EXPLORATION AVEC UN

Courant faible.

Courant de moyenne

intci

nsité.

Courant furt.

pas de N. 0. C.

i\. F. C. Te P. F. G.\ P. 0. G./

N. 0. G. faible.

Ce tableau fait bien ressortir que les contractions de fermeture sont plus faciles à obtenir que les contractions d'ouverture, dans les circonstances physiologiques.

Exploration électrique des muscles. — Voilà pour les résultats de l'exploration électrique des nerfs moteurs, qu'on appelle encore exploration ou excitation indirecte des muscles.

Si maintenant nous passons aux résultats de V exploration ou excitation directe des muscles, nous serons amenés à constater qu'ici les résultats obtenus sont très simples.

Résultats de l' exploration faradique du muscle. — Ainsi l'excitation faradique directe d'un muscle, par cette succession de courants

induits très rapprochés que fournit une bobine d'induction, provoquera l'état de tétanie dont il a été question plus haut, et qui résulte d'une succession de contractions assez rapprochées pour se confondre. Si on ne fait agir (\\inn courant induit unique sur un muscle, celui-ci répondra par une contraction unique. L'énergie de la contraction sera, dans les deux cas, proportionnelle à l'intensité du courant employé. Toutes choses égales d'ailleurs, elle sera d'autant plus grande que le joôle actif sera appliqué en un point plus voisin du lieu de pénétration des nerfs moteurs destinés au muscle qu'on explore.

Résultats de r exploration galvanique d'un muscle. — L'exploration galvanique des muscles, i:)ratiquée à travers les téguments., donne des résultats un peu plus complexes, quel que soit le pôle

APPLIQUÉ DANS LE VOISINAGE 1MMÉDL\T DU MUSCLE EXPLORÉ, eU d'autreS

termes, qu'on utilise comme jod/e actif le pôle positif ou le pôle négatif, dans les circonstances physiologiques, le muscle ne se contractera jamais qu'a \di fermeture du courant. De plus il n'y a pas, entre la contraction de fermeture positive et la contraction de fermeture négative, une aussi grande différence d'intensité, à l'avantage de la seconde (N F C > P F C), que celle quii a été signalée précédemment et qui se manifeste à l'exploration galvanique directe d'un nerf moteur {exploration indirecte du muscle). Ces deux contractions sont à peu de choses près également fortes. Enfin, • tout en étant rapides et énergiques, elles n'ont pas ce caractère d'instantanéité, de fulgurance, des contractions musculaires qui succèdent à l'excitation galvanique d'un nerf moteur.

Ces notions, je ne me le dissimLÛe point, volis paraîtront sans doute abstraites et peu attrayantes. Mais elles sont indipensablcs à qui veut se familiariser avec toutes les finesses du diagnostic différentiel des maladies et des affections qui sont du ressort de la pathologie nerveuse. Aussi ne pouvais-je les passer sous silence. Je crois, d'ailleurs, les avoir réduites à l'indispensable, en ne vous entretenant que de ce qu'il vous sera utile ou nécessaire de connaître pour vous aventurer sur le seul terrain de la clinique. De parti pris, je me suis abstenu de ce qui, en matière d'électro-physiologie, est théorie pure et, comme tel, sujet à conlroversc. Je m'en suis tenu à un exposé de laits qui tombent sous les sens et que je me suis efforcé de traduire en un langage abordable. Il me reste maintenant à vous faire connaître les applications

pratiques de ces faits, au diagnostic des atrophies musculaires. Mais, pour aujourd'hui, je m'en tiendrai à des généraUtés.

Aj^plications pratiques. — Il est entendu que toute excitation faradique d'un nerf moteur ou d'un muscle développe une contraction unique ou une série de contractions très rapprochées (tétanisation) du ou des muscles correspondants ; contraction plus ou moins forte, suivant que l'excitation faradique est ellemême plus ou moins énergique, qu'elle est produite par un courant d'induction plus ou moins intense. Or, quand il existe, dans les muscles ou les nerfs moteurs explorés, des altérations de structure qui retentissent sur l'excitabilité faradique de ces organes, toujours ces modifications de l excitabilité faradique des muscles ou des nerfs moteurs sont exclusivement quantitatives.

