Babinski. Loc.cit., p. 55 et suiv

2. Au début, dans ce cas, des médecins avaient pensé, comme je l'ai dit, qu'il s'agissait de phénomènes hystériques. Mais j'avais reconnu, dès le premier examen que j'ai pu faire de l'état de cette malade, que les phénomènes morbides observés chez elle devaient être attribués à des lésions de la moelle épinière. Je crois qu'une analyse un peu attentive des symptômes permettra toujours, dans des cas plus ou moins analogues, d'écarter l'idée d'une affection hystérique. L'hystérie peut coïncider avec la sclérose en plaques, ainsi que je l'ai vu, notamment chez une jeune fille qui avait été observée par M. Charcot et que j'ai examinée avec le docteur Noël Queneau de Mussy. Les symptômes de "l'hystérie et ceux de la sclérose en plaques étaient tellement distincts, comme forme, les uns des autres, qu'aucun médecin n'aurait été embarrassé, dans ce cas, pour reconnaître cette coexistence de la névrose hystérique et de l'altération polynésique des centres nerveux.

3. C'est pour les cas dans lesquels les symptômes caractéristiques font défaut ou ne sont pas très accusés et dans lesquels, par conséquent, le diagnostic est difficile, que l'on a proposé d'admettre des formes frustes de la sclérose en plaques. Ce mot, si arbitrairement détourné de son sens ordinaire pourrait être, sans inconvénients, rejeté du langage médical et malheureusement on tend en France, à l'employer dans l'histoire d'un grand nombre de maladies. Il s'agit, en réalité, dans la plupart d^s cas ainsi désignés, de formes irrégulières, ou incomplètes, ou ébauchées, ou larvées: il ne s'agit pas de formes frustes. Si l'on tenait absolument à conserver ce mot, il

fonctionnement du système nerveux peut être normal, ou à bien peu près, alors que des îlots de sclérose sont disséminés dans les centres nerveux. Dans combien de cas na-t-on pas trouvé des plaques de sclérose dans le centre ovale de Yieussens, à l'autopsie de malades qui n'avaient jamais offert aucun trouble cérébral permanent ? N'avons-nous pas vu, dans une des observations relatées par M. Babinski (obs. II de sa thèse), que la malade, après un an d'affaiblissement et de souffrances dans les membres inférieurs, avait recouvré entièrement l'usage de ses membres pendant une année et que, pendant cette année, sauf quelques douleurs de temps à autre, il n'y avait aucune perturbation fonctionnelle ? Or, cette femme avait été reprise d'accidents après cette longue période de santé à peu près parfaite ; elle était morte après un mois de maladie et l'on avait trouvé à l'autopsie des plaques de sclérose dans la protubérance annulaire, le bulbe rachidien et la moelle épinière : ces plaques, « ainsi que le fait remarquer expressément M. Babinski, présentaient une organisation telle qu'il était impossible de ne pas admettre qu'elles s'étaient formées longtemps auparavant, probablement à l'époque où s'étaient manifestés les premiers symptômes de la période initiale. Elles existaient donc déjà depuis deux ans environ ; elles avaient déterminé des symptômes médullaires très accusés pendant une année ; puis, pendant une autre année, elles étaient devenues latentes ; les mouvements des membres inférieurs avaient repris toute leur liberté. On voit, par conséquent, que les îlots de sclérose disséminée, siégeant dans la protubérance, le bulbe rachidien et la moelle, peuvent ne se traduire par aucune manifestation morbide pouvant servir d'indice diagnostique.

Chez le malade dont l'observation a été recueillie dans mon service (Obs. I de la thèse de M. Babinski), des troubles assez intenses de l'innervation médullaire s'étaient produits pendant deux mois, près de huit ans avant la mort. Ces troubles avaient duré deux mois, puis avaient disparu complètement. La santé avait été normale pendant trois ans après lesquels les mêmes troubles, ou à peu près, se rencontrèrent dans le membre infé-

audrait le réserver pour les cas dans lesquels les malades ne sont vus que dans la dernière période de l'affection, lorsque les symptômes caractéristiques se sont plus ou moins effacés par suite de l'affaiblissement général et des contractures permanentes: et encore, ce ne serait pas une forme fruste que l'on aurait à ce moment sous les yeux, mais une maladie fruste.

rieur droit (le même qui avait été pris la première fois). Les symptômes n'ont pas été absolument continus pendant les quatre années qui ont suivi leur réapparition ; il y a eu des périodes de plusieurs jours pendant lesquelles ils cessaient d'exister. La maladie n'est devenue permanente que pendant les dixhuit derniers mois de sa durée. Ici encore, nous voyons une sclérose en plaques, des mieux caractérisées, tantôt donner lieu à des troubles de l'innervation médullaire, tantôt n'indiquer son existence par aucune manifestation morbide. Au milieu même de la période de permanence des symptômes, les mouvements du membre inférieur droit qui étaient beaucoup plus difficiles que ceux du membre inférieur gauche, deviennent aisés, tandis que la parésie du membre inférieur gauche augmente notablement. Cette observation prouve, comme la précédente, que les îlots de sclérose ne donnent pas nécessairement naissance à des perturbations fonctionnelles continues.

