Babinski. Loo. cit , p. 68 et suiv

2. Bourneville et Guérard. Loc. cit., p. 95 et suiv. — Voy. p. 99 et 100.

3. Dans cette première attaque, le malade avait été éveillé par de violentes palpitations ; il essaya de si; lever et tomba à terre, sans perdre connaissance. 11 avait transpiré abondamment après avoir eu froid et il ne pouvait saisir les objets environnants : Au bout d'un temps qu'il ne peut fixer, il fut en état de se relever et se mit au lit; le lendemain il constatait une parésie bien marquée du côté gauche.

taiL ses mouvements empêchés, sans perdre connaissance ; il savait avec précision et racontait le matin quïl avait eu une attaque dans Ja nuit. Le pouls était alors accéléré, parfois galopant ; la tête chaude, la bouche déviée d'un côté ; la commissure opposée, pendante, affaissée, laissant écouler la salive, la parole balbutiante, la main et le bras étaient paralysés du côté attaqué. Toujours, après ces accès, la paralysie de toutes les parties affectées s'aggravait considérablement ; les effets immédiats de l'attaque disparaissaient bien chaque fois au bout de quelques jours; mais l'amélioration consécutive ne ramenait jamais le malade où il en était auparavant. Comme les attaques se montrèrent plus nombreuses et, de préférence (les quatre premières), dans les deux premières années de séjour à l'hôpital, et comme il n'y en eut pas en 1 864, la maladie, pendant la première moitié de cette période, atteignit un haut degré de gravité, puis se maintint stationnaire pendant quelques mois et enfin s'achemina vers son issue funeste, après deux attaques, en 1865 et une en mars 1866, pour se terminer le 19 août 1866 àla suite d'une attaque intense, épuisant rapidement les forces du malade et se compliquant de lièvre et de gêne de Ja respiration.

Outre l'aggravation consécutive aux attaques, on constata aussi un affaiblissement incessant et progressif des forces nerveuses, indépendamment et en dehors de ces attaques...

Cette allure de la maladie est tout à fait exceptionnelle; mais il n'est pas extrêmement rare de voir tous les phénomènes morbides, après une période plus ou moins longue d'état à peu près stationnaire, augmenter d'intensité à la suite d'une sorte d'accès survenu sans indices prémonitoires : cet accès, d'une durée de peu de jours, consiste généralement alors en une reprise des douleurs soit dans la région rachidienne, soit dans les membres, parfois avec malaise général, insomnie, troubles gastro-intestinaux, fièvre. Après la terminaison de l'accès, la faiblesse des membres, les tremblements et les divers phénomènes spasmodiques qu'on y constatait auparavant deviennent plus prononcés ; de nouveaux symptômes peuvent se produire : puis l'affection, soit qu'elle reste aggravée au même degré, soit qu'il y ait une amélioration plus ou moins accusée, redevient stationnaire, jusqu'au moment où une reprise d'accidents aigus ou subaigus lui fera faire encore des progrès. Entre des cas de ce genre et ceux dans lesquels la marche est assez régulièrement graduelle, on peut observer tous les intermédiaires,

La durée de la maladie est très variable. MM. Bourneville et Guérard ont trouvé, par l'analyse de dix-huit observations, que cette durée pouvait être au minimum de deux ans

au maximum, de vingt-quatre ans : la durée moyenne serait comprise, d après eux, entre huit et dix ans. Ces données me paraissent exactes et elles ne sont pas dénuées d'intérêt car il es singulier jusqu'à un certain point, qu'une maladie 'essentiellement chronique et si constante dans la nature de ses lé sions puisse évoluer tantôt très lentement, tantôt avec une assez grande rapidité relative. Dans certains cas, on pourrait même croire a une durée beaucoup courte que la durée minima adni.se par MM Bourneville et Guérard ; mais il y au" cause d erreur qu'il suffit de connaître pour ne pas faire une éXtion inexacte ; c est la dispantion possible de tous les symptômes pendant plusieurs mois, disparition qui simule quelquefois une guénson complète Lorsqu'il en est ainsi, on pourrai?, si l'o„ ne tenait pas compte de cette donnée, ne faire mnonter le début qu au moment ouïes accidents de la dernière phase delà maad,e se sont manifestés. Ainsi dans ,'Obs. l/de la t e de