L'excitabilité faradique est plus ou moins diminuée, cette diminution pouvant aller jusqu'à l'abolition complète. Ou bien, mais ceci se voit plus rarement, l'excitabilité faradique du nerf ou du muscle est accrue. Il faut que vous sachiez d'ailleurs, que les muscles répondent plus énergiquement aux excitations faradiques, lorsqu'on les électrise par voie indirecte, c'est-à-dire en appliquant les pôles de l'appareil d'induction sur le trajet du nerf, que lorsqu'on électrise les muscles directement. Voilà pourquoi, lorsqu'on procède à l'exploration faradique des muscles superficiels, on cherche à appliquer l'un des pôles dans le voisinage du point oii le nerf, destiné au muscle exploré, pénètre dans la masse de celui-ci. Cette dernière notion a une réelle importance pratique. C'est sur le fait que je viens de vous exposer que repose Vélectrisation ou plutôt \di faradisation localisée, méthode qui a été créée par Duchenne, et perfectionnée en Allemagne par Ziemssen.

Pour V excitabilité galvanique des nerfs moteurs, les choses se présentent comme pour l'excitabilité faradique des nerfs moteurs et des muscles : on 71 observe que des modifications quantitatives, en plus ou en moins. Je ne parle, ainsi que je vous l'ai dit, que de ce qui se passe quand on explore les nerfs à travers des tégamsnts intacts, et je néghge à dessein de vous entretenir des subtilités de ce genre d'exploration, voulant m'en tenir à ce qu'il vous est indispensable de connaître pour faire le diagnostic des maladies du système nerveux.

Il en est tout autrement de Vexcitahilité cjalvanigue des ?nuscles; celle-ci est susceptible de subir des modifications quantitatives

et des modifications qualitatives; non seulement cette excitabilité galvanique peut être accrue ou diminuée, mais encore, les contractions que développe l'excitation directe des muscles par le courant de pile peuvent présenter des caractères anormaux : au lieu d'être rapides, presque fulgurantes, ces contractions peuvent présenter une durée appréciable, ce qui fait dire que les contractions sont torpides^ paresseuses .

Réaction de dégénérescence. — Ces modifications qualitatives de l'excitabilité galvanique des muscles offrent surtout de l'intérêt pour le clinicien, lorqu'elles se présentent à son observation, associées à des modifications quantitatives de l'excitabilité faradique et galvanique des mêmes muscles et de leurs nerfs moteurs, l'ensemble de ces modifications évoluant dans un ordre défini, pour constituer ce qu'on appelle la réaction de dégénérescence.

Voilà un terme qui frappera souvent vos yeux, lorsque vous parcourerez des écrits se rapportant à des maladies du système nerveux, terme dont la notion exacte n'est pas aussi répandue qu'on pourrait le croire, à en juger parla fréquence de son emploi.

Or, on attribue aujourd'hui à cette réaction de dégénérescence une signification diagnostique d'une importance telle que je ne crois pas trop faire en consacrant une leçon spéciale à l'étude un peu détaillée de cette notion d'électro-diagnostic.

ÏX

(Sinie.)

RÉACTlOiN DE DÉGÉINÉRESCENCE

Historique. Définition.

Technique. Comment on procède à la recherche de la réaction de dégénérescence. Modifications quantitatives de l'excitabilité galvanique du muscle. Modifications qualitatives. Résumé.

Réaction de dégénérescence complète ei réaction de dégénérescence pai-tielle. — Théorie de la réaction de dégénérescence. — Valeur diagnostique de la réaction de dégénérescence.

Historique. — Sous le nom de réaction de dégénérescence, Erb, le premier, a décrit un ensemble de modificalions quantitatives et qualitatives de ï excitabilité électrique cVun muscle et des nerfs qui r innervent, modifications qu'on rencontre dans certaines formes de j^aralysies et d'atrophies. Je vous disais, dans ma dernière leçon, qu étant donnée la haute signification diagnostique qu'on attribue de nos jours à cette réaction de dégénérescence, il me paraissait indispensable de consacrer une leçon spéciale à Tétude de ce curieux phénomène. Pour vous donner une idée de Timportance de cette étude, il me suffira de vous dire qu'aux yeux de certains neuropathologistes, la réaction de dégénérescence est une sorte de critérium, qui permet de prévoir presque à coup sûr si certains syndromes cliniques sont l'expression d'une lésion spinale ou d'une lésion musculaire protopathique.

