L'ETUDE DES ATROPHIES MUSCULAIRES PENDANT LES TRENTE DERNIÈRES ANNÉES
APEUÇU HISTORIQUE
L'étude des maladies du système nerveux a acquis dans le cours de ces trente dernières années une importance considérable, qui va croissant de jour en jour. Ce domaine de la pathologie est devenu tellement vaste que je ne crois pas pouvoir Tembrasser en entier, d'une façon profitable, dans un enseignement qui ne doit comprendre qu'un nombre restreint de leçons. C'est pourquoi je limiterai mon programme a Tétude d*un groupe d'affections qui a particulièrement fixé Tattention des neuropathologistes,dans ces dernières années ; il s'agit des myopathies atrophiantes^ des atrophies musculaires^ considérées en elles-mêmes et dans leurs rapports avec les autres maladies du système nerveux. Si le temps me le permet, je serai conduit, par une transition naturelle, à vous exposer l'histoire des maladies des centres nerveux, dont les lésions consistent dans ce qu'on appelle une sclérose. Je vous dirai plus lard les raisons qui me guident dans cette manière de procéder. Pour le moment j'ai hâte de vous donner une idée d'ensemble des matières qui feront l'objet de la première partie de ces conférences. Je vais donc consacrer cette leçon d'ouverture à vous esquisser
MALADIES DU SYSTÈME NEKVEUX. i
2 LEÇONS SUR LES MALADIES DU SYSTÈME îîERVEUX
Thistoire des atrophies musculaires ou, pour parler plus exactemenl^ des myopathies atrophiantes.
Cette histoire est de date récente ; il vous suffira, pour vous en convaincre, de jeter un coup d'œil sur la préface de la tfièse d'agrégation de M. A. Ollivier, thèse consacrée à Tétude des atrophies musculaires et parue en 1869.
Vous apprendrez que jusqu'à la fin de la première moitié de ce siècle, nos connaissances concernant les atrophies musculaires se réduisaient à quelques observations éparpillées dans les livres, sans aucun lien. Aujourd'hui, à trente-huit ans de distance, Tétude des atrophies musculaires est, je vous le répète, une de celles qui occupent le plus les pathologistes. Le mouvement considérable qui s'est produit dans ce domaine de la pathologie a eu pour promoteur un homme qu'on ne saurait trop recommander à votre admiration, c'est Duchenne (de Boulogne).
Muni d'une éducation scientifique très incomplète, nullement préparé aa\ conquêtes de la science par ces connaissances techniques qu'on acquiert dans les laboratoires, mais doué dune sagacité d'observation tout à fait étonnante, Duchenne a, en quelque sorte, créé la pathologie du système musculaire. 11 me suffira de vous montrer les choses au point où les trouva Duchenne, et de dresser ensuite l'inventaire des principales acquisitions faites dans ce domaine de la pathologie, pour vous convaincre que l'étude des atrophies musculaires, telle que nous la comprenons aujourd'hui, a été tracée dans ses grandes lignes, par le génie d'observation de Duchenne, et ce que je vous dis là des atrophies musculaires s'applique à toute la pathologie de la moelle, considérée dans ses rapports avec l'appareil locomoteur.
Parcourez les ouvrages didactiques parus dans la première moitié de ce siècle ou peu de temps après, et consacrés spécialem3nt à la pathologie de la moelle et de l'appareil locomoteur ; comme tels je vous citerai le Traité des maladies de la moelle^ d'Ollivier d'Angers, dont la première édition parut en 1823 et la dernière en 1837; le Traité pratique des maladies fielleuses, de Sandras, paru en 1851 ; puis le Traité des maladies du système nerveux de Haase, dont la première édition parut en Allemagne en 18S5. De l'atrophie musculaire, il n'est question dans ces ouvrages que d'une manière tout à fait incidente, et vous y chercheriez, en vain, un chapitre consacré soit à une étude d'ensemble
des atrophies musculaires, étude clinique ou anatomîque, soit à une maladie comptant Tatrophie musculaire parmi ses manifestations prédominantes-
A Tépoque dont je vous parle, on ne s'occupait point ou peu de Tétude anatomique des lésions musculaires qui peuvent survenir dans le cours des maladies ; quant aux troubles qui peuvent atteindre les muscles dans leur fonctionnement, on ne semblait vouloir connaître que Tabolition du mouvement, la paralysie motrice y et les spasmes, convulsions toniques ou cloniques. Tout ce qui se manifestait par une entrave au jeu des muscles était qualifié de paralysie; et lorsque à un certain moment de son évolution, cette paralysie s'accompagnait d'une diminution de volume des muscles frappés d'impuissance, presque toujours cet amaigrissement était considéré comme un effet du défaut d'action des muscles paralysés. Je vous ferai remarquer, en passant, que la fâcheuse signification pronostique de l'atrophie venant compliquer la paralysie était connue déjà de l'école d'Hippocrate.
Viennent les recherches deDuchenne, quinous apportent deux révélations importantes, qui ont abouti à la création de deux nouveaux groupes d'affections des organes de la vie de relation: l'un de ces groupes, caractérisé par un défaut de synergie, de coordination des mouvements, par de Vataxie; l'autre, caractérisé par la fonte des muscles du squelette, par de Vatrophie musculaire.
