III. — SYPHILIS TERTIAIRE

Bien plus graves sont les manifestations nasales qui dérivent de la syphilis tertiaire. Je procéderai de la surface à la profondeur, étudiant d’abord les lésions de la muqueuse, puis celles du squelette, enfin les lésions de voisinage qui formeront le chapitre des complications.

SYPHILIS TERTIAIRE

Historique. — Les premières notions scientifiques sur la syphilis nasale tertiaires sont dues à Fracastor, Benedictus, Brasavole.

M. Mauriac a publié sur la question nombre de documents qui ont beaucoup enrichi son histoire (1).

Le professeur Fournier a donné la description complète des déformations nasales, et fait connaître les redoutables complications des ostéites naso-craniennes (2) .

En Allemagne ont paru : l’importante monographie deMichelson; les recherches anatomo-pathologiques de Schuster etLœnger, Fraenkel, Zuckerkandl.

Je citerai spécialement l’excellent travail de Bernoud, qui nous a beaucoup servi (3),

Etiologie. — La localisation de la sj^philis tertiaire à l’organe de l’olfaction n’est point rare.

Quand la vérole vieillie semble avoir perdu sa force d’expansion, elle se cantonne volontiers sur une partie du corps sans qu’une cause particulière puisse expliquer cette préférence. C’est le nez qu’elle choisit assez souvent pour exercer ses derniers ravages. On est bien fondé à dire que « la vérole aime le nez. »

Le professeur Fournier, sur un total de 4.400 cas de syphilis tertiaire, a observé 229 fois des lésions osseuses du squelette nasal et du palais osseux.

Gerber a fait un relevé à sa clinique en vue de déterminer la fréquence relative de la syphilis nasale par rapport aux autres rhinopathies. Or, sur un total de 867 malades présentant une affection nasale, il a trouvé 33 fois des lésions caractérisant la syphilis, soit 3,7 p. 100 des cas.

L’époque d’apparition de ces accidents est très varia ble.Mauriac Ta vue survenir sept mois après le chanci’e.

(1) Mauriac, Cours de 1875 à l’hôpital du Midi {Gazette médicale., 1876).— La syphilose pharyngo-nasale. 1887. — Leçons cliniques sur les maladies vénériennes, 1890.

|2) Fournier, La Syphilis héréditaire tardive, leçon publiée en 1881.

(3) Bernoud, De la syphilis tertiaire dans les fosses nasales. Thèse Lyon, 1898,

MALADIES DU NEZ

Chez trois malades, Schüster l’a observée dans le cours de la première année. Dans une observation de Bernoud, un an s’était à peine écoulé depuis le chancre.

La statistique souvent reproduite de Michelson établit que le maximum de fréquence se rencontre dans les trois premières années, puis dé la dixième à la quinzième, ‘comme on peut le voir dans le tableau suivant;

-ire

année .

4 cas.

7e année .

1 cas.

Ire

Se - .

ISe - .

Se

Pourtant, dans la majorité des cas, c’est entre la cinquième et la vingtième année qu’apparaît la syphilose nasale.

C’est surtout en Algérie qu’on a observé la syphilis nasale précoce.. Là, en effet, la vérole n’a pas subi les entraves que nous lui opposons en Europe parle traitement spécifique. Chez nous, elle n’est plus qu’une véroloïde.

D’après les relevés de Mauriac, la date moyenne de son apparition serait de huit ans et demi après le chancre,

C’.est au milieu d’une santé parfaite en apparence que se montrent les obstructions ou déformations nasales. Les malades ont oublié leur chancre, si tant est qu’ils en aient eu connaissance, et c’est souvent de la meilleure foi du monde qu’ils nient tout antécédent spécifique.

Symptômes. — L’affection commence par une gêne variable dans les fosses nasales, l’arrière-nez ou au niveau de la voûte palatine. C’est tout d’abord l’enchifrènement, avec l’obstruction dans une des fosses nasales ou dans les deux, obstruction s’opposant aU passage de l’air et s’accompagnant parfois de douleurs faciales névralgiformes et de céphalée. Cette obstruction se complique d’une sécrétion muco-purulente fétide. Ultérieurement le malade rejette en se' mouchant de petits séquestres de dimensions et de caractères variables. Puis

SYPHILIS TERTIAIRE

une tuméfaction avec empâtement envahit le revêtement cutané, surtout au niveau de la racine du nez. Enfin, le squelette se déforme, la cloison ou la voûte se perforent et toute la charpente peut s’effondrer.

Nous allons étudier d’abord les symptômes subjectifs qui appellent l’attention du malade. Nous passerons ensuite aux symptômes objectifs que révèlent au médecin les divers procédés d’exploration nasale.

I. Symptômes fonctionnels. — i. Obstruction nasale. — C’est le premier symptôme qui se montre à la suite du faux coryza, et c’est pour cette gêne de la respiration nasale que la plupart des malades viennent prendre conseil. Le plus ordinairement, elle est unilatérale, mais complète, et g^ênante surtout pendant la nuit (parce que le décubitus horizontal tuméfie, par déclivité de la tête, toute la muqueuse des fosses nasales). Cette gêne peut diminuer, si le malade éxpulse des croûtes ou des séquestres, mais elle peut aussi s’installer définitivement quand des adhérences s’établissent entre les parois ou entre le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx.

II. Douleurs. — Elles sont précoces aussi et se manifestent sous trois types principaux.

Tantôt c’est une douleur locale continue, accrue parla pression, et qui siège soit dans les fosses nasales, en déterminant une sensation pénible de distension, soit sur le dos du nez, où le malade accuse une sorte de pesanteur.

Parfois la douleur est irradiée, et le plus souvent alors au nerf trijumeau du même côté, parce que les branches intranasales de ce nerf sont irritées ; on est en présence d’une véritable névralgie trifaciale. D’après Gellé, la névralgie sous-orbitaire serait le plus souvent observée.

Parfois, enfin, on observe de la céphalalgie avec localisations diverses. Cette céphalalgie de cause nasale peut s’expliquer par l’extension des lésions au sinus frontal. Quand c’est le sinus sphénoïdal qui se trouve en cause, la douleur se fixe dans la profondeur de la tête, en arrière des yeux ou encore au sommet du crâne et à la nuque (Grünwald et Kaplan). Chez quelques malades, la douleur prend la tête en demi-casque et devient aiguë surtout dans la soirée (Sarremone).

Castes. — Mal, du larynx. 2e édit.

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iii. Sécrétions. — Elles sont abondantes dès le début sous forme d’un liquide sanieux qui s’écoule constamment soit en arrière, soit en avant, en produisant de l’érythème sur la lèvre supérieure ou de la rhinopharyug-ite. Plus tard, du fait des infections mixtes, elles deviennent purulentes et déterminent la production de croûtes d’odeur fétide.

Ces croûtes finissent par emplir la fosse nasale. Elles sont d’un g-ris foncé ou noirâtre, formées de lamelles concentriques d’autant plus desséchées qu’elles sont plus superficielles. Elles contiennent souvent des particules osseuses, qui révèlent leur présence lorsqu’on écrase les croûtes dans un linge.

Les épistaxis sont exceptionnelles et ne surviennent guère qu’après l’ahlation des séq[uestres.

IV. Séquestres. — Leurs dimensions et leurs formes sont variables. Ils sont noirâtres et nauséabonds, dentelés sur leurs bords, et tellement modifiés de forme qu’il est souvent difficile de préciser la partie du squelette dont ils proviennent.

Les os propres du nez, les cornets peuvent être éliminés en totalité.

L’élimination se fait souvent en plusieurs fois, parles narines ou les orifices postérieurs des fosses nasales.

Ces séquestres ont pu tomber dans le larynx ou dans l’œsophage pendant le sommeil du malade. Langenbeck a publié l’observation d’une syphilitique qui, dans la nuit, avala ses cornets inférieurs, son vomer et son os nasal gauche; tous ces os séjournèrent pendant vingt jours dans son œsophage.