Rien d'ailleurs n'est plus connu, dans l'histoire de la sclérose en plaques, que ces rémissions plus ou moins complètes dont je viens de rappeler deux exemples.

La sclérose en plaques disséminées peut ainsi exister, dans tout son développement, sans qu'aucun symptôme cérébral, protubérantiel, bulbaire, médullaire, vienne en révéler l'existence. C'est une lésion muette dans de tels cas ; il y a une lésion, mais il n'y a pas de maladie.

S'il ne peut pas être question de diagnostiquer la sclérose en plaques disséminées, dans ces conditions, il peut être difficile d'établir ce diagnostic dans d'autres cas où les symptômes n'ont rien de caractéristique. C'est ce j'ai cherché à montrer, en passant en revue les diverses maladies avec lesquelles la sclérose polynésique des centres nerveux peut être confondue. Mais je crois devoir ajouter ici quelques mots à ce que j'ai dit plus haut. J'ai parlé de cas dans lesquels on est entraîné, par la physionomie de l'ensemble symptomatique et par la marche de la maladie, à porter le diagnostic, myélite transverse ou sclérose transverse : il en est d'autres, dans lesquels des médecins expérimentés ont cru à l'existence d'une lésion en foyer de l'encéphale. Chez le malade qui est le sujet de l'Observation V de la thèse de M. Babinski, G. Werner avait diagnostiqué un ramollissement cérébral en foyer, à marche chronique ; chez un autre malade (Obs. YI, analyse d'un fait publié par Jolly dans les Archives de Psychiatrie), il y avait eu une hémiplégie du côté

gauche, précédée d'ailleurs et suivie d'autres troubles de l'innervation centrale. Je citerai encore une observation de M. Charcot insérée dans mon mémoire de 1866 !. Dans ce cas, il y avait eu successivement trois attaques d'hémiplégie du côté droit ; plus tard, d'autres symptômes s'étaient manifestés. Il était impossible, dans ces différents cas, de penser à l'existence d'une sclérose polynésique ; l'idée d'une lésion en foyer de l'encéphale s'imposait pour ainsi dire, au moins dans la période ou l'hémiplégie était le principal symptôme 2.

Enfin, des malades peuvent présenter des troubles d'innervation, dont l'ensemble reproduit jusqu'à un certain point les principaux traits du tableau symptomatique de la sclérose en plaques et le médecin peut présumer que ces différents troubles se rattachent à l'existence de cette affection des centres nerveux, tandis que. en réalité, il n'y a aucune plaque de sclérose, ni dans l'encéphale, ni dans l'axe bulbo-médullaire. C'est M. Westphal qui a appelé le premier l'attention sur ces faits remarquables, dans un travail souvent cité 3. Ce travail s'appuie sur deux observations dont on trouve le résumé dans la thèse de M. Babinski (Obs. X et Obs. XI). M. Babinski a eu sous les yeux un cas du même genre (Obs. XII, recueillie dans le service de M. Bucquoy, à l'hôpital Cochin). La physionomie de la maladie ressemblait, sous beaucoup de rapports, à celle de la sclérose polynésique et il est probable qu'il ne serait venu à l'esprit d'aucun médecin de rejeter résolument le diagnostic sclérose en plaques qui avait été formulé pendant la vie. Cependant, en présence des résultats négatifs de l'autopsie, on se demande si une certaine réserve n'aurait pas dû être stipulée : la lecture de l'observation laisse en effet quelques doutes sur la légitimité du diagnostic. Des doutes plus accentués peuvent être conçus en ce qui concerne les deux observations de M. Westphal. Je ne vois pas, enlisant ces observations, qu'elles puissent être

1. Voir aussi Gliriste Bouicli. Des anomalies et des formes frustes de la sclérose en plaques disséminées. Thèse de Paris, 1883, p. 32 et suiv. et thèse de M. Babinski observation VIII. '

2 On trouve dans diverses publications, un certain nombre de cas, considérés comme des .aits de sclérose en plaques, dans lesquels on a observé des phénomènes d'hémiplégie précèdes ou non d'une attaque apoplectiforme ; mais dans plusieure d'entre eux il n y a pas eu d'autopsie et, à cause des incertitudes du diagnostic, je n'ai cru devoir tenir compte que de ceux à propos desquels l'examen nécroscopique a levé tous les doutes

3. L Westphal. Ueàer eine dem Jiilde der cerehro-spinalen grauen Deqenerulu», dànttche Erkrankung des centra/m Nervefoystems ohne anatomisehen Befund (Archiv I- Psych.;XlV, Bd I, p. 87, 188:{). ' v '

classées au nombre de celles à propos desquelles j'ai dit que le diagnostic de la sclérose en plaques est quelquefois facile. 11 m'est arrivé de ne pas reconnaître une sclérose en plaques qui existait en réalité ; mais lorsque j'ai été conduit, à l'hôpital, par l'examen attentif des malades, à poser d'une façon ferme le diagnostic sclérose en plaques, ce diagnostic a toujours été vérifié par l'autopsie. Or, je n'aurais pas posé ce diagnostic, ou je ne l'aurais indiqué que comme possible, dans les trois cas auxquels je viens de taire allusion.