Ce n'est pas ici le moment de vous parler en détail des états pathologiques caractérisés par de l'incoordination motrice et dont le principal t}7)e, le tabès dorsalis, l'ataxie locomotrice progressive, tient aujourd'hui une si large place dans le cadre des maladies du système nerveax. Je vous ferai remarquer toutefois que dans l'histoire des affections caractérisées par de l'incoordination motrice, dans l'histoire du tabès dorsalis, notamment, le rôle de Duchenne (de Boulogne), ne s'est pas borné à celui d'un vulgarisateur. Sans doute, avant la publication de son premier mémoire intitulé : « De Vataxie locomotrice progressive ; recherches sur une nouvelle maladie caractérisée spécialement par des troubles généraux de la coordiftation et des mouvements^» et publié dans les Archives générale de médecine (1858 et 1859), on connaissait un certain nombre des traits cliniques avec lesquels on a composé la symptomatologie du tabès dorsahs, de Tataxie locomotrice progressive ; on savait notamment que l'im-
puissance fonctionnelle des muscles peut exister indépendamment de la paralysie. De plus, grâce aux recherches anatomopathologiques de Cruveilhier, en France, de Rokitanski et de Turck en Allemagne, on était déjà renseigné en partie sur les lésions spinales dont dépend ce genre d'impuissance fonctionnelle des muscles, qui coïncide avec l'intégrité de l'énergie contractile de ces organes ; on savait que chez les malades qui réalisent ce syndrome, les lésions intéressent les cordons postérieurs et la partie avoisinante de la substance grise.
Mais toutes ces notions étaient éparses dans des thèses, des mémoires, des articles de journaux. etonpeutdirequeDuchenne, le premier, dans le mémoire cité plus haut, a insisté sur la nécessité de distraire des paraplégies et des autres formes de paralysieSy une espèce morbide distincte^ caractérisée par « Tabolition progressive de la coordination des mouvements et par une paralysie apparente, contrastant avec l'intégrité de la force musculaire ».
Je vous disais à l'instant que c'est à Duchenne également que nous sommes redevables d'avoir appris à distinguer la paralysie motrice, trouble fonctionnel qui peut être la conséquence de lésions très diverses comme nature et comme siège, de V atrophie musculaire^ qu'on ne connaissait jusque-là que comme un des effets de la paralysie motrice, tandis qu'il arrive souvent que cette atrophie musculaire précède et engendre la paralysie des muscles. Cette distinction qui, de prime abord, pourra vous paraître subtile et sans grande importance, a eu un retentissement considérable non seulement sur la clinique et la pathologie, mais encore sur la physiologie; c'est ce que je vais essayer de vous faire comprendre.
En pathologie et en clinique, elle aboutit d'abord à la découverte de cette affection connue, depuis lors, sous le nom d'atrop/iie musculaire progressive^ et jusque-là confondue avec les paralysies^ affection dans laquelle on a englobé, pendant longtemps, des états pathologiques dissemblables que, depuis une dizaine d'années seulement, on commence à distinguer les uns des autres. La notion sur laquelle Duchenne avait fondé cette entité morbide nouvelle prit de plus en plus corps et racine ; on admit désormais que des muscles peuvent maigrir avant d'être paralysés, peuvent maigrir sans raison apparente, sans interven-
lion d une influence du dehors, compression, traumatisme, etc. On avait appris, par des observations de Duchenne, que cet amaigrissement, cette atrophie musculaire, peut s'étendre d une façon très lente, progressive, pour gagner de proche en proche les différentes parties d'un même muscle, pour sauter d'un muscle à l'autre et n'entraîner Tabolition des fonctions du muscle qu'en proportion de la masse de tissu musculaire qui disparaît. Et comme la masse principale d'un même muscle met souvent un temps très long à disparaître, comme les différentes parties d'un muscle se suppléent dans une certaine mesure, comme cette suppléance s'efiectue aussi de muscle à muscle, on apprit ainsi à connaître une maladie qui se révèle par la fonte d'une grande masse de muscles superficiels, à une époque où, à première vue, il ne semble pas exister encore une gêne notable des mouvements.
Je vous le répète, c'était là, en pathologie nerveuse, quelque chose de nouveau et, ajouterai-je, quelque chose qui, pour avoir si longtemps échappé à l'observation des médecins, est loin d'être rare. En effet, les premières observations d'atrophie musculaire progressive, recueillies par Duchenne, avaient fait l'objet d'un mémoire écrit, adressé à l'Institut, en 1849, et dès 1859, le nombre des faits du même genre, observés par Duchenne, s'élevait à 160. C'est vous dire avec quelle fréquence s'offraient aa\ médecins les occasions d'étudier, à tous les points de vue, la nouvelle maladie si longtemps confondue avec les paralysies.
Cette étude se poursuivit, en effet, avec l'intensité jl'eflorts que je vous signalais à l'instant. 11 est vrai que d'abord le côté clinique parut bientôt épuisé ; il semblait que rien n'eût échappé à Duchenne, des traits extérieurs qui caractérisaient Vatrophie musculaire progressive. — Dans ces dix dernières années, on a reconnu qu'il n'en était pas tout à fait ainsi. Mais je ne veux pas interrompre l'enchaînement historique des faits. Je reprends.
Après les cliniciens, les histologistes se mirent à l'œuvre. Leur attention se porta, tour à tour, sur les altérations fines des muscles frappés de cette fonte progressive, et sur l'état des nerfs et des centres nerveax. Cette partie de l'étude des atrophies fut également féconde en révélations, dont la portée et les conséquences méritent d'être examinées. Je vais considérer successivement ce qui a été fait pour l'étude des altérations
musculaires^ et ce qui a été fait pour Tétude des altérations des nerfs et des centres nerveiix.