Îvan t ôci1 ÏS amS' T je Fai déJà dit' ™1 naines avant a mort, étad bien portante et il y avait un an qu'elle

vaqua,! a toutes ses occupations, n'ayant que quelques douleurs de temps a autre dans les membres inférieurs Un mois avan sa mort, ses membres inférieurs s'affaiblissent rapidement en même temps que les douleurs y deviennent plus fortes ïy à un affaissement progressif et elle meurt. On aurait pu croire s. Ion n ava,t pas connu les antécédents, que la sclérose en plaques, trouvée à l'autopsie, datait d'un mois. Et a os que" étonnement n'aurad-on pas éprouvé, en trouvant dans le centres nerveux des îlots de sclérose tout à fait semblables à ceux quel on y rencontre lorsque la maladie a duré plusieurs aunées'" L étonnement n'a plus de raison d'être dès'qu'on i ot que' pendant un an avant l'année de bonne santé à'peo prè Znplè te, a malade avait déjà présenté un affaiblissement consïrable des membres inférieurs, avec des douleurs assezfore Lu réalité, la malad,e avait duré un peu plus de deux ans

Diagnostic - Le diagnostic de la sclérose en plaques multip eset disséminées est facile dans u„ certain nombre Tas. Dans d autres cas d est plus ou moins difficile ; les difficulté

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Lorsqu'on est en présence d'un malade qui offre un affaiblis-

sèment plus ou moins considérable des membres inférieurs, avec des raideurs spasmodiques, soit permanentes, soit passagères et chez lequel on constate en même temps une exagération considérable des mouvements réflexes de ces membres ; de la trépidation réflexe des pieds ; un tremblement oscillatoire tout particulier des mains, cessant pendant l'inaction des membres supérieurs, surtout si ces membres reposent sur le lit ou sont appuyés sur une partie du corps, commençant dès le début d'un mouvement volontaire, augmentant d'intensité au fur et à mesure que la main s'approche du but à atteindre ; des oscillations de la tête, dès que le malade fait un mouvement quelconque et en particulier dès qu'il veut parler ; une exaltation plus ou moins grande de l'émotivité ; une modification particulière de la parole, les syllabes de chaque mot étant scandées éternises plus ou moins brusquement ; du nystagmus: dans de telles conditions, même avant d'avoir exploré la sensibilité et l'état des divers fonctions viscérales, on peut affirmer que le malade examiné est atteint de sclérose en plaques disséminées et que l'affection n'est pas limitée à la moelle épinière, mais que des lésions existent aussi dans l'encéphale.

11 n'est pas besoin que tous les symptômes dont nous venons de faire mention soient réunis, pour que le diagnostic soit posé. Il suffit d'avoir constaté le tremblement spécial des membres supérieurs et un certain degré de faiblesse des membres inférieurs avec exagération des phénomènes du pied et du genou, pour être en droit d'indiquer comme presque certaine l'existence d'une sclérose en plaques de la moelle épinière.

On peut dire même que, dans certains cas, dès les premiers instants de l'examen du malade, cette sorte de sclérose peut être reconnue : mais il faut pour cela que les quelques symptômes, auxquels on peut attribuer une signification décisive, coexistent et soient très nettement dessinés.

C'est à l'étude de ces symptômes que nous nous étions attachés, M. Charcot et moi, au début de nos recherches sur les maladies du système nerveux et c'est ce qui nous avait permis , à l'un comme à l'autre, de tracer les règles à l'aide desquelles on pouvait reconnaître pendant la vie l'existence d'une sclérose en plaques. Chez les deux femmes dont les observations, prises dans mon service de la Salpêtrière, ont été publiées par M. Liouville,le diagnostic, comme je l'ai déjà dit, avait été fait longtemps avant la mort et j'avais pris soin d'indiquer, en

m'arrêtaut au lit de ces malades, les signes qui permettaient de présumer qu'elles étaient atteintes de sclérose en plaques multiples et disséminées.

