R. Boddaert. Loc. cit

Au mois d'août 1883, à la suite d'un refroidissement, le malade éprouve des douleurs dans les articulations des deux pieds. Ces douleurs étaient très fortes, continues et accompagnées d'un peu de fièvre ; elles l'obligèrent à garder le lit et pendant deux jours il ne put pas manger. Quelques jours après, au moment où il descend de son lit, ses jambes fléchissent : cette faiblesse n'a duré qu'un instant, après lequel il a pu marcher dans sa chambre. Il ne ressentait à ce moment aucune souffrance dans la colonne vertébrale, ni dans les membres supérieurs. Il attribua ses douleurs des pieds à une nouvelle attaque de rhumatisme. Peu de jours plus tard, un matin, à son réveil, il s'aperçut qu'il ne pouvait étendre ni le médius, ni l'annulaire, ni le petit doigt de la main droite et que son bras droit était plus faible qu'auparavant. Le pouce et l'index étaient dans l'état normal. La sensibilité était partout conservée. La naain était pâle et froide. En même temps que la paralysie des trois doigts internes de la main droite, se produisit un tremblement de la lèvre inférieure, tremblement qui fut remarqué par les personnes qui entouraient le malade et dont il avait parfaitement conscience lui-même. Ce tremblement ne dura que deux jours et disparut spontanément. Les douleurs articulaires des pieds cessèrent deux ou trois jours après le début de la paralysie des doigts. Malgré cette paralysie, le malade pouvait encore écrire, en traînant ses trois doigts sur le papier. Aucun autre trouble de la santé : les organes des sens n'ont subi aucune atteinte. Le médecin consulté ordonna des frictions et des granules d'arséniate de soude.

Au bout de quinze jours, le malade éprouva du mieux : son bras droit avait plus de force ; les trois doigts internes de la main droite étaient bien encore un peu paralysés, mais il s'en servait plus librement et put même reprendre sa profession de comptable.

Au milieu du mois de septembre, St. est exposé à la pluie et prend froid de nouveau. Il ressent alors un malaise général, puis survient un peu de fièvre avec de l'anorexie et des douleurs dans les épaules et les bras. Il constate, au bout de deux ou trois jours, que son membre supérieur droit s'affaiblit, que sa main droite ne peut plus porter les objets comme auparavant, et qu'il lui est impossible de fléchir l'avant-bras droit. Le biceps de ce côté lui paraît avoir diminué de volume. Rien dans le membre supérieur gauche ni dans les membres inférieurs.

Vers le commencement d'octobre, le médius, l'annulaire et le petit doigt du côté gauche sont pris à leur tour ; le malade ne peut pas les étendre. Le biceps de ce côté s'affaiblit aussi et s'atrophie, mais moins que celui du bras droit. Aucune diminution de la force des membres inférieurs. Les sphincters fonctionnent bien. Pas de céphalalgie. Pas de vertiges ni d'étourdissements. Aucun trouble intellectuel ; un peu plus d'irritabilité du caractère; ce qu'on peut attribuer au tourment produit par cet état morbide. Fonctions digestives normales. Le malade a ressenti plusieurs fois, pendant la nuit seulement, des fourmillements et des tiraillements dans les biceps et dans les doigts. Ces douleurs étaient assez violentes pour le réveiller : elles ont disparu après avoir duré quelques jours.

Au moment de l'entrée, on constate que la main droite est pendante, en flexion sur l'avant-bras, lorsqu'on soulève celui-ci. Le malade peut

fléchir les cinq doigts de la main droite, mais ne peut les étendre. Le pouce et l'index qui ont été pris six semaines après les autres sont moins paralysés.

L'avant-bras droit a conservé son volume normal ; mais les chairs y sont très flasques. Le biceps est notablement atrophié ; d'après le malade, l'atrophie aurait été constatée par lui, huit jours après le début de la paralysie. Le triceps est diminué aussi de volume ; il est surtout très mou. Le grand pectoral, le grand dorsal et le deltoïde du côté droit sont manifestement atrophiés. Tous ces muscles n'accomplissent qu'imparfaitement leurs fonctions, comme on peut s'en assurer en ordonnant au malade de faire le mouvement exécuté par tel ou tel muscle et en supposant à ce mouvement, ou bien en disant au malade de résister à un mouvement qu'on cherche à imprimer dans tel ou tel sens à son membre supérieur ou à son avant-bras. On voit ainsi que les muscles cités sont très faibles.