Pour ce qui est de Tétude des altérations des muscles, dans les cas d'atrophie musculaire progressive, elle a été facilitée par remploi d'un petit appareil que vous connaissez peut-être, sorte de harpon ou emporte-pièce y qui permet d'enlever du tissu musculaire sur le vivant. Eh bien ! malgré qu on fût ainsi à même d'étudier Tétat des muscles parallèlement pendant la vie et après la mort, malgré les perfectionnements apportés à la technique microscopique moderne, cette étude des altérations fines des muscles, dans les cas d'atrophie musculaire progressive, n a pas été aussi fructueuse qu'on pouvait s'y attendre. Je vous entretiendrai en temps et lieu des lacunes que présente encore cette étude, dont je ne veux considérer aujourd'hui que l'évolution historique.
Tout d'abord, on décrivit Vatrophie graisseuse; c'est-à-dire qu'en étudiant l'état des muscles envahis par l'atrophie musculaire progressive, on crut reconnaître qu'il s'agissait d'une simple substitution de graisse à la substance contractile* des muscles atrophiés.
Dans la suite, on reconnut que les choses se présentaient tout autrement, que l'état graisseux des muscles atrophiés tenait à une accumulation de graisse dans les interstices des fibres^ et que la substance musculaire était simplement désorganisée, sans dégénérer en graisse. — On reconnut aussi que cette accumulation de graisse, dans les interstices des fibres atrophiées, pouvait, d'un cas à l'autre, atteindre des proportions très variables.
Vous allez comprendre comment ces données histologiques ont suggéré des rapprochements entre l'atrophie musculaire progressive de Duchenne, et une alïection qui présente avec celle-ci un contraste frappant, dans sa symptomatologie superficielle, dans ses apparences; je veux parler de la paralysie pseudo-hypertrophique. En effet, cette dernière affection, fréquente surtout dans le jeune ûge, se manifeste par un accroissement considérable de certaines saillies musculaires, des mollets principalement, avec affaiblissement, paralysie des muscles ainsi augmentés de volume. — Or, en étudiant l'état anatomique des muscles atteints de cette hypertrophie apparente, on apprit qu'il ne s'agissait pas
de ce qu'on appelle une hypertrophie vraie, d un accroissement de quantité du tissu contractile ; qu'au contraire, ce tissu était réduit dans sa masse, atrophiée, et que l'augmentation de volume du muscle était due à une accumulation de graisse dans les interstices des fibres atrophiées, à ce qu'on appelle une lipomatose. Il apparaissait donc qu'il n'y avait pas une différence essentielle entre les altérations musculaires des deux maladies que je viens de vous nommer, entre Vatrophie muscnlaij'e progressive, telle que nous lavait fait connaître Duchenne (de Boulogne), et cette maladie du jeune ûge, la paralysie pseudo-hyperirophxque, qui est caractérisée par un certain degré de paralysie des membres inférieurs, avec augmentation de volume des muscles paralysés.
En suivant bien cet exposé historique, vous allez voir comment les choses se sont enchaînées pour donner à cette étude des atrophies musculaires, une importance et une ampleur de plus en plus grandes. La maladie dont je vous parlais en dernier lieu, et qu'on désigne sous le nom de paralysie psendo-hyperlrophique^ est, vous disais-je, fréquente surtout dans le jeune ûge. Au fur et à mesure que les observations de cette paralysie pscudo-hypertrophique se multipliaient, on s'aperçut qu'elle frappait le plus souvent deiLx ou plusieurs membres de la môme famille. L'idée de faire intervenir Vinfluence de rhérédité morbide dans la genèse de cette maladie s'imposa de la sorte. Or, déjî\ Duchenne avait signalé une manière d'être spéciale que présente l'atrophie musculaire progressive, lorsqu'elle se développe chez des enfants. Cette manière d'être se traduisait surtout par V apparition, relativement précoce, de Vatrophie musculaire aux jambes, et par l'envahissement des muscles de la face au début de la maladie, deux caractères qui manquent, habituellement, dans l'atrophie musculaire progressive des adultes, telle que la connaissait Duchenne. On devait soupçonner l'intervention de l'hérédité morbide dans le développement de cette forme infantile d'atrophie musculaire progressive, en raison môme de ce qu'elle débute dans les premiers temps de la vie ; d'ailleurs, Duchenne avait trouvé des cas de cette variété d'atrophie musculaire, survenus chez plusieurs sujets de la même famille.
Les choses en étaient là, l'histologie ayant révélé une grande analogie entre des altérations musculaires qui se traduisent à
l'œil par des apparences très dissemblables ; la clinique^ ayant montré que l'intervention de l'hérédité morbide imprime à certaines atrophies musculaires progressives un cachet spécial. On fut amené ainsi à établir des distinctions entre les cas d'atrophie qu'on croyait pouvoir qualifier d'héréditaires, et ceux qui échappaient à cette qualification. On étudia, dans leurs moindres détails, la phénoménalité des états pathologiques qui se traduisaient par une atrophie musculaire progressive ; c'est alors qu'on apprit que bien des fragments de cette sjTuptomatologie avaient échappé à l'attention de Duchenne. On s'aperçut, enfin, que V atrophie musculaire progressive, telle que F avait décrite Duchenne y n'était pas une entité morbide, dans le sens strict du mot, une maladie une ; que c'était en réalité un groupe nosologigue englobant des espèces variées. On opéra, progressivement, la dissociation de ce groupe complexe en un certain nombre de types, et dans ce travail de dissociation et de classification, on se préoccupa surtout d'opposer les unes aux autres les formes héréditaires et les formes acquises d'atrophie musculaire progressive.