On savait depuis longtemps que lorsqu'un muscle ou un groupe de muscles est frappé de paralysie, la suppression de la contractilité volontaire s'accompagne de la suppression de l'excitabilité électrique de ces mêmes muscles et des nerfs qui les innervent. Mais, par excitabilité électrique, on entendait surtout

V excitabilité faradique ; la raison en est que, pendant le second quart de ce siècle, lorsqu'on songea à faire servir Télectricité au diagnostic et au traitement des affections du système nerveux, l'emploi médical du courant galvanique èidXiiomhô, en désuétude, pour des motifs que je n'ai pas à dire à cette place. Parcourez le livre de Duchenne (de Boulogne), qui résume presque à lui seul la première phase de la neuro-pathologie moderne, et vous hrez fréquernment qu'à propos de telle ou telle variété de paralysie motrice, les muscles paralysés et leurs nerfs avaient cessé de répondre aux excitations du courant faradique.

Vous trouverez dans l'ouvrage de Duchenne des données sur les rapports chronologiques de la suppression et du retour de la contractilité volontaire et de V excitabilité faradique, dans diverses formes de paralysie, données auxquelles on n'a rien eu à changer d'essentiel depuis lors.

Mais voici qu'en 1859, un Allemand^ du nom de Baïerlacher, publie la relation d'un cas de paralysie faciale, oii il mentionnait cette particularité toute nouvelle : le muscle paralysé ne répondait plus aux excitations du courant faradique, et pourtant il se contractait d'une façon exagérée sous l'influence du courant galvanique.

Ce fait, si curieux par sa nouveauté, donna l'éveil aux neurologistes qui s'occupaient spécialement des applications de l'électricité à la pathologie et à la thérapeutique. La découverte de Baïerlacher fut bientôt vérifiée et corroborée par de nombreuses observations publiées par Barwinkel, Brenner, Erb, Eulenburg, Neumann, Ziemssen ; je me borne à citer les noms de ceux qui, en Allemagne, ont imprimé un essort si fécond aux recherches d'électricité dans leurs rapports avec le diagnostic et le traitement des affections nerveuses.

De ces observations est sortie la notion du contraste frappant qui existe, dans certaines formes de paralysie, entre l'excitabilité faradique et l'excitabilité galvanique des muscles paralysés, et des muscles seulement ; car l'application directe de l'agent électrique sur le trajet du tronc nerveux ou du rameau qui innerve les muscles paralysés n'a jamais fait ressortir un contraste semblable.

Puis Erb et, peu de temps après, Ziemssen et Weiss entreprirent une étude systématique des modifications que subit, dans

les cas de paralysie traumatique, l'excitabilité galvanique des muscles et des nerfs paralysés.

Sur les résultats de ces recherches, le professeur de Heidelberg édifia la notion de la réaction de dégénérescence et de sa valeur pronostique dans les paralysies consécutives à un traumatisme. Cette étude fut étendue à d'autres variétés de paralysie motrice, ainsi qu'aux atrophies musculaires; elle fut, de plus, envisagée au point de vue du diagnostic. La réaction de dégénérescence apparut peu à peu comme l'un des principaux éléments à prendre en considération, quand il s'agit d'établir le diagnostic différentiel des affections nerveuses dont la symptomatologie est dominée par la paralysie motrice et par Tatrophie musculaire, ou par l'une des deux ,

Je n'ai pas à vous faire un historique détaillé des nombreuses publications qui ont été consacrées à cette étude. Il ne me reste qu'à vous donner une description de ce qu'on entend par réaction de dégénérescence, et à vous faire connaître, sous une forme claire et concise, quelle est présentement la valeur diagnostique et pronostique qu'on attache à ce phénomène.

Définition. — La réaction de dégénérescence^ — j'emprunte cette définition à Erb, — est essentiellement caractérisée par une diminution, pouvant aller jusqu'à r abolition complète, de r excitabilité far adique et galvanique des nerfs et de l'excitabilité faradique des muscles correspondants, alors que l'excitabilité galvanique de ces muscles est conservée ou subit une exagération passagère et présente toujours des modifications qualitatives bien déterminées. En d'autres termes, quand on parle de réaction de dégénérescence, c'est qu'il y a parallélisme entre l'état de l'excitabilité galvanique et faradique du nerf et de l'excitabilité faradique du muscle paralysé, tandis qu'il y a discordance entre l'excitabilité faradique et l'excitabilité galvanique du MUSCLE.