On doit mettre au premier rang des signes auxquels on peut attribuer une grande valeur diagnostique le tremblement spécial des mains. Seulement, il faut, comme je le disais tout à l'heure dîme façon générale, que ce tremblement ait des caractères bien tranchés. Dans l'état actuel delà science, on est à peu près autorisé à admettre qu'il s'agit d'une sclérose en plaques, lorsque l'on voit, chez un malade, une des mains ou les deux mains, immobiles en dehors des moments de mouvements volontaires, être prises d'oscillations rythmées dès qu'elles commencent à obéir à une incitation de la volonté, puis ces oscillations, d'abord peu accusées, augmenter de force et de fréquence, à mesure que la main s'approche du but à atteindre et devenir alors une violente trépidation. Je fais allusion particulièrement, en ce moment, aux résultats de l'épreuve à laquelle on. soumet, . en pareil cas, les malades, et qui consiste à leur demander de prendre un verre et de le porter à leur bouche. Les oscillations de la main, comme je l'ai déjà dit, deviennent de plus en plus rapides et énergiques à mesure qu'elle s'approche de la bouche et au moment où le verre va atteindre l'orifice buccal, on est obligé de faire arrêter le mouvement, sans quoi les lèvres pourraient subir de graves contusions. J'ai à peine besoin d'ajouter que le liquide, si le verre en contient, est répandu, lors de cette épreuve, et qu'il en est ainsi, à plus forte raison, si l'expérience est faite à l'aide d'une cuiller.

Si les mouvements oscillatoires de la main n'augmentent que faiblement pendant l'exécution d'un mouvement volontaire et surtout au moment où il va s'achever, le diagnostic est discutable. On peut pourtant alors présumer encore la probabilité de l'existence d'une sclérose en plaques, si les mains restent tout à lait immobiles en dehors des moments d'activité volontaire et si, en même temps, on constate., comme cela a lieu d'ordinaire dans les cas de sclérose polynésique de la moelle, que les réflexes tendineux et osseux sont exagérés. On doit toutefois faire de sérieuses réserves, si les phénomènes sont unilatéraux et si les membres qui les présentent sont très notablement affaiblis, cardes symptômes analogues peuvent se manifester chez des malades atteints d'hémiplégie plus ou moins ancienne, produite par des lésions en foyer de l'encéphale.

Les oscillations spéciales delà tête, surtout lorsqu'elles sont accompagnées clés modifications que présente la parole dans cette maladie, sont encore des signes assez caractéristiques. La trépidation réflexe des pieds est moins significative que les autres symptômes dont nous venons de parler. Cependant elle n'est pas dépourvue de toute valeur diagnostique. Elle peut indiquer tout au moins, lorsque le tremblement particulier clés mains existe, que la région dorsale de la moelle épinière n'est pas intacte. Elle permet encore d'admettre que la sclérose, clans cette dernière région, intéresse une étendue plus ou moins grande des faisceaux latéraux.

