II. RHINITES CHRONIQUES

RHINITE HYPERTROPHIQUE. — A une définition forcément incomplète, nous pi'éférons l’énoncé des caractères les plus saillants de cette affection. C’est un gonflement de la muqueuse nasale, rarement généralisé, le plus souvent localisé au cornet inférieur d’un seul ou des deux côtés (fig. 117) Ce gonflement peut tenir dans les débuts à une simple hypérémie active ou passive de la pituitaire (rhinite hypertrophique vaso-motrice pure) ; mais plus tard surviennent des modifications histologiques consistant en une dégénél’escence myxomateuse de cette membranelThihîfe hypertrophique avec hyperplasie). L’augmentation de volume de la muqueuse amène l’obstruction d’une ou des deux fosses nasales ; celle-ci s’accompagne d’une sécrétion d’abondance variable, sujette à de véritables poussées paroxystiques. L’impossibilité ou l’insuffisance de la respiration par le nez amène du côté du pharynx et du larynx des troubles d’abord fonctionnels, sur lesquels viendi'ont se greffer plus tard des lésions organiques permanentes. D’autre part, les lésions nasales peuvent, chez certains malades, provoquer, par voie réflexe, dans des organes ou des appareils plus ou moins éloignés du nez, des troubles variés qui constituent un des côtés les plus remarquables de l’affection.

Il s’agit, en résumé, d’une tuméfaction des parties

Fig. 117. Rhinite hypertrophique.

MALADIES DU NEZ

molles avec troubles variés de l’imperméabilité nasale.

Etiologie et pathogénie. — La pituitaire, dans ses couches profondes, est presque exclusivement formée par des sinus vasculaires, dont la structure se rapproche de celle du tissu érectile. Sous l’influence de causes nombreuses, inflammatoires, mécaniques et réflexes, ces sinus s’hypérémient ; au bout d’un certain temps, leurs parois perdent leurs propriétés contractiles, et l’hypérémie, de passagère, clevient permanente. Puis, surviennent des transformations histologiques, et sur cette muqueuse ainsi transformée dans ses éléments constitutifs continuent à évoluer des poussées congestives qui se traduisent cliniquement par des recrudescences de l’affection.

D’après Grove, l’hypertrophie du tissu érectile résulterait d’une action des nerfs ti'ophiques (1).

Parmi les causes générales, trois seulement méritent d’être retenues : V enfance, et les tempéraments scrofuleux et arthritiques.

Les causes locales sont beaucoup plus nombreuses. D’une façon générale, on peut dire que la rhinite hyper- . trophique est l’aboutissant ou d’un coryza chronique ou d’une stase veineuse mécanique de la pituitaire, ou d’une hypérémie réflexe, durable, de cette membrane. Toutes les causes susceptibles de produire un de ces trois états peuvent conduire à la rhinite hypertrophique.

Certaines professions ont une influence indiscutable : les menuisiers, les tailleurs de pierre, les ouvriers des manufactures de tabac qui respirent constamment un air chargé de substances irritantes,- sont sujets à la rhinite hypertrophique. De même ceux qui travaillent les chromâtes, la chaux, le phosphore, le mercure. La même explication s’applique aux fumeurs et aux priseurs. Les sinusites chroniques, les déviations de la cloison, sont des causes indiscutables de rhinite hypertrophique.

Les affections du pharynx nasal peuvent également conduire à cette affection. Ainsi les végétations adé-

(d) The laryngoscope, 1897, p. 159.

RHINITES CHRONIQUES

iioïdes s’opposent à la tranquille déplétion des veines des fosses nasales et y favorisent ainsi la stase sanguine ; d’autre part, en rendant imparfaite leur ventilation, elles amènent un coryza chronique, qui peu à peu conduit à l’hypertrophie.

Enfin des affections organiques ou des troubles fonctionnels d’organes éloignés du nez peuvent produire une hypérémie réflexe de la pituitaire, et conduire ainsi à la rhinite hypertrophique. Ce sont surtout les affections de l’appareil génital.

L’individualité de chaque malade joue un grand rôle dans la part que prend le nez aux souffrances des autres organes. Dans certains cas, il faudra chercher la cause d’une rhinite hypertrophique dans une dvspepsie chronique, ou encore, chez la femme, dans (îes troubles de l’appareil génital.