Parfois les séquestres restent incarcérés dans les fosses nasales sans pouvoir être extraits. Dans un cas communiqué par Mendel, un volumineux séquestre resta en

filace quatre ans et demi, sans qu’on pût en débarrasser e malade. Un syphilitique du service de Gouguenheim dut être opéré par Rochard. L’opération de Rouge (qui consiste à détacher et à soulever les parties molles de la région nasale) ne suffit pas, et il fallut en venir à la rhinotomie d’Ollier, qui scie de haut en bas l’auvent nasal et le renverse temporairement en avant.

Si le séquestre résiste à l’extraction, on peut tempo--

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riser tout en assurant le plus possible l’asepsie autour de lui ; puis un jour on le verra se présenter de luimême à l’un des orifices antérieur ou postérieur, où il sera facile de le prendre sans débridement.

Parfois il est indiqué de refouler les séquestres dans le cavum, d’où ils tombent dans la bouche, ou bien de lesmorceler à la pince coupante.

Au point de vue du diag-nostic et du pronostic, les séquestres ont g'rande impoi'tance, car il n’est pas de guérison possible tant qu’ils restent inclus dans les fosses nasales. Il faut donc les rechercher attentivement par les rhinoscopies antérieure et postérieure, par le toucher naso-pharyngien et le stylet coudé.

v. Anosmie. — Ce trouble de l’odorat est unilatéral ou bilatéral. Il peut tenir à des conditions diverses. Parfois il est explicable par la tuméfaction de la cloison, qui, venant au contact des cornets, empêche les particules odorifères de monter vers le haut des fosses nasales où se trouve la zone olfactive. D’autres fois ce sont des croûtes épaisses, infiltrées de sang, qui forment obstacle. Plus rarement il s’agit de nécroses au niveau de la lame criblée, qui ont déterminé la dégénérescence, des terminaisons olfactives. Enfin, il faut aussi compter avec les altérations de la muqueuse, qui entraînent celles des cellules de Schultze,

C’est seulement quand l’anosmie est unilatérale que le malade perçoit lui-même l’odeur repoussante répandue autour de lui.

VI. Cacosmie. — Ce signe, si désagréable pour le syphilitique et son entourage, est produit surtout par les séquestres .

A. Paré la connaissait bien, lui qui rimait sur le malheur des syphilitiques (1) :

Les croûtes s’imprègnent aussi de la même odeur. Mais, quand on a débarrassé les fosses nasales de ces séquestres et de ces mucosités durcies, la cacosmie disparaît pour un temps.

(1) F//® Canon et Reigle chirurgique.

S'il tombe quelques os du palais.

Danger y a d’estre punais.

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Cette odeur est comme cadavérique. Elle se répand beaucoup, au point qu’un seul malade suffit à infecter toute une salle d’hôpital. Le vide se fait autour du malheureux qui peut aboutir à l’hypochondrie et au suicide.

Michelet dépeint à quelle triste situation en était arrivé François qui, après avoir craché sa luette en 1S35, présenta trois ans après tous les caractères d’une rhinopathie syphilitique : « Flétri, gâté, balbutiant des phrases embrouillées, il signe sans lire l’ordre de détruire les Vaudois. Réduit à ne plus jouir que parles yeux, il lit Rabelais ou regarde les bacchanales et le carnaval que Rosso peint sur les murailles, pendant que Diane de Poitiers et le Dauphin jouent au roi, de son vivant ».

II. Signes objectifs. — • i. Tumeur gommeuse. — 11 est rare qu’on puisse en constater l’apparition. La gomme nasale est presque toujours plus ou moins ulcérée lorsqu’on la découvre.

Elle consiste en une tuméfaction hémisphérique, rouge, se continuant insensiblement avec la muqueuse environnante.

Elle s’élève à peine au-dessus de la surface de la muqueuse, mais parfois elle obstrue entièrement la cavité nasale et la muqueuse refoulée vient faire hernie à travers les narines ou à travers les choanes. Quelquefois la peau du nez est un peu rouge et tuméfiée au point qui correspond à la gomme intranasale.

Le siège préféré de la gomme est la portion osseuse de la cloison où elle finit par produire une perforation. Puis vient au second rang, par ordre de fréquence décroissante, le plancher des fosses nasales, surtout au niveau de la synostose qui réunit les lamés horizontales des palatins et des maxillaires avec le bord inférieur du vomer.

Seifert la signale aussi sur le cornet inférieur ; et, de fait, l’atrophie si souvent constatée de cet os s’accorde avec cette localisation du processus gommeux.

Rares sont les gommes de la voûte nasale, au niveau de l’ethmoïde.

Les gommes de l’aile du nez, plus rares encore, ont

SYPHILIS TERTIAIRE

été sig'nalées par Moure et par Raulin. Elles peuvent s'ouvrir à l’extérieur en laissant une perforation qui finit par se cicatriser.

Je viens d’observer, à ma clinique, un cas type de ?omme de l’aile du nez. Il s’agit d’un militaire qui avait contracté la syphilis d’une femme malgache, pendant la campagne de Madagascar. L’accident primitif datait de deux ans. Il avait été suivi des accidents habituels. L’aile droite du nez était rouge et tuméfiée, fluctuante même. La rougeur s’étendait au bout du nez et à la lèvre supérieure. Sur la face interne de cette aile, existait une ulcération profonde et suintante. Pas de ganglions dans la région sous-maxillaire, et aucune autre lésion dans les fosses nasales, non plus que sur aucune autre partie du corps.

Les gommes peuvent être multiples et à des stades différents d’évolution, les unes ulcérées et d’autres commençant à peine à s’élever au-dessus de la muqueuse.

II. Infiltration circonscrite. — Forme rare, que Scheinmann a décrite le premier. Il a vu l’infiltration du cornet inférieur coïncider avec des ulcérations manifestement syphilitiques du pharynx et céder promptement au traitement par l’iodure de potassium.

Dans un premier cas, il s’agissait d’un homme de trente-trois ans accusant une obstruction de plus en plus marquée de l’une des fosses nasales, avec sécrétion profuse et croûtes ; la rhinoscopie antérieure montrait une tuméfaction du grand cornet, de surface lisse et de consistance dure, surtout accentuée vers son extrémité postérieure. Par la rhinoscopie du cavum, on découvrait à la partie postérieure du naso-pharynx une ulcération jaunâtre à bords indurés et éversés.

Chez le deuxième malade, la tuméfaction portait principalement sur l’extrémité antérieure ou tête du cornet. Des ulcérations spécifiques existaient sur la paroi pharyngienne postérieure, l’amygdale droite, la corde vocale supérieure droite et l’aryténoïde correspondant.

Chez un troisième malade, obstruction progressive des fosses nasales, tuméfaction du cornet inférieur, sur-

tout à son extrémité postérieure et gomme volumineuse, ramollie à son centre, sur la paroi postérieure du cavum.

On peut rapprocher de ces trois premiers faits une observation de Garel (de Lyon), relatée par Bernoud (1) et se résumant en ceci :

Une dame, qui était traitée déjà pour rhinite hypertrophique, vient consulter Garel. Elle avait eu une fausse couche trois semaines après son mariage et depuis n’avait plus eu d’enfant. Le début de son affection avait été marqué par de l’obstruction nasale et des céphalées qui n’avaient jamais cédé. Le traitement usuel de la rhinite hypertrophique échoua, mais l’iodure de potassium en eut l'aison peu à peu.

Cette forme a été rarement signalée, sans doute parce qu’à défaut d’un examen complet elle peut être méconnue ou prise pour une rhinite hypertrophique simple. Elle s’en distingue surtout par son unilatéralité, tandis que la rhinose hypertrophique est ordinairement à bascule et obstrue alternativement les deux narines. Selon la remarque de Bernoud, il importe de retenir qu’une infiltration d’une partie de la muqueuse nasale et surtout du cornet inférieur, banale en apparence, peut être attribuable à la syphilis et guérir par l’iodure de potassium.

III. Infiltration diffuse. — Dans cette forme, la plus commune de toutes, c’est l’ensemble de la muqueuse nasale qui est hypertrophié et non plus seulement le cornet inférieur, comme dans la forme précédente.

