OBSERVATION

Myélopathie spasmodique

Le nommé G... d Jean, âgé de 42 ans, employé, entre à l'hôpital de la Charité, salle Saint-Jean-de-Dieu, 25 bis, service de M. Vulpian, le 2 août 1880.

Son père est mort d'apoplexie; sa mère vit encore et est sujette, depuis son enfance, à des attaques de nerfs dont il n'a pas été possible de démêler nettement la nature. Il a des frères et des sœurs bien portants.

Jamais il n'a été atteint d'une maladie aiguë quelconque; il n'a eu ni syphilis, ni rhumatisme articulaire. Soldat pendant sept ans, il a fait la campagne d'Italie et a servi en Algérie; pendant son séjour dans notre colonie africaine, il a fait des excès alcooliques (eau-de-vie et absinthe) et il a été pris d'un tremblement des mains qui est devenu assez fort pour qu'on lui ait donné un congé de six mois. Depuis cette époque, il ne s'est plus livré à aucun excès de boisson.

C'est un homme d'un teint brun, à cheveux noirs et à système pileux bien développé; il est grand, solidement charpenté et il était très fort avant d'être malade.

La maladie a débuté, en 1879, au mois d'août, par des douleurs siégeant dans les deux gros orteils, douleurs se produisant pendant la marche et assez intenses pour forcer G. à prendre une voiture pour aller de son bureau chez lui. Les orteils n'étaient ni rouges, ni gonflés, et étaient peu douloureux lorsque le malade ne marchait pas. Les ongles de ces orteils tombaient facilement ; ils sont ainsi tombés 3 ou 4 fois en quelques mois. Actuellement encore, l'ongle de chaque orteil est sur le point de tomber; il est noirâtre et présente des stries profondes dans le sens transversal. A peu près vers la même époque se manifestèrent des douleurs en demi-ceinture, au niveau de la base du thorax, surtout du côté droit.

En novembre 1879 apparurent des douleurs dans les cuisses, les mollets et l'épaule gauche, douleurs exagérées par la pression la plus légère. Rien dans les articulations des genoux et dans les cous-de-pieds. Il fut, à cette époque, traité, dit-il, pour un rhumatisme goutteux à Mâcon et, peu après, pour un rhumatisme subaigu à Paris, à l'hôpital de la Charité, où il fut soumis à l'action du salicylate de soude.

Envoyé à Bourbonne-les-Bains, il y fut très souffrant et l'emploi des eaux de cette station parut aggraver son état. Il lui était alors impossible de monter des escaliers ; il eut, paraît-il, des hallucinations et sa parole offrit de la gêne. Il fut, en outre, atteint, à un court intervalle, de deux

crises analogues à celles qui ont été notées pendant son séjour actuel à l'hôpital.

Etat actuel. Le malade garde presque constamment le lit; mais il peut encore se lever et marcher, très péniblement il est vrai et en se soutenant sur une canne. Le pied gauche ne pose alors à terre que très peu et seulement par l'extrémité des orteils; c'est sur le pied droit et la canne que le corps repose presque exclusivement : ce pied traîne à terre pendant la marche. Le pied gauche, soit dans la locomotion, soit dans la station verticale, est animé d'un fort mouvement de trémulation verticale. Il n'y a rien, dans le mouvement des membres inférieurs qui rappelle l'ataxie locomotrice progressive véritable. Le malade dit que, dans ces mouvements, ses pieds ont, l'un et l'autre, comme l'impression du vide. Il peut se tenir debout, sans vacillations horizontales, lorsqu'il ferme les yeux; en s aidant de sa canne, il peut se tenir sur le membre droit le pied gauche un peu levé ; il ne peut pas faire la même chose sur le pied gauche en levant le pied droit.

Au lit, il lève assez facilement le membre inférieur droit au-dessus du plan du lit, mais il ne peut que difficilement soulever le membre inférieur gauche. Les orteils du pied gauche sont contractures en flexion. Les mouvements de flexion et d'extension des divers segments de ce membre inférieur sont très bornés et très douloureux ; la douleur paraît localisée dans les masses musculaires de la cuisse et du mollet et dans le cou-de-pied. On éprouve une certaine résistance, lorsqu'on veut communiquer des mouvements de ce genre à ce membre, en disant au malade de cherchera le laisser inerte. En somme, il y a une véritable contracture, peu marquée d'ailleurs, de ce membre. On constate les mêmes phénomènes, en examinant le membre inférieur droit; mais ils y sont beaucoup moins accentués, à tel point même qu'au premier abord, l'état du membre semblerait normal.

Des douleurs fulgurantes se produisent de temps en temps dans les deux membres; elles sont ascendantes et ont les orteils pour points de départ.

De temps en temps, le membre inférieur gauche est agité par des mouvements involontaires ; il tressaute dans le lit. Ce membre a subi, dans toutes ses parties, un notable amaigrissement.

La sensibilité cutanée est modifiée, principalement dans le membre inférieur gauche. Elle est diminuée à la partie externe et postérieure de la cuisse ; elle est affaiblie aussi sur la région correspondante de la jambe. La sensibilité tactile proprement dite est abolie sur la partie interne de ce segment du membre; mais si l'on presse un peu énergiquement sur la face interne du tibia, on provoque de la douleur et l'on fait naître des contractions fibrillaires dans les muscles de la cuisse.

Le simple contact de la peau de la face dorsale du pied et du cou-depied produit une vive douleur et suscite une trémulation générale du membre. Cette hypéresthésie et cette exagération des phénomènes réflexes diminuent à mesure qu'on touche des points de plus en plus rapprochés des orteils : ceux-ci ont, à leur face dorsale, une sensibilité normale. La plante du pied est insensible au contact et à la pression et la sensibilité à la douleur y est notablement affaiblie.

Le membre inférieur droit présente une sensibilité cutanée normale dans ses diverses régions : cependant on observe un faible degré d'hypersthésie sur la face interne du tibia et sur le cou-de-pied, et la pression exercée sur ces parties provoque des contractions des muscles de la cuisse ; mais ces phénomènes sont bien moins prononcés que dans le membre inférieur gauche.

Les réflexes tendineux rotuliens sont diminués dans le membre inférieur gauche; ils sont un peu exagérés dans le membre inférieur droit.

Au niveau du sacrum, on constate un point mal limité qui est douloureux à la pression et à la percussion. Les douleurs en demi-ceinture, signalées dans les antécédents, se produisent encore par moments; il n'y a jamais eu et il n'y a pas de sensation de constriction.

Les membres supérieurs sont à peu près dans l'état normal : on doit pourtant signaler l'existence d'une douleur assez forte dans l'épaule gauche et une légère atrophie des muscles des éminences thénar et hypothénar des deux mains.

La vue est mauvaise; une lecture un peu prolongée détermine de la fatigue. Les pupilles sont égales. Il y a de la diplopie au moment où ont lieu les accès de douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. De temps à autre, il y a des vertiges et des hallucinations.

L'ouïe est obtuse du côté gauche; mais, au dire du malade, cet état serait dû à une perforation de la membrane du tympan produite par un coup de canon tiré tout près de lui (guerre d'Italie).