Ce sont les faits de ce genre auxquels on a appliqué la dénomination de pseudo-sclérose en plaques.

Etiologie. — L'étiologie de la sclérose en plaques est tout à fait obscure. On sait que les premiers indices de cette maladie apparaissent d'ordinaire, dans les périodes peu avancées de l'âge adulte et c'est à peu près à cette donnée que se réduisent nos connaissances relatives à l'étiologie \ Cependant il faut dire que l'hérédité joue parfois un rôle incontestable. Cruveilhier et plus récemment Erb ont vu des cas où la maladie paraissait héréditaire. D'autre part Frerichs et Erb ont observé la sclérose en plaques chez des consanguins (frère et sœur).

La sclérose polynésique ne s'observe pas plus souvent dans un sexe que dans l'autre.

Le développement de cette maladie n'a lieu sans doute que chez des sujets offrant une prédisposition spéciale. Les malades attribuent quelquefois l'affection dont ils sont atteints à une exposition prolongée au froid sec ou au froid humide, à des rhumatismes, à de violentes émotions, à des excès vénériens, à un travail exagéré, à un traumatisme, etc., mais ces conditions font si souvent défaut dans les antécédents, qu'il est permis de ne pas leur accorder, lorsqu'elles existent, un rôle occasionnel indiscutable. On peut de même douter de l'influence delà syphilis, de l'alcoolisme, jusqu'à ce que cette influence ait été nettement prouvée.

La maladie s'est développée quelquefois chez des femmes atteintes d'hystérie depuis nombre d'années. Mais rien ne prouve sérieusement qu'il y ait une relation causale entre ces deux affections. J'ai mentionné (p 727, note 2) un cas dans

1. La sclérose en plaques a été observée chez des enfants. (Voir: Dickinson, Cheadle, Dreschfeld. — Anal, in Gentralblatt f. w. Med., 187*, p. (40.— E. J. Sparks. Notes of a Case of disseminated Sclerosis of the Brain and spinal Cord in a, Child. Anal, in Gentralblatt..., 1818, p. 239. — P. Marie, toc. cit.).

lequel des accidents d'hystérie convulsive des plus violents se sont manifestés chez une jeune fille, quelques années après le début d'une sclérose en plaques. L'hystérie est une névrose si fréquente qu'il n'y a rien de surprenant à ce qu'il y ait parfois coïncidence entre cette affection et la sclérose en plaques.

Divers auteurs ontpenséquela sclérose en plaques pouvait bien être le résultatd'unesortecleprocessusembohqueinfectieuxet ils ont fait remarquer que, dans un grand nombre de cas, on relève, dans lesantécédents, des affections septicémiques, telles que des fièvres éruptives (Variole, Wesphal), la fièvre typhoïde (Ebstein, Westphal), le choléra (Charcot), etc. Mais comment ces auteurs interprètent-ilsles cas — non rares, — dans lesquelsl'interrogatoire le plus approfondi ne fait découvrir aucun antécédent de ce genre? Ces faits, alors même qu'ils seraient exceptionnels, me sembleraient devoir s'opposer àce qu'on adoptâtl'hypothèse dont il s'agit. Cet argument n'est pas le seul qui puisse être allégué, contre elle, ainsi que je me propose de le faire voir plus loin.

Pronostic. — Le pronostic de la sclérose en plaques disséminées est d'une gravité extrême. On peut dire que, dans les cas où le diagnostic était absolument certain, la maladie s'est toujours terminée par la mort. Cette issue est amenée, comme on l'a dit plus haut, soit par uu affaissement de plus en plus prononcé, soit par des escarres, soit par des accidents de paralysie vésicale, compliquée de cystite avec ou sans lésions rénales, soit par une pneumonie, une tuberculisation pulmonaire ou une autre affection intercurrente.

La guérison est-elle radicalement impossible ? Nous ignorons ce que l'avenir nous réserve. Cependant il me semble que ce qu'on peut espérer surtout, c'est la découverte de moyens d'action permettant d'entraver la marche de la sclérose en plaques et de transformer cette maladie en une infirmité plus ou moins tolérable.

Nous savons déjà que, même sans médications bien spéciales, la sclérose en plaques peut suspendre son évolution progressive pendant un temps quelquefois très long. Non seulement il y a arrêt du développement du mal, mais il peut même y avoir une disparition presque complète des symptômes, lorsque l'affection n'est pas encore très avancée. Si la sclérose n'a encore détruit qu'un petit nombre d'éléments des régions atteintes, ces régions pourront recouvrer, en grande partie, par suite de

l'apaisement de l'irritation qui produit la sclérose, la puissance et l'équilibre de leur fonctionnement. Si les lésions sclérosiques sont étendues, la cessation du travail irritatif, dans les tissus voisins de ceux qui sont profondément altérés, ne pourra produire qu'une amélioraiion plus ou moins considérable suivant les cas. Que l'on découvre plus tard des médications efficaces, elles donneront sans doute des résultats semblables à ceux que nous voyons se manifester dans tels ou tels cas, comme clés particularités de la marche naturelle de la sclérose en plaques disséminées. Lorsqu'il s'agira des premières périodes de la maladie, il pourra y avoir disparition plus ou moins durable de tous les phénomènes morbides; mais, à cause des incertitudes du diagnostic dans ces périodes, il sera bien difficile de savoir si l'affection traitée avec succès était réellement une sclérose en plaques disséminées. Quand la maladie sera plus avancée et qu'il n'y aura plus de doutes, on ne pourra guère obtenir qu'une amélioration de l'état du patient ou, ainsi que je le disais tout à l'heure, qu'une guérison par infirmité.

