J.-M. Charcot. loc. cit., pp. 233 et

sion toujours la même, l'atrophie descendante d'une des pyramides bulbaires et delà partie postérieure du faisceaulatéral du côté opposé à cette pyramide. Assurément, cette lésion est constamment la même, au pointde vue histologique ; mais sa distribution varieunpeu, du moins dans la moelle épinière. Ainsi, le faisceau antérieur, du côté correspondant à la pyramide altérée, n'offre pas toujours, même dans les parties supérieures de la réoion cervicale, la sclérose partielle, signalée d'abord par Ludwig Tiirck. Dans d'autres cas, cette sclérose s'étend à une grande partie de l'épaisseur du faisceau antérieur et se prolonge jusqu'au bas de la région dorsale de la moelle épinière. La sclérose médullaire croisée, c'est-à-dire celle qui se produit dans la partie postérieure du faisceau latéral du côté opposé, pourrait présenter, d'après M. Charcot, des variations en sens inverse de celles que nous venons d'indiquer pour la sclérose directe, c'est-à-dire pour celle qui a lieu dans le faisceau antérieur du côté de la lésion encéphalique. Ces variations auraient leur raison d'être, comme le dit encore M. Charcot, dans celles que présente, à l'état normal, la décussation des pyramides antérieures.

L'anatomie classique nous enseigne que les pyramides antérieures ne s'entre-croisent que d'une façon partielle. Chaque pyramide, si l'on envisage ses rapports avec la moelle, se divise à la région inférieure du bulbe rachidien, en deux faisceaux. L'un, interne, le plus volumineux, s'entre-croise avec celui de l'autre pyramide, par plusieurs digitations, et les fibres de ce faisceau, après l'entre-croisement, vont obliquement gagner la partie postérieure du cordon latéral du côté opposé ; l'autre, externe, reste dans la même moitié de la moelle et devient contigu avec le faisceau externe de l'autre pyramide, au niveau du sillon antérieur de la moelle. Ils restent là, contigus l'un à l'autre, reconnaissables dans une plus ou moins grande étendue de la longueur de la moelle.

Cette disposition était considérée comme constante par la plupart des physiologistes. Si quelques auteurs avaient cru voir que l'entre-croisement des pyramides varie par rapport à la proportion des libres entre-croisées, si certains d'entre eux ont même assuré que l'entre-croisemenl peut faire complètement défaut et ont cherché à rendre compte ainsi des faits dans lesquels on a observé une hémiplégie directe à la suite d'une lésion cérébrale, l'opinion générale n'avait pas été ébranlée et l'on continuait à admettre comme à peu près invariable le type

que nous venons de rappeler. M.Flechsig, après avoir examiné sur 60 sujets environ, rentre-croisement des pyramides, s'est convaincu que cette manière de voir n'est pas absolument exacte. La disposition considérée comme constante serait la plus commune, il est vrai, et, dans ce cas, le faisceau direct est beaucoup plus petit que le faisceau entre-croisé, car il ne représente que 3 à 9 pour 100 des fibres de la pyramide. Mais d'après M. Flechsig, le faisceau direct est parfois beaucoup plus considérable que le faisceau croisé ; il peut, en effet, contenir 90 pour 100 des fibres de la pyramide antérieure correspondante. Dans d'autres cas, on trouverait un entre-croisement complet des deux pyramides (11 fois sur 100): enfin, on pourrait observer encore (40 fois sur 100) un mode tout spécial de décussation ; une des pyramides passerait tout entière dans l'autre moitié de la moelle, au niveau du collet du bulbe rachidien ; l'autre pyramide enverrait à la moelle un faisceau direct et un faisceau croisé.

On comprend facilement que s'il en est ainsi et si les pyramides antérieures sont la seule voie de passage pour les incitations motrices transmises par le cerveau à la moelle épinière, l'influence des lésions encéphaliques sur la motilité doit offrir d'assez notables variétés. Les paralysies du mouvement produites parles ramollissements ou les hémorragies du cerveau pourraient être ou tout à fait croisées, ou presque uniquement directes; même, dans la plupart des cas, il devrait y avoir, en même temps qu'une paralysie croisée des membres, de la face, un affaiblissement plus ou moins marqué du côté correspondant au siège de la lésion de l'encéphale. D'autre part, la sclérose descendante médullaire pourrait, suivant les cas, n'affecter que la partie postérieure du faisceau latéral opposé au côté de la lésion cérébrale, ou bien se produire en même temps dans ce faisceau latéral et dans le faisceau antérieur du même côté de la lésion, ou bien enfin se manifester presque exclusivement dans ce faisceau antérieur et être ainsi presque uniquement directe.