De temps en temps survient tout à coup, sans cause appréciable, un embarras de la parole qui dure de 8 à 10 minutes. Le malade sait bien ce qu'il veut dire; mais il ne peut pas articuler nettement les mots. Cette légère aphasie se montre chaque fois qu'il éprouve la moindre émotion, comme, par exemple, celle qu'il ressent lorsqu'il est interrogé par une personne qu'il ne connaît pas.

Il y a habituellement un peu de dysphagie ; quelquefois — cela est rare — il y a une sensation légère de spasme du pharynx.

Rien d'anormal par rapport à la mixtion et à la défécation. Aucune modification de l'urine. On prescrit 4 grammes de bromure de potassium.

16 août. — Le membre inférieur gauche est dans le môme état que le jour de l'entrée à l'hôpital. Le membre inférieur droit commence à être presque aussi douloureux que le gauche: en touchant la peau du pied droit, on provoque des trémulations spasmocliques du membre tout entier comme on le fait du côté gauche. La douleur de l'épaule gauche a augmenté aussi ; il n'y a pas d'irradiations dans le bras.

Plusieurs fois dans la journée, il se produit des crises douloureuses ayant pour siège la jambe gauche; ce sont comme des tiraillements violents que le malade ressent à chaque instant dans cette partie du membre ; ces crises durent de vingt à trente minutes; elles apparaissent souvent sans cause occasionnelle et disparaissent brusquement. Pendant leur durée, le contact des draps est douloureux ;si l'on applique pendant un instant la pulpe du doigt sur la peau de la jambe, le point touché reste douloureux pendant une dizaine de minutes. Le contact d'un corps froid détermine de la douleur et le même effet se produit si l'on souffle

sur un point de la peau de cette partie du membre inférieur gauche. Ces crises ne se manifestent que dans la jambe gauche; en dehors de ces crises, les deux membres sont à peu près dans le même état; cependant le pied gauche est un peu plus douloureux que le droit. Il n'y a pas de douleurs de la nuque.

22 août. — Le malade ne peut pas se servir d'un bassin dans son lit, et, pour aller jusqu'au cabinet d'aisance, il faut qu'il soit soutenu par deux infirmiers. Ce matin, la difficulté de la marche, qui a fait tant de progrès depuis l'entrée à l'hôpital, était extrême et lorsque le malade est arrivé à son lit, il a été pris d'une trépidation générale secouant tout son corps, d'une obnubilation complète de la vue et d'une impossibilité absolue d'articuler une parole. La respiration, pendant que le malade, soutenu sous les deux bras, se traînait vers son lit, n'était pas gênée ; mais lorsqu'il fut couché, il y eut de la dyspnée et même une oppression très prononcée. En même temps le malade accusait un mal de tête très pénible. Après une demi-heure de vive anxiété, tout rentra dans l'ordre et la céphalalgie disparut. Il ne resta qu'un peu d'affaissement et un sentiment très marqué de découragement.

23 août. — Inappétence, sécheresse de la langue ; goût nauséeux permanent. Le malade nous dit que, dans les moments de dysphasie, quelques gorgées de tisane froide ramènent la prononciation à l'état normal. Urines pâles, nerveuses.

27 août. — Hier soir et ce matin, crises analogues à celle du 22, mais sans cause provocatrice reconnaissable. Douleurs fulgurantes, très aiguës et ascendantes, dans les deux membres inférieurs. Ces douleurs se renouvellent coup sur coup et sont accompagnées d'un tremblement spasmodique de tout le corps, mais principalement des deux membres inférieurs, aussi fort dans l'un que dans l'autre de ces membres. Cette trépidation très violente est, dit le malade, très douloureuse.

Pendant ces crises, la respiration est très anxieuse: l'inspiration est prolongée, bruyante, un peu sifflante ; l'expiration est brusque. En même temps, la vue est troublée, d'abord par des mouches volantes, puis par des scintillations et la vision finit par être tout à-fait obnubilée.

1er septembre. — L'état s'est amélioré ; les douleurs n'apparaissent que lorsque le malade veut marcher.

7 septembre. — Le malade se plaint d'une douleur vertébrale. On constate au milieu de la région vertébro-dorsale, un point douloureux même au simple toucher, — Application d'une trentaine de pointes de feu. — La douleur spontanée vertébrale disparaît après cette application. La marche est très difficile.

2G septembre. — Légère amélioration : du moins, la pression de la région vertébro-dorsale ne provoque presque plus de souffrance et la douleur du membre inférieur droit est diminuée. Le membre inférieur gauche est toujours aussi souffrant : il est le siège d'une douleur à peu près continue qui s'exaspère violemment de temps en temps et en particulier sous l'influence des moindres efforts ou d'une simple excitation morale. Il y a aussi de vives douleurs dans les gros orteils, au niveau des ongles qui sont comme arrachés dans une partie de leur racine. Rien de modifié

pour la marche. Céphalalgie continue, en forme de couronne frontooccipitale. La parole est encore gênée, surtout par moments et il y a parfois des troubles de la vision ; le malade est obligé d'interrompre la lecture de son journal qui lui semble venir s'appliquer sur son visage.

4 octobre. — Pas de douleurs spontanées dans les membres, mais le simple contact de la peau de ces parties est très douloureux, plus douloureux que les jours précédents, au dire du malade qui attribue cela au temps humide. M. Yulpian qui a repris son service prescrit de Xiodure de potassium 1 gr. et de Y extrait de belladone 0 gr. 05: on continue, en même temps, le bromure de potassium.

18 octobre. — La céphalalgie a duré jusqu'à ce jour ; ce matin, elle a disparu. La pression des jambes à l'aide de la main ne produit pas de mouvements de trépidation aussi violents qu'il y a quelques semaines ; cependant si le malade veut faire un mouvement et, en particulier, lorsqu'il veut marcher, ses membres inférieurs sont pris d'un tremblement très violent.

20 octobre, — Diarrhée abondante; on suspend l'emploi de l'iodure et du bromure de potassium ainsi que de l'extrait de belladone et l'on prescrit du sous-nitrate de bismuth et du diascordium.

30 octobre. — La diarrhée persiste ; elle n'a cessé que pendant la journée du 23 octobre. Les mouvements des membres inférieurs sont plus faibles et le tremblement dans la marche a bien diminué.

2 novembre. — Le malade compare les douleurs qn'il ressent dans les membres inférieurs à celles que produiraient des instruments tranchants, brusquement introduits dans la plante des pieds. Rien de modifié dans l'état de la sensibilité cutanée.

On ne peut pas mettre la main sur un des deux membres inférieurs, sur les cuisses principalement et surtout sur celle du côté gauche, sans provoquer aussitôt un accès de forte trépidation de tout le membre : ce mouvement spasmodique s'étend ensuite à l'autre membre et ébranle tout le corps. Cette trépidation s'accompagne de vives douleurs et le malade la redoute extrêmement, d'autant plus qu'assez souvent, une fois commencée, elle peut durer presque avec la même violence et les mêmes douleurs, pendant plusieurs minutes, parfois pendant une ou deux heures et exceptionnellement, plus longtemps encore. Certains jours, le malade n'ose pas toucher lui-même ses jambes, dans la crainte de faire naître ces trépidations douloureuses. Le faciès, au repos, est celui d'un homme habituellement souffrant.