J'ajoute, de suite, que cette phase de l'étude des atrophies musculaires, à l'origine de laquelle nous avons trouvé l'empreinte du génie d'observation de Duchenne, que cette phase est encore en pleine évolution. Vous exposer en détail où en sont présentement les choses, sera l'objet d'une partie de ces leçons.
Je reprends la suite de cet exposé historique ; après vous avoir fait connaître les résultats des recherches qui ont eu pour objectif l'étude des altérations musculaires, dans les cas d'atrophie musculaire progressive, je passe, maintenant, à ce quia trait aux altérations des nerfs et des centres nerveux.
Je viens de vous dire comment on fut amené à distinguer des formes ou des modalités de l'atrophie musculaire progressive. Dans l'étude de ces formes, de ces espèces morbides, dérivées de l'atrophie musculaire progressive de Duchenne, on ne s'arrêta pas à la surface, si je puis m'exprimer ainsi, c'est-à-dire à l'expression clinique, aux manifestations extérieures. On se préoccupa aussi de rechercher quels rapports éventuels pouvaient exister entre ces diverses formes d'atrophie musculaire progressive, et les altérations des diverses parties de l'appareil moteur, muscles, nerfs, centres nerveux. Je vai^ donc jeter un coup d'œil
rapide sur les résultats des recherches qui ont eu pour objet l'état des nerfs et des centres nerveax, dans les atrophies musculaires à marche lente et progressive.
Pour ce qui concerne les nerfs, ce sont surtout les racines spinales motrices qui, dans les premiers temps, ont attiré Tattentîon des anatomo-pathologistes. Les premières autopsies d'atrophie musculaire progressive avaient fait découvrir un amincissement, une atrophie des racines antérieures de la moelle, avec intégrité apparente de la moelle elle-même.
Dans la suite, on signala des altérations diverses de la moelle, parmi lesquelles dominait Tatrophie de cette partie de la substance grise du névraxe, qui constitue les cornes antérieures.
Or, à la même époque, Tanatomie pathologique nous éclairait d'une façon exacte sur le siège des lésions nerveuses qu'on rencontre dans une autre maladie, dont l'atrophie musculaire est un des symptômes les plus apparents : je veux parler de Xh paralysie spinale infantile, mvX^àiQ qui débute par de la paralysie motrice, pour aboutir à l'atrophie d'un certain nombre des muscles primitivement paralysés. D'abord, on avait cru que dans cette maladie, il s'agissait d'une paralysie essentielle, sans lésions de l'appareil nerveax. Mais Duchenne, qui contribua largement à mieux faire connaître les traits cliniques de cette afiection, fut conduit, par voie d'induction, à lui attribuer une origine spinale. Puis des observations, pour la plupart d'origine française, confirmèrent cette vue de l'esprit, en montrant que les altérations spinales intéressaient par-dessus tout la substance grise des cornes antérieures.
La première observation où ce fait anatomique fut nettement établi est celle de mon regretté maître, le professeur Vulpian, et de son élève Prévost (1866). Il est juste d'ajouter que deux ans auparavant, MM. Charcot et Cornil avaient déjà signalé une lésion concomitante : l'atrophie des cordons blancs antérolatéraux. Puis sont venues les observations de Charcot, de Parrot, de Joflfroy, Roger et Damaschino, etc. J'en ai, moi-même, lorsque j'étais interne de M. Charcot, publié un exemple.
C'est ainsi que, peu à peu, on en vint à ériger en dogme que Y atrophie des cornes antérieures de la moelle était la seule lésion spinale capable d engendrer une atrophie musculaire; ce qui, bien entendu, ne veut pas dire que toute atrophie musculaire progressive dépende d'une atrophie des cornes antérieures
de la moelle. En effet, cette lésion spinale n'a pas été constatée dans tous les cas d'atrophie musculaire progressive, qui ont fait Tobjet d'une autopsie concluante. On a invoqué cette inconstance dans les résultats fournis par Texamen de la moelle, comme un nouvel argument en faveur de la nécessité de dissocier l'atrophie musculaire progressive de Duchenne en un certain nombre d'espèces ou de formes plus ou moins distinctes. On en est venu ainsi à distinguer les cas où l'atrophie musculaire progressive est sous la dépendance d'une lésion de la moelle [atrophie des cornes ant<^rieiires)^ et les cas où l'atrophie avait son point de départ à la périphérie, dans les muscles; de même que, en se plaçant sur le terrain de la clinique pure, on avait cru devoir distinguer des cas où l'atrophie musculaire progressive constitue une maladie acquise, individuelle^ et des cas où elle est le fruit de F hérédité morbide^ où elle constitue, en quelque sorte, une maladie familiale. En combinant ces deux classifications, établies. Tune sur les données de l'anatomie pathologique, et l'autre sur les données de la clinique, on a cherché, en fin de compte, à trouver une corrélation entre l'élément étiologiquc représenté tantôt par l'hérédité morbide, tantôt par des circonstances extérieures à l'individu (surmenage musculaire, intempéries, etc.), et l'origine tantôt spinale, tantôt périphérique des atrophies musculaires progressives, A Thcure présente, ce but est entrevu plutôt qu atteint, et j'aurai à vous entretenir longuement sur Tétat de nos connaissances concernant ce point de nosologie.