Il est clone des cas dans lesquels le diagnostic de la sclérose en plaques ne présente pas de très grandes difficultés. Non seulement on peut alors soupçonner l'existence de cette lésion, parfois avec une certitude presque complète de ne pas se tromper; mais on peut encore reconnaître si elle est disséminée dans toutes les parties du myélencéphale ou si elle n'atteint que la moelle épinière et le bulbe rachiclien. Il est probable que le cerveau proprement dit, les corps opto-striés, les pédoncules cérébraux, les tubercules quadri jumeaux, ne sont pas lésés, lorsqu'il n'y a pas de céphalalgie, pas de vertiges, pas de troubles oculaires, tels que diplopie, nystagmus, etc., et lorsque la cérébration n'est pas touchée. Je ne dis pas que l'intégrité de ces parties des centres nerveux soit certaine dans ces cas, parce que des plaques peu étendues ou peu nombreuses de sclérose pourraient exister dans le centre ovale de Vieussens, voire même dans l'écorce grise des circonvolutions, sans que leur présence fût dénoncée par des modifications fonctionnelles bien appréciables. D'autre part, il est très vraisemblable que la lésion n'existe pas ou est peu prononcée dans la région dorsale inférieure et dans la région lombaire de la moelle, lorsque les membres inférieurs ne présentent que des modifications fonctionnelles peu marquées et lorsque les phénomènes réflexes n'offrent pas une exagération très notable. C'est ce qui avait lieu chez le malade auquel j'ai fait précédemment allusion (p. 712), pendant les premiers mois de son séjour dans mon service.

Je ne crois pas que la forme cérébrale proprement dite, si tant est qu'elle existe bien réellement, puisse être reconnue pendant la vie, car les perturbations intellectuelles et émotives qui ont été observées dans le seul cas dont nous ayons connaissance

(cas de Yalenliner) ne sont pas caractéristiques et ne pourraient pas servir d'indices diagnostiques, même si elles étaient accompagnées, comme dans ce cas, de céphalalgie et de nystagmus. D'ailleurs, chez le malade de Yalentiner, on avait observé, en outre, delà parésie des membres et un tremblement qui se réproduisait en même temps que tout mouvement volontaire : l'ensemble des symptômes conduit à penser que des lésions existaient ailleurs que dans le cerveau proprement dit. On ne peut guère, en effet, s'en rendre compte qu'en admettant la présence de plaques de sclérose dans le pont de Yarole et le bulbe rachidien. Par conséquent, même en supposant que la moelle était intacte, ce qui est contestable, ce fait ne peut pas être considéré comme un exemple de sclérose en plaques du cerveau proprement dit: il s'agissait, non de la forme cérébrale de la sclérose en plaques, mais d'une forme encéphalique.

Mais le diagnostic n'est pas difficile seulement pour la forme cérébrale de la sclérose en plaques (si cette forme existe, comme cela est probable) ; il peut offrir^ comme je l'ai dit, des difficultés très considérables, même dans la forme cérébrospinale de cette affection.

J'ai déjà noté que le tremblement des membres supérieurs peut ne pas être absolument conforme au type significatif, presque palhognomonique : d'un autre côté, le tremblement peut ne pas cesser absolument en dehors clés moments d'exercice de lamotilité volontaire; il peut se manifester dans les périodes de repos et rappeler alors plus ou moins la physionomie de ce même symptôme chez les malades atteints de paralysie agitante. Enfin, il est des cas dans lesquels le tremblement des membres supérieurs paraît ne pas avoir existé ou du moins il n'est pas mentionné dans certaines observations publiées l.

Ce sont là déjà des causes de cloute ou même d'erreur. Ce ne sont pas les seules. La sclérose en plaques peut se manifester par un ensemble de symptômes qui peut faire croire à l'existence de l'affection désignée sous le nom de tabès dorsal spasmodique ou qui peut simuler le syndrome de la sclérose latérale symétrique amyotrophique ; et encore, je rie parle pas

1. Dans de tels cas, il est parfois difficile de soupçonner l'existence d'une sclérose en plaques disséminées et l'on peut eroire que Ton a affaire à une myélite diffuse. J'ai eité précédemment (t. IL p. 45) un fait publié par M. Demande, comme un exemple de l'embarras où peut se trouver un médecin éclairé pour formuler un diagnostic précis entre la myélite diffuse ordinaire, la aclérose en plaques et la sclérose latérale amyotrophique.

des cas dans lesquels on a pu penser, pendant les premières périodes de la maladie, à l'existence de l'ataxie locomotive progressive : ces cas sont rares, en somme, et il me semble que le médecin, avec un peu d'attention, peut toujours, en pareille circonstance, démêler certains symptômes qui doivent tout au moins lui faire admettre comme probables des lésions médullaires plus complexes que celles de l'ataxie locomotive.