3 novembre. — La diarrhée persistant encore, on fait pratiquer, sous la peau de l'abdomen, une injection d'un centigramme de chlorhydrate de morphine dissous dans 1/2 gramme d'eau distillée.

4 novembre. — La diarrhée a complètement cessé ; mais elle reparaît le lendemain et l'on recommence l'injection hypodermique de chlorhydrate de morphine. On en pratique une chaque matin, jusqu'au 8 novembre. Ce jour-là la diarrhée s'arrête et elle ne se reproduit pas les jours suivants.

10 novembre. — Hier soir, le malade a été pris d'un accès de trem-

blement spasmodique violent des quatre membres, avec opisthotonos très marqué. Cet accès a duré trois quarts d'heure. Le malade n'avait pas perdu connaissance, mais il ne pouvait pas prononcer une seule parole. 11 parait que ces accès s'arrêtent, en général, lorsqu'il peut boire un peu de liquide. Ce matin, il a encore un tremblement continu, mais faible, des membres inférieurs et il a, en même temps, un certain embarras de la parole. On prescrit 4 grammes de bromure de potassium .

12 novembre. — IL n'y a plus de tremblement spontané des membres ; les douleurs sont toujours vives et ressemblent encore, dit le malade, à celles que produirait un instrument tranchant à plusieurs lames, plongé dans la plante des pieds ; ces douleurs ne dépassent pas les jambes, dans leur trajet ascendant. On prescrit de nouveau 1 gramme d'iodure de potassium et l'on porte à 6 grammes, la dose quotidienne de bromure de potassium.

13 novembre. — 8 grammes de bromure de potassium.

14 novembre. — Dans la nuit du 13 au 14, vers onze heures, crise incomplète. Pendant 1/2 heure, tremblement des quatre membres, avec contracture des membres inférieurs et un peu d'opisthotonos ; le malade, pendant ce temps, ne peut pas parier, ne voit pas ; il reste ensuite pendant quatre heures agité par un tremblement incessant.

Depuis cette crise, il éprouve une forte céphalalgie et en même temps, il ressent un picotement vif dans les yeux.

Ce matin, la conjonctive de l'œil gauche est très injectée.

15 novembre. — Hier, dans la journée, le malade était dans son état de bien-être relatif. Vers 4 heures de l'après-midi, sans cause appréciable, il a été pris d'une nouvelle crise. Il l'a sentie venir, un quart d'heure avant le véritable début; elle s'annonçait alors par une impression de resserrement du pharynx et par une perte subite de la vue. Il demanda aussitôt à boire du sirop d'éther : il a constaté que l'ingestion d'une certaine quantité de liquide diminue ordinairement l'intensité des phénomènes, Les membres, d'abord les inférieurs, puis les supérieurs, se raidirent ; il y eut un peu d'opisthotonos et même un léger trismus ; le malade ne pouvait plus prononcer une parole.

Cette première phase dura une demi-heure ; elle n'était pas très douloureuse ; mais lorsque la contracture disparut, elle fut remplacée presque aussitôt par une trépidation spasmodique des membres inférieurs, trépidation très douloureuse, continue et offrant de temps en temps des redoublements intenses avec exacerbation de la souffrance.

La crise dura en tout trois quarts d'heure à une heure ; la vue revint alors peu à peu ; mais la vue resta encore nuageuse pendant un certain temps et il y avait de la diplopie. Le malade avait pu recommencer à parler avant le rétablissement de la vision. Il fut tourmenté par un violent mal de tête pendant plusieurs heures à la suite de cette crise.

A onze heures du soir, il y eut une seconde crise plus forte que celle de lajournée et qui offrit d'ailleurs les mêmes caractères. La contracture des membres et du tronc dura environ trois quarts d'heure ; le tremblement spasmodique qui succéda à la contracture continua pendant tout le reste de la nuit.

Ce matin, à 8 h. 1/2, nouvelle crise, plus faible et d'une durée d'une demi-heure. Les membres inférieurs n'ont tremblé que pendant quelques minutes à la suite de l'accès de contracture.

Dans aucune de ces crises il n'a perdu connaissance ; il entendait tout ce qu'on disait autour de lui et lorsque la contracture des membres supérieurs n'était pas trop forte, il pouvait demander par gestes ce dont il avait besoin.

Au moment de la visite, 10 h., le malade a la vue fatiguée, trouble ; il voit double lorsqu'il regarde un objet éloigné. La conjonctive de l'œil gauche est toujours très injectée. Il se plaint encore d'avoir mal à la tête. — Chloral hydraté, 6 grammes. Iodure de potassium, 1 gramme.

16 novembre. — Pas de crises nouvelles. Le malade a peu souffert.

17 novembre. — Le malade éprouve, dans les globes oculaires, des douleurs vives qu'il compare à celles qu'il ressent dans les membres inférieurs. Il aurait eu hier soir une photophobie extrême. La céphalalgie est tout-à-fait continue ; sensation comme d'un anneau qui serrerait la tête. — Pointes de feu sur la région cervico-vertébrale. — Chloral hydraté.

22 novembre. — Amélioration légère de l'état des yeux et de la tête.

23 novembre. — Chloral hydraté, 8 grammes.

2i novembre. — Grise légère d'une durée de 1/2 heure, pendant la nuit du 23 au 24. Ce matin les membres sont en repos; il y a encore des troubles de la vue et un très faible embarras de la parole.

25 novembre. — Nouvelle crise dans la soirée d'hier. Elle n'a duré qu'un quart d'heure ; mais elle a été très forte et très douloureuse. — On continue le chloral hydraté et Viodure de potassium.

26 novembre. — Ce matin, à 8 heures, le malade a été pris subitement d'une douleur vive dans l'épaula droite, en même temps que le membre inférieur gauche était agit de quelques mouvements convulsifs : presque aussitôt, il ressentait, dans l'extrémité des doigts delà main droite, des douleurs lancinantes aiguës, absolument semblables à celles qu'il éprouve dans les membres inférieurs et qu'il compareà des coups d'instrument tranchant passant rapidement dans les chairs. Ces douleurs ont été très fortes dans toute l'étendue des doigts jusqu'à midi : elles ont alors commencé à diminuer progressivement ; mais elles ont duré toute la journée. En même temps que cette douleur lancinante des doigts, dont la direction paraît au malade être de la face palmaire à la face dorsale, apparaissait une contracture des cinq doigts, analogue à celle de la tétanie. Cette contracture existe encore au moment de la visite. Les phalanges sont étendues sur le métacarpe ; les phalangines et les phalangettes sont à demi-fîéchies. La flexion de ces phalanges est devenue beaucoup plus prononcée vers 10 heures du matin après que le malade a eu fait péniblement quelques pas dans la salle. La main droite et les doigts sont le siège d'une hyperesthésie considérable. Lorsqu'on veut imprimer aux doigts contractures un mouvement d'extension, on provoque, en même temps qu'une exaspération de la douleur, une trépidation de tout le membre supérieur droit, trépidation spasmodique entièrement semblable à celle que l'on observe si souvent dans les membres inférieurs : il en est de même, si l'on veut exagérer la flexion des doigts. — Chloral hydraté, 8 grammes.