Cependant, je ne vois pas d'impossibilité à ce que les altérations, au moins celles de la substance blanche, puissent à la longue se réparer, ce qui pourrait conduire à la guérison plus ou moins complète de l'infirmité. Dans les plaques de sclérose polynésique, les filaments axiles sont conservés :. les fibres nerveuses sont donc loin d'être aussi totalement détruites que clans d'autres scléroses, dans celle du tabès dorsalis par exemple. Il semble qu'il suffirait, dans la sclérose en plaques, de la disparition des modifications subies sans doute par ces filaments et, d'autre part, dune régénération de la gaine de myéline autour d'eux, pour que les fibres nerveuses altérées reprissent leurs propriétés physiologiques et leurs aptitudes fonctionnelles. Je ne vois pas de raisons qui puissent nous faire rejeter comme inadmissible une telle éventualité.

11 faut bien le dire d'ailleurs, c'est là de la théorie pure et le pronostic est bien tel que je l'ai indiqué. La sclérose en plaques disséminées, dans l'état actuel de la science, est une maladie à marche irrégulière, coupée quelquefois par des arrêts ou des améliorations de plus ou moins longue durée, mais c'est une maladie progressive et se terminant par la mort.

Disons aussi que, pendant une grande partie de son évolution, la sclérose en plaques est une maladie qui condamne le malade à un état de dépendance des plus affligeants et qui, par

la persistance décourageante des graves symptômes par lesquels elle se traduit, détermine pendant des années des tortures morales des plus pénibles.

Traitement. — Aucun mode de traitement n'a paru, jusqu'à présent, exercer une action réellement curative sur la sclérose en plaques disséminées. En voyant la marche de l'affection se suspendre et même parfois tous les symptômes disparaître pendant que le malade est soumis à une médication particulière, on a pu croire que ces modifications heureuses étaient dues à cette médication ; mais il faut bien se rappeler que des amendements tout aussi favorables, tout aussi durables, peuvent se produire lorsque la maladie est abandonnée à son cours naturel.

Toutefois, il ne paraît pas possible que certains traitements n'influent pas d'une façon utile sur le travail morbide qui s'opère clans les centres nerveux. Il s'agit, sans aucun doute, d'un processus inflammatoire, dans le développement des plaques de sclérose disséminées dans ces centres. On est donc en droit de penser que des moyens révulsifs, appliqués sur la région rachidienne, peuvent déterminer de bons effets : aussi ne doit-on pas hésiter à faire usage des ventouses, des badigeonnages de teinture d'iode, des pointes de feu, des vésicatoires, des cautères, etc. D'autre part, on doit administrer les médicaments qui peuvent agir en modérant l'irritation dont la névroglie est le siège. Les bromures, les iodures et les arsenicaux répondent dans une certaine mesure, à cette indication. Le nitrate d'argent pourrait être essayé aussi : cependant je dois dire que je n'ai pas vu ce médicament donner des résultats bien satisfaisants. Ou bien il paraît, aux doses thérapeutiques, ne produire aucune action; ou bien, chez le même malade, ses effets sont inconstants, assez bons pendant une courte période, nuls ou même un peu nuisibles ensuite. Le chlorure de barium a été préconisé par M. llammond; mais l'utilité de ce médicament est bien douteuse. J'en dirai tout autant du chlorure d'or et de sodium et des autres préparations d'or, des préparations phosphorées, de l'ergot de seigle et de l'ergotine, de l'opium et de ses alcaloïdes, des solanées, de la strychnine, de la vératrine, etc.

Les cures thermales ne m'ont pas paru produire de résultats très utiles. L'hydrothérapie ne doit être essayée qu'avec de grandes précautions, car elle peut faire apparaître des phéno-

mènes de contracture ou augmenter ceux qui existent déjà. L'électricité faradique doit être absolument laissée de côté pour la même raison. L'électricité statique a été mise plusieurs fois en usage, sans résultats bien nets. Quant à l'électricité galvanique, elle peut être employée sans grande appréhension ; mais on ne doit pas s'attendre à voir les courants continus produire de notables améliorations.

Pathogénie. — Nous avons vu que l'on ne possède aucune donnée précise sur l'étiologie de la sclérose en plaques disséminées. Nous sommes à peuprès dans la même ignorance en ce qui concerne tous les points de la pathogénie de cette maladie. Quelle est la nature des lésions de la sclérose en plaques ? Pourquoi ces lésions se produisent-elles ainsi sous forme d'îlots irréguliers, le plus souvent séparés les uns des autres, empiétant, dans la moelle épinière, d'un faisceau blanc sur les faisceaux voisins ou sur la substance grise? Pourquoi ces lésions ne déterminent-elles pas des scléroses ascendantes, lorsqu'elles occupent les faisceaux postérieurs, et des scléroses descendantes, quand elles siègent dans les faisceaux antéro-latéraux ? Toutes ces questions sont loin d'être élucidées.