Anatomie pathologique. — H y a lieu de distinguer dans la rhinite hypertrophique deux stades :

Le premier est caractérisé par la dilatation des sinus vasculaires de la pituitaire, dilatation d’abord transitoire, et qui peut dans la suite devenir permanente quand les parois des sinus ont perdu leur contractilité. C’est ]a période congestive ou vaso-motrice.

Dans un second stade, des modifications histologiques se produisent : c’est la période hyperplasique. A cette période, quelle est la nature des lésions? Rendu a constaté l’hypertrophie des glandes, du chorion et de l’épithélium. Morell-Mackenzie, Terrillon, Suchard, etc., constatèi'ent une abondante infiltration de cellules embryonnaires. Pour Chatellier, « la tumeur est une véi'itahle dégénérescence myxomateuse de la muqueuse des cornets sur les points où elle renferme des tissus adénoïdes ; le tissu en est identique à celui du cordon ombilical ». Pour Renaut (de Lyon), la tumeur est un myxangiome, c’est-à-dire qu’elle est constituée par du tissu érectile inclus dans du tissu embryonnaire.

On trouve dans les tissus hypertrophiés des globes hyalins foi’més aux dépens de cellules migratrices (Po-

En résumé, l’hypertrophie d’un cornet atteint de rhinite est constituée par du tissu muqueux (myxome), des

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glandes hypertrophiées (adénome) et des vaisseaux dilatés (angiome). Souvent la première de ces altérations existe seule. D’une manière générale, on peut dire qu’il s’agit d’un myxome angiomateux.

Ainsi qu’il a été dit plus haut, ces modifications de la muqueuse sont rarement généralisées, sauf à la période initiale, quand il y a simplement hypérémie et vasodilatation. Plus tard, à la période hyperplasique, la rhinite hypertrophique se localise volontiers au cornet inférieur, soit à la totalité du cornet, soit seulement à sa partie antérieure, ou encoreà la queue du cot net (fig.118).

Quelquefois l’hypertrophie se localise en un point suffisamment limité pour que la portion de muqueuse augmentée de volume présente l’apparence d’une vé- Fig. 118. — Hypertrophie ritable tumeur plus ou

de la queue des cornets moins sessile sur le cornet;

inférieurs. il s’agit là de véritables for¬

mes de transition entre la rhinite hypertrophique et les polypes muqueux des fosses nasales.

Symptômes. — 1“ Symptômes fonctionnels. — La rhinite hypertrophique se traduit cliniquement par l’ob-struction des fosses nasales et les modifications de la sécrétion.

A. Obstruction nasale. — Le caractère capital de l’obstruction nasale, c’est sa variabilité, non seulement d’un individu à un autre, mais sur le même individu. Tous les degrés intermédiaires existent entre les deux types de malades, dont l’un a le nez complètement bouché des deux côtés, et l’autre qui se plaint simplement de respirer moins bien d’un côté que de l’autre. Chez le même individu, l’ob-struction nasale varie d’un jour à l’autre, quelquefois d’un moment à l’autre. Les causes qui produisent ces variations sont nombreuses : l’obstruction du nez peut cesser tout à coup sous une

RHINlTËS CHRONIOÜÊS

influence nerveuse, la frayeur par exemple. Les influences mécaniques et thermiques ag’issent également sur elle. Assez souvent la pression du stylet, un froid vif la font évanouir, tandis qu’une chaleur moite favorise son apparition. Mais ce qui frappe surtout les malades, c’est l’influence de la position de la tête. Dans le décubitus dorsal, le défaut de perméâbilité est bilatéral ; dans le décubitus sur un côté, l’obstruction s’accentue au plus haut degré dans la narine correspondante.

Les éternuements, l’action de se moucher plusieurs fois de suite augmentent également l’obstruction. Celleci oscille souvent d’un côté à l’autre, quittant le nez droit pour passer au nez gauche, et ensuite repasser à droite (rhinite à bascule).