27 novembre. — Sommeil profond pendant la nuit du 26 au 27. Au réveil, la contracture des doigts existe encore, mais bien plus faible; cependant le malade ne peut encore ni étendre ni fléchir complètement les doigts. A l'état de repos, il n'y a plus de douleurs, ni dans l'épaule droite, ni dans la main ; il ne reste plus qu'une sensation de chaleur aux extrémités des doigts et sous les ongles, sensation pareille à celle que le malade éprouve dans les orteils des deux pieds. La main gauche est indemne, comme hier.

Il n'y a plus d'hyperestbésie au simple contact, sauf à l'extrémité même de la pulpe des doigts et sous les ongles : en pressant ces parties, on éveille une douleur très vive. Toute tentative pour compléter l'extension ou la flexion des doigts provoque aussi des douleurs très vives et fait naître quelques trémulations spasmodiques de la main : les douleurs persistent toujours alors pendant un temps assez long. En voulant donner la main à une des personnes qui l'entourent, le malade détermine une crise de douleur qui dure une demi-heure.

Le soir, même état avec une légère amélioration.

28 novembre. — A la suite de la visite du soir, le malade a eu une nouvelle crise très forte de douleurs et de trépidation dans la main droite ; pendant cette crise, qui a duré une demi-heure, les doigts de cette main étaient violemment contractures dans la flexion.

29 novembre. — Etat stationnaire. — Il y a quelques douleurs à la face dorsale des dernières phalanges.

30 novembre. — Hier le malade a pris un bain. Est-ce ce bain qu'il faut incriminer? Toujours est-il que les douleurs ont reparu très intenses dans les deux membres inférieurs, douleurs accompagnées d'un fort tremblement spasmodique qui existe encore ce matin et qui est plus violent dans le membre droit que dans le membre gauche. — Les douleurs de la main droite sont plus vives qu'hier. Il y a, ce matin, un embarras marqué de la parole, de la constriction de la gorge et de la gêne de la déglutition.

■On continue le chloral hydraté à la même dose ; le malade a essayé d'en prendre plus de 8 grammes, mais il dit n'avoir pas pu en supporter une dose plus forte.

1er décembre. — Il y a une raideur assez accusée dans la main droite dont les doigts sont légèrement fléchis ; le malade ne peut ni les étendre ni les fléchir complètement. Il a des douleurs dans les yeux et un peu de sécheresse de la gorge.

4 décembre. — Le 2, il n'y a pas eu de crise et le malade s'est senti un peu mieux.

Hier soir, crise très légère. Depuis lors, céphalalgie pulsative. — Les douleurs ne se reproduisent que de temps en temps dans les membres ; mais elles sont aiguës. La marche est plus difficile encore qu'auparavant. Le malade ne peut pas serrer de la main droite.

5 décembre. — Hier soir, début d'une crise qui a duré toute la nuit ; le malade a cependant dormi un peu.

6 décembre. — En relevant la main droite sur le poignet, on provoque une douleur vive dans la main et en même temps une trépidation semblable à la trépidation du pied.

7 décembre. — Plaques érythémateuses sur le bord cubital de la main gauche (éruption chloralique). — Le malade prend encore .8 grammes de chloral hydraté.

8 décembre. — Légère crise ce matin.

9 décembre. — Réapparition de la diarrhée. — Crise légère hier soir ; elle n'a pas été accompagnée d'abolition de la parole. Sous-nitrate de bismuth, 4 grammes.

10 décembre. — Persistance des douleurs de tête et de celles des membres inférieurs. La diarrhée continue : 2 gr. de chloral seulement; 4 grammes de sous-nitrate de bismuth. — Suppression de Viodure de potassium.

11 décembre. — La diarrhée continue. — Sous-nitrate de bismuth et injection, sous la peau de l'abdomen, dun centigr. de chlorhydrate de morphine.

12 décembre. — La diarrhée est arrêtée.

Les jours suivants, on prescrit de nouveau de Tiodure de potassium. — Il y a de l'amélioration, bien que la céphalalgie ne cesse pas. Les membres inférieurs sont moins raides et le malade peut exécuter de légers mouvements de flexion de la jambe et de la cuisse sans douleur vive et parfois sans provoquer de tremblement.

17 décembre. — On prescrit 2 grammes d'iodure de potassium. — Le malade peut soulever le membre inférieur droit sans qu'il se produise le moindre tremblement ; il peut même soulever un peu au-dessus du plan du lit le membre inférieur gauche, mais ce membre est alors agité d'une violente trémulation. Le tremblement qui se produit pendant la marche (le malade se lève toujours pour aller aux latrines) est moins fort qu'auparavant.

21 décembre. — Hier l'amélioration paraissait s'accentuer de plus en plus ; le malade pouvait fléchir un peu le pied gauche sans provoquer de la douleur. — Aujourd'hui, il est plus souffrant, il a de temps en temp? des douleurs spontanées dans les membres intérieurs. On fait prendre 6 grammes de chloral hydraté.

Dès le lendemain, la diarrhée reparaît. — On abaisse la dose de chloral hydraté à 2 grammes, et l'on fait faire une injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine ; — sous-nitrate de bismuth, 4 grammes

27 décembre. — La diarrrhée persiste malgré le sous-nitrate de bismuth et les injections hypodermiques de morphine (deux par jour). Peu de sommeil. — On constate encore, en relevant la main droite sur le poignet, des mouvements de trépidation de la main. — Rien d'analogue pour la main gauche. On supprime l'hydrate de choral.

29 décembre. — La tête et les yeux sont toujours le siège de vives douleurs.

1er janvier 1881. —On constate l'existence d'une éruption d'acné, paraissant due à l'iodure de potassium. — Quelques douleurs dans les membres. — On prescrit 2 grammes de choral hydraté.

2 janvier. — Crise très forte cette nuit. Elle a été annoncée, 5 ou 6

I heures d'avance, par une exacerbation des douleurs de la tête et des yeux et par une sensation d'oppression qui a augmenté progressivement jusqu'au moment où a éclaté la crise.

bres inférieurs et de violentes douleurs de tête. Les douleurs des yeux avaient le caractère d'un arrachement, d'un broiement.

Il a éprouvé, presque en même temps, des douleurs extrêmement vives dans l'estomac qui lui paraissait contenir une boule ; ces douleurs étaient aussi vives que celles des jambes, et elles étaient si vives, si poignantes qu'il a cru, dit-il « y passer » . A deux heures du matin se sont produits d'abondants vomissements, à la suite desquels il y a eu un grand soulagement.

Les membres supérieurs étaient contractures.

Le malade prend régulièrement, chaque jour, 2 grammes cViodure de potassium. — 2 grammes de chloral hydraté.

3 janvier. — D'après les voisins du malade, il aurait dormi toute la journée, poussant des plaintes de temps en temps.

5 janvier. — Diarrhée: dix selles environ en 24 heures. 6 grammes de sous-nitrate de bismuth en potion. Injection sous-cutanée de 2 centigr. de chlorhydrate de morphine.