Technique. — Comment on procède éi la recherche de la réaction de dégénérescence. — Entrons dans quelques détails, et pour vous donner une idée plus tangible de la chose, prenons un exemple objectif que j'ai déjà mis à profit:

Un nerf mixte ou moteur subit une section complète ; les

muscles animés par ce nerf sont séparés de leur centre d'innervation motrice et trophique. Ils sont ainsi dans l'impossibilité de répondre aux incitations de la volonté ; il y a abolition de la motilité volontaire dans ces muscles ; on dit que ces muscles sont frappés de paralysie, et de paralysie motrice, cela va sans dire. Presque en môme temps, au plus tard après un ou deux jours, on constate que, si on applique le courant faradique ou le courant de pile sur le trajet du bout 'périphérique du nerf sectionné, il faut, pour obtenir des contractions dans les muscles paralysés, recourir à des intensités de courants plus grandes que celles qui sont nécessaires dans les circonstances normales. Il y a donc affaiblissement, diminution de l'excitabilité faradique et galvanique du nerf (bout périphérique).

Cette diminution va en s'accentuant ; à un moment donné, on a beau employer des intensités de courants très fortes, les muscles paralysés ne répondent plus ni aux excitations galvaniques, ni aux excitations faradiques du nerf qui les anime. L'abolition de l'excitabilité électrique du nerf est complète ; elle persistera pendant un espace de temps variable, plusieurs mois ou plusieurs années, suivant la gravité de la paralysie.

Elle persistera indéfiniment^ si la paralysie est la conséquence d'une lésion nerveuse irréparable, d'une interruption définitive des voies chargées de transmettre l'influx nerveux aux muscles.

L'exploration directe des muscles paralysés, faite avec le courant faradique, donne des résultats absolument concordants ou à peu de chose près : ïexcitahilité faradique du muscle diminue en même temps que diminue l'excitabilité galvanique et faradique du nerf; elle s'éteint dans Jes muscles presque en même temps que ceux-ci cessent de répondre aux excitations faradiques et galvaniques du nerf.

Modifications quantitatives de l excitabilité galvanique du muscle. — Tout autrement se passent les choses à l'exploration galvanique des muscles paralysés. On constate bien, au début de la paralysie, une légère diminution de leur excitabilité galvanique, mais au bout de quelques jours, au plus tard vers la fin du second septénaire, cette excitabilité galvanique subit une exagération très nette. Il arrive qu'on obtient des contractions, en apphquant, sur les muscles paralysôs, des courants galvaniques d'intensité de plus tîn plus faibles ; là où, dans les circonstances

normales, il fallait recourir à un courant d'intensité de 15 milliampère, pour obtenir des contractions, et seulement à la fermeture^ un courant de 10 milli-ampère suffit à donner ce résultat, à r ouverture et à la fermeture du circuit.

Modifications qualitatives de l'excitabilité gcdvanique du muscle. — Cette exagération de l'excitabilité galvanique coïncide avec des modifications qualitatives des contractions musculaires que provoquent la fermeture et l'ouverture du courant appliqué directement sur ces muscles. Au lieu d'être de durée très courte et rapides comme l'éclair, les contractions sont maintenant torpides, tramées en longueur, et des courants d'intensité relativement faible suffisent à mettre le nmscle dans un état de tétanie^ qui persiste pendant toute la durée de l'application du courant.

Ces modifications qualitatives, et notamment la torpidité des contractions, constituent, pour Erb, l'élément caractéristique de la réaction de dégénérescence; autrement dit, il suffit de constater ce caractère pour être en droit d'affirmer que la réaction de dégénérescence existe chez le sujet examiné.

Les modifications qualitatives portent également sur le mode suivant lequel se manifestent les contractions musculaires, lorsqu'on fait agir sur les muscles des courants d'intensité croissante.

Je vous rappelle que dans les circonstances ph3^siologiques, en appliquant le courant galvanique directement sur un muscle, on n'obtient, avec des intensités de courant moyennes, que des contractions à la fermeture du circuit; de plus N. F. C. > que P. F. C. Or l'un des caractères de la réaction de dégénérescence consiste précisément en ce que P. F. C. devient = ou > que N. F. C. En outre, on obtient, à l'ouverture du courant, des contractions dont le rapport d'intensité est tel que N. 0. C. =ou>P. 0. C, contrairement à ce qui a lieu dans les circonstances normales quand on excite le muscle par voie indirecte, par l'intermédiaire de son nerf.

Résumé. — Si maintenant nous résumons ce que nous venons de dire, si, dans une vue d'ensemble, nous considérons parallèlement les modifications par lesquelles passe l'excitabilité électrique des nerfs et des muscles paralijsés, dans les cas oii se manifeste la réaction de dégénérescence, nous sommes amenés à considérer quatre phases, que vous trouverez représentées sous une figm'i' r^chématique, dans le tableau ci-joint (fig. 4).