Je reviens en arrière, pour vous montrer le retentissement qu'a eu, sur nos connaissances physiologiques, la découverte du siège précis des lésions spinales qui peuvent engendrer l'atrophie musculaire. De ce que, dans les cas d'atrophie musculaire progressive, on avait trouvé la substance grise des cornes antérieures altérée, leurs éléments cellulaires en partie détruits, on devait conclure à ce que cette partie de la substance grise du névraxe, connue déjà pour renfermer les centres de l'innervation motrice spinale, avait encore un autre rôle à remplir, celui de présider à la nutrition des muscles qu'elle anime. En d'autres termes, on en vînt ainsi à cette conception physiologique, que/« substance grise des cornes antérieures comprend, à la fois, des centres d'incitation motrice^ et des centres trophiques^ ceux-cî
chargés de régler les échanges moléculaires dans les muscles. Cette notion du rôle trophîque de la substance grise des cornes antérieures est aujourd'hui définitivement acquise, et on peut dire que la physiologie n'est pour rien dans celte acquisition, qu'elle en a hérité de la clinique et de Tanatomie pathologique. Nous ne savons pas encore s'il existe, dans les cornes antérieures, des cellules spécialement chargées de ce rôle trophique, et distinctes des cellules chargées de répandre l'influx moteur dans les muscles; nous ignorons par quelle voie de transmission Tinflux trophique se répand des cornes antérieures de la moelle dans les muscles. Mais nous savons, de la façon la plus certaine, que l'intégrité d'un muscle est étroitememt liée à l'intégrité de la région des cornes antérieures d'où émanent les filets moteurs qui l'animent; nous savons que toute altération destructive de la substance grise des cornes antérieures entraîne l'atrophie d'une portion plus ou moins étendue de muscle, quelle que soit d'ailleurs la cause de la destruction de ces cellules, que celle-ci soit primitive, ou qu'elle soit consécutive à l'extension ou au développement d'une affection de la moelle ou de ses enveloppes.
Voilà donc une notion de physiologie des plus intéressantes. Or, vous allez voir comment cette notion, dérivée de la clinique, a fait rejaillir la lumière sur son terrain d'origine ; comment elle a contribué à éclairer la pathogénie de tout un groupe d'affections qui feront l'objet de cet enseignement ; (car, ainsi que je vous le disais en commençant, je ne veux pas borner cette étude aux maladies qui se résument dans l'atrophie musculaire, mais bien l'étendre à tous les cas dans lesquels l'atrophie se rencontre concurremment avec d'autres symptômes). Je vous ai dit qu'une part considérable revient à Duchenne dans la connaissance de la paralysie spinale infantile. Je vous signalerai surtout le mérite qu'a eu Duchenne de faire ressortir cette sorte de contraste d'évolution, qui existe entre l'atrophie musculaire progressive et la paralysie spinale infantile : ici la paralysie dominant la scène morbide, pour ensuite faire place à l'atrophie, tandis que dans la première, l'atrophie précède et engendre la paralysie ; l'excitabilité faradique des muscles voués à l'atrophie étant supprimée d'emblée dans la seconde, tandis qu'elle ne disparait qu'au fur et à mesure des progrès de l'atro-
phie, dans la première. Or, c'est encore à Duchenne que nous devons d'avoir appris à connaître une maladie qui offre avec la paralysie spinale infantile l'analogie la plus complète, qui n'en diffère, au point de vue clinique, que parce qu'elle se développe chez des adultes. C'est la maladie décrite sous le nom de paralysie spinale anténew*e aiguë de radulte. En raison de cette similitude de symptômes, Duchenne avait conclu, a priori^ à l'origine spinale de la maladie en question, avant que loccasion se fût présentée de faire des autopsies de sujets atteints de celte affection. Bien plus, faisant application à la pathogénie, de la notion physiologique dont je vous entretenais tout à l'heure, de la notion qui localise dans les cornes antérieures de la moelle les centres trophiques des muscles, Duchenne alla jusqu'à prédire que cette paralysie spinale antérieure aigtiè devait être en rapport avec des altérations des cornes antérieures de la moelle. « La paralysie spinale aiguë de l'adulte, écrivait Duchenne, dans la dernière édition de son traité De r électrisation localisée (1872), n'a pas encore été éclairée par lanatomie pathologique ; mais en raisonnant, par analogie, on arrive, presque à coup sûr, à l'entrevoir. En effet, si Ton prend en considération la ressemblance des symptômes, de la marche et de la terminaison de cette affection musculaire de l'adulte avec ceux de la paralysie atrophique de l'enfance, dans laquelle l'analomie pathologique de la moelle est parfaitement connue, on conclut, nécessairement, à l'identité de la lésion anatomique du même centre nerveux (de la moelle) dans ces deux maladies. En conséquence, l'atrophie des cellules spinales antérieures de la moelle est, très probablement, la lésion anatomique principale de cette espèce de paralysie spinale aiguë de l'adulte! » [Loc. cit. y 444.)
Voilà ce qu'écrivait Duchenne (de Boulogne). Or ces prévisions ont été confirmées par l'événement, et elles l'ont été non seulement pour ce qui concerne la paralysie spinale antérieure aiguë de l'adulte, mais pour une autre forme de paralysie atrophique de même espèce, que Duchenne, également, nous a fait connaître, et qui ne diffère de la précédente que par une évolution moins rapide : je veux parler de l'affection connue sous le nom de paralysie générale spinale antérieure siibaignë.