La cloison et les cornets boursouflés viennent en contact, au point que leurs muqueuses s’accolent et s’aplatissent les unes contre les autres, et que la cavité nasale disparaît. La muqueuse est d’un rouge intense. Le spéculum ne peut plus être Introduit assez profondément pour explorer les fosses nasales. Par la rhinoscopie postérieure, on constate aussi l’imperméabilité des deux fosses nasales. Par exception, les deux fosses peuvent être prises à la fois.

• Si les lésions marchent vers la guérison, la tuméfac-

(1) Bernoud, De la syphilis tertiaire des fosses nasales. Th. de Lyon, 1898, p. 38.

SYPHILIS TKRTIAIRE

tion diffuse disparaît. Sinon, des ulcérations se produisent, qui peuvent être dissimulées derrière des portions tuméfiées de la muqueuse ; puis apparaît l’odeur spéciale ; des séquestres se détachent, ou le stylet coudé rencontre des îlots nécrosés sur le squelette.

Tandis que ces altérations évoluent à l’intérieur des fosses nasales, très souvent un certain degré de tuméfaction se montre sur le dos du nez ou à sa racine, avec une rougeur assez vive, quelquefois même érysipélateuse et compliquée d’empâtement.

Des douleurs spontanées occupent cette partie du squelette et sont très augmentées par la pression à leur niveau.

Cet état témoigne d’une périostite ou d^une ostéite des os propres du nez, presque fatalement destinée à être suivie de nécrose. Il doit donc faire craindre tout particulièrement la déformation du galbe nasal. Zencker pense que les périostes des faces superficielle et profonde sont pris en même temps, comme on l’observe usuellement dans les os plats (sternum, crâne) ; d’où la mortification presque fatale de la lame osseuse intermédiaire. Un travail analogue peut se produire sur le plancher des fosses nasales. C’est pourquoi il y a lieu d’explorer attentivement, dès le début, la voûte palatine. On l’examine du regard et de l’index, en y cherchant des soulèvements ou des points douloureux, présages de nécroses.

Ces infiltrations évoluent soit vers la régression, grâce à un traitement sévère, soit vers l’ulcération. L’ulcération ouvre la porte aux complications les plus graves : cacosmie, effondrement de l’auvent nasal, perforation de la voûte palatine, perforation de la base du crâne au niveau de la voûte nasale. Ces envahissements peuvent se produire avec une effrayante rapidité.

L’ulcère tertiaire intra-hasal affecte des types divers. Quelquefois ce n’est qu’une petite ouverture au point culminant d’une gomme, qui d’ailleurs peut reposer sur des points squelettiques nécrosés. Plus souvent la gomme a disparu et l’ulcère se montre seul, creusant profondément. Il est limité, ou étalé avec des allures phagédéniques. Ses bords sont taillés à pic, éversés, dé-

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chiquetés. Son grand axe s’allonge horizontalement, c’est-à-dire parallèlement à celui des fosses nasales.

Il est habituel de trouver deux ulcères symétriquement disposés de chaque côté de la cloison.

L’ulcère tertiaire siège encore volontiers sur le bord libre du coi'net inférieur, et souvent alors une perte de substance de même ordre se montre sur la cloison, à la même hauteur.

On l’a aussi rencontré à la voûte du cavum. Mounier l’y a observé trois fois, et sans autres manifestations à l’arrière-bouche. L’ulcération était grisâtre, avec bords taillés à pic. Visible seulement par la rhinoscopie postérieure, elle ne se signalait que par de vives douleurs à la déglutition (Chez ces trois sujets, âgés de onze, dixhuit et vingt-deux ans, il s’agissait manifestement d’hé- j rédo-syphilis. Le traitement loduré détermina dans tous ces cas une cicatrisation rapide).

A cette période, les fosses nasales sont encombrées de croûtes noirâtres et nauséabondes dont il faut extraire d’abord la majeure partie avec les pinces coudées, puis chasser ensuite les reliquats avec des injections antiseptiques, pour se rendre compte de l’état des parois muqueuses.

Les ulcères nasaux peuvent passer inaperçus. C’est souvent alors la rhinoscopie postérieure qui les fait découvrir.

Sur une de mes clientes, âgée de trente-quatre ans, qui n’avait conservé aucun souvenir de l’accident primitif, le voile du palais présentait une ulcération profonde sur sa face dorsale, ulcération visible seulement par la rhinoscopie postérieure, et un tout petit trou à sa face inférieure. Le nez était tuméfié au niveau des os propres ; la cloison très épaissie présentait une perforation dans sa portion cartilagineuse.

Il faut encore pratiquer l’exploration nasale avec le stylet coudé pour découvrir les séquestres, apprécier leur mobilité et les extraire au plus vite dès que ce sera possible.

Terminaisons. — 1° Guérison. — Prise au début et traitée énergiquement, l’affection peut guérir. Je viens d’êtreî'-témoin dii fait chez un jeune homme qui corn-

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mençait à présenter une tuméfaction molle et bilatérale de la cloison avec ensellure du dos du nez. Prévenu des complications graves qui le menaçaient, il se soumit au traitement intensif par le mercure et l’iodure ; en moins de dix jours, le processus s’arrêtait absolument.

Même à un stade très avancé, un traitement énergique peut encore enrayer les lésions.

2“ Cicatrices vicieuses. — Des adhérences peuvent s’établir entre diverses parties dans l’intérieur des fosses nasales et constituer ce qu’on appelle des synéchies. Le plus souvent on les observe entre la cloison et l’un des cornets, moyen ou inférieur,, ou même entre ces deux derniers. Elles résultent de la cicatrisation d’ulcèressitués vis-à-vis l’un de l’autre. Par la rhinoscopie antérieure, on les aperçoit sous forme de tractus obliques ou transversaux, plus pâles que la muqueuse, se laissant quelque peu déprimer sous le stylet.

Quand les ulcérations siègent dans le cavum, elles entraînent des ankylosés staphylo-phat'yngiennes entre le bord libre du voile du palais et la paroi postérieure du pharynx. En général, l’occlusion est incomplète, mais exceptionnellement toute communication se trouve interceptée entre le nez et le pharynx, ce qui ne contribue pas médiocrement à compromettre l’ouïe par les infections salpingiennes qui se produisent dans cet arrièrenez non ventilé. Cette complication a été tout d’abord étudiée par Von den Hœven, puis, par Julius Paul (de Breslau). MM. Mauriac et Fournier ont publié plusieurs obsèrvations typiques de ces curieuses adhérences.

3“ Tumeurs post-syphilitiques. — Une autre trace du passage de la vérole dans les fosses nasales consiste dans les tumeurs post-syphilitiques signalées surtout par les auteurs anglais et allemands. En Angleterre, Gurney, Fellows, Mackenzie, ont décrit comme reliquats de syphilis éteintes des masses sessiles, dures, d’un rouge jaunâtre, envahissant principalement les cornets. Ils les comparent à ces tuméfactions qui se développent dans la région sous-glottique sur les larynx touchés par la vérole.

Kuhn, Manasse, Kuttner, Franck, Krecke ont plutôt observé et décrit des espèces de granulations, principalement autour des perforations syphilitiques de la cloison.

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Ces productions sont formées d’un tissu conjonctif peu dense, enfermant dans ses mailles une grande quantité de g’iobules blancs, ce qui donne à penser, selon la remarque de Bernoud, qu’il s’ag'it simplement de tumeurs inflammatoires.

4“ Rhinite atrophique. — Dans quelques cas, la syphilis laisse après elle les altérations de la rhinite atrophique ou ozène.

J’ai vu souvent cette atrophie se montrer plus marquée au cornet inférieur, à ce point que l’effacement de ce cornet me paraît un caractère important de syphilis tertiaire. Mais je n’ai constaté que bien rarement l’ozène avec croûtes.