Cette variabilité s’explique facilement, car les causes qui l’influencent sont précisément celles qui sont . capables d’augmenter ou de diminuer la congestion nasale. On comprend aussi pourquoi ces variations seront d’autant plus prononcées que l’élément congestif l’emportera davantage sur l’élément hyperplasique.

L’obstruction nasale entraîne un certain nombre de troubles fonctionnels, très pénibles pour le malade. L’odorat et le goût sont diminués ou supprimés. Il peut même y avoir perversion de l’odorat, et'plusieurs observateurs ont signalé la cacosmie parmi les symptômes de la rhinite hypertrophique. La voix prend un timbi’e nasal, la gorge se dessèche, surtout la nuit; la bouche est pâteuse, le sommeil est troublé par des cauchemars. Souvent le malade, qui s’était couché avec une obstruction minime, est réveillé en sursaut par une augmentation de l’obstruction, sous l’influeuce du décubitus dorsal.

La pesanteur de tête, l’inaptitude au travail, la perte de la mémoire, ont été signalées également comme des conséquences de l’obstruction nasale.

B. Ecoulement nasal. — La sécrétion nasale est modifiée dans sa quantité et dans sa qualité.

D’une façon générale, la quantité de la sécrétion est augmentée. Sur cette augmentation modérée, mais permanente, viennent se greffer de temps en temps des poussées d’une véritable hydrorrbée nasale, et l’obstrue-

Maladies bU jîez

tion augmente toujours au moment de ces poussées,

Dans des cas plus rares, la sécrétion est diminuée ; il s’agit en quelque sorte d’une variété sèche, et les malades se plaignent eux-mêmes d’une sensation de sécheresse dans les fosses nasales.

La qualité de la sécrétion nasale dans la rhinite hypertrophique est variable. Quand l’écoulement est abondant, par exemple au moment des poussées d’hydrorrhée, il est séreux, aqueux. Quand l’écoulement diminue d’abondance, il devient en même temps plus épais, plus visqueux. Enfin, chez certains enfants, l’écoulement devient muco-purulent, ou même semblable à du pus franc. Dans ce cas, il prend une odeur fade, tandis que les écoulements séreux et muqueux sont inodores.

L’épistaxis n’est pas un symptôme très fréquent de la rhinite hypertrophique. Quand on l’observe, elle peut tenir à diverses causes. Tantôt sous l’influence d’une poussée congestive plus intense, un petit vaisseau se rompt; tantôt le malade, par suite de la démangeaison qu’il éprouve, se gratte avec l’ongle et produit une excoriation de la muqueuse ; tantôt enfin l’écoulement nasal, en se desséchant, produit des croûtes dont le décollement pratiqué de vive force estsuivi d’hémorrhagielégère.

2® Symptômes* physiques. — L’examen extérieur du nez et du visage révèle parfois le faciès adénoïdien (surtout chez un enfant dont l’obstruction nasale est accentuée) ou une rougeur congestive de la pointe du nez, ou encore de la dilatation veineuse de la racine du nez.

L’examen rhinoscopique antérieur fournit les signes les plus importants. Dans certains cas, l’examen rhinoscopique peut être négatif, s’il s’agit de poussées congestives, encore intermittentes, et si le malade se présente en dehors d’une de ces poussées.

Un peu plus tard, la rougeur et le gonflement sont devenus permanents et constatables à n’importe quel moment. Ils sont, dans les débuts, plus ou moins diffus, bien que prédominant déjà au niveau des cornets inférieurs.

Quelquefois la rougeur n’est pas plus accentuée que dans un nez normal ; on peut se rendre compte de ce fait chez certains malades qui ont de l’obstruction

ÜHINITES CHRONIQUES 275

Unilatérale et dont la muqueuse a des deux côtés la même coloration.

Au lieu d’une coloration rouge vif, ou rouge sombre, on constate, dans certains cas, une coloration grisâtre. Cette pâleur de la muqueuse a été expliquée ainsi par Hack. Suivant lui, la décoloration est due à une pression excentrique exercée sur la muqueuse dont les vaisseaux sont de petit calibre et peu dilatables, par sa couche profonde, presque uniquement constituée par des sinus vasculaires, et devenant turgescente lorsque ceux-ci subissent une réplétion sanguine exagérée. Enfin, à un stade plus avancé, quand à la congestion simple a succédé l’hyperplasie, le spéculum révèle de nouveaux détails. L’épaississement porte surtout sur cette face du cornet inférieur qui regarde la cloison. La muqueuse, à ce niveau, se présente sous l’aspect d’une tumeur d’un gris rougeâtre, mamelonnée ou à surface coupée de dépressions parallèles, remplissant plus ou moins le méat inférieur.