Il est clair que ces difficultés de diagnostic tiennent en partie à la diversité de distribution des plaques de sclérose dans les différentes régions des centres nerveux. Si la sclérose atteint, dans une grande étendue, les faisceaux postérieurs, on observera des troubles delà sensibilité etdu mouvement, qui serontanalogues, sinon semblables, à ceux de l'ataxie locomotrice progressive (douleurs fulgurantes, incertitude des notions de position, titubation les yeux fermés, incoordination des mouvements de locomotion, etc.) et l'embarras pourra exister surtout si, en même temps, on constate des troubles de la vue. Un affaiblissement clés membres inférieurs, beaucoup plus prononcé que dans les cas ordinaires d'ataxie ; quelques phénomènes de raideur dans ces membres ; l'exaltation des réflexes tendineux ; du tremblement des membres supérieurs, lors de l'accomplissement d'un mouvement volontaire ; du tremblement de la tête dans ces mêmes conditions ou sous l'influence d'une émotion même légère; une parole scandée ; dunystagmus: tels sont les phénomènes qui peuvent être, les uns ou les autres, ou tous ensemble, surajoutés à ceux qui simulent l'ataxie locomotrice progressive et qui pourront éclairer le diagnostic.

L'exagération des réflexes, les phénomènes spasmodiques, auront d'autant plus de netteté que les faisceaux latéraux et la substance grise seront lésés dans une plus grande étendue. Si l'on n'observe le malade que lorsque ces troubles morbides existent depuis des années ; si l'on n'obtient pas des renseignements bien nets sur les premières périodes cle l'affection, on peut être entraîné h croire qu'il s'agit — suivant les traits prédominants de l'ensemble symptomatique et suivant qu'il y a, ou non, en même temps, un certain degré d'atrophie musculaire, — soit d'un cas de tabès spasmodique, soit d'un cas de sclérose latérale symétrique.

Pour ce qui concerne le tabès spasmodique, pour montrer que le diagnostic n'est pas toujours facile, il me suffira de dire

que les médecins les plus expérimentés ont pu s'y tromper. J'ajoute cependant, en rappelant ce que j'ai dit ailleurs, que le tabès spasmodique est loin de constituer une espèce morbide bien définie et que, lorsqu'on observeles symptômes considérés comme caractérisant celte affection, il est prudent, dans l'état actuel de la science, de ne poser le diagnostic que sous toutes réserves et d'une façon provisoire, pour ainsi dire. L'apparition de nouveaux symptômes viendra peut-être, en effet, fournir des données instructives et permettre de réformer ce diagnostic. Ce qu'il faudra bien rechercher, en pareil cas, pour éviter de méconnaître l'existence d'une sclérose en plaques, c'est l'état des yeux ; c'est encore le caractère de la parole ; il faudra s'assurer s'il n'y a pas eu des vertiges, des étourdissements, des attaques apoplectiques : la diplopie ouFamblyopie, le nystagmus surtout, le trouble spécial de la parole, l'impressionnabilité exagérée et les divers symptômes cérébraux que je viens d'énumérer rendraient très probable l'existence de la sclérose en plaques des centres nerveux. Le diagnostic pourrait être presque impossible, si tous ces signes faisaient défaut et si les membres supérieurs n'offraient pas le moindre degré du tremblement particulier que l'on observe dans cette malaladie 1. La sclérose latérale symétrique, au contraire, est un type défini, grâce aux travaux de M. Gharcot. Comme il l'a montré, cette affection s'accompagne habituellement d'atrophie musculaire et c'est pour cela qu'il l'a désignée sous le nom de sclérose latérale amyotrophique. Or, la sclérose en plaques peut, elle aussi, dans certains cas rares, déterminer, outre des contractures des membres, une atrophie musculaire plus ou moins étendue. Les plaques de sclérose peuvent, en effet, envahir la substance grise de la moelle au niveau des cornes antérieures et les cellules nerveuses qui, dans ces circonstances, ne sont souvent que légèrement touchées par le travail morbide, et conservent assez complètement leurs caractères normaux pour exercer encore leurs fonctions tant trophiques que motrices, sont parfois, au contraire, gravement intéressées, assez gravement même pour être condamnées à disparaître. Si des groupes de cellules motrices sont ainsi atteints dans ditfé-