Complications. — 1° Infection polymicrobienne. — C’est là une complication fréquente qui se révèle par une abondante suppuration. Le pus alors n’est pas seulement évacué parles narines et les choanes, il peut encore fuser dans les sinus annexes, les voies lacrymales, les trompes d’Eustache et agg-raver le cas. Cette rhinorrhée purulente peut être profuse, considérable. Hallopeau et Jeanselme (l) 'ont apporté de curieuses observations de sujets syphilitiques qui rendaient journellement plusieurs litres de pus par le nez.

2° Destruction du squelette. — La nécrose qui atteint diverses parties du squelette osseux ou cartilagineux réalise des pertes de substance bien souvent signalées. On les observe principalement sur la cloison et sur la voûte palatine.

I. Perforations du septum. — Elles commencent par une tuméfaction bilatérale, qui se ramollit et s’ulcère, ^ élimine quelques petits séquestres et laisse après elle une perte de substance. La brèche siège ordinairement sur la portion osseuse de la cloison que forme la lame

Îierpendiculaire de l’ethmoïde. On la voit rarement sur e vomer. On peut même remarquer avec Moldenhauer que le bord postérieur de la cloison nasale est respecté d’ordinaire. Une observation consignée par Bernoud (observation I) fait exception toutefois à cette règle et

(1) Jeanselme, Congrès de Rome en 1894.

SYPHILIS TERTIAIRE 343

d’une façon bien sensible, car seul le bord postérieur de la cloison avait disparu.

Les bords de cette perforation sont irréguliers. Ils se couvrent de cicatrices souvent cachées sous des croûtes adhérentes.

Les dimensions de la pei’te de substance sont assez’ grandes pour qu’il soit possible de voir la fosse nasale droite par la narine gauche et vice versa. Le spéculum nasi ne doit pas être enfoncé trop profondément, car il pourrait cacher sous l’une de ses valves la perforation qu’on cherche.

11 importe de spécifier dès maintenant que toutes les perforations de la cloison ne sont pas d’origine syphilitique.

Ainsi : il est, d’abord, une 'perforation septique. Celle-ci est produite, peu à peu, par l’habitude de gratter la cloison avec l’ongle toujours plus ou moins septique de l’index.

En second lieu, une perforation professionnelle est celle qui s'observe chez les ouvriers employés à la fabrication des chromâtes et des produits arsenicaux ou phosphoriques, comme chez les mineurs dans les charbonnages.

Roger, Colbet, Lecœur, Gielt et autres ont depuis longtemps signalé les perforations de la cloison consécutives à la fièvre typhoïde.

La tuberculose produit parfois des perforations de la cloison, et avant même que l’auscultation thoracique révèle des lésions aux sommets.

Plus souvent encore, c’est le lupus qui réalise cette communication entre les deux fosses nasales.

A signaler encore les perforations par hématomes suppurés.

II. Perforations de la voûte palatine. — Moins fréquentes qu’à la cloison, celles-ci siègent généralement vers le centre de la voûte, à l’union du vomer et des apophyses palatines. Le plus souvent elles sont ovalaires et à grand diamètre antéro-postérieur. On en trouve de toutes dimensions. Dans leur type le plus commun, elles mesurent en moyenne de 2 à 3 centimètres de diamètre dans leur grand axe. Exceptionnellement, elles

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sont réduites à de simples ouvertures fîssuraires. Exceptionnellement aussi elles sont assez considérables pour que la voûte ait presque disparu.

L’évolution en est insidieuse, et souvent le malade est tout surpris de rendre les liquides par le nez et de ne parler qu’avec une voix nasonnée, alors que rien n’avait annoncé ces graves désordres.

La nécrose osseuse se fait d’abord à la face supérieure de la voûte palatine, dans les fosses nasales; mais celle de la table inférieure ou buccale ne tarde pas à se produire également, parce que dans les os plats les deux lames périostiques sont généralement touchées par la syphilis, ce qui entraîne la formation de séquestres sur les deux tables de l’os.

Si ces perforations sont petites, elles peuvent se refermer sous l’influence du traitement général, aidé de quelques galvanocautérisations. Quand elles sont plus grandes, le malade s’en trouvant très incommodé cherche à les obturer, avant même d’en parler à un médecin, avec ce qu’il a le plus facilement sous la main, et fabrique lui-même des obturateurs en papier mâché, en liè^e, etc. : — Même si la perforation n’est pas obturée, le sujet peut déglutir sans accident à la condition d’avaler lentement et avec grande attention.

Les perforations tuberculeuses sont rares, à bords décollés et entourés d’un semis jaunâtre signalé par Trélat, semis formé d’éléments tuberculeux.

Exceptionnellement, la perforation a été rencontrée à la face externe de la fosse nasale, où elle se trouve en communication avec le sinus maxillaire. C’est plutôt dans les cas d’actinomycose, comme l’a montré le professeur Poncet (de Lyon), que cette vaste communical'on s’établit.

La destruction du nez peut être la conséquence de cette triste affection. Nul ne l’a mieux décrite que Delpech avec ses conséquences diverses, dans une observation restée classique.

« Il avait été .consulté, en 1816, par un voilier de Cette, âgé de cinquante ans. L’accident primitif, un chancre du gland, remontait à une dizaine d’années. Le malade s’était insuffisamment traité. D’abord des ulcérations

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se formèrent sur la muqueuse, puis sur la cloison ; les cornets se nécrosèrent et la charpente du nez s’affaissa presque entièrement. La nécrose s’étendit ensuite au maxillaire supérieur, à l’ung'uis, à l’ethmoïde et à la partie centrale de l’os frontal. Puis destruction du voile du palais et du palatum durum, chute du rebord alvéolaire et des dents, ouverture de l’antre d’Hig'hmore. Les deux fosses nasales, confondues en une seule caverne, laissaient suinter un ichor d’une horrible puanteur.

« Le malade était traité par du sirop de salsepareille tenant en suspension de l’oxyde d’or (à raison d’un quart de grain par once); une once, matin et soir, dans un verre de décoction de douce-amère.

€ Les séquestres n’en continuaient pas moins à se former. Des douleurs vives se déclarèrent aux oreilles, bientôt suivies d’écoulement purulent.

«On en vint aux frictions sur la langue avec lemuriate d’or et à l’administration interne de la résine de Kina.

f Une amélioration se déclara dans l’étatgénéral comme dans l’état local. Mais, dans le haut de la caverne se montraient encore des chairs fongueuses et mollasses, qui recouvraient des séquestres fort étendus, comprenant tout l’ethraoïde, le corps du sphénoïde et l’apophyse basilaire de l’occipital.

« Survinrent des douleurs de tête et des vertiges, en même temps que la suppuration augmentait beaucoup vers la base du crâne. La vue s’obscurcit et se perdit entièrement.

«Puis, les membres supérieurs et inférieurs furent paralysés. Après quoi le malade fut réduit à un état automatique, sans intelligence et privé de tous les sens. Pendant les cinq mois qui suivirent, des embarras de la respiration révélèrent à diverses reprises la chute de séquestres dans le pharjmx. C’étaient surtout des fragments d’ethmoïde et de sphénoïde. Un jour il se produisit une suffocation presque mortelle, l’angle antérieur de l’occipital s’étant détaché tout entier. Finalement, vertiges et deux attaques d’apoplexie, dont la deuxième entraîna la mort.

€ A l’autopsie, on constata « les traces de deux apoplexies récentes et une tuméfaction considérable de la

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dure-mère vis-à-vis le point où avaient existé le corps du sphénoïde et l’angle antérieur de l’occipital, en sorte que la face inférieure du cerveau en était comprimée, s

Quand les désordres sont moins marqués, ils se portent sur la forme extérieure du nez. Ainsi, des gommes peuvent détruire partiellement les ailes du nez et la cicatrisation les affaisse en réalisant la déformation nasale dite nez pincé.

Si la sous-cloison a été détruite, la pointe du nez se recourbe vers la lèvre supérieure en forme de bec. C’est le nez dit en hec de perroquet, variété assez rare.