Quelquefois, c’est à l’extrémité postérieure du cornet inférieur que se localise l’hypertrophie, et on voit la partie postérieure du méat inférieur obstruée par une tumeur d’un blanc grisâtre, si toutefois cette queue du cornet est perceptible par larhinoscopie antérieure. Dans des cas plus rares, l’épaississement est localisé à la partie antérieure ascendante du cornet moyen, ou encore à la cloison.

Cet examen rhinoscopique antérieur doit être complété par l’exploration à l’aide du stylet. Il rend compte de l’épaisseur de la muqueuse, et de la part qui revient à l’hypérémie et à l’hyperplasie. Mais c’est surtout avec la cocaïne qu’il est facile de déterminer s’il s’agit d’une simple réplétion sanguine ou d’une dégénérescence myxomateuse, car la rétraction qui suit le badigeonnage est plus considérable dans le premier cas. Cette rétraction a en outre pour avantage de rendre l’examen du nez plus facile.

La rhinoscopie postérieure doit toujours être faite, bien qu’elle donne moins souvent des résultats que l’antérieure. Elle permettra de reconnaître les queues de coniets et le rétrécissement des choanes.

MALADIES DU NE

Complications. — On peut les diviser en complications locales, complications de voisinage et complications réflexes à distance.

1° Complications nasales. — Du côté du nez, il y a lieu de signaler :

a. La prédisposition à contracter le coryza aigu, avec récidives fréquentes.

h. L’apparition de polypes muqueux; il ne s’agit pas là, à vrai dire, d’une véritable complication, car la rhinite hypertrophique et les polypes constituent deux affections analogues, qui se transforment facilement l’une dans l’autre.

c. L’apparition de néoplasmes malins ,mais cette dégénérescence maligne est rare.

d. La transformation de la rhinite hypertrophique en rhinite atrophique, avec ozène. Cette transformation, indiquée par Zuckerkandl, Gottstein, etc., est niée par Moldenhauer. Nous ne l’avons jamais observée.

2“ Complications de voisinage. — Elles sont dues à la propagation du processus hypertrophique aux muqueuses voisinés.

Le pharynx nasal est le premier touché; il est bien rarement normal dans le catarrhe nasal chronique ; il en résulte une obstruction des orifices tubaires, qui amène des changements de pression, et des troubles auditifs de cause mécanique, bourdonnements, diminution del’ouïe.

De plus, le catarrhe naso-pharyngé peut se propager à la trompe et à l’oreille moyenne, et amener de ce côté des lésions inflammatoires.

L’inflammation catarrhale du nez peut encore se propager au canal nasal et amener des troubles oculaires variés : épiphora, conjonctivite, iritis.

Enfin le catarrhe peut se propager en bas au larynx et aux ramifications bronchiques.

3“ Complications réflexes. — Les névroses réflexes d’origine nasale sont nombreuses et variées. Elles ne sont pas spéciales à la rhinite hypertrophique, mais peuvent s’observer dans toutes les affections nasales. On peut les classer en trois groupes :

a. Symptômes céphaliques : Vertiges, céphalalgie, amnésie, épilepsie, migraines.

rsjNites chronioües 277

b. Symptômes disséminés ou névralgiques : Douleurs cardiaques, g-astralgiques, intercostales, etc.

c. Symptômes fonctionnels : Toux, dyspnée, asthme, palpitations, nausées, vomissements, etc. De tous ces sTmptômes, les accès d’asthme sont les plus importants, et jamais il ne faut négliger d’examiner le nez chez un individu sujet à des crises de dyspnée asthmatique.

D’après Hack, ces phénomènes réflexes exigeraient toujours pour éclater le gonflement préalable des tissus caverneux, ce qui n’est pas démontré.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La rhinite hypertrophique est une maladie essentiellement chronique.