Première phase. — La motilité volontaire est abolie ; presque aussitôt ou peu de temps après, l'excitabilité galvanique et faradique du nerf diminue, ainsi que l'excitabilité galvanique et faradique des muscles paralysés.

Deuxième phase. — L'abolition de la motilité volontaire persiste, l'excitabilité galvanique et faradique du nerf et l'excitabi-

Phase 3'':'= Phase A"]" Phase

Fig. 4.

lité faradique des muscles diminuent ^^ plus en plus; au contraire, l'excitabilité galvanique des muscles va en augmentant, et dépasse son intensité normale.

Troisième phase. — La motilité volontaire se réveille ; plus ou moins longtemps après, V excitabilité faradique et galvanique du nerf, et Texcitabilité faradique du muscle, de diminuées ou d'abolies qu'elles étaient, vont de nouveau en se relevant ; l'excitabilité galvanique des muscles paralysés , exagérée pendant la seconde phase, diminue pour redescendre un peu au-dessous du niveau physiologique.

Quatrième phase. — h' excitabilité galvanique et faradique du nerf continue de se relever pour revenir à l'état normal ; l'excitabilité galcanique à.\i muscle se relève également et tend à redevenir normale.

A moins qu'il s'agisse d'une paralijsie définitive entretenue

par une lésion irréparable. Et alors, on trouve, dès la troisième phase, Texcitabilité faradique et galvanique du nerf, aussi bien que l'excitabilité faradique et galvanique du muscle complètement abolies,

Réaction de dégénérescence coinplète et réaction de dégénérescence 'partielle. — Cet ensemble de modifications synchrones de l'excitabilité galvanique et faradique d'un muscle et du nerf qui l'anime se rapporte à la réaction de dégénérescence cojnj^lète, comme l'appelle Erb, c'est-à-dire telle qu'on la rencontre dans les cas typiques. Mais la réaction de dégénérescence est loin de se présenter à notre observation toujours avec ces mêmes caractères ; elle est sujette à des variantes nombreuses, subordonnées à des circonstances très diverses.

Je craindrais d'aller à l'encontre du but visé, je craindrais de faire naître dans votre esprit l'obscurité sur un point que je crois avoir suffisamment éclairci, si j'entrais dans le détail de ces variantes. Je crois cependant devoir vous dire quelques mots de celle de ces variantes, qu'Erb a décrite sous le nom de réaction de dégénérescence partielle. Elle consiste en ceci : l'excitabilité galvanique et faradique du nerf n'a subi qu'une léger 3 diminution d'intensité, qui consiste, moins dans une diminution de l'énergie des contractions musculaires obtenues avec des intensités de courants fortes [maximum de contraction) , que dans l'apparition relativement tardive des contractions obtenues avec des intensités de courants minima (au-dessous desquelles l'excitation du nerf ne fournit plus de contractions). Avec cette diminution de l'excitabilité galvanique et faradique du nerf coïncide une diminution corrélative de l'excitabilité faradique du muscle exploré, tandis que l'excitabilité galvanique de ce muscle est considérablement exagérée, et que, mise en jeu, elle donne naissance à ces contractions lentes, torpides., dont il a déjà été question, avec prédominance des contractions de fermeture au pôle positif, sur les contractions de fermeture au pôle négatif.

En résumé, eu égard à son expression clinique, le phénomène, désigné sous le nom de réaction de dégénérescence devra toujours éveiller dans votre esprit un défaut de paralléhsme entre les modifications quantitatives et qualitatives subies par l'excitabilité galvanique d'un muscle, et les modifications synchrones subies par son excitabilité faradique et par l'excitabilité faradique

EXPLOBATION ELECTRIQUE DES NERFS ET DES MUSCLES iOl

et galvanique de son nerf. Quand vous entendrez dire qu'un muscle réalise la réaction de dégénérescence, vous vous représenterez :

Que l'excitabilité galvanique de ce muscle est accrue et a subi des modifications qualitatives sur lesquelles je ne reviens plus;

Qu'en même temps, l'excitabilité faradique du muscle, l'excitabilité faradique et galvanique de son nerf sont diminuées ou abolies.

Quelques mots maintenant sur Texplication qu'on a donnée de ce curieux phénomène et sur sa valeur diagnostique qui, dans cette étude, mérite de vous intéresser plus que toute autre chose.