Quand les os propres sont principalement atteints, le nez s’effondre comme un toit dont la charpente cède et se dérobe sous lui. L’enfoncement se produit surtout au-dessous de l’épine du frontal. C’est le nez en selle. La pointe du nez se retrousse et les narines regardent en avant, rappelant, selon la comparaison de Weill, le nez d’orang-outang. ■

Quand les os propres sont entièrement détruits, toute la saillie de nez disparaît. Il ne reste plus que le lobule qui proémine encore; c’est le nez en pied de marmite.

Enfin, le type de nez tertiaire le plus fréquemment observé est celui qu’a décrit le professeur Fournier sous le nom de nez en lorgnette. Par suite de la destruction du cartilage qüadrangulaire, clef de voûte de l’édifice, la partie inférieure du nez, sans changer de forme, se trouve reportée en arrière, subissant un vrai mouvement de recul. Comme la sous-cloison est intacte, le lobule proémine et se relève. Le profil du nez représente alors une ligne brisée dont l’angle rentrant est situé exactement au-dessous des os propres. Un bourrelet cutané plus ou moins saillant dessine la ligne suivant laquelle s’est produite l’invagination du segment inférieur dans le segment supérieur. Cette invagination est réductible par traction sur le lobule. On voit en somme le segment inférieur rentrer dans le supérieur, comme le petit cylindre d’une lorgnette dans le grand cylindre, d’où le terme de nez en lorgnette (fig. 131).

Moldenhauer et ZuckerkandL pensent qu’on doit expliquer cette déformation, non pas par la destruction de la cloison, mais par la rétraction du tissu conjonctif qui

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réunit aux os propres les portions cartilag-ineuses et membraneuses du nez. Il est de fait que parfois on constate de vastes perforations de la cloison, sans qu’il y ait modification du profil nasal, et, d’autre part, on peut voir le nez en lorgnette sans perte de substance au septum. On est donc conduit à penser que ces diverses déformations de l’auvent nasal sont dues pour beaucoup aux rétractions cicatricielles qui surviennent après les diverses lésions déjà signalées de la syphilis nasale.

Fig. 131. — Nez syphilitiques tertiaires.

Ces déformations nasales de types variés deviennent parfois de véritables « certificats dTe syphilis ». (A. Fournier).

Quelques autres complications peuvent se montrer sur le squelette avoisinant, dans les sinus annexes, les oreilles et l’appareil visuel.

3® Exostoses de voisinage. — La coïncidence de véritables exostoses a été plusieurs fois observée au voisinage de ces lésions endo-nasales, sur le maxillaire supérieur principalement. W. C. Philips, par exemple, a commu-

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niqué un cas de ce genre à l’Académie de médecine de New-York. Il s’agissait d’un jeune homme qui, ayant contracté la syphilis deux ans avant, ne l’avait pas régulièrement soignée. Une exostose étendue occupait le maxillaire supérieur, des douleurs plus intenses la nuit se faisaient sentir dans la moitié correspondante de la face, les dents tombaient par résorption des alvéoles et des racines dentaires, etc. Le traitement mixte procura une amélioration rapide.

4° Complications sinusiennes. — Peu connues jusqu’à présent. Etudiées surtout par les auteurs allemands. Dans 10 autopsies de syphilis nasale, Zuckerkandl a trouvé 8 fois la muqueuse des cavités annexes altérée t à des degrés divers, notamment dans l’antre d’Highmore.

Il y a vu des gonflements de la muqueuse avec dégénée rescence kystique par places. Les parois osseuses ellesmêmes étaient épaissies. Lang a trouvé les sinus frontaux souvent envahis, et les douleurs frontales, un fréquentes dans la syphilis nasale, lui paraissent explis cables par cette irradiation. Dans un cas de Treitel, un séquestre baigné de pus fut trouvé à l’intérieur du sinus frontal droit.

5“ Complications auriculaires. — Encore peu connues, elles ont été bien étudiées par Wyss (1). Dans

f>lusieurs observations de Bernoud, on voit que les maades se. plaignent de perte de l’ouïe, de bourdonnements d’oreille, d’otalgies. Les lésions peuvent siéger au voisinage du pavillon de la trompe et produire les signes de l’obstruction tubaire. Si elles s’y engagent, la trompe est rétrécie momentanément ou définitivement. Enfin, l’infection peut aller jusqu’à la caisse, d’où des tympanites suppurées avec toutes leurs complications possibles.

6° Complications oculaires. — Ces complications sont le plus souvent limitées aux voies lacrymales, car il est exceptionnel que le globe oculaire soit atteint.

Le conduit lacrymo-nasal peut être gêné dans son rôle excrétoire par les altérations de la muqueuse nasale

(1) Wyss, Etude clinique des complications auriculaires de Tozène, Genève, 1886.

SYPHILIS TERTIAIRE

an niveau de son orifice inférieur ou par des croûtes entassées à ce niveau.

Les complications les plus graves viennent de l’infection propagée et de l’hyperostose. Prenant part à l’infection, la muqueuse du canal naso-lacrymal suppure, s’épaissit et forme un rétrécissement avec tous ses inconvénients connus. Que le squelette soit hyperostosé, le canal est enserré, étouffé par les néoformations ambiantes. De là des larmoiements, des tumeurs et fistules lacrymales, avec tous les épiphénomènes, toutes les complications qui peuvent en dériver. C’est Lagneau qui le premier a signalé ces dacryocystites, en 1863. Après lui, Tacquet (1) et Batut (2) les ont étudiées.

Sur une femme, affectée de graves lésions osseuses endo-nasales, le professeur Fournier a vu une double cécité succéder à une de ces ophtalmies de propagation, à la vérité laissée sans traitement. Quand la malade se décida enfin à entrer à l’hôpital, il existait déjà une perforation des cornées, laquelle fut bientôt suivie d’une évacuation complète des globes oculaires.

7“ Complications viscérales. — La déglutition des sécrétions putrides qui se forment dans le haut pharynx et la pénétration dans l’estomac des séquestres nasaux sont cause parfois de troubles gastro-intestinaux.

Des infections broncho-pulmonaires ont été signalées comme dérivant de cette même cause.

Ces effets à distance de la syphilis nasale peuvent être en partie conjurés par le recours aux injections antiseptiques biquotidiennes.

8® Complications cérébrales. — De toutes les complications qui peuvent dériver de la syphilis nasale, il n’en est pas de plus importantes et de plus graves. Elles résultent de l’irradiation de voisinage que peuvent exercer sur les méninges et le cerveau des lésions osseuses d’origine tertiaire. Elles ont été étudiées par le professeur Fournier, dans une leçon clinique, à

(1) Tacquet, Affections de l’œil d'origine nasale. Thèse de Paris, t894.

(2j Batut, Rapport entre les maladies des yeux et du nez {Annales des maladies du larynx et des oreilles, 1889).

Castex. — Mal. du Larynx. 2' édit. 20

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laquelle j’ai déjà fait allusion et que je reproduirai ici en partie.

«... Comme terminaisons, les lésions osseuses tertiaires des fosses nasales ne comportent g'uère, dans l’immense majorité des cas, que des conséquences locales, conséquences d’ailleurs très variables comme importance.

Or, ce dont il importe que le médecin soit averti, c’est que la symptomatolog-ie de ces ostéites nasales peut être parfois très différente, et surtout que leurs conséquences peuvent être bien autrement redoutables, redoutables au 'point de menacer la vie, voire de déterminer la 'mort d'une façon rapide, presque sidéra'nte même pour quelques cas.

Quelle est donc la variété de lésions nasales qui comporte ces formidables résultats.

C’est une variété qui doit à son siège seul toute sa gravité propre ; c’est Vostéiie du plafond des fosses nasales, celle qui correspond au crâne, c’est-à-dire celle qui affecte soit la portion supérieure de l’ethmoïde, soit la face antérieure du sphénoïde. Cette portion des fosses nasales peut être dite portion naso-cranienne, par opposition avec les autres départements de ces mêmes fosses nasales, qui, répondant aux os delà face, en consstituent la portion naso-faciale.