7 janvier. — Hier, deux injections sous-cutanées, chacune de 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine. La diarrhée s'est arrêtée ; on continue les injections. — Le soir, crise de douleurs oculaires extrêmement vives ; vue trouble ; conjonctives très congestionnées.

9 janvier. — Les crises oculaires n'ont pas reparu.

15 janvier. — La diarrhée a cessé ; mais, dès qu'on cesse les injections de morphine, elle reparaît.

25 janvier. — Le malade est dans une période d'amélioration notable Il n'a plus de tremblements ni de douleurs et il a pu, sans aides, traverser la salle. — On continue Viodure de potassium, 2 grammes et l'on fait encore une injection de chlorhydrate de morphine le matin.

8 février. — Crise. — Elle débute par une sensation d'oppression considérable. En même temps le membre inférieur gauche a été pris de tremblement. Les bras étaient contractures en extension, le tronc et la tête en opisthotonos ; les doigts de la main droite étaient fléchis dans la paume de la main. Le malade a fait comprendre qu'il voulait boire et il a bu, coup sur coup, cinq à six verres d'eau pure. Il avait, a-t-il dit ensuite, une sensation de violente strangulation. L'intelligence était intacte. Il ne voyait pas, mais entendait bien. On lui fit une injection sous-cutanée de 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine et presque immédiatement la crise s'apaisa : elle n'avait guère duré que quelques minutes. Toutefois le tremblement de la jambe gauche a persisté jusqu'à onze heures du soir. On prescrit de nouveau 2 gr. de chloral hydraté : on avait supprimé ce médicament depuis quelques jours, à cause des doulours d'estomac que le malade lui attribuait.

13 février. — Le malade avait obtenu hier la permission de sortir, mais, en essayant de marcher, il a été pris d'un tremblement si violent qu'il a été obligé de rester à l'hôpital. Néanmoins, il va mieux et il a pu faire, ces jours-ci, une centaine de mètres seul, en s'appuyant sur deux cannes.

25 février. — Le malade est sorti hier; mais il a eu une crise dans un omnibus. Il a pu indiquer l'hôpital de la Charité où on l'a ramené en voiture.

Il prend toujours 2 grammes d'iodure de potassium et 2 grammes

d'hydrate de chloral ; on lui fait, chaque matin, une injection hypodermique de chlorhydrate de morphine. Dès qu'on la supprime, à la demande du malade qui la redoute pour l'effet nerveux qu'elle produit, la diarrhée reparaît.

3 mars. — Le malade doit diverses petites sommes d'argent à ses voisins. Il demande à sortir et ne revient plus.

Si l'on résume brièvement cette observation, on voit qu'il s'agit d'une affection spasmodiquecles mieux caractérisées. Un homme âgé de 42 ans, dont tous les antécédents personnels se réduisent à un violent tremblement des mains dont il aurait été atteint une vingtaine d'années auparavant à la suite d'abus d'eau-de-vie et d'absinthe, est pris, à l'âge de 41 ans, de douleurs vives dans les deux gros orteils, sans rougeur, ni gonflement et ces douleurs s'accompagnent de troubles trophiques des ongles de ces orteils. Neuf à dix mois plus tard, se manifestent des douleurs dans les cuisses, les mollets et dans l'épaule gauche, douleurs qui sont considérées comme goutteuses ou rhumatismales et pour lesquelles on l'envoie à Bourbonne-les- Bains. Là, son état s'aggrave ; il est pris de crises semblables à celles qui ont eu lieu depuis lors. Après son retour cle Bourbonne, il entre à l'hôpital de la Charité.

A l'hôpital, il garde presque toujours le lit et a besoin d'une canne pour faire quelques pas. On constate une forte trémulation verticale du pied gauche pendant la marche. Les orteils de ce pied sont contractures en flexion : les mouvements du pied sur la jambe, et de la jambe sur la cuisse sont très bornés et très douloureux. Le membre inférieur gauche est de temps en temps agité de mouvements de tressaillement subit : il est amaigri. Des douleurs fulgurantes s'y produisent par moments ; elles ont aussi lieu, d'ailleurs, dans le membre inférieur droit. La sensibilité est affaiblie dans certaines régions de ces membres ; elle est abolie à la plante des pieds ; à la face dorsale des pieds, elle est, au contraire, exaltée et le moindre contact portant sur cette partie des téguments provoque une vive douleur et une trémulation générale du membre. Ces divers phénomènes sont beaucoup plus marqués dans le membre gauche que dans le membre droit. Les réflexes tendineux sont exagérés du côté droit et diminués du côté gauche. Aux membres supérieurs on ne constate qu'une légère atrophie des muscles des mains et une douleur de l'épaule gauche.

Des accès spasmodiques se sont produits à plusieurs reprises

pendant le séjour du malade, accès un peu variés, mais ayant, pour ainsi dire, un fond commun : ce sont des douleurs fulgurantes, aiguës, à direction ascendante, qui se renouvellent à chaque instant clans les membres inférieurs et qui s'accompagnent d'une trépidation des plus violentes de ces membres. En même temps, il y a de l'anxiété respiratoire, des troubles de la vue pouvant aller jusqu'à la cécité temporaire, de la céphalalgie et parfois de l'opisthotonos. Les crises avaient d'abord leur point de départ clans les membres inférieurs ; plus tard on a observé des accès du même genre débutant dans le membre supérieur droit.

Pendant le séjour à l'hôpital il s'est manifesté des sortes de crises intestinales (diarrhée rebelle), gastriques, respiratoires.

L'on n'a constaté que pendant un court espace de temps une douleur vertébrale, au milieu de la région dorsale ; il y avait eu aussi une douleur clans la région du sacrum et des douleurs en demi-ceinture siégeant surtout du côté droit.

Il n'y a jamais eu de troubles de la mixtion ni de la défécation. Lorsque le malade est sorti de l'hôpital, après un séjour de sept mois dans mon service, les symptômes permanents de son affection morbide ne s'étaient réellement pas aggravés d'une façon appréciable. En dehors des périodes de crises, il était à peu près tel que je l'avais vu au mois d'octobre 1880.

De quelle affection était-il atteint? 11 est certain, comme je l'ai déjà dit, qu'il s'agissait clans ce cas, d'une affection delà moelle épinière dont l'expression symptomatique était caractérisée principalement par les accès spamocliques si souvent observés à l'hôpital. On peut donc dire, en se plaçant au point de vue des symptômes, que cet homme était atteint d'une myélopathie spasmodique. Mais une telle désignation ne saurait satisfaire l'esprit du clinicien. Le terme myélopathie s'applique en effet tout aussi bien aux affections médullaires sans lésions qu'à celles qui ont de véritables lésions pour substratum : par conséquent, il laisse le diagnostic dans le vague et ne fournit aucune base au pronostic, aucun guide pour le traitement. Or, dans le cas actuellement en question, il y avait bien certainement des lésions de la moelle épinière ; je n'en veux pour garants que la diminution notable des masses musculaires du membre inférieur gauche et l'atrophie manifeste des muscles des éminences thénar et hypothénar. Divers autres indices, signalés dans l'observation, ne sauraient laisser de

doutes à cet égard ; je rappellerai, entre autres, les altérations trophiques des ongles des gros orteils, l'affaiblissement permanent du membre inférieur gauche avec diminution' des réflexes tendineux de ce membre, tandis qu'ils étaient exagérés dans le membre inférieur droit ; la distribution particulière de plaques d'anesthésie et d'hyperesthésie dans les téguments de ces deux membres, etc. Mais quelles étaient les lésions de la moelle dans ce cas?