Le membre supérieur gauche, d'une façon générale, est moins affaibli que le côté droit ; cependant la main gauche est pendante aussi et les doigts ne peuvent pas être étendus par le malade ; le pouce et l'index sont moins faibles que ceux de la main droite. Les muscles de l'avant bras gauche sont flasques, mais ils ont conservé leur volume. Le biceps est à peu près aussi atrophié à gauche qua droite. Le malade peut porter, quoique difficilement, la main gauche à la poche de son pantalon, ce qu'il ne peut pas faire pour la main droite.

Pas de contractions fibriilaires dans les muscles affaiblis et en voie d'atrophie. Le malade ne peut ni couper sa viande, ni la porter à sa bouche ; on est obligé de le faire manger et boire.

Les réflexes des membres supérieurs ne peuvent pas être provoqués.

La sensibilité est intacte dans tous ses modes. Organes des sens, normaux. Les deux mains sont un peu cyanosées. Avant la maladie, elles étaient toujours moites; depuis la paralysie des doigts, St. a constaté que la transpiration des mains a cessé et qu'elles sont toujours sèches.

Rien à noter pour les membres inférieurs ; la sensibilité et les réflexes y sont à l'état normal. La marche s'effectue facilement, sans fatigue.

Pas de maux de tête, pas de vertiges. Intelligence intacte.

État général bon: pas de fièvre, la digestion se fait bien. Miction et défécation normales.

Bon sommeil : pendant les premières nuits après son entrée à l'hôpital, il avait été réveillé quelquefois par des douleurs dans les membres inférieurs.

Rien au cœur, ni aux poumons. Il y a un peu de dépôt de leucocytes dans l'urine et une faible quantité d'albumine. Ces modifications de l'urine sont dues à une cystite et à une légère uréthrite dont il n'a pas été possible de démêler la cause.

Le traitement prescrit a été le suivant : \ gramme d'iodure de potassium et 4 pilules de 0,001 de sulfate de strychnine chaque jour ; une application de nombreuses pointes de feu, toutes les semaines, sur la région vertébrale ; 2 bains sulfureux par semaine. Faradisation des mus-

clés affaiblis, tous les jours et, deux fois par semaine, électrisation à l'aide des courants galvaniques continus.

La contractilité faradique, explorée avec l'appareil à chariot, est diminuée dans les deux grands pectoraux, dans les grands dorsaux, les deltoïdes, les biceps. Ces derniers muscles ont leur contractilité plus affaiblie que les autres et les muscles du côté droit répondent moins aux excitations faradiques que ceux du côté gauche. La contractilité des triceps brachiaux est diminuée (ils se contractent avec un écartement de 0m,09 (côté gauche) est de 0,08 côté droit, tandis que pour les biceps il faut rapprocher la bobine au fil induit jusqu'à 0m,04 du point où elle recouvre entièrement la bobine au fil inducteur, pour obtenir une contraction très nette). Les fléchisseurs de la main et des doigts ont conservé leur contractilité à peu près normale : quant aux extenseurs, il faut employer le courant obtenu avec un écartement de 0m,04 pour y provoquer des contractions bien visibles et encore ne détermine-t-on pas ainsi d'extension de la main. En faradisant le nerf radial dans le creux axillaire ou dans l'intervalle entre le long supinateur et le brachial antérieur, on produit une légère extension du pouce et de l'index : il ne se manifeste, pour les autres doigts qu'une sensation de fourmillement à gauche et il n'y a rien à droite. Les interosseux paraisent avoir conservé toute leur contractilité.

On constate que les biceps répondent mieux aux courants galvaniques qu'aux courants induits saccadés.

Le diagnostic porté par M. Vulpian est : Poliomyélite antérieure algu'è de la région cervicale.

Le traitement est fait très régulièrement. Peu à peu, le malade constate une amélioration graduelle.

Le 25 novembre, le malade peut porter le bras gauche en arrière, vers le dos et le maintenir dans cette position ; il peut exécuter le même mouvement avec son bras droit, mais le membre retombe presque aussitôt ; il fléchit l'avant-bras sur le bras, mais du côté gauche seulement ; les mouvements effectués par les deltoïdes, les grands pectoraux, sont plus étendus et moins faibles qu'auparavant. Ce malade peut, avec son membre supérieur gauche, s'habiller, se boutonner, manger et boire seul. Les extenseurs de la main sont toujours faibles et, surtout du côté droit, il ne peut pas relever la main, lorsquelle est pendante, en pronation ; il lui est aussi très difficile, presque impossible même, de faire des mouvements alternatifs de pronation et de supination.