Il existe un grand nombi’e d’autopsies où l’on a vu l’ostéite de ce siège déterminer dans son voisinage des lésions variées, telles jnotamment que les suivantes, qu’on peut classer sous cinq chefs principaux.

1° Méningites. — Méningites inffammatoires, hyperplasiques, avec épaississement des membranes et adhérences réciproques, voire plus rarement avec abcès méningés.

2“ Thromboses des sinus. — Notamment du sinus caverneux, situé au, voisinage de la selle turcique, sur les parties latérales du corps du sphénoïde ; thrombose d’une veine, qui se jette dans le précédent sinus, à savoir veine, ophthalmique.

3“ Fusées purulentes de voisinage. — Se produisant eu diverses directions, et pénétrant jusque dans l’orbite, par exemple.

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l'’ Altérations de divers nerfs crâniens. — Nerfs situés au voisinag-e des lésions osseuses, à savoir : nerfs olfactifs ; nerfs optiques ; nerfs moteurs oculaires (3®, 4®, 6® paires) ; c’est-à-dire, en somme, nerfs antérieurs au cerveau.

0“ Lésions d’encéphalite vulgaire. — Encéphalite quelquefois localisée exclusivement au voisinage des lésions osseuses, dans les lobes frontaux ou sphénoïdaux, et d’autres fois étendue plus ou moins loin des foyers primitifs. On a même observé en plusieurs cas de véritables abcès bien circonscrits, situés dans les lobes frontaux, abcès tantôt petits et multiples, comparables à des noyaux de cerise, tantôt plus volumineux et pouvant atteindre les dimensions dbine noix.

Dans un cas deM. Duplay,une femme manifestement syphilitique succomba à des accidents cérébraux constitués par de l’hébétude, des troubles visuels et du subdélirium terminal. L’autopsie fit constater ceci : d’une

5 art, une ostéite ethmoïdo-sphénoïdale ; d’autre part, es phlébites d’un grand nombre de sinus (sinus coronaire, caverneux, pétreux) et delà veine ophtalmique; des fusées purulentes intra-orbitaires ; des lésions d’encéphalite du lobe frontal et de méningite purulente disséminée. De même, dans un cas cité par Lallemand, une carie de l’ethmoïde et du coronal détermina la mort

S ar symptômes cérébraux. L’autopsie révéla l’existence ’un abcès du lobe frontal, paraissant communiquer avec ,68 fosses nasales correspondantes par deux ouvertures ae la lame criblée, ainsi qu’une désorganisation et une « putréfaction » de la dure-mère.

Dans un autre cas relaté par Bourdet, une carie nasale affectant la voûte du crâne se termina par des symptômes cérébraux, et l’on trouva à l’autopsie « tout l’hémisphère gauche réduit en un putrïlage d’une extrême fétidité •» .

L’ostéite syphilitique de la voûte des fosses nasales (ostéite naso-cranienne) est susceptible de retentir sur les organes contenus dans la cavité du crâne et d’y constituer des lésions des plus graves.

Quels symptômes caractérisent cette ostéite ?

Par elle-même et en dehors de ces complications éven-

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tuelles sur les org-anes encéphaliques, elle n’offre pas et ne saurait offrir de symptomatologie spéciale.

Elle se traduit par les symptômes et les signes communs de doutes les ostéites nasales, à savoir : écoulement nasal plus ou moins abondant, fétidité de l’air expiré, perception au stylet de portions osseuses dénudées, etc.

Une seule remarque est digne d’être relevée. C’est que, sinon toujours, au moins dans un grand nombre de cas, les symptômes fournis par l’écoulement et la fétidité de l’expiration ne sont que faiblement accentués.

Ainsi, sur nombre de malades on a constaté ceci : Peu de jetage nasal et peu d’odeur.

Ôn a recherché à quoi peut tenir cette atténuation relative du jetage et de l’odeur. On en a donné des raisons diverses. Ainsi les uns l’atüûbuent à la situation spéciale des lésions sur un plan postérieur et déclive, permettant ou favorisant l’écoulement des liquides dans le pharynx ; d’autres, à la communication imparfaite, étroite, des lésions avec les cavités nasales ; d’autres, à ce fait que les lésions de l’ostéite naso-cranienne ne se trouvent pas directement dans le sens du courant d’air expiré, comme les lésions qui affectent certains autres points, tels que les cornets, par exemple; d’autres, enfin, à ce que les lésions tuent le malade avant d’arriver à l’époque où elles seraient susceptibles de déterminer l’odeur spéciale.

Retenons simplement le fait matériel, à savoir : Qu’une ostéite naso-cranienne, susceptible de provoquer les symptômes graves et le plus habituellement mortels dont nous allons parler, peut ne déterminer que peu d’écoulement et peu d’odeur ; ce qui la rend d’autant plus insidieuse quant aux complications qui peuvent en dériver.

Voyons par quels symptômes se traduit le retentissement possible de ces lésions sur les organes encéphaliques.

Ici se présentent deux formes cliniques.

Il est possible, en effet, que les accidents cérébraux éveillés par ces ostéites naso-craniennes affectent deux

SYPHILIS TERTIAIRE 353

m archesdifférentes et constituent deux scènes p atholoffiques très dissemblables.

Dans l’une, elles suivent une évolution chronique qui peut durer des mois, des années ;

Dans l’autre, elles parcourent leur carrière clinique à bref délai, aboutissent à la mort en quelques septénaires. .

I. Forme chronique. — Je la caractériserai d’un mot en disant qu’elle consiste dans la symptomatologie d’une encéphalite chronique partielle, ultérieurement compliquée de quelques phénomènes de paralysie affectant surtout les nerfs antérieurs du cerveau.

On observe quatre ordres de symptômes :

1* Céphalée. — C’est le phénomène le plus constant. Le mal de tête est habituel, et plus remarquable par sa continuité que par son intensité; c^est un mal de tête lourd, g-ravatif, sourd, insupportable parce qu’il constitue une gêne de tous les instants.

2” Changement de caractère et d’ habitudes. — Le malade devient sombre, concentré, taciturne.

Asthénie cérébrale. — Le malade conserve toute son intelligence, toutes ses facultés de conception et de jugement ; et cependant, en raison de son état habituel de souffrance, il devient moins apte à ses travaux, à ses occupations ordinaires ; il a moins de vivacité, d’entrain.

4» Détérioration de l’état général. — A savoir : certain degré d’amaigrissement, de diminution des forces d’altération du teint.

Aucun de ces divers symptômes n’a de signification propre, et l’ensemble même en est insuffisant pour attester quoi que ce soit de spécial. Si bien qu’en présence de tels phénomènes, le médecin ne peut que rester indécis. Et fort souvent les choses en restent là pour un certain temps, pendant des semaines, pendant des mois, sans que rien autre se produise.

Au delà, enfin, vient un moment où l’apparition de quelque symptôme nouveau vient à éclairer la situation. Or, ce symptôme, c’est généralement un trouble fonctionnel intéressant quelqu’un des nerfs antérieurs du cerveau, à savoir :

Castes. — Mal. du Larynx. 2^ éd.

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Le plus souvent, paralysie d’une paire motrice oculaire, 3e ou 6® paire ;

Ou bien invasion prog-ressive de troubles visuels (brouillard sur la vue, mouches volantes, amblyopie);

Quelquefois aussi, dureté d’une oreille;

D’autres fois encore, paralysie partielle quelconaue, telle que parésie ou engourdissement d’une main, d’nn membre, etc.

Toute incertitude alors est levée. C’est bien évidemment l’encéphale qui est en jeu : c’est bien vers le cerveau que quelque chose se prépare ou, pour mieux dire, s’accomplit, et cela d’une façon lente, sourdement progressive.

Puis, les symptômes précédents persistent et s’aggravent. Les troubles cérébraux augmentent, toujours indécis comme forme, et accusant plutôt une souffrance générale du cerveau qu’une location précise vers tel ou tel point. L’intelligence, par exemple, reste toujours maîtresse d’elle-même, mais elle devient paresseuse, engourdie, comme voilée.