Si l'on passe en revue les divers symptômes observés, on voit qu'il est bien difficile de les rapporter exclusivement à une sclérose des faisceaux latéraux, ou a une sclérose transverse limitée. Je ne parle pas du tabès dorsalis classique ou même irrégulier qui est tout à fait hors de cause. Je ne puis pas admettre non plus, comme point de départ de tous ces phénomènes l'existence d'une méningo-myélite ; la marche seule de la maladie élimine absolument cette hypothèse. On pourrait encore discuter l'idée de la présence de tumeurs dans la moelle ou plutôt dans ses membranes, celle d'une affection des vertèbres avec irritation spinale : à la rigueur, on pourrait imaginer des lésions de ce genre qui donneraient lieu à des manifestations symptomatiques, analogues à certaines de celles que nous avons observées chez notre malade ; mais, outre que l'évolution de l'affection est bien peu en rapport avec cette supposition, il me semble qu'elle n'est guère admissible, lorsqu'on tient compte de l'étendue du champ sur les différents points duquel se montraient les symptômes. On a vu, que dans les crises, aux trépidations spasmodiques des membres inférieurs, qui s'étendaient parfois à tout le corps, se joignaient de l'opisthotonos, des troubles de la parole, produisant le mutisme, des perturbations de la vue, pouvant entraîner la cécité temporaire, une céphalalgie des plus vives. Le bulbe rachidien et diverses autres parties de l'encéphale étaient donc atteints en même temps que la moelle épinière elle-même. Je ne vois que la sclérose en plaques disséminées qui puisse se manifester par un tel ensemble de symptômes. En tout cas d'ailleurs, si le malade était atteint de cette affection, il est clair qu'il ne s'agissait pas de la sclérose en plaques typique, que nous avons décrite, M. Charcot et moi, mais bien d'une des formes irrégulières qu'il n'est pas absolument rare d'observer.

Physiologie des mouvements réflexes désignés sous le nom de réflexes tendineux .

Les développements dans lesquels je suis entré à propos de la sclérose latérale amyotrophique me dispensent d'examiner en détail la physiologie pathologique de la myélopathie spasmodique. Ce que j'ai dit du mécanisme probable des spasmes musculaires et, en particulier, de la contracture convulsive que Ton observe dans les membres des malades atteints de sclérose latérale amyotrophique, s'applique tout naturellement à la pathogénie de ces mêmes phénomènes morbides, lorsqu'il s'agit de la myélopathie spasmodique.

Il n'est pas douteux qu'il n'y ait aussi, dans cette sorte de myélopathie, — quelle que soit d'ailleurs la lésion ou la combinaison de lésions qui existe alors — une irritation particulière de la substance grise de la moelle, irritation donnant lieu à une exaltation de la réflectivité médullaire et à des spasmes musculaires cloniques ou toniques. Cette irritation de la substance grise a quelque chose de spécial, du moins dans un certain nombre de cas: les mouvements réflexes, déterminés par le choc des tendons, sont exagérés dans ces cas, tandis que les excitations de la peau des membres atteints n'ont pas plus d'action sur la production de ces mouvements qu'à l'état normal.

D'après cela, il est clair que, dans ces cas, l'excitabilité des parties de la moelle qui reçoivent les impressions provenant des tendons ou des muscles offre seule un certain degré d'exaltation. Quelles sont ces parties de la substance grise? Sont-ce des éléments sensitifs distincts, situés dans les cornes postérieures ou dans les cornes antérieures? Ou bien même, les grandes cellules, dites motrices, des cornes antérieures ontelles sous leur dépendance, en même temps que les contractions des muscles, leur sensibilité et celle de leurs tendons?

Cette question des relations entre les fibres sensitives des muscles et telle ou telle région de la substance grise de la moelle épinière offre une certaine obscurité. Nous la retrouverons plus tard à propos de l'atrophie musculaire progressive et de la paralysie atrophique de l'enfance. On peut se borner ici à constater un fait, c'est que la région de la substance grise où arrivent et où s'élaborent les impressions provenant des muscles et des tendons n'est vraisemblablement pas la même que celle qui reçoit les impressions cutanées, les impressions vasculaires, etc.

L'éréthisme morbide de la région de la substance grise de la moelle épinière où les impressions parties soit des muscles, soit de leurs tendons, subissent l'élaboration médullaire, est sans doute aussi la condition de production des oscillations spasmodiques des membres et des tremblements convulsifs des muscles dans cette sorte de myélopathie. Tel ou tel point des centres moteurs médullaires se charge pour ainsi dire d'influx nerveux jusqu'à un certain degré : une décharge se produit alors en déterminant une contraction musculaire qui ne dure qu'un moment ; puis l'influx nerveux s'accumule de nouveau et une nouvelle décharge a lieu, et ainsi de suite. Des mouvements irréguliers des divers muscles des membres ou des oscillations d'ensemble, soit de telle ou telle partie des membres, soit des membres dans leur entier, se répètent ainsi avec plus ou moins de rapidité.

Quand l'éréthisme morbide de la substance grise de la moelle épinière est plus intense, les incitations qui émanent de ce centre sont ou continues ou incessamment renouvelées ; il en résulte des contractions persistantes, sous forme de contracture plus ou moins durable.

Bien que je n'aie pas l'intention d'insister sur la physiologie des symptômes de la myélopathie spasmodique, je crois cependant devoir rappeler ici les résultats des études les plus récentes sur l'un de ces symptômes, à savoir sur les phénomènes réilexes tendineux, dont je viens déjà de dire quelque mots. J'ai eu l'occasion de parler de ces phénomènes, dans des leçons antérieures, surtout à propos de l'ataxie locomotrice et j'ai alors appelé l'attention sur leur importance clinique. Leur histoire est relativement récente.

En 1862 et dans les années qui ont suivi, nous avions,

M. Charcot et moi, appelé l'attention sur les oscillations du pied qui se produisent lorsque, chez des malades atteints de certaines affections de la moelle épinière (sclérose en plaques disséminées, par ex.), on fléchit fortement le pied surla jambe et on cherche aie maintenir ainsi fléchi en le saisissant à pleine main ou en relevant sa pointe vers la jambe. Le pied s'étend presque aussitôt avec force en repoussant la main qui cherche à le maintenir redressé ; puis la contraction des muscles extenseurs cesse, le pied cède à l'effort de flexion auquel il est soumis d'une façon continue, mais presque aussitôt il s'étend de nouveau et ainsi de suite : on détermine ainsi une série durable d'oscillations du pied clans un plan passant d'avant en arrière par Taxe longitudinal de la jambe. Les mouvements d'extension à l'aide desquels le pied repousse la main sont souvent très énergiques et il est parfois impossible de les empêcher à l'aide d'une seule main, en y mettant toute la force qu'on peut déployer dans ces conditions.