La similitude des altérations de la sclérose en plaques, dans les différentes régions des centres nerveux, est telle que l'on ne peut pas douter que ces altérations ne soient de même nature dans le cerveau proprement dit, dans l'isthme de l'encéphale, dans le bulbe rachidien et dans la moelle épinière. Or, si on les étudie dans une de ces régions, dans la moelle épinière, par exemple, il est difficile de ne pas les considérer comme produites par une irritation inflammatoire. Les vestiges de cette irritation ne se retrouvent plus guère avec netteté que dans les parois des vaisseaux ; mais l'hypergénèse du tissu de la névroglie, la multiplicité relative des noyaux de ce tissu, la présence d'un certain nombre de corps granuleux, s'accordent bien avec cette interprétation. Quant à l'état des vaisseaux, il témoigne assez clairement dans ce sens Le nombre des noyaux dont sont chargées les parois de beaucoup de petits vaisseaux, Fépaississement des parois des canaux vasculaires d'un certain diamètre, surtout celles des artérioles, la transformation de la tunique externe de ces vaisseaux en tissu connectif à fibrilles parallèles à leur longueur, ne comportent guère, semble-t-il, une autre explication. Il faut pourtant ajouter que l'irritation phleg-

masique dont il s'agit ici n'atteint d'ordinaire qu'un bien faible degré d'intensité, car, assez souvent, pendant les premières périodes de la maladie, on n'observe point de douleurs vives soit dans la région du rachis, soit dans les membres, la tête ou le tronc. Les cas dans lesquels ces douleurs ont une grande intensité sont, au total, exceptionnels.

Il s'agit donc, d'après la plupart des pathologistes, d'altérations phlegmasiques des centres nerveux et, d'autre part, on s'accorde généralement aussi à admettre que ces altérations ont pour siège la gangue connective, la névroglie de ces centres ; ce sont des lésions de phlegmasie interstitielle, subaiguë, ou chronique d'emblée.

C'est ce siège des altérations de la sclérose en plaques qui explique pourquoi elles sont diffuses. Les lésions parenchymateuses de la moelle épinière (c'est ce centre que nous avons plus particulièrement en vue dans ces considérations générales) prennent naissance dans des éléments anatomiques ayant une constitution histologique particulière et des propriétés spéciales ; dans les fibres nerveuses des faisceaux postérieurs, par exemple, ou dans celles des parties dites pyramidales des faisceaux latéraux, ou dans les cellules nerveuses des cornes antérieures. C'est parce que les éléments anatomiques de chacune de ces régions de la moelle ont une nature anatomo-physiologique spéciale, qu'il peut s'y produire des prédispositions morbides distinctes ; c'est pour cela que les altérations qui y prennent naissance, à tel ou tel moment de l'évolution de ces prédispositions, y restent confinées, sans tendance à envahir d'autres faisceaux médullaires, d'autres groupes de cellules nerveuses. En un mot, les affections parenchymateuses de ces parties delà moelle épinière sont systématiques.

Au contraire, le tissu connectif de la moelle épinière, quelles que puissent être les différences qui le distinguent du tissu connectif des autres organes, est bien certainement identique dans les divers faisceaux de ce centre nerveux ; il passe des uns aux autres sans se modifier. Aussi les lésions qui s'y produisent ne restent-elles pas cantonnées dans un des cordons : elles se propagent clans tel ou tel sens ; elles occupent, ici, une partie seulement d'un faisceau; un peu plus haut, ou un peu plus bas, tout le faisceau ; ailleurs, elles envahissent aussi un des faisceaux ou les deux faisceaux voisins, et, en définitive, elles constituent des îlots morbides

diffus, irréguliers dans leurs contours superficiels, inégalement profonds dans leurs différents points. D'autre part, ces foyers morbides s'étendent souvent jusque clans la substance grise, et l'on ne peut pas en être surpris, quand on considère que la névroglie des faisceaux blancs de la moelle se continue, sans interruption d'aucune sorte, avec celle de cette substance .

On n'a donc point lieu de s'étonner de ce que les lésions de la sclérose en plaques disséminées sont diffuses en tout sens et non systématiques, non seulement dans la moelle épinière, mais encore dans le bulbe rachidien, dans l'isthme de l'encéphale, dans les couches optiques et les corps striés, dans le cerveau proprement dit. Quant à savoir pourquoi ces lésions se confinent dans les centres nerveux et n'apparaissent pas, en même temps, dans divers autres organes, alors que le tissu connectif forme la charpente de tous les tissus, il faut en chercher la cause dans la constitution spéciale du tissu connectif des centres nerveux : cette nature particulière de la névroglie lui confère une vulnérabilité à part, d'où il résulte que la névroglie est impressionnée par des influences pathogénétiques auxquelles résiste le tissu connectif des autres organes. Ajoutons que la gangue des nerfs crâniens, au moins dans leur partie la plus voisine de leur origine apparente, participe à cette impressionnabilité de la névroglie des centres nerveux, puisque ces nerfs sont atteints aussi, clans certains cas, de sclérose en plaques disséminées.