Elle peut être chronique d’emblée, ou succéder à des poussées plus ou moins nombreuses de coryza aigu. Durant plusieurs années, dans les débuts, il y a du coryza sans hypertrophie, ou bien de l’hypérémie de la muqueuse sans hyperplasie. Puis, à un moment donné, survient de l’hypertrophie vraie, et l’affection évolue pendant des années avec des symptômes variables, suivant la réaction individuelle de chaque malade. Le coryza chronique peut, dans sa marche, après avoir atteint un certain degré, s’y maintenir pendant des années, sans changement notable.

Diagnostic. — 1® Diagnostic différentiel. — On peut confondre avec une rhinite hypertrophique :

a. Polypes muqueux des fosses nasales. — L’examen rhinoscopique permettra de trancher la question. Il existe, comme nous l’avons dit, des formes de transition ; c’est quand l’hypertrophie, localisée à une portion de cornet, lui donne un aspect polypoïde.

h. Polypes fibreux et tumeurs malignes du nez. — L’évolution rapide, la localisation exacte, la fréquence et l’abondance des épistaxis, permettront de faire le diagnostic.

c. Tuméfactions inflammatoires. — Elles peuvent cacher un corps étranger ou une tumeur maligne.

d. Localisations de la syphilis et de la tuberculose sur les fosses nasales. — Elles diffèrent, au point de vue rhinoseopique, de la rhinite hypertrophique. Nous renvoyons, pour le détail de leurs caractères propres, au chapitre qui leur est consacré.

Castes. — Mal. du Larynx. 2e éd.

MALADIES DU NEZ

e. Déviations de la cloison, éperons, vices de conformation. — Ils se reconnaîtront à l’aide du spéculum. Ils constituent d’ailleurs une cause prédisposante de la rhinite hjp ertrophique, et souvent il y aura lieu de faire

Slutôt un diagnostic complémentaire qu’un diagnostic ifférentie^.

f. Obstructions du pharynx nasal, et en particulier végétations adénoïdes. — Dans ce cas, le toucher , pharyngien et la rhinoscopie postérieure permettront d’attribuer l’obstruction nasale à sa vraie cause. J

2° Diagnostic positif. — Quand on saura être bien en ^ présence d’une rhinite hypertrophique, il faudra encore j déterminer, par Fépreuve de la cocaïne, si la maladie est ^ déjà arrivée ou non au stade hyperplasique.

Enfin, il est souvent difficile de rapporter à leur vraie ^ cause nasale les névroses réflexes si variées dont peuvent être atteints les sujets porteurs de rhinite hypertrophique.

Pronostic. — La rhinite hypertrophique n’offre pas de dangers pour la vie; toutefois le pronostic en est sérieux, à cause de sa ténacité, et à cause des ennuis nombreux qu’elle peut susciter aux malades.

Traitement. — 1“ Traitement prophylactique. — 11 consiste à éviter toutes les causes de rhinite chronique. Aux adultes, on interdira le tabac, l’alcool, le séjour dans une atmosphère pleine de poussière. Les enfants scrofuleux seront envoyés sur le bord de la mer ou dans une station chlorurée sodique.

2“ Traitement curatif. — Il doit viser deux indications : nettoyer le nez, et rétablir la perméabilité nasale.

a. Nettoyage du nez. — Il se pratiquera au moyen d’injections, faites avec de Teau bqriquée; ou naphtolée chaude sous pression très faible, j j / b. Perméabilité nasale. — Elle peut se rétablir, momentanément au moins, par la cocaïne, en solution ou en poudre. Mais l’usage prolongé de la cocaïne peut amener des accidents.

Aussi devra -t-on presque toujours recourir aux cautérisations

Le menthol et l’antipyrine affaissentaussi la muqueuse. Aux caustiques chimiques (nitrate d’argent, acide

RHINITES CHRONIQUES

chromique; chlorure de zinc), dont il est impossible de limiter exactement l’action, on préférera, le g-alvanocautère( fiq.ll9 et 120). Il a l’avantage de produire une cautérisation énergique, dont on peut mesurer l’étendue.