Théorie de la réaction de dégénérescence. — Pour ce qui est d'abord du premier point, il est admis aujourd'hui, ainsi que l'a démontré pour la première fois Neumann, que dans les cas où se manifeste la réaction de dégénérescence dans certains muscles, ceux-ci, en raison des altérations de structure qu'ils ont subies, ne sont plus excitables que par les courants d'une certaine durée. Or, j'ai insisté sur ce détail, on a pris l'habitude de désigner sous le nom de courant induit ou faradique, une succession de courants distincts, de durée très courte, qui se suivent avec une rapidité très grande. Cette variété de courants ne réalise donc pas les conditions de durée voulues pour mettre en état de contraction les muscles envahis par les altérations avec lesquelles se trouve en rapport la réaction de dégénérescence. Il n'en est plus de même du courant de pile. Ce courant, dans les circonstances ordinaires, est continu, et, comme tel, il aura la durée quon voudra. 11 satisfait donc à la condition nécessaire pour mettre en jeu l'excitabilité des muscles envahis parles altérations susdites. Que si maintenant, à la faveur d'une instrumentation appropriée, on transforme, comme cela est possible et comme cela se fait, si on transforme, dis-je, le courant de pile en une succession de courants de courte durée, on constate que, même avec des intensités très fortes, on ne réussit plus à faire contracter les muscles au sein desquels se manifeste la réaction de dégénérescence.

De là cette autre conclusion : Que la réaction de dégénérescence est en rapport direct avec certaines altérations histologiques des muscles intéressés et de leurs nerfs ; ces altérations histologiques ne seraient autres que celles que je vous ai décrites, dans une précédente leçon, comme survenant à la suite d'une lésion nerveuse,

traumatique ou autre. En d'autres termes, ce sont les altérations histologiques qu'on désigne couramment sous le nom ^alrophie dégénérative. Cela me conduit à vous parler de la valeur diagnostique de la réaction de dégénérescence.

Valeur diagnostique de la réaction de dégénérescence. — Ne perdez pas de vue, Messieurs, comment j'ai été conduit à entreprendre cette étude d'électro-diagnostic. C'était incidemment, à propos de la symptomatologie des atrophies circonscrites et consécutives à une lésion de nerf. Je venais de vous dire que les atrophies circonscrites de cette catégorie, contrairement à ce qui a lieu pour les atrophies circonscrites de cause locale, s'accompagnent de cet ensemble de modifications de l'excitabilité électrique, qui constituent la réaction de dégénérescence ; il fallait donc vous faire comprendre ce que Ton entend par ces mots.

Maintenant que cette notion vous est acquise, je veux fixer vos esprits sur sa valeur diagnostique, en vous énumérant les principales circonstances pathologiques dans lesquelles cette réaction se rencontre:

1° Dans les atrophies d'origine neuropathique qui se développent à la suite d'une lésion traumatique de nerfs, ou à la suite d'une névrite parenchymateuse, rhumatismale ou autre ;

2° Dans les atrophies diffuses, qui sont sous la dépendance indéniable d'altérations spinales intéressant la substance grise des cornes antérieures : poliomyélites (paralysie spinale infantile, paralysie générale spinale aiguë et subaiguë ou chronique de Duchenne); paralysie bulbaire progressive, sclérose latérale amyotrophique; myélite aiguë et chronique, hématomyélie et tumeur de la moelle, en tant qu'elles intéressent la substance grise des cornes antérieures;

3° Dans la forme d'atrophie musculaire progressive, connue sous le nom de type Aran-Duchenne, et qui, j'espère vous le démontrer, est en rapport également avec des altérations des cornes antérieures de la moelle ;

4" J'ajoute, pour vous donner une idée d'ensemble un peu complète de la valeur diagnostique de la réaction de dégénérescence, que ce phénomène s'observe également dans le cours de la paralysie saturnine, qui s'accompagne souvent d'atrophie musculaire, dans le cours des paralysies consécutives à des maladies infectieuses (diphtérie notamment).

Enfin, il importe de vous graver dans la mémoire que la réaction de dégénérescence fait toujours défaut dans les atrophies en rapport avec une myopathie priinitive; c'est là du moins une notion qui a cours dans l'état actuel de la science, et que nous trouverons en parfaite harmonie avec la classification que je vous proposerai pour l'étude des difïérents types d'atrophie musculaire progressive.