En ce qui concerne la paralysie, l'observation clinique n'est pas en désaccord patent avec les présomptions fondées sur l'anatomie. Il est certain que, dans l'immense majorité des cas, les paralysies dues à des lésions du cerveau proprement dit ou des corps striés sont des hémiplégies croisées ; mais, dans des cas tout à fait exceptionnels, on a vu, paraît-il, l'hémiplégie se

produire du même côté qu'une hémorragie ou qu'un ramollissement du cerveau. Ces cas ne peuvent-ils pas s'expliquer, comme le pensent M. Flechsig et M. Gharcot, en admettant que, chez les malades qui ont présenté une hémiplégie directe dans ces conditions, l'entre-croisement des pyramides ne comprenait qu'un très petit nombre des fibres de ces faisceaux, tandis que toutes les autres fibres restaient dans le cordon antérieur du même côté que les pyramides auxquelles elles faisaient suite. C'est, au fond, l'explication déjà donnée par Longet. Elle ne pourra être tenue pour tout à fait valable que si dans quelques faits d'hémiplégie directe, on constate que la décussalion des pyramides ne s'opère en réalité, que sur un nombre insignifiant des fibres. Cette preuve fera sansdoutedéfautpendant longtemps encore, car rien n'est plus rare qu'une hémiplégie directe déterminée par un foyer du cerveau : je n'en ai jamais rencontré un seul cas, bien que j'aie eu à faire, surtout pendant mon séjour à l'hospice delà Salpêtrière, un nombre considérable d'autopsies de lésions du cerveau.

Mais, dira-t-on, dans les hémiplégies ordinaires, croisées, consécutives à une hémorragie ou à un ramollissement du cerveau, il devrait y avoir, en même temps qu'une hémiplégie croisée, un affaiblissement plus ou moins marqué des membres et de la moitié de la face du côté de la lésion, puisque le plus ordinairement, presque toujours, il y a une partie de chaque pyramide, formant, d'après M. Flechsig, de 3 à 9 pour 100 du volume total de ce faisceau du bulbe, qui se porte directement au côté correspondant de la moelle épinière. Eh bien, les choses se passent réellement ainsi : le plus souvent, il y a, sous l'influence d'un foyer hémorragique siégeant dans un des corps striés, dans celui du côté gauche par exemple, une hémiplégie complète du côlé droit et une diminution plus ou moins prononcée de la force des membres, du côté gauche. M. Brown-Séquard, dès l'année 1801 , avait observé, chez les hémiplégiques, que les membres du côté non paralysé en apparence, offraient une diminution de force ; il avait constaté que l'affaihlissement était plus prononcé pour le membre inférieur de ce côté que pour le membre supérieur1. M. Charcot a confirmé les observations de M. Brown-Séijuard ; pour Jui. les hémiplégiques sont ordinairement des diplégiques dont les membres d'un côté sont beaucoup plus paralysés que ceux de l'autre côté, lia vu aussi

1. Brown-Séquard (Comptes rendus de La Société de Biologie, 2\ janvier 18S2).

que le membre inférieur du côté relativement sain est plus affaibli que le membre supérieur. Les recherches de M. Pitres donnent l'explication, comme le dit M. Charcot. de ce fait clinique ; elles ont montré, en effet, que la dégénération descendante, à la suite d'une lésion unilatérale du cerveau, est souvent bilatérale !. Je puis ajouter mon témoignage h ceux de MM. Brown- Séquard et Charcot: je me suis convaincu aussi, depuis longtemps, que, chez les hémiplégiques, les membres du côté de la lésion cérébrale présentent, au moins pendant les premiers jours ou les premières semaines qui suivent la production de la lésion encéphalique, un degré de parésie plus ou moins accusé. M. Pitres, comme résumé de ses recherches sur ce sujet, donne les chiffres suivants : en moyenne, le membre supérieur du côté non paralysé perd 38, 5 pour cent de ses forces ; le membre inférieur, 50 pour cent2. Ces données sont confirmées par M. R. Friedlander 3.

Ainsi donc, il se peut que les symptômes de paralysie par lesquels se traduit une lésion du cerveau ne soient pas toujours absolument identiques, dans des cas où cette lésion occupe le même siège et où son étendue est la même à très peu près: ces différences symptomaiiques auraient pour raison d'être la diversité de dispositions de rentre-croisement des pyramides. Mais il ne faut pas voir là une donnée qui modifie notablement Tétat actuel de nos connaissances. L'hémiplégie croisée doit encore être tenue pour l'effet à peu près constant d'une lésion des parties motrices du cerveau ; l'hémiplégie directe est absolument exceptionnelle, de même que la nonexistence de l'entre-croisement des pyramides est une disposition anatomique des plus rares. Je puis dire que j'ai examiné autrefois, sous ce rapport, un grand nombre de bulbes rachidiens de l'homme et du chien, sans avoir jamais vu un fait de ce genre ; j'ai constaté plusieurs fois des anomalies des pyramides — elles ne sont pas rares — mais jamais un renversement complet de la proportion habituelle entre les fibres directes et les fibres entre-croisées.

Si les variations de l'entre-croisement des pyramides anté-