11 m'avait semblé que la cause du phénomène était la distension des muscles extenseurs (triceps suralj, résultant de la flexion imprimée au pied surla jambe. Cette distension produit une certaine irritation dans les fibres sensitives de ces muscles ; cette irritation est transmise à la moelle et provoque, par mécanisme réflexe, une excitation motrice de ces mêmes muscles qui entrent' alors en contraction. Il s'agissait ainsi, dans mon opinion, d'une contraction réflexe des muscles extenseurs du pied sur la jambe, c'est-à-dire des muscles tiraillés par la manœuvre de l'observateur. Cette contraction, plus ou moins vigoureuse suivant la force des muscles, suivant l'énergie fonctionnelle de la substance grise médullaire, cesse au bout de quelques instants, par suite de la fatigue des agents mis en jeu, bien que la cause provocatrice continue d'agir : mais bientôt muscles et parties du système nerveux constituant l'arc réflexe récupèrent leur activité première; une nouvelle contraction momentanée des extenseurs se produit, et ainsi de suite.

C'est de cette façon que j'expliquais dans mes cours le phénomène de la trépidation réflexe du pied et je faisais remarquer que pour qu'il se manifestât, il fallait que la réflectivité médullaire fût augmentée : je n'avais d'ailleurs pas fait de recherches expérimentales pour contrôler l'exactitude de cette interprétation.

Je considérais ce phénomène comme appartenant à la même

classe que les mouvements réflexes que Ton constate chez des malades atteints de certaines affections de la moelle, lorsqu'on touche la peau d'un des membres inférieurs ou qu'on la pique ou qu'on la met en contact avec des corps soit froids, soit chauds, etc., ou encore lorsqu'on presse un peu entre les doigts les masses musculaires. M. Charcot a beaucoup insisté sur ce reprochement et il a montré que ces diverses phénomènes, ainsi que ceux qu'on désigne sous le nom de réflexes tendineux, se montrent surtout chez les malades chez lesquels existe une tendance à la contraction spasmodique des muscles.

C'est en 1875 que M. Erb et M. Westphal firent connaître les premiers résultats de leurs études sur les mouvements provoqués parle choc des tendons1. Ils étudièrent surtout les mouvements qui ont lieu sous l'influence de la percussion du tendon rotulien et du tendon d'Achille. M. Erb les attribua à l'excitation des tendons eux-mêmes ; il les considéra comme réflexes et leur donna le nom de réflexes tendineux : il appelait le mouvement de la jambe provoqué par la percussion du tendon rotulien le réflexe du tendon pat dlaire (Patellœsehnen Réflexe) 2. M. Westphal pensa qu'ils sont dus à une excitation des muscles, par suite du tiraillement, de la succussion de ces organes, au moment où l'on frappe les tendons et il proposa de les désigner sous les noms de phénomène du genou, phénomène du pied3. Ces divers noms ont été adoptés et sont employés, mais il est de fait qu'en France, à l'heure actuelle, on se sert de préférence de la dénomination introduite dans la clinique par M. Erb.

Je rappelle que, pour provoquer ces phénomènes, on soumet à une brusque percussion un tendon superficiel : c'est surtout le tendon du triceps crural dont le choc détermine un effet très marqué; on le frappe entre la rotule et son attache au tibia. Longtemps avant MM. Erb et Westphal on avait observé le mouvement qui a lieu sous l'influence du choc de ce tendon — de tout temps, comme le rappelle M. Grainger Stewart, les

1. On peut trouver les principaux renseignements relatifs à l'historique de cette question dans la thèse inaugurale de M. G. Petitclerc (Des réflexes tendineux. — Thèse de Paris, 1880) et dans le travail récent de M. J.-L. Prévost, intitulé: Contribution à l'Etude des phénomènes nommés réflexes tendineux (Revue médicale de la Suisse Romande, 15 mars 1881 — Tirage à part).

2. M. Erb. — Ueber Selinenrcflexe bei Gesunden und Rùckenmarkskranken (Arch.f. Psychiatrie, T. V., p. 792, 1875).

3. C. Westphal. — Ueber einigen Bewegungstôrungen um geliilimten Gliedern (Arch. f. Psych., T. V., p. 803, 1875).

écoliers le connaissaient ; — mais ce phénomène n'avait pas été l'objet d'études applicables à la physiologie ou à la pathologie. On sait que, pour le provoquer, chez un homme assis, il faut lui faire croiser les membres inférieurs de telle façon que le jarret du membre superposé et fléchi en résolution s'appuie sur le genou de l'autre membre ! : si l'on frappe alors brusquement avec le bord cubital de la main, ou avec un corps dur quelconque 2, le tendon rotulien du membre superposé, il y a presque aussitôt un mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse, mouvement qui lance le pied en avant et en haut à une certaine distance de son attitude de repos ; le pied retombe aussitôt et redevient immobile après une ou plusieurs oscillations. Ce mouvement est involontaire et il est à peu près impossible au patient de l'empêcher de se produire.

Il s'agit là, comme je viens de le rappeler, d'un phénomène de l'état normal. Ce que l'on sait moins communément, c'est qu'on peut aussi, sur un sujet sain, provoquer une contraction réflexe du triceps suralparla percussion du tendon d'Achille. Le résultat est plus inconstant que celui qu'on obtient en percutant le tendon rotulien. Pour déterminer le réflexe du tendon d'Achille il convient de faire placer le sujet sur le côté, de lui faire mettre les genoux dans la demi-flexion et de faire fléchir le pied à angle droit : dans cette attitude et le sujet cessant tout effort de contraction musculaire, si l'on frappe le tendon d'Achille, le pied exécute un léger mouvement d'extension sur la jambe, par suite de la contraction réflexe du triceps sural (Petitclerc). On peut encore disposer l'expérience autrement : la personne sur laquelle on recherche le réflexe provoqué par la percussion du tendon d'Achille se met à genoux sur un lit ou une table et s'appuie sur les mains en penchant le corps en avant ; les pieds doivent dépasser le bord du lit ou de la table ; si l'on frappe alors le tendon d'un coup sec, le mouvement réflexe du pied se produit. C'est là un phénomène tout à fait

1 . On peut aussi faire asseoir la personne sur laquelle on veut provoquer ce mouvement, sur le bord d'une table ou sur le bord d'un lit, les jambes pendantes: ou bien encore on soulève la cuisse de la personne assise ou couchée, sur l'avant bras d'un côté et l'on frappe le tendon avec la main du côté opposé.

2. On peut percuter le tendon avec les extrémités des doigts rapprochés les uns des autres en faisceau, avec deux doigts accolés, avec un seul doigt. Beaucoup de praticiens se servent d'un marteau à percussion (Erb, Buzzard et un grand nombre de médecins), on du rebord du stéthoscope. On a cherché à mesurer avec précision le degré de force du choc nécessaire pour provoquer le mouvement réflexe du triceps crural : M. Danillo a proposé un instrument destiné à atteindre ce but.

comparable au réflexe rotulien, mais différent cle la trépidation réflexe du pied.