L'irritation subaiguë du tissu interstitiel des centres nerveux ne modifie que secondairement les éléments nerveux qui traversent les régions où elle évolue. Les cellules nerveuses conservent souvent leurs caractères morphologiques et leurs aptitudes fonctionnelles, bien qu'elles soient entourées de tissu sclérosé : parfois cependant elles sont atteintes, soit que le travait morbide se propage jusque dans leur substance, soit que les conditions de leur nutrition intime aient subi de graves troubles, par suite des altérations des vaisseaux qui les alimentent. Mais ces lésions des cellules nerveuses sont relativement peu fréquentes. Les fibres nerveuses qui font partie des régions sclérosées, celles, par exemple, qui sont comprises clans les plaques de sclérose de l'écorce blanche de la moelle sont, au contraire, toujours altérées ; mais elles ne

le sont pas au même degré que dans le tabès dorsal, dans les scléroses ascendantes ou descendantes, ou dans la sclérose latérale symétrique de la moelle, etc. Tandis que dans ces dernières affections de la moelle, les parties fondamentales des fibres nerveuses, c'est-à-dire les cylindres axiles, disparaissent dès le début, ces cylindres persistent, en général, dans les îlots de sclérose médullaire, ainsi que nous l'avons dit plus haut, et les gaines de myéline sont les seules parties des fibres nerveuses qui soient constamment détruites. Il n'est pas douteux qu'une telle différence ne tienne à ce que, dans les scléroses médullaires, soit tabétiques, soit ascendantes et descendantes, etc., l'irritation initiale est par enchy materne, ou, en d'autres termes, prend naissance dans les éléments propres du tissu, c'est-à-dire dans les fibres nerveuses, tandis que, dans la sclérose en plaques, l'irritation a pour siège primordial la gangue connective du tissu et mérite ainsi le nom d'interstitielle.

Lorsque les fibres nerveuses sont atteintes directement et primitivement, il me paraît certain que ce sont les cylindres axiles qui sont tout d'abord irrités, et ils sont troublés bientôt à un tel point dans leur nutrition intime, qu'ils se détruisent sur place. Lagaîne de myéline subit le même sort; mais, suivant toute vraisemblance, elle ne se modifie que secondairement. J'ai cherché à expliquer ailleurs comment la névroglie se prend à son tour dans les cas de cette sorte.

Il est plus difficile de se rendre compte de la persistance du cylindre-axe dans les fibres nerveuses qui traversent les plaques disséminées de sclérose. Cependant, il faut se rappeler que les cylindres axiles peuvent vivre et posséder leurs propriétés physiologiques sans être entourés d'une gaine de myéline : c'est là leur façon d'être constante au voisinage des cellules nerveuses dans lesquelles ils naissent ou se terminent, suivant qu'il s'agit des fibres motrices ou des fibres sensitives ; c'est encore dans ces conditions que les cylindres d'axe vivent et fonctionnent à l'extrémité périphérique des fibres nerveuses sensitives, motrices, vaso-motrices, etc. Par conséquent, on conçoit bien que, dans les irritations interstitielles des faisceaux blancs de la moelle, les cylindres axiles puissentdemeurer plus ou moins intacts,même alors que la gaîne de myéline a disparu. Si l'on rapproche ce qui a lieu dans les leucomyélilesinterstitielles de ce qui s'observe dans les leucoinyélites parenchymateuses, on voit que,

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dans les fibres nerveuses, la myéline est bien moins résistante que le cylinclre-axe : celui-ci ne se détruit sûrement, constamment que s'il est atteint d'une façon directe, primitive ; quant à la myéline, elle peut subir des altérations nutritives entraînant sa disparition, aussi bien lorsque le cylindre-axe est seul affecté dès le début, que lorsque les premières modifications morbides ont le lissu connectif interstitiel pour siège. Dans ce dernier cas, l'irritation morbide se propage sans doute de la névroglie à la gaîne de myéline des fibres nerveuses et cette propagation, qui entraîne la disparition de la gaîne dont il s'agit, est d'autant plus facile dans les centres nerveux, que la myéline n'est pas là, comme dans les nerfs, protégée par la gaîne de Schwann. L'irritation ne passe pas de la myéline aux cylindres d'axe, ou du moins elle ne les affecte pas à un assez haut degré pour provoquer leur déchéance vitale et leur disparition.

Cette persistance des cylindres axiles dans les plaques de la sclérose en îlots me paraît expliquer d'une manière satisfaisante comment ces lésions ne déterminent pas, comme conséquences forcées, des scléroses secondaires ascendantes ou descendantes. En effet, en dehors des limites des plaques de sclérose (je continue à parler de la sclérose polynésique de la moelle épinière), la myéline de chaque tube nerveux se trouve en contact direct avec le cylindre-axe non altéré et en rapport de contiguïté avec la névroglie saine : il suffit d'admettre, pour comprendre comment elle reste saine au-dessus ou au-dessous des plaques de sclérose, que sa nutrition intime ne dépend pas, ainsi que celle du cylindre-axe, de l'influence trophique des cellules nerveuses centrales, mais qu'elle n'est conditionnée que par l'état de la névroglie qui l'environne et par celui du cylindre-axe qu'elle entoure *.