Les muscles atteints de parésie sont peu diminués de volume. La faradisation montre une intégrité presque complète de la contractilité des muscles fléchisseurs des doigts : ils se contractent assez fortement sous l'influence des courants obtenus avec 0,n, 10 d'écartement de la bobine au fil induit de la machine à chariot. Il n'y a presque aucune contraction des extenseurs des doigts ou du long supinateur avec O^OS : l'effet est tout aussi faible pour le biceps, surtout pour celui du bras droit ; le courant traverse le muscle faradisé et va mettre le triceps en contraction. Le triceps se contracte assez bien, à droite et à gauche, sous l'influence de ce courant (0,08 d'écartement) ; il en est de même du trapèze ; mais le deltoïde exige un courant plus fort pour se contracter d'une façon appréciable.

La faradisation du plexus brachial dans l'aisselle produit, à droite, des fourmillements dans tous les doigts, plus faibles dans le pouce et l'index que dans les autres doigts ; à gauche, des fourmillements des doigts, plus faibles aussi dans le pouce, mais moins faibles que du côté droit. Il n'y a, du reste, sous l'influence de cette faradisation, qu'un léger mouvement de flexion de la main.

On presse le nerf cubital dans la gouttière olécranienne : il y a une sensation locale assez vive et il se produit des fourmillements paraissant avoir leur siège dans les deux doigts internes ; ces fourmillements sont plus marqués à droite qu'à gauche.

Les mains ne sont ni pâles, ni rouges ; le bout des doigts est un peu moite. Le malade assure que ses mains suaient plus avant le début de son affection que maintenant.

Au commencement de décembre, l'amélioration a fait de nouveaux progrès ; le malade peut fléchir l'avant-bas sur le bras, du côté droit, mais il ne peut maintenir cette flexion que pendant peu d'instants. Les extenseurs des mains (surtout l'extenseur commun du côté droit) sont faibles. L'albuminurie n'existe plus.

Le malade, bien que non guéri, quitte l'hôpital le 4 décembre 1883. Il vient se faire électriser trois fois par semaine. Au mois de mars 1884, il était tout à fait revenu à l'état normal.

Ce malade me paraît avoir été affecté as poliomyélite antérieure aiguë. Les membres supérieurs ont été atteints, une première fois, après une courte période de fièvre et de douleurs dans les pieds : il y avait eu même un peu d'affaiblissement passager des membres inférieurs. Cette première atteinte de poliomyélite a été très légère et n'a duré qu'une quinzaine de jours. L'état normal était rétabli depuis deux ou trois semaines lorsque la maladie reparaît sous l'influence d'une exposition au froid humide. Cette fois encore il y a, au début, de la fièvre avec malaise général; en même temps se montrent des douleurs dans les épaules et dans les bras ; puis survient un affaiblissement du membre supérieur droit. C'est seulement quinze jours plus tard que le membre supérieur gauche se prend à son tour. Ce sont surtout les extenseurs des mains qui sont atteints, à l'avant-bras ; le biceps, le deltoïde, les muscles grands pectoraux et grands dorsaux sont affaiblis aussi et on y constate bientôt un certain degré d'atrophie et de diminution de la contractilité. Les courants galvaniques agissaient plus vivement sur cette propriété des muscles parésiés que les courants faradiques.

Ces divers caractères cliniques me paraissent justifier le diagnostic porté pendant la vie. La paralysie n'a pas offert, il est

vrai, une extension initiale relativement considérable et ne s'est pas restreinte ensuite, comme cela se voit dans les cas-types de poliomyélite antérieure aiguë de l'adulte. Mais il est certain que cette évolution n'est pas absolument constante dans la paralysie atrophique aiguë de l'adulte. D'ailleurs, lors de la première atteinte du mois d'août 1883, notre malade avait eu de l'affaiblissement très passager des membres inférieurs avant que la paralysie se fixât dans les membres supérieurs.

Ce cas est donc un fait de poliomyélite antérieure aiguë, terminé par une guérison complète.