Enfin, la terminaison s’accomplit par un ou plusieurs ictus apoplectiformes, et l’autopsie démontre l’existence d’une encéphalite chronique, avec les divers détails anatomiques sus-énoncés.

Telle est la première foi'me par laquelle peut se traduire l’irradiation encéphalique des ostéites naso-craniennes. Venons à la seconde.

IL Forme aiguë, rapide. — Les accidents encéphaliques qui succèdent aux ostéites naso-crâniennes sont susceptibles de parcourir leur carrière clinique avec une allure toute différente. Ils peuvent s’annoncer, s’accomplir et aboutir à une terminaison fatale dans un espace très court, dans une quinzaine, par exemple, voire en quelques jours, voire (mais le fait devient alors exceptionnel) d’une façon presque sidérante.

Un malade est affecté d’une ostéite naso-crânienne. Jusqu’alors, jusqu’à aujourd’hui, je suppose, il n’a présenté que des symptômes exclusivement locaux, relevant de la lésion locale (écoulement nasal, fétidité de l’air expiré, etc.) ; il n’a éprouvé notamment aucun trouble d’ordre cérébral, rien qui puisse faire suspecter

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une participation des organes encéphaliques à la lésion. Eh Bien, il n’est pas impossible que, dans une quinzaine, un tel malade soit mort; il n’est pas impossible qu’il soit mort dans huit jours et même le lendemain.

Et sa mort, n'importe l’échéance, sera le résultat de lésions cérébrales nées au voisinage et par le fait de lésions osseuses.

De quoi et comment meurent les malades en pareil cas?

1“ D’abord, de quoi meurent-ils? Ils meurent par le fait de lésions qui se sont développées dans l’encéphale à l’occasion d’altérations osseuses primitives.

Et ces lésions sont, à ne parler que des plus communes, soit des encéphalites plus ou moins étendues, soit des suppurations méningées, soit des abcès intracérébraux.

2'* Comment meurent les malades en question ?

Ils meurent avec et de par des phénomènes cérébraux, cela va sans dire.

Mais, quels sont ces phénomènes cérébraux ? Comment se présentent-ils cliniquement?

Ces plegmasies cérébrales secondaires ne présentent ni la multiplicité de symptômes, ni l’évolution cla.ssique des encéphalo-méningitcs vulgaires, primitives.

Bien au contraire ! Alors même qu’elles se déroulent dans leurs formes les plus complètes, ces phlegmasiés cérébrales secondaires sont toujours essentiellement pauvres en symptômes, frustes dans la plus haute acception du terme, incomplètes comme physionomie générale, foncièrement irrégulières comme évolution.

Si bien qu’on peut les méconnaître à leur début. Si bien qu’on n’aboutit souvent qu’à les soupçonner, sans rencontrer de symptômes propres suffisamment accusés, assez significatifs pour qu’il soit permis de les affirmer.

Chose singulière, en effet, ces phlegmasies cérébrales symptomatiques peuvent exister, évoluer et conduire le malade à la mort, en l’absence des symptômes qui constituent le cortège classique des mêmes lésions, alors qu’elles sont primitives.

Elles peuvent exister en l’absence, non pas seulement de leurs symptômes ordinaires de second rang, mais de

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leurs symptômes les plus essentiels, les plus constitutifs en l’absence de leurs symptômes de premier rang'.

Elles peuvent exister, par exemple, en l’absence de la fièvre ; de la céphalalgie, qui fait parfois absolument défaut, comme dans un cas de MM. Lépine et Balzer (1) ; de, paralysies ou même de parésies musculaires, de troubles intellectuels, d’bébétude, de délire, ce qui est plus incroyable encore.

Jusqu’aux derniers jours de la vie, où forcément font invasion les grands troubles cérébraux et les violentes secousses ultimes (telles que ictus apoplectiformes ou convulsifs, paralysies et notamment hémiplégie, résolution générale, coma, etc.), ces phlegmasies peuvent n’avoir, en tant qu’affections cérébrales, qu’une symptomatologie restreinte, fruste, incomplète, absolument atypique.

Il y a plus. En certains cas, les phlegmasies cérébrales consécutives à l’ostéite naso-crânienne ont pu rester assez dépourvues de symptômes pour aboutir à la mort d’une façon presque absolurnent inopinée, subite, sidérante, au moment où l’on s’y attendait le moins. Un mot se présente pour qualifier ce dernier ordre de cas ; c’est celui d'encéphalites latentes.

Trousseau raconte le fait suivant : « Je soignais, ditil, un jeune officier anglais atteint depuis longtemps d’un ozène syphilitique. Un jour, il est pins d’unesuffocation subite, déterminée par la chute dans le pharynx d’un énorme séquestre de l’ethmoïde. Ce même jour, il est pris soudainement de symptômes cérébraux, et succombe en vingt-quatre heures. »

L’autopsie ne put être faite. Mais nul doute, ajoute l’éminent professeur, « d’après la teneur même des symptômes, que la mort n’ait été le résultat d’une suppuration des méninges et du cerveau, dans la partie correspondante à la lame criblée de l’ethmoïde ».

Telles sont ces encéphalites latentes à sidération terminale, encéphalites insidieuses et foudroyantes à la fois.

Le danger des encéphalo-méningites consécutives aux

(1) Revue mensuelle, 1875.

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ostéites naso -crâniennes est donc considérable ; presque invariablement, ces lésions aboutissent à la mort.

Et, d’autre part : Bien qu’il s’ag'isse ici de malades svphilitiques et de lésions issues de la syphilis, nous n’avons presque rien à espérer du traitement antisyphilitique.

S’il est un traitement rationnel à opposer à ces graves accidents, c’est le traitement des phleg'masies cérébrales vulg-aires, aig-uës ou chroniques, traitement connu, que je n’ai pas à développer ici. Mais, sur ce point encore, il n’est pas besoin d’une bien longue expérience pour être édifié sur ce qu’on peut en attendre.

En résumé : 1“ Si, dans l’énorme majorité des cas, les ostéites nasales syphilitiques ne créent pas de dangers pour la vie, il en est cependant une espèce qui s’écarte, à ce point de vue, de la règle commune. Cette espèce, c’est l’ostéite du plafond des fosses nasales, ostéite naso- crânienne, qui ne doit qu’à son siège sa gravité particulière.

2“ Le danger de cette ostéite naso-crânienne, c’est un retentissement d'irradiation vers les organes contenus dans la boîte crânienne, irradiation se traduisant anatomiquement par des lésions diverses, dont les principales et les plus fréquentes sont la méningite, l’encéphalite, les abcès du cerveau.

3“ Cliniquement, ces complications cérébrales se présentent sous deux formes :

a. Une forme chronique, caractérisée par des symptômes vagues d’encéphalite lentement progressive, à terminaison brusque et apoplectiforme ;

h. Une forme aiguë, caractérisée par des symptômes d’une encéphalite fruste, incomplète, irrégulière, mais rapidement mortelle.

4“ Il n’est pas rare que ces complications cérébrales restent cliniquement latentes pour un certain temps, puis aboutissent d’une façon inattendue à une terminaison rapide, voire parfois .à une sidération foudroyante. h

Diagnostic. — Les difficultés que pi’ésente le diagnostic de la syphilis nasale diffèrent selon qu’elle est à ses débuts ou à sa période d’état.

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I. Période de début. — 1° Coryza chronique. ~ Les diverses variétés doivent être différenciées de la syphilis nasale, d’autant plus que leur apparition chez un sujet contaminé est particulièrement inquiétante.

La rhinite hypertrophique, qui tuméfie les cornets, simule les infiltrations spécifiques; mais elle s’en distingue par la bilatéralité des lésions, par l’alternance de tuméfaction qui tantôt obstrue la fosse nasale droite et tantôt la fosse nasale gauche, spontanément ou sous l’influence du décubitus latéral dans le Ht (congestions dites à bascule). Elle s’en distingue encore en ce que la tuméfaction occupe surtout le cornet inférieur, et que l’affection peut exister depuis des années sans avoir produit les désordres graves qu’entraîne le tertiarisme nasal.

