale est de 33 pour 100 (Schwartz).

Que si l’on trouve tout le larynx envahi, il ne reste plus qu’à procéder à la laryngectomie.

La laryngectomie a été pratiquée pour la première fois par Billroth (1873). Léon Labbé a fait la première en France (1883). Elle sera ou partielle ou totale. La première est moins grave et peut même laisser la voix intelligible (Mikulicz) (1). L’opération se pratique en sectionnant au-dessous du cricoïde et en décollant le larynx de bas en haut. La ti'achée est ensuite suturée à l’angle inférieur de la plaie cutanée. On a pu enlever

(1) Mikulicz, Bei'l. Min. Woch., 1890.

avec le larynx la partie sus-sternale de la trachée. Gluck, après avoir enlevé une moitié du larynx, sutura l’autre à un lambeau de peau décollée de sorte que le nouveau conduit laryng-ien était en partie muqueux et en partie cutané. (Roser, Stretzner, Péan). M. Périer (1) a mis en usage la laryngectomie sans trachéotomie préalable. On cite à l’actif de la laryngectomie, quelques résultats encourageants. Une malade de Démons (de Bordeaux) (2) était en très bon état deux ans après. Chez un malade de Hahn, la récidive, après la laryngectomie partielle, n’apparut qu’après neuf ans de bonne survie (3). La mortalité globale est de 48 p. 100 (Schwartz). Les soins immédiats compoi'tent l’installation d’un spray phéniqué à proximité du malade, l’instillation d’huile mentholée à 1/10 dans la trachée, quelquefois des écouvillonages de celle-ci, enfin dès pansements très soignés.

On aura deux canules de rechange, nullement blessantes, pour mieux assurer leur nettoyage.

La statistique opératoire s’est sensiblement améliorée depuis qu’on intervient plus tôt. Voici les chiffres donnés par Schmiegelow (1893), d’après l’ensemble des faits publiés :

1° 4 pharyngotomies, 3 morts opératoires, une survie sans guérison radicale ;

2“ 49 thyrotomies, 7 morts opératoires, 42 survies dont 7 guérisons radicales ;

3“ SO laryngectomies partielles, 8 morts, 42 survies, dont 8 guérisons radicales ;

3“ 30 laryngectomies totales, 11 décès, 39 survies, dont O guérisons radicales.

En somme : sur 133 cas de cancers traités chirurgicalement, 29 morts par l’opération, 126 survies, dont 21 guérisons radicales.

Pourcentage de mortalité immédiate ; 18,7 p. 100.

Pourcentage de guérison : 13,5 p. 100.

Au nombre des complications les plus l'edoutables,

(1) Voir Perruchet, Thèse de Paris, 1894.

(2) Démons, Congrès franç. de chirurgie, 1878.

(3) H.vhn, Congrès allem. de chirurgie, 1889.

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citons le shock opératoire et la broncho-pneumonie.

2° Palliatif. — Lorsque l’âge avancé du malade ou les risques opératoires contre-indiquent l’intervention radicale, il reste les pulvérisations antiseptiques, la mise en place d’une sonde œsophagienne contre les douleurs d’odynophagie.

On laisse marcher les événements et le malade pourra finir ses jours sans les inconvénients d’une opération.

Si l’étouffement survient, on fait la trachéotomie qui peut assurer une sui’vie relativement grande.

N’est-ce pas la ligne de conduite que nous demanderions pour nous-mê^mes, si nous nous voyions atteints de celte redoutable affection?

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