CHAPITRE VU

ÉPISTAXIS

L’épistaxis est fréquente parce que la forme et la situation du nez l’exposent aux traumatismes et parce que sa muqueuse est très vasculaire.

Divisions et causes. — On distingue des épistaxis traumatiques et spontanées ou symptomatiques. Les premières s’observent dans les contusions sur le nez, les fractures de la base du crâne, des os propres du nez, de la cloison. Les deuxièmes, qui offrent plus d’intérêt pour le spécialiste, doivent être réparties en deux catégories, selon qu’elles sont de cause locale ou de cause générale.

Causes locales. — Comme causes locales, il j a les diverses rhinites aiguës (coryzas simples, de la rougeole, de la fièvre typhoïde, etc.), les ulcérations tuberculeuses; les tumeurs malignes qui saignent abondamment, si on vient à les piquer avec un stylet; il y a des polypes hémorrhagiques de la cloison, observés par Heymann, Alexander. J’en ai opéré un. Masip en a signalé un sur la paroi externe du vestibule (1). Mounier a observé un cas 'd’épistaxis provenant de la troisième amygdale à la suite d’une leçon de chant. Joal appelle l’attention sur les épistaxis par les odeurs ; elles résultent de troubles vaso-moteurs par excitation du trijumeau.

Le plus souvent les épistaxis sont explicables par l’ouverture de petites varicosités qu’on observe fréquemment à là 'partie antéro-inférieure du septum. Sur un ensemble de 250 épistaxis, Baumgarten a relevé 219 fois des lésions sur la cloison. Il s’agit de petites érosions, d’exulcérations eczémateuses. C’est ordinairement la branche interne de l’artère sphéno-palatine qui donne ce sang.

Causes générales. ~ Souvent on ne trouve pas de lésion locale ; la muqueuse a saigné en nappe sous l’influence d’une cause générale. Les plus habituelles sont :

(1) Ile Congrès Espagnol, Barcelone, 22 septembre 1899.

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a) L’hémophilie. Chez quelques-uns de ces sujets^ les épistaxis à répétition trouvent leur explication dans l'existence d’ang'iômes muqueux et cutanés, signalés par Rendu et Chauffard (1).

b) La dysménorrhée. Qu’elle tienne à la ménopause ou à une affection utéro-ovarlenne, il en résulte assez souvent des épistaxis supplémentaires, encore appelées vicariantes (Susani).

c) La fièvre typhoïde, qui s’annonce, dans la moitié des cas, par de l’épistaxis; les fièvres éruptives à forme hémorrhagique,laleucocythémie, la dengue (Muller), qui donne lieu à des hémorrhagies nasales graves, la diphtérie nasale, le scorbut,, le purpura. J’ai soigné un jeune garçon de 14 ans pour des épistaxis incoercibles, qui présentait en même temps du purpura sur toute la surface du corps.

d) L’alcoolisme, qui agit en;altérant les parois vasculaires. Le paludisme, dont les épistaxis se reproduisent tous les jours à la même . heure, mais qui sont efficacement combattues par l’administration de la quinine, excepté dans les pays chau ds o ù sévit la forme pernicieuse.

e) Les maladies de l’appareil digestif. Elles expliquent un nombre important d’hémorrhagies nasales. Telles les diverses gastropathies, les affections du foie (cirrhose atrophique, etc.). On a noté que, dans ces cas-là, le sang sortait presque toujours parla narine droite. Drejfuss a souvent trouvé, chez les hépatiques, des congestions de la muqueuse nasale et du larynx avec de nombreuses taches hémorrhagiques (2)..

f) Les maladies des reins. Principalement la néphrite interstitielle, dont l’épistaxis signale le début. On présentait à ma clinique, en août 1890, un noüveau-né hérédosyphilitique, atteint d’anasarque gravé et sujet à d’abondantes épistaxis.

g) Les cardiopathies, surtout à la période d’asystolie et V artériosclérose des gros vaisseaux. Fruitnight a insisté sur la fréquence des lésions mitrales chez les en-

(1) Société médicale des- hôpitaux de Paris, 1896.

(2) Münch. med. Woch., 1898, p'. 1033,

fants qui saignent souvent du nez et sur l’utilité d’un traitement cardiaque.

h) Enfin les congestions de la muqueuse nasale, d’origines si variées : congestions dues à des émotions, chez les névropathes, chez les hystériques (Finck), congestions des excès sexuels, de l’onanisme (Isch-Wall), de l’arthritisme (Lancereaux), de la croissance et de la puberté, des ascensions en ballon, du travail dans les cloches à plongeur. L’impression des odeurs vives peut faire saigner la muqueuse nasale. Le fait était déjà signalé dans les auteurs anciens. Joal (du Mont-Dore) en a observé trois cas. Le nerf olfactif réagit sur le nerf trijumeau, d’où vaso-dilatation et issue de sang noir.

Symptômes et diagnostic. — L’épistaxis est parfois annoncée par une lourdeur de la tête, des rougeurs de la face, une sensation de chaleur dans le nez [molinxen hemorrhagicum des anciens). Le malade perd en réalité bien moins de sang qu’il ne suppose, parce que le sérum diffuse beaucoup sur les linges. En moyenne, l’épistaxis n’est guère que de 20 ou 30 grammes. On ne doit pas méconnaître une épistaxis dont le sang serait rendu par des vomissements ou des selles noirâtres, surtout chez les enfants. Le sang peut refluer jusqu’aux points lacrymaux.

L’important est de déterminer si l’hémorragie est de cause locale ou générale.