1. Charcot. Diagnostic des formes frustes delà sclérose en plaques (Progrès M éd., 8 février 1879). — Marie. De la sclérose en plaques chez les enfants (Revue de médecine, juillet 1 883). — Gh. Barbaud. Sur une des formes frustes de la sclérose en plaques disséminées. Thèse de Paris, no 1883, n° 38.

rents points de la hauteur delà moelle, des atrophies musculaires disséminées se produisent nécessairement. Si la lésion dont il s'agit occupe une grande étendue des cornes antérieures médullaires, un grand nombre de muscles deviendront le siège d'un processus atrophique dont révolution suivra pas à pas celle des altérations des cellules motrices de la moelle épiniore. Sous le rapport des résultats de l'examen par l'électricité, cette atrophie ne différera pas de celle qui caractérise l'atrophie musculaire progressive. 11 y aura donc, dans des cas de ce genre, une ressemblance très grande entre la sclérose en plaques et la sclérose latérale amyotrophique et des erreurs de diagnostic pourront être commises, tl faut rappeler d'ailleurs que la sclérose en plaques ne détermine que rarement de l'atrophie musculaire et que, d'ordinaire, lorsque cette atrophie se manifeste, elle ne reproduit aucun des traits de l'atrophie musculaire progressive. J'ai déjà insisté, dans une leçon précédente, sur le diagnostic différentiel entre la sclérose en plaques et la sclérose latérale amyotrophique l (V. t. II, Leçon xvu, p. 42 et suiv.). Pourtant, je le répète, les différences ne sont pas toujours très accentuées : M. Pitres 2 a rassemblé les observations de sclérose en plaques dans lesquelles on avait signalé l'existence d'une atrophie musculaire plus ou moins étendue et il a publié un cas dans lequel cette affection sclérosique offrait des caractères symptomatiques analogues à ceux de la sclérose latérale amyotrophique. Il peut donc y avoir, dans certaines circonstances, des difficultés sérieuses pour le diagnostic entre ces deux affections .

Une autre affection du système nerveux se rapproche au premier abord, par sa physionomie clinique, de la sclérose en plaques : c'est la paralysie agitante. Dans cette dernière maladie, il y a, en effet, du tremblement des membres ; il y a aussi des troubles particuliers de la parole. Mais le moindre examen, dans la plupart des cas, dissipe toute incertitude. Chez le ma-

1. La sclérose combinée des faisceaux postérieurs et des faisceaux latéraux de la moelle épinière pourrait aussi, dans certains cas, donner lieu à des erreurs de diagnostic; ou, du moins, on pourrait peut-être, dans des cas où les symptômes ne seraient pas absolument significatifs, croire à l'existence de cette sorte de sclérose alors qu'il s'agirait, en réalité, de la sclérose en plaques disséminées.