Quelquefois la paralysie atrophique est beaucoup plus limitée et moins prononcée que dans le cas précédent : la guérison est alors plus rapidement complète. C'est ce qui a eu lieu dans le cas suivant :

Un homme âgé de 44 ans, boulanger, d'une grande vigueur, dîme santé parfaite jusque-là, vient me consulter à l'hôpital le 10 février 1883.

Il y a environ un mois, il a éprouvé des douleurs dans la région cervicale postérieure du côté droit, au niveau de la partie supérieure du muscle trapèze et du grand complexus. Ces douleurs s'accompagnaient d'un peu de gêne dans les mouvements du cou. Les jours suivants, ces douleurs semblèrent descendre en suivant le bord externe du trapèze et gagnèrent bientôt le deltoïde. Elles disparurent au bout d'une semaine environ. Eles firent place à une certaine faiblesse du bras droit. La deuxième etla troisième semaine, la faiblesse alla toujours en croissant et, unmoisenviron après le début desaccidents, le malade vint àl'Hôtel-Dieu.

Il n'y avait plus alors ni douleur, ni gêne dans le cou ; mais un affaiblissement assez prononcé du deltoïde pour que le malade fût hors d'état d'élever le bras au-dessus de l'horizontale. La sensibilité des téguments de l'épaule et du bras était normale.

Il n'y a pourtant, à la vue, aucune diminution de volume du deltoïde qui est très développé comme celui du côté opposé. La palpation des masses musculaires permet de reconnaître que le deltoïde et le biceps du côté droit sont moins résistants, plus mous que les mêmes muscles du côté gauche. On ne voit pas de contractions fibrillaires dans ces muscles ; la contractilité idio-musculaire y est un peu augmentée. La contractilité farado-musculaire y est très légèrement diminuée.

On fait pratiquer Télectrisation du biceps et du deltoïde droits tous les deux jours : on emploie les courants faradiques pendant la moitié de la séance d'électrisation et les courants continus pendant l'autre moitié. Au bout d'une dizaine de séances, la guérison était complète.

Ce fait est un exemple de poliomyélite antérieure aiguë, limitée à un district peu étendu de la moelle épinière. On peut

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voir des faits de ce genre dans lesquels la lésion occupe d'autres sièges. La poliomyélite localisée et très restreinte est bien plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant 4. Chez l'adulte, elle se manifeste avec ce caractère, surtout dans le cours ou le décours de la fièvre typhoïde, des pyrexies exanthématiques, etc. S'il y a certains des faits de paralysie atrophique observés dans ces conditions qui sont dus à des névrites périphériques, il en est d'autres dont l'origine médullaire ne paraît pas douteuse. Parmi ces derniers, les uns doivent être considérés comme des cas de myélite diffuse ; mais certains d'entre eux appartiennent certainement à l'histoire de la poliomyélite antérieure aiguë.

Le diagnostic de la maladie n'est pas difficile en général.

Lors du début pourtant, on peut méconnaître la nature de la maladie. Les phénomènes initiaux, comme je l'ai dit, n'ont rien de caractéristique et parfois la fièvre d'invasion offre tout d'abord des rémissions si complètes et des retours si périodiques que l'on peut croire qu'il s'agit d'une fièvre intermittente vraie, surtout quand on se trouve dans une localité où les cas d'intoxication palustre ne sont pas absolument exceptionnels. Assez souvent les malades, par suite de cette méprise, ont été soumis pendant deux ou trois jours à l'action du sulfate de quinine.

Les douleurs de cette période, douleurs rachidiennes et douleurs irradiées, peuvent mettre en garde dans les cas de ce genre. Mais il suffit qu'elles aient été notées au nombre clés phénomènes possibles de la fièvre palustre pour qu'on ne puisse pas leur attribuer une valeur diagnostique absolue.

Il se p eut aussi que l'on songe à l'invasion d'une variole. L'étendue de la région du rachis où siègent les douleurs et les irradiations dont elles s'accompagnent ne s'accordent cependant guère, en général, avec une telle supposition.

D'autre part encore, on peut penser au début d'un rhumatisme des méninges spinales ou, chezles femmes, dans certai-

1. Chez l'enfant, la poliomyélite peut être très restreinte aussi. MM. Prévost et David en ont publié un exemple remarquable (Note sur un cas d'atrophie des muscles de ïéminence thénar droite avec lésion de la moelle épinière. — Archives de physiologie normale et pathologique, 1874, p. 595 et suiv. avec planche).