Parmi les questions qui se posent à propos de l'histoire de la sclérose en plaques, il en est une bien plus embarrassante

1. D'après les recherches récentes de M. Babinski, la disparition de la gaîne de myéline, dans les plaques de sclérose, ne serait pas le résultat d'un simple trouble de nutrition produit par l'irritation de la gangue circonvoisine. Des cellules s'introtroduiraient au milieu de la myéline et la feraient disparaître par une sorte d'intussusceplion. Ces cellules pourraient provenir d'une prolifération du protoplasme qui existe à l'état normal dans toute fibre nerveuse, ou bien ce seraient soit des cellules de la névroglie, soit des cellules migratrices. M. Babinski rappelle que l'existence de leucocytes migrateurs dans les plaques de sclérose avait déjà été indiquée par MM. Hugo Ribbert, par Frommann, Buchwald et Putzar; mais aucun de ces auteurs n'avait interprété comme lui le rôle de ces cléments (Babinski, loc. cit., p. 14 tt

SlilV.).

encore que les précédentes, c'est celle qui est relative à la disposition même des lésions. En présence des centres nerveux provenant d'un cas de sclérose en plaques, on se demande comment il a pu se produire, dans tant de points divers, des îlots d'une altération partout identique, îlots séparés les uns des autres par des parties entièrement saines. S'il s'agissait d'un néoplasme cancéreux, tuberculeux, syphilomateux, etc., bien qu'il soit rare de trouver un grand nombre de nodules de cette nature clans les centres nerveux, on ne serait pas profondément surpris, et ces nodules offriraient nécessairement des caractères identiques ou très analogues dans les différents points qu'ils occuperaient. Mais l'on n'a pas affaire ici à des îlots réellement néoplastiques, dans le sens où nous venons d'employer le mot néoplasme. 11 s'agit d'îlots d'inflammation subaiguë, chronique même, avec transformation sclérosique du tissu affecté, et la configuration, les dimensions, de même que la distribution de ces îlots, ne sont soumises à aucune loi, ne sont réglées, en apparence, par aucune condition anatomique ou physiologique. De là, je le répète, les plus grandes difficultés d'interprétation.

Peut-on supposer que la distribution de ces lésions soit due à une prédisposition locale, existant dans tels et tels points des centres nerveux?Cette supposition ne satisfait guère, a priori] on ne comprend pas aisément cette prédisposition locale disséminée, surtout quand on considère que ce ne serait pas une prédisposition propre à un tissu spécial, ou à des éléments particuliers, mais qu'elle résiderait et se développerait jusqu'à réalisation, dans des territoires mixtes, comprenant de la substance blanche et de la substance grise et, dans chacune de ces substances, des régions constituées, anatomiquement et physiologiquement, de manière différente.

Une hypothèse plus admissible, au premier abord, serait celle qui rattacherait les lésions à des altérations vasculaires. Ces altérations peuvent effectivement, comme on le sait, n'être pas régulières dans leur distribution. Certains vaisseaux peuvent être atteints (de sclérose ou de scléro-athéromasie, par exemple) dans un organe, tandis que d'autres artérioles, naissant même parfois du même tronc que celles qui sont altérées, peuvent rester saines. Ne se pourrait-il pas que les parties des centres nerveux qui reçoivent leur irrigation sanguine des artérioles altérées, fussent exposées à subir des

modifications nutritives plus ou moins prononcées, et à devenir consécutivement le siège d'une irritation subinllammatoire, puis d'une sclérose ? Cette hypothèse ne me paraît pourtant pas pouvoir être acceptée sans réserves sérieuses. On sait bien que les altérations vasculaires, notamment les lésions scléro-athéromateuses peuvent être tout à fait prédominantes dans telle ou telle région du corps, dans tels ou tels organes, dans les centres nerveux, par exemple. Mais, réellement, on ne les voit pas alors disposées en sortes de foyers disséminés à la fois dans diverses régions de l'encéphale et dans différents points de la moelle épinière. Il est vrai que, dans les cas en question, il ne s'agit pas d'athéromasie, au moins comme processus principal ; mais les artères et artérioles dans les îlots de sclérose paraissent atteintes de panartérite et surtout de périartérite : or, il est possible que cette sorte de lésion puisse prendre naissance sur des bouquets d'arlérioles naissant d'artères plus ou moins éloignées les unes des autres. Disons, toutefois, que toutes les suppositions reposant sur l'idée d'altérations vasculaires disséminées ne pourraient être discutées que s'il était prouvé que ces altérations, dans les cas de sclérose en plaques disséminées, sont primitives et non secondaires. Rien de semblable jusqu'ici n'a été démontré. La multiplication des noyaux des parois vasculaires, l'épaississement souvent énorme de la tunique externe, sa transformation en tissu fîbrillaire, toutes ces modifications ne se rencontrent que dans l'intérieur des plaques de sclérose et il est bien permis de les regarder comme des effets du travail morbide subinflammatoire qui a produit la sclérose. Tous les éléments qui contribuent à former la névroglie, les vaisseaux y compris, sont irrités, enflammés, dans les îlots condamnés à subir la transformation sclérosique, et il me semble assez naturel d'admettre que les altérations vasculaires prennent naissance en même temps que celles des autres éléments anatomique de la gangue interstitielle.