2. Pitres. Contribution à V étude des anomalies de la sclérose en plaques. Revue mensuelle de médecine, 1877. Voir aussi : L'héritier de Ghezelle. Note sur un cas de myélite chronique à diagnostic douteux (Sclérose latérale amyotrophique ou sclérose en plaques). Thèse de Paris, 1883.

lade atteint de paralysie agitante, le tremblement des membres est le plus souvent continuel, sauf pendant le sommeil ; il n'augmente pas — ou du moins cela est assez rare — pendant l'exécution des mouvements volontaires ; il offre, pour les mains, dans la plupart des cas, une forme spéciale prédominante qu'on ne retrouve pas dans la sclérose en plaques (je veux parler du mouvement opéré par les doigts opposés au pouce comme s'ils voulaient pétrir une prise de tabac ou bien filer, etc.). Les membres supérieurs sont les premiers atteints dans la maladie de Parkinson, tandis que les phénomènes initiaux.se manifestent ordinairement dans les membres inférieurs lorsqu'il s'agit de la sclérose en plaques. Le trouble de la parole n'est pas le même dans les deux maladies; la parole n'est pas scandée syllabe à syllabe dans la paralysie agitante ; il y a des pauses entre les membres de phrase ; la tête reste immobile, un peu penchée en avant, et la physionomie est plus ou moins atone pendant que le malade parle. Il n'y a pas habituellement de raideurs spasmodiques des membres dans cette affection. On observe, en général, chez les malades qui en sont affectés, une attitude toute particulière du tronc, de la tête et des membres supérieurs, surtout dans la station verticale et dans la locomotion; ces malades présentent assez souvent une tendance à la propulsion et plus rarement à la rétropulsion lorsqu'ils marchent; ils sont, plus souvent que ceux qui sont atteints de sclérose en plaques, tourmentés par un abondant ptyalisme ; ils n'ont pas de troubles oculaires ! ; etc. En somme, dans la plupart des cas, s'il ne s'agit pas des périodes initiales de ces deux maladies, une erreur de diagnostic ne me paraît guère possible.

Je n'ai point signalé la sclérose transverse au nombre des affections que l'on pourrait confondre avec la sclérose en plaques disséminées, et cependant, au début, on peut croire à l'existence d'une myélite transverse chez des malades qui traversent la période initiale de la sclérose polynésique. Non seulement une confusion de ce genre est possible; mais encore, je crois

1. Les troubles oculaires ont une assez grande importance dans le diagnostic de la sclérose en plaques. Dans ces derniers temps, MM. Gnauck et Uhlhoff ont étudié d'une façon plus précise que cela n'avait été l'ait jusqu'ici les symptômes oculaires dans cette maladie; ils ont examiné l'état des papilles dans un bon nombre de cas et ils pensent que l'atrophie de ces papilles offre une certaine valeur pour le diagnostic de la sclérose en plaques (La Semaine médicale, 29 mai 1884, p. 221).

qu'elle est parfois inévitable. En me reportant au fait dont j'ai parlé plus haut et qui a été publié par M. Babinski \ je ne vois pas comment on aurait pu, avant les derniers mois de la maladie, soupçonner que la jeune femme dont il s'agit était atteinte de sclérose en plaques multiples. Le diagnostic myélite transverse ou sclérose tranverse était certainement le seul qu'on pût poser en pareil cas, après avoir discuté la possibilité de l'existence non pas d'une sclérose en plaques, mais d'une affection vertébrale ou d'un néoplasme intra-rachidien 2.

C'est encore ce diagnostic « myélite transverse » que j'avais formulé dans un autre cas dont l'observation se trouve aussi dans la thèse de M. Babinski et j'avais pensé que cette myélite pouvait bien avoir eu pour cause une névrite ascendante, provoquée par une brûlure du pied gauche. Aucun phénomène symptomatique, soit au moment où j'ai vu la malade pour la première fois, soit pendant les quatre mois qui se sont écoulés depuis ce moment jusqu'à sa mort, ne pouvait faire naître l'idée que cette malade pût être atteinte de sclérose en plaques.

En résumé, si lediagnosticdelascléroseenplaquesestparfois assez facile, ilpeut être, je le répète, dans certains cas, absolument impossible, du moins avec les données cliniques dontnous sommes actuellement en possession. Les difficultés, l'impossibilité même du diagnostic de la maladie, dans ce cas, s'expliquent bien quand on voit qu'elle peut exister sans se révéler par des symptômes quelque peu significatifs 3. Quelquefois même le