S’agit-il, par exemple, de cautériser un cornet inférieur? On y dépose d’abord, pendant cinq minutes, un petit tampon de ouate hydrophile imprégnée de la solution de cocaïne à 1 p. 10, puis on applique le cautère à plat à cinq ou six reprises, jusqu’à ce que le cornet soit bien réduit.

MALADIES DU. NEZ

de Lubel-Barbon

RHINITES CHRONIQUES 281

Un moyen d’insensibiliser la muqueuse nasale est de recourir aux pulvérisateurs spéciaux (fîg-. 122).

On peut aussi employer le serre-nœud ^alvanocaustique, si la disposition, est telle qu’on puisse engager facilement dans l’anse la portion hypertrophiée.

L’anse froide est à rejeter à cause de l’hémorragie considérable à laquelle elle peut donner lieu. | )

Les queues de corhét devront souvent être cautérisées ou enlevées par la voie pharyngée.

La question de la résection du cornet inférieur {turbinotomie) provoquait le 12 mai 1897, une intéressante discussion à la Société laryngologique de Londres. Il en résulte :

que Ton peut opérer à la pince coupante ou à l’anse rouge ; que l’ablation totale du cornet est beaucoup plus dangereuse que celle de sa tête ou de sa queue seulement. Les inconvénients sont les risques d’ hémorra gie secon daire, laiormation; re- UeTTe d e croûtes dans la fosse nasale, les pha-

ryno'O-laryn- — Pulvérisateur pour fosses nasales. »ites sèches .

(Semon); D’une manière générale, l’opération n’est pas grave, puisque Wingrave a pu produire 200 cas )sans complications.

Ca.ste5l. — Mal. du Laryn.ï. 2' éd.

MALADIES Dü NEZ

MM. Lermoyez etMahu ont proposé, au XIII® congrès international (Paris, 1900) un nouveau moyen de traitement de diverses affections nasales et notamment des rhinites par les applications d’air chaud. Ils font passer dans les fosses nasales des courants d’air sec surchauffé à une température de 80® à 100®. L’air est d’abord comprimé à 120 atmosphères dans des tubes d’acier, il s’échauffe ensuite dans un serpentin métallique et arrive à destination par un tube métallique doublé d’amiante. A ce tube se vissent des canules de diverses formes suivant l’application qu’on se propose.

On surveille l’application du jet chaud avec le spéculum nasi. Une dizaine de séances de deux minutes sont nécessaires en moyenne pour obtenir un résultat.

La méthode paraît spécialement utile contre les rhinites hypertrophiques, coryzas aigus, asthme des foins, hydrorrhées nasales et divers troubles nerveux. Elle a également donné de bons résultats dans les otalgies et dans les catarrhes tubo-tympaniques avec vertiges ou bourdonnements.

BIBLIOGRAPHIE. — Mackenzie, Traité des mal. du nez. Trad. Moure, 1887. — Garmgou-Dés arènes. Catarrhe chronique hypertrophique; galvanocautérisations, 1888. — Moldenhauer, Maladies des fosses nas., trad. Potiquet, 1888. — Rdault, article Hypérémie des fosses nasales, in Traité de méd. de Charcot et Bouchart, t. IV. — Chatellier, Hypertrophie de la muqueuse nas. (lésions histol.) {Soc. de biol., 1888). — Schalde, Asthme spasmodique et rhinite chron. hypertrophique {Med. Record, 28 juillet 1888). — Rück, Traitement de la rhinite chron. (New York med. Record, 1891). — Bonne, Trait, de certaines affect, nas. par l’emploi du galvanocautèré {Therap. Monatschr., 1890, n°s 8 et 9). — Louis Dorison, Rhinite hypertrophique {Thèse de Paris, 1896). — Arslan, Sur la rhinite caséeuse {Arch. ital. di otol. rhin. e lar., février 1897). — Grove, The laryngoscope, 1897, sept , n° 3, p. lo9). — Viollet, Traitement par les injections sous-muqueuses de chlorure de zinc {Archives intern. de laryng., mars-avril 1901).' — Lermoyez et Mahu, Traitement des affections nasales parTair chaud {Annales des maladies du larynx, juillet 1901).

RHINITE ATROPHIQUE