Le mouvement réflexe provoqué par la percussion du tendon rotulien offre, dans l'état normal, des variétés sous le rapport de son étendue, et de la facilité avec laquelle on peut le produire. Il peut même faire entièrement défaut; mais cela est très rare. M. 0. Berger l'a recherché sur 1409 personnes paraissant saines, parmi lesquelles on compte 900 soldats. Sur 22 de ces personnes, il n'a pas pu provoquer le réflexe rotulien, ce qui fait une proportion de 1,56 pour 100. M. Gowers a examiné l'influence du choc du tendon patellaire sur 300 sujets dans l'état sain et il a trouvé que le réflexe déterminé par ce choc ne se produisait pas sur plusieurs d'entre elles, M. 0. Berger a reconnu, quant au réflexe du triceps sural (par percussion du tendon d'Achille), qu'il se manifestait chez la plupart des individus sains qu'il a examinés : le nombre des cas dans lesquels il n'a pas pu le faire naître s'est élevé à environ 20 pour 100. Le réflexe rotulien a été étudié aussi chez les jeunes enfants. M. Eulenburg a examiné sous ce rapport 214 enfants de différents âges. Sept enfants ont été soumis à l'épreuve dès le premier jour de leur naissance : six d'entre eux offraient nettement le réflexe rotulien ; il faisait défaut sur le dernier. Le réflexe du triceps sural ne put être constaté que chez un seul de ces enfants. Le phénomène du genou se manifesta chez tous les enfants cle 1 à 4 semaines, si ce n'est sur un enfant âgé de 13 jours, qui était affecté d'atrophie. Il était facile cle le faire naître aussi sur le£ enfants âgés de plus d'un mois ; cependant, on ne put pas le provoquer sur 7 des 1 13 enfants qui ont servi à cette recherche, ces 7 enfants n'étaient d'ailleurs pas absolument bien portants \M. Soltmann assure même que les réflexes tendineux sont exagérés chez les enfants du premier âge 2. Ils le sont aussi chez les enfants qui s'endorment ; ils cessent, au contraire, quand le sommeil est profond \

Les mouvements réflexes de la jambe, déterminés par le choc du tendon rotulien se modifient dans l'état pathologique ; ils deviennent plus faibles, plus difficiles à provoquer, ou bien

1. Eulenburg, Ueber Sehnenreflexe bei Kindem (Centralblatt..., 1879, p. 126).

2. Petitclerc, loc. cit. p. 20 et suiv. — J.-L. Prevost,Contribution à l'étude des phénomènes nommés réflexes tendineux. {Revue médicale de la Suisse Romande) Genève, 1881. Tirage à part, p. 5.

3. 0. Rosenbach, Das Vevhalten der Réflexe bei Schlafenden, Anal, in Centralblatt..., 1880, p. 486.

ils s'exagèrent à divers degrés. Rappelons que, d'après la remarque de M. Westphal, confirmée par tous les médecins, le phénomène du genou devient beaucoup moins net chez les malades atteints de tabès dovsalis ; il disparaît même en général dès le début de la maladie et l'impossibilité de provoquer ce phénomène peut être un des premiers indices de la maladie, à un moment même où les douleurs caractéristiques de l'ataxie locomotrice progressive font encore défaut.

Nous savons aussi que le réflexe rotulien s'exagère clans certaines affections de la moelle épinière et qu'il suffit alors du moindre choc du tendon pour déterminer une lancée considérable de la jambe ; le mouvement est alors non seulement plus facile à produire, il est encore plus brusque, rappelant le mouvement de détente d'un ressort ; il est aussi, en général, plus étendu et la jambe exécute un plus grand nombre d'oscillations avant de reprendre sa position de repos. Parfois la jambe reste pendant un moment étendue avant de retomber en flexion : la percussion du tendon a provoqué un court accès de contracture du triceps crural. L'exagération du réflexe rotulien s'observe dans la sclérose latérale amyotrophique, dans certains cas de sclérose descendante des faisceaux latéraux et de sclérose en plaques, comme aussi dans des cas de méningo-myélite, ou de sclérose transverse, ou de compression de la moelle épinière, ou de tumeurs de ce centre nerveux ; dans tous les cas, en un mot, de myélopathie dans lesquels existe une tendance aux spasmes musculaires. M. Charcot à même observé ce symptôme dans certains cas d'hystérie.

Dans ces cas, la percussion d'autres tendons que le tendon rotulien peut aussi parfois déterminer des contractions réflexes des muscles correspondants. On peut observer, par exemple, dans les mêmes conditions, des contractions réflexes du biceps crural, des adducteurs de la cuisse, du muscle couturier, du droit interne, du demi-tendineux et du demi-membraneux, etc., sous l'influence de la percussion des tendons de ces muscles. 11 en est de même pour les muscles de la jambe : la percussion du lendon d'Achille provoque la contraction du gastrocnémien, plus facilement que dans l'état normal, et l'on peut, dans tels ou tels de ces cas, susciter, enpercutant les tendons correspondants, des contractions soit du muscle tibial postérieur, soit des péroniers latéraux, soit du tibial antérieur, soit de l'extenseur commun des orteils ou de la partie de ce muscle qui meut un des orteils, etc.

Lorsque les lésions de la moelle occupent la région cervicale, les mêmes phénomènes peuvent se constater dans les muscles des membres supérieurs. Ainsi la percussion du tendon du triceps brachial peut déterminer la contraction réflexe de ce muscle (réflexe du coude) ; de même, on peut obtenir une contraction réflexe du biceps brachial en percutant son tendon : des contractions du même genre se produisent dans les muscles correspondants, lorsqu'on frappe brusquement les tendons du long supinàteur, de l'un ou de l'autre des radiaux, des fléchisseurs ou des extenseurs de la main et des doigts 1.

Un certain nombre de ces faits offrent une condition anatomo-pathologique commune, c'est l'existence d'une lésion de la partie des faisceaux latéraux médullaires qui est considérée comme le prolongement des faisceaux pyramidaux bulbaires. Mais est-ce là une condition sine qua nonl Je ne le pense pas et je suis même disposé à croire que ce n'est pas à la souffrance des régions postérieures des faisceaux latéraux qu'il faut rapporter, comme à son point de départ, l'exagération des réflexes tendineux, observée dans ces cas. C'est la substance grise qu'il faut mettre en cause : c'est parce que les propriétés physiologiques de certains des éléments de cette substance offrent une sorte d'éréthisme morbide, que les impressions produites par le choc des tendons provoquent des contractions réflexes des muscles correspondants. Si d'ordinaire l'exagération des réflexes tendineux s'observe dans des cas où les régions postérieures des faisceaux latéraux sont altérées, c'est que cette altération s'accompagne, la plupart du temps, d'un certain degré d'irritation des parties de la substance grise médullaire où viennent se rendre les impressions que produisent les chocs des tendons ; mais il est facile de concevoir que l'irritation de ces parties peut prendre naissance, sous certaines influences morbides, d'une façon primitive et indépendante. Il en est probablement ainsi, entre autres exemples, dans les cas d'hystérie où l'on constate une exagération des réflexes tendineux. C'est là, comme nous l'avons vu. la théorie proposée par M. Charcot pour la pathogénie de la contracture réflexe et de tous les phénomènes morbides analogues. Elle découle très directement des enseignements de la physiologie expérimentale et l'on ne voit guère quelle autre interprétation raisonnable on pourrait imaginer.