On pourrait enfin se demander s'il ne s'agirait pas, dans ce cas, de lésions déterminées par l'arrêt dans les vaisseaux de certaines substances, provenant, soit de la surface interne des organes circulatoires, soit de foyers infectieux : la sclérose serait, dans le premier cas, le résultat d'un travail analogue à celui qui s'effectue dans les infarctus; dans le second, ■elle aurait pour cause l'irritation suscitée par l'arrêt de mi-

crobes infectieux dans les capillaires des centres nerveux.

11 est impossible, croyons-nous, de considérer les lésions de la sclérose en plaques comme des infarctus des centres nerveux. Chez les malades offrant, d'une façon manifeste, les conditions des thromboses ou des embolies des centres nerveux, on ne voit jamais, en effet, d'altérations semblables à celles de la sclérose en îlots et l'on n'est pas en droit de penser que les obstructions des artères des centres nerveux peuvent avoir eu, dans cette maladie, des conséquences différentes de celles qu'elles ont dans les cas ordinaires l.

On pourrait, au contraire, admettre, sans heurter trop fortement les vraisemblances, que des particules infectieuses, arrêtées dans les vaisseaux capillaires des centres nerveux, peuvent provoquer, dans le tissu qu'ils traversent et dans leurs propres parois, une irritation subinilammaioire progressive, aboutissant à la sclérose.

Et cependant, que de difficultés encore ! Quelle raison pourrait-on alléguer pour expliquer cette forme particulière de processus phlegmasique, si différente de celle des inflammations provoquées d'ordinaire par les agents infectieux? Sous l'influence de ces agents transportés et arrêtés dans tels ou tels points du corps, ce sont, en général, des inflammations assez violentes, souvent suppuratives, parfois même gangreneuses, qui se développent: or, dans la sclérose en plaques, il s'agit d'un travail morbide, plus ou moins lent, qui ne se complique jamais de suppuration ou de destruction complète de tissu, mais qui se borne presque à opérer des modifications de la névroglie et des vaisseaux qu'elle contient (la disparition de la myéline des tubes n'est qu'un phénomène secondaire). D'autre part, quelle analogie peut-on invoquer pour se rendre compte de cette localisation exclusive des lésions dans les centres nerveux? Pourquoi les particules infectieuses, provenant d'un ou de plusieurs foyers primitifs, ne susciteraient-elles un travail subinflammatoire que dans les centres nerveux, puisqu'elles doivent

1. Dans les nombreuses expériences que j'ai faites pour déterminer des arrêts de la circulation dans les artérioles de la moelle épinière, je n'ai jamais observé que des ramollissements de ce centre nerveux. Ces expériences ont toutes consisté dans l'injection de poudre de lycopode dans une des artères crurales, chez des chiens. L'injection était pratiquée de la racine du membre vers le cœur, et l'eau contenant les spores en suspension était poussée avec une force suffisante pour qu'elle pût remonter jusqu'au niveau des artères rénales, pénétrer dans les artères lombaires et delà dans les artères spinales.

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être entraînées dans tous les réseaux capillaires périphériques et que, par suite, elles devraient, semble-t-il, exercer sur bien des organes différents leur influence phlogogène? Que l'apparition des premiers symptômes de la sclérose en plaques ait suivi de près, dans un certain nombre de cas, l'évolution d'une maladie dite zymotique, en particulier d'une fièvre typhoïde, cela ne peut pas être mis en cloute : MM. Kahler et Pick avaient indiqué ce fait en 1879 ; plusieurs auteurs ont publié des observations confirmatives 1 et l'on doit à M. Pierre Marie un intéressant travail sur ce point de l'histoire de la sclérose en plaques2. Mais que les lésions de la sclérose en plaques aient pour cause, comme le pensent MM. Pick et Kahler, l'influence exercée sur les centres nerveux par les microbes qui sont sans doute les contages des maladies infectieuses, c'est là une opinion très controversable, du moins dans l'état actuel de la science. Ce qui nous met en grande défiance vis-à-vis de cette hypothèse, c'est que, dans un bon nombre de cas de sclérose en plaques, ou bien l'on ne constate pas dans les antécédents des malades le moindre indice d'une affection microbique quelconque3, ou bien, si l'on signale une affection de ce genre, on voit qu'elle a eu lieu plusieurs années avant les premières manifestations de la myélopathie.

D'autre part, bien que cette objection n'ait peut-être pas une valeur absolue, il faut tenir compte de la marche des lésions et cette marche ne s'accorde guère avec la supposition qui admet la pénétration dans le sang d'une substance infectieuse, provenant de foyers primitifs et allant provoquer dans les centres nerveux des inflammations locales disséminées. S'il en était ainsi, s'il s'agissait, par exemple, comme points de départ, des ulcérations intestinales delà fièvre typhoïde, il semble que les lésions de la sclérose en plaques devraient être contemporaines dans toute l'étendue des centres nerveux. Or, il est bien probable que ces lésions ne se produisent pas d'une seule poussée pour ainsi dire, mais qu'elles prennent naissance successivement et souvent avec lenteur dans les différents points de la moelle, du bulbe rachidien et de l'encéphale, tantôt dans un sens ascendant, tantôt