Elle e.st d’ordre local, quand c’est toujours de la même narine que sort le sang ; d’ordre général, au contraire, si la rhinoscopie ne révMe rien de particulier dans les fosses nasales. C’est alors qu’il faut chercher la cause cachée par l’examen attentif des principaux viscères, par l’analyse des urines. On pratiquera la translumination des sinus pour s’assurer que le sang n’en vient pas par trop plein.

Pronostic. — Les épistaxis ne sont graves que lorsqu’elles sont abondantes. Par leur répétition, ellesmènent à l’anémie chronique, à la déglobulisation du sang. Chez les hémophiles, elles peuvent devenir mortelles.

Traitement. — Avant tout, il faut savoir respecter les épistaxis compensatrices. Chez les vieillards artério-scléreux, on ne se hâtera point trop d’arrêter ce flux sanguin

ÉPISTAXIS

qui peut les préserver d’une hémorragie cérébrale.

Des procédés très simples peuvent suffire, tel le pincement des deux narines entre le pouce et l’index. L’élévation des bras, les sinapismes aux cuisses, les cataplasmes chauds sur la nuque. Des tampons de ouate nvdrophile imprégnés de cocaïne, d’antipyrine, d’hamameline, d’eau oxygénée, de jus de citron, d’extrait de capsules surrénales arrêtent quelques épistaxis. On vante encore les pulvérisations d’éther (Maizonada) et les applications de gélatine sur la muqueuse.

Le perchlorure de fer est à proscrire, parce qu’il adhère à la muqueuse et reproduit l’hémorragie quand on le retire.

Un tamponnement seulement antérieur, mais bien fait avec des bandelettes de gaze aseptique, suffît souvent.

Un excellent moyen consiste dans les irrigations chaudes (60®) et prolongées à l’eau bouillie. J’ai pu arrêter de la sorte des épistaxis consécutives à des ablations d'adénoïdes, alors même que le tamponnement complet s’était montré insuffisant.

Les injections de sérum gélatiné ont été employées avec succès par Carnot dans 4 cas :

Gélatine . 10 grammes.

Eau salée à 7 0/00 ... 1 litre.

Sublimé. . 1 gramme.

On fait une injection de 30 à 40 centimètres cubes dans la fosse nasale qui saigne et on place, dans la narine, un tampon d’ouate imbibé delà même solution.

S il est bien avéré que l’hémorragie tient à des varicosités de la cloison, on y applique pendant cinq minutes un petit tampon de ouate imbibée de la solution de cocaïne (1 p. 10), puis on les détruit avec le galvanocautère porté au rouge sombre et appliqué à plat. A défaut de galvanocautère on peut employer une perle de nitrate d’argent fondue au bout d’un stylet coudé ou une solution aqueuse à 1/5 d’acide chromique.

Si tous ces moyens échouent, reste le tamponnement complet,qui cependant est dangereux par l’infection des trompes d’Eustache (Gellé) etdes.sinus voisins (Saint- Hilaire). Des vésicatoires volants appliqués sur le foie Castex. — Mal. du Larynx. 2e édit. 18.

MALADIES DU NEZ

OU la rate (Verneuil) ont pu réussir chez les hépatiques et les paludéens.-

On n’oubliera pas le traitement général. Le malade sera mis dans une chambre fraîché, au repos absolu, boira des boissons glacées et prendra des potions à l’eau de Rabel, au perchlorure de fer. On pourra pratiquer des injections sous-cutanées d’ergotine, de sulfate de soude. Pour prévenir les récidives, on aura recours aux ferrugineux, à l’hydrothérapie, à la vie au grand air. La perte de sang a-t-elle été abondante,' on injectera du sérum artificiel.

En tout cas, il ne faut pas partager l’effroi du malade, parce qu’un peu de mucus coloré rouge sort encore des narines. C’est en ce cas la fin de l’hémorragie et des moyens énergiques seraient nuisibles.

BIBLIOGRAPHIE. — Parisot, L’épistaxis chez le vieillard (Æevueméd. de l’Est, 1 890). — Rosenthal (G.), De répistaxis.(DeMMe med. Zeilung, 8 janvier 1891). — Gellé, Otite. suppurée, accidents cérébraux à la suite d’un tamponnement postérieur pour ! épistaxis grave [Ann. des mal. de Vor et du lar., janvier 1892). j — Gros et Imbert, Montpellier méd., 1892. — Mounier, Hémorragie de la troisième amygdale (France méd-, 1892). — Bachoah- TE.\, Statistique de 2S0 cas d’épistaxis (Revue intem. de rkinol , j 10 août 1894). — Follerton, Certaines formes d’épistaxis (The j Glascow med. Joum., mai 1894). — Maizonada, Pulvérisations ] d’éther dans l’épistaxis (El siglo medico, 1894). — Lermoyez, Pathogénie et traitement de l’épistaxis (Soc. méd. des hôp., 30 octobre 1896). — JoAL, Epistaxis parles odeurs (Congrès franç. de laryngol., 1897). — Masip, Polypes hémorragiques (II‘ Congrès Espagnol, Barcelone, 22 sept. 1899). — Dreypuss, Hémorragies des voies respiratoires supérieures au cours delà cirrhose du foie (Münch. med. Woch., 1898, p. 1.033). — Frïïitnight, Une cause fréquente d’épistaxis dans l’enfance (Arch. af. pediatris, 1897, p. 591). — Fine, De l’épistaxis névropathique (Die Heilkunde, 1898, p. 1). — Parisot (Revue médicale de l’Est, l®r avrîl 1899).