Vous pouvez maintenant vous faire une idée d'ensemble du
ÉTUDE DES ATROPHIES ML'SCDLAIRES 13
gros œuvre de cette étude des maladies caractérisées par de l'atrophie musculaire, telle qu'elle est sortie des eflorts combinés des cliniciens et des anatomo-pathologistes, dans le courant de ces quarante dernières années.
Je vous ai montré comment se sont constitués, pièce par pièce, deux groupes de maladies^ dans la symptomatologie desquelles Tatrophie musculaire occupe une place prépondérante , deux groupes qui présentent un véritable contraste dans l'évolution des accidents morbides :
Le premier groupe compte les atrophies musculaires pro^ ffressives, espèces morbides dont le prototype est représenté par l'atrophie musculaire progressive de Duclienne, où Tatrophie musculaire est le premier accident en date, où cette atrophie, limitée d'abord à une très petite étendue de muscles, gagne lentement en extension, jusqu'à envaliir peu à peu presque toutes les masses musculaires du squelette, n'entraînant que tardivement la suppression des fonctions motrices.
Vautre groupe, qui compte comme chef de file la paralysie spinale infantile, comprend des maladies oùlatrophie est précédée, dominée en quelque sorte par la paralysie motrice, où elle atteint d'emblée tous les muscles qu'elle doit atteindre, où, dans la suite, elle borne ses ravages, loin de les étendre.
Je vous ai montré le génie observateur de Duchenne, intervenant pour tirer en quelque sorte ï atrophie musculaire progressive du chaos des paralysies avec lesquelles elle était confondue jusqu'alors ; intervenant pour montrer que cette atropliie musculaire progressive revêt des caractères spéciaux quand elle se développe dans le jeune âge ; intervenant dans la découverte de cette autre maladie du jeune âge, qu'on appelle la paralysie pseudohypertrophique ; présidant, en quelque sorte, à l'édification de ces formes héréditaires d'atrophie musculaire progressive, qui sollicitent aujourd'hui, à un si haut degré, l'attention des pathologistes ; nous faisant connaître une autre maladie dont les relations avec l'atrophie musculaire progressive sont aujourd'hui bien connues, c'est la paralysie glosso-labio-laryngée ; nous la faisant connaître non seulement dans les traits cUniques qui ont permis de la distinguer des affections avec lesquelles on l'avait confondue jusqu'alors, mais encore prédisant en partie le siège que devaient occuper les lésions dans le bulbe.
li LEÇONS SUR LES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX
En outre, je vous ai montré Duchenne intervenant pour une part tout aussi considérable dans la constitution d'un autre groupe de maladies amyotropUiques, qui s*étend de la paralysie spinale infantile aux différentes formes de poliomyélites antérieures de Tadultc, et jusqu'à la myélite ou méningo-myélile aiguë ; faisant ressortir dans la symptomatologie de cette maladie Timportance, jusqu'alors méconnue, de Télément atrophie ; lui attribuant la place qui lui revenait dans le cadre des maladies spinales ; préparant ainsi la voie aux observateurs qui ont localisé d'une façon rigoureuse le siège des lésions spinales qui dominent Tanatomie pathologique de cette maladie; faisant pour les formes aiguës et subaiguës de la paralysie spinale antérieure de Tadulte ce qu'il avait fait pour latrophie musculaire progressive, c'est-à-dire conférant à ces affections, Tindividualité propre qu'on ne leur connaissait pas jusqu'alors ; montrant la parfaite analogie de symptômes qu'elles offrent avec la paralysie spinale infantile ; prédisant avec une admirable sûreté de vue le siège exact des lésions spinales des affections qu'il venait de découvrir.
Après avoir rendu cet hommage désintéressé à un homme qui ne fut pas apprécié de ses contemporains autant qu'il le méritait, je serais injuste en oubliant ceux qui ont concouru, pour une part importante, à fixer l'étude des maladies amyotrophiques au point où elle est aujourd'hui.
La liste en est longue; aussi me bornerai-je à vous citer les auteurs dont les travaav m'ont spécialement servi pour les leçons, qui vont suivre : Cornil, Cruveilhier, Damaschino et Roger, Déjerine et Landouzy, Joffroy, Parrot, Pierret et Troisier, Proust et Ballet, en France; Eiclihorst, Erb, Eulenburg, Friedreich, Hammond, Heine, Leyden et Mœbius, Schultze, Zimmerlin, à l'étranger.
Mais il est un maître dont vous entendrez le nom prononcé à chaque pas, dans l'histoire de ces maladies ; dont les travaux émergent, en quelque sorte, du flot des publications qui ont été consacrées à l'étude de ces affections : je veax parler du professeur Charcot.
Pour des raisons que vous comprenez maintenant, l'activité de Duchenne s'est trouvée confinée sur le seul terrain de la clinique, de l'observation des symptômes. Dans l'impossibilité où
ÉTUDE DES ATROPHIES MUSCULAIRES io
î] se trouvait de rechercher, par lui-même , les lésions qui avaient dû donner naissance à ces symptômes, Duchenne a été réduit, en matière de pathogénie, à des vues intuitives, dont beaucoup ont été reconnues exactes dans la suite. Je vous ai montré comment, pour plus d'une des maladies que nous lui devons de connaître comme des aflections sui gêner is, Duchenne avait été amené à prédire le siège des lésions.
Mais il appartenait aux anatomo-pathologistes de nous fixer, d'une façon rigoureuse, sur cette partie de Tétude des atrophies musculaires ; et c'est dans ce domaine que le rôle de Charcot a été considérable, je n'hésite pas à dire prépondérant. Lorsque je vous exposerai lanatomie pathologique des différentes formes de myopathies atrophiantes, à chaque pas, j'aurai à vous citer les recherches de Charcot et des élèves dont il a été l'inspirateur ; ces recherches nous ont fourni une grande partie des matériaux durables, avec lesquels a été édifiée cette partie de l'étude des atrophies musculaires. Vous en parler en détail, dès aujourd'hui, m'entraînerait trop loin. J'ai hâte d'ajouter qu'à cela ne s'est pas borné le rôle de Charcot, dans l'étude des atrophies musculaires. Son œuvre est aussi celle d'un grand clinicien et d'un nosologiste.
Au clinicien, rien n'échappe des éléments d'une maladie ou d'un syndrome dont il fait l'objet spécial de ses recherches ; et c'est ainsi que, pour m'en tenir à ce qui a trait aux atrophies musculaires, l'École de la Salpétrière nous a dotés de nombreuses observations qui ont complété et rectifié, sur bien des points, les tableaux tracés par le promoteur de cette étude, par Duchenne.
L'esprit généralisateur du nosologiste apparaît d'abord dans les descriptions magistrales qu'il nous a données de la physionomie de ces formes cHniques, où sont groupés, dans un ordre hiérarchique, les signes et les symptômes qui impriment à une aflection son cachet propre ; peintures tracées, en quelque sorte, d'après nature, où on ne retrouve rien de cette banalité et de cette uniformité des descriptions des pathologistes.
Mais, en même temps, Charcot s'est attaché avec un soin spécial, à nous faire connaître les caractères qui différencient entre elles les formes morbides groupées autour d'une même manifestation telle que l'atrophie musculaire ; à fixer dans des descriptions d'ensemble, les traits qui confèrent à chacune de ces formes
morbides son cachet individuel ; Charcol s*est préocupé d'opérer un groupement méthodique des différentes variétés d'atrophie.
C'est principalement aux recherches de Charcot que nous sommes redevables de la notion du rôle trophique de la substance grise des cornes antérieures, rôle dont je vous ai fait ressortir l'importance. Mettant à profit cette notion, Charcot avait établi la première classification des atrophies musculaires, qui, pendant près de vingt ans, a servi de guide dans Tétude de ce genre d'états pathologiques.
Cette classification, je puis vous le dire de suite, distinguait les atrophies musculaires d'origine spinale (^n proiopathiques et deutéropathiques : protopalhiqiies^ quand Tatrophie musculaire était sous la dépendance d'une lésion spinale atteignant d'emblée la substance grise des cornes antérieures; deutéropathiques ou secondaires^ quand la lésion des cellules nerveuses était de seconde date, consécutive à une lésion des faisceaux blancs de la moelle ou de ses enveloppes.
Depuis, s'est produit ce mouvement que je vous ai signalé, et qui a porté les cliniciens à rechercher le rapport qui existe entre les allures de l'atrophie musculaire progressive et l'intervention ou l'absence de l'hérédité morbide ; à rechercher, aussi, les relations qui existent entre ces modalités cliniques et le siège central ou périphérique des lésions au début. La classification dont je vous parlais à l'instant est devenue insuffisante.
Charcot ne s'est pas fait faute de le reconnaître ; il a fait mieux, il a refondu son œuvre avec les acquisitions nouvelles. Dans deux leçons remarquables, consacrées à la revision nosographique des atrophies musculaires^ il a groupé dans un cadre méthodique les formes d'atrophie musculaire progressive successivement décrites par Leyden et Mœbius, par Zimmerlin, par Erb en Allemagne, et plus récemment par Landouzy et Déjérine. Ce cadre nous servira de fil conducteur dans l'étude des atrophies musculaires progressives.
Enfin, c'est à Charcot que nous sommes redevable de connaître la maladie connue sous le nom de sclérose latérale amyotrophique^ dont l'étude nous servira précisément de transition naturelle, pour passer de l'histoire des maladies amyotrophiques, des atrophies musculaires, à celles des scléroses systématiques.
Avant de clore cet exposé historique, il me reste à vous signaler
un chapitre nouveau» contemporain, de l'étude des atrophies musculaires ; je veux parler des rapports des névrites diffuses avec les maladies qui s'accompagnent d'une atrophie musculaire progressive ou diffuse.
Le rôle des névrites, dans ces maladies, avait été négligé jusqu'à ces dernières années ; chose assez étonnante, étant donné que epuis longtemps, on savait que des lésions, traumatiques ou autres, des nerfs peuvent engendrer une atrophie musculaire circonscrite. Toujours est-il que jusqu'à notre époque on n'accorda qu'une attention très secondaire à l'état des cordons nerveux périphériques, dans les maladies atrophiantes. AujourdTiui on est en train de compléter cette lacune ; je me réserve de faire l'étude détaillée des résultats obtenus dans cette voie. Je crois devoir vous dire, de suite, qu'à mon avis, certains observateurs paraissent céder à une tendance qui les porte à exagérer le rôle des lésions nerveuses périphériques, dans les maladies caractérisées par de l'atrophie musculaire et dans d'autres affections nerveuses. Vous retiendrez toutefois, qu'entre les atrophies musculaires qui naissent sur place, dans les muscles, et les atrophies musculaires consécutives à des lésions spinales, il y a place pour des atrophies musculaires en rapport avec une névrite circonscrite ou multiple diffuse.
Notions sommaires sur rorganisation et la structure des muscles du squelette. Faisceaux musculaires de différents ordres. Fibres musculaires ou faisceaux primitifs. La fibre musculaire n'est pas un élément anatomique simple; sa structure L'élément primitif est la fibrille. Parenchyme et tissu interstitiel. Définition de l'atrophie musculaire.
Tissu interstitiel. Graisse; vaisseaux.
Résumé. Conclusion.
Me voilà arrivé au terme de cet exposé historique destiné à vous donner une idée d'ensemble des diverses phases par lesquelles a passé Tétude des atrophies musculaires. Je vais maintenant aborder cette étude dans ses détails.
Vous vous attendez peut-être à ce que, en manière de point de départ, je vous donne une définition de Tatrophie musculaire. Mais cette définition sera bien mieux comprise quand je vous aurai rappelé les notions élémentaires d'anatomie, sans lesquelles il vous serait impossible de suivre cet enseignement avec profit. Je vais donc, au préalable, vous rappeler, aussi succinctement que possible, ce qui est relatif à la structure des muscles striés ; la définition de Tatrophic musculaire vous sera donnée ensuite comme un corollaire de ce chapitre d'anatomie. Je vous rappellerai aussi les principales notions relatives à la physiologie et au développement des muscles, notions dont vous trouverez à faire remploi dans le cours de cette étude.
Notiom sommaires sur rorganisation et la structure des muscles, — Le tissu musculaire, vous le savez, est, chez les animaux supérieurs, l'agent actif des mouvements. Par sa masse, il l'emporte probablement sur tous les autres tissus qui entrent dans la constitution de notre organisme, et, à ce propos, je vous ferai remarquer cette chose singulière qu'un tissu, si largement représenté dans le corps de l'homme, ait, jusqu'à ces dernières années, si
peu occupé Tattention des pathologîstes. A cet égard, les choses sont bien changées aujourd'hui, vous devez le comprendre déj*^ par ce que je vous ai dit dans ma première leçon.
Le tissu musculaire, en s'organisant, forme ce qu'on appelle des muscles, dont l'élément spécifique est représenté par des fibres contractiles. Vous n'êtes pas sans savoir que ces fibres sont de deux espèces : les fibres striées^ et les fibres lisses, qui ne se rencontrent jamais réunies dans un même organe contractile.
De là, cette division des organes contractiles en muscles à fibres lisses (muscles de la vie végétative) et muscles à fibres striées (muscles de la vie animale, de la vie de relation).
Tous les muscles du squelette appartiennent à celte dernière catégorie, tandis que les éléments musculaires de la première catégorie, les fibres lisses, se rencontrent exclusivement dans les tuniques contractiles des organes viscéraux (estomac, intestin, vessie, utérus, etc.) et des vaisseaux. Il ne sera pas superflu de vous rappeler qu'en fait de viscères profonds, internes, qui échappent à cette règle, il y a le cœur, dont la tunique musculaire, le myocarde, est exclusivement constituée par des fibres striée?.
Muscles du squelette. — Ce sont principalement les muscles de la seconde classe, les muscles à fibres striées, que nous avons à envisager ici. En effet, ce sont surtout ces muscles-là, les muscles du squelette, les muscles superficiels, qui sont lésés dans les diverses formes de myopathies dont nous nous occuperons dans ces leçons. Je vais donc commencer par vous donner une idée aussi nette que possible, de la structure générale des muscles du squelette. Or, sachez, pour ceux d'entre vous qui ne sont pas encore entrés dans les détails de cette étude, que tout ce qui touche à la structure fine du tissu musculaire est encore assez mal connu des hîstologistes.
Pour vous en convaincre, vous n'aurez qu'à parcourir l'article : Muscles {Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales) du professeur Ch. Robin, écrit il y a une dizaine d'années à peine ; vous aurez bien vite une idée de l'incertitude qui règne encore sur une question d'anatomie si abordable en apparence.
Sans doute, grâce aux recherches faites depuis lors, bien des points afférents à cette étude ont été élucidés: mais que de chemin il reste à parcourir dans cette voie !
Bien entendu que, pour ne pas sortir de mon rôle, qui est avant
tout de VOUS enseigner la pathologie, je me bornerai à vous donner de nos connaissances sur l'organisation et la structure des muscles de la vie de relation une idée d'ensemble, suffisante pour vous permettre de saisir et de comprendre la nature des altérations musculaires qu'on rencontre dans les formes diverses des myopathies atrophiantes.
Faisceaux musculaires de différents ordres. — Vous avez tous vu des muscles du squelette mis à nu, le biceps par exemple. Vous savez donc qu'un pareil muscle se présente à l'œil nu, comme une agglomération de faisceaux juxtaposés ; c'est ce que nous appellerons des faiceaux quaternaires. La plupart d'entre vous savent , aussi qu'il est facile, par la dissection, de décomposer ces faisceaux dits quaternaires en d'autres également visibles à l'œil nu et que nous appellerons faisceaux tertiaires. Cette dissociation préexiste naturellement dans certains muscles plats, tels que l'orbiculaîre des paupières ; autrement dit, les muscles de cette conformation ne renferment que des faisceaux tertiaires.
Les faisceaux tertiaires, dont la juxtaposition constitue im faisceau quateniairej et les faisceaux quaternaires