La rhinite atrophique non fétide, qui s’observe surtout dans la deuxième moitié de la vie, présente des ulcérations qui pourraient faire soupçonner la syphilis; mais ces pertes de substance existent depuis longtemps chez le malade qui ne les ignore pas et elles restent bien plus supei'ficielles que celles de la syphilis.

2° Abcès de la cloison. — Ils se déclarent à la suite d’infections diverses qui n’ont pu passer inaperçues, telles que la fièvre typhoïde, par exemple. L’ensemble du nez est rouge et la lèvre supérieure tuméfiée. Avec le spéculum nasi, on aperçoit de chaque côté de la cloison une saillie rougeâtre qui fléchit sous le stylet coudé. La syphilis n’affecte pas cette allure aiguë.

3° Hématome de la cloison. — Il succède à un traumatisme et se révèle par une tuméfaction ecchymotique sur la cloison nasale.

4° Ozène ou rhinite atrophique. — Il est tellement bien caractérisé par sa triade symptomatologique (atrophie diffuse de la muqueuse et du squelette, ci'oûtes verdâtres moulant les surfaces, odeur sui generis) que la confusion n’est guère possible. Cette odeur de l’ozène est moins pénétrante, moins cadavérique que celle de la rhino-syphilis.

5° Sinusites. — Elles se distinguent par la présence du pus dans le méat moyen, par les paquets de pus que rendent les malades lorsqu’au réveil ils se dressent dans

SYPHILIS tERTIAIRÈ

leur lit. La tran.slumination électrique des sinus trancherait au besoin la difficulté.

MM.Lubet-Barbon et Furet (1) ont appelé l’attention, à l’occasion d’une malade opérée par eux, sur les symptômes différentiels entre la syphilis g-ommeuse du sinus et la sinusite maxillaire. Comme symptômes communs, les deux affections ont ; la suppuration, la fétidité, l’unilatéralité, la disparition de la transparence. Cependant, dans la syphilis, le pus est moins abondant et foi’me des blocs caséeux grisâtres^ qui s’écrasent sous le doigt. Dans la sinusite, au contraire, le pus est abondant, crémeux, bien lié. Cette différence dans la suppuration peut être moins marquée; mais deux signes appartiennent exclusivement à la syphilis : c’est d’abord, la douleur, qu’une pression même modérée met en évidence ; puis l’obstruction nasale produite par un œdème rouge et dur de la muqueuse. Détail Important : ces infiltrations syphilitiques ne se rétractent pas comme les autres sous le contact de la cocaïne.

II. Période d’état. — 1° Tuberculose nasale- — Quand elle est primitive, elle s’accuse surtout par des champignons fongueux implantés sur la cloison. Quand elle est secondaire, elle se traduit par de grands ulcères plats siégeant près des narines. Si, enfin, elle élit domicile sur le plancher des fosses nasales, elle produit parfois là une perforation palatine à bords déchiquetés et décollés, laquelle peut présenter à son pourtour les grains jaunâtres signalés par Trélat. En cas d’hésitation, recourir à l’inoculation aux cobayes.

2“ Lupus. — Il est rarement primitif. Il est précédé presque toujours par des lésions caractéristiques, qui se sont déjà montrées dans les environs du nez, sur les joues, sur les lèvres, .etc. Il est constitué par des granulations d’un rouge livide, et perfore de préférence la portion cartilagineuse de la cloison, tandis que la syphilis envahit plutôt sa portion osseuse.

3“ Mal perforant buccal des ataxiques. — Les anté-

(1) Lübet-Barbox et F. Furet, Diagnostic de la sinusite maxillaire avec la syphilis gommeuse du sinus {Soc. française de rftinoïog'ïe, la mai 1900).

Maladiks uu nez

cédents et l’examen actuel du sujet le feront aisément reconnaître; il a été signalé par Fournier et étudiépar Baudet (1).

4° Tumeurs endo-nasales. — Elles sont faciles à distinguer quand elles sont bénignes; tels les myxomes qui, outre leur couleur grisâtre, offrent un balancement caractéristique sous l’action du courant d’air qui entre ou sort par les fosses nasales.

5“ Enfin diverses affections peuvent bien se rapprocher par quelques symptômes des lésions tertiaires, mais elles s’en distinguent aisément par leur caractéristique propre, tels : la morve, l’actinomycose, le rhinosclérome, les rbinolithes, etc.

Quelques mots cependant relativement à la morve.

Ce n’est pas dans sa forme aiguë que la morve pourra être confondue avec la syphilis, à cause de ses symptômes généraux et de son évolution rapide. En revanche sa forine chronique simule parfois beaucoup des lésions nasales syphilitiques .de par ses ulcérations, ses destructions osseuses, voire ses mutilations.

C’est ce dont témoignent, entre autres exemples, deux belles pièces déposées par le D'' Besnier au Musée de Saint-Louis sous les n°® 1513 et 1571.

Le diagnostic différentiel aura pour éléments, en l’es-

Sèce, la notion des antécédents, la coïncidence possible ’autres accidents d’ordre syphilitique, la considération tirée de la profession du malade, l’évolution morbide, plus rapide dans la morve que dans la syphilis, les résultats du traitement spécifique, etc.

En outre, la fétidité de l’haleine, toujours très accentuée dans la syphilis, fait généralement défaut dans la morve chronique.

A noter d’autre part certaines différences d’objectivité. Ainsi, les ulcérations morveuses, au lieu d’être excavées, entaillées et jaunâtres, comme les ulcérations syphilitiques, sont plutôt rouges, vineuses, livides, irrégulières, surélevées, végétantes ou entourées de bourrelets fongueux. Les destructions osseuses de la morve consistent en des entamures du nez, des perforations, des

(1) Baudet, thèse inaugurale (1898).

SŸPHILÏS TEftTÎAIRÈ

Mi

fenêtres creusées dans l’auvent nasal, plutôt qu’en des effondrements, des éboulements du nez à conlig-uration spéciale, comme dans la syphilis.

On a justement dit que, dans la morve, les lésions osseuses, par rapport à la syphilis, « ne sont que de second rang-» et seulement notables (le plus souvent tout au moins) à l’autopsie.

En dépit de ces divers sig'nes, le diag-nostic pourrait rester en détresse. Fort heureusement, il dispose en l’espèce de deux véritables critériums qu’il suffira d’énoncer, à savoir : l’inoculation aux animaux, qui déterminera, en cas de morve, sur les cobayes mâles, ce qu’on appelle Y orchite révélatrice de Strauss; et l’examen bactériologique des produits de suppuration où l’on pourra trouver le bacille pathogène de la morve.

0“ Déformations traumatiques. — 11 peut n’être pas sans intérêt de les distinguer d’avec celles de la syphilis. On reconnaîtra les premières à ce qu’elles ne reproduisent pas les formes caractéristiques signalées plus haut et souvent aussi à leurs cicatrices cutanées. Dans la pratique, ce diagnostic peut n’être pas toujours facile. J’ai souvenir d’un homme d’équipe, employé sur une voie de chemin de fer, qui attribuait sa déformation nasale (nez en lorgnette) à une chute sur un rail ; mais il omettait de dire qu’il était en plein tertiarisme, et l’ensemble de l’observation me démontra que la chute, insignifiante d’ailleurs, n’avait fait qu’induire le sujet en erreur sur la cause de sa déformation nasale.

Pronostic. — Grave, très grave assurément, est le pronostic d’une localisation susceptible de s’accuser par des aboutissants tels que : punaisie, difformité nasale et difformité affichante, éventualité possible d’accidents cérébraux mortels.

Mais, d’autre part, le traitement peut conjurer de tels dangers dans nombre de cas. Et, de plus, les lésions peuvent soit se réduire à des difformités légères, soit même rester intérieures et cachées.

Traitement. — Le traitement interne consiste dans l’administration des spécifiques (mercure et iodure).

Ces deux remèdes doivent être prescrits à fortes doses, en vue de conjurer au plus vite l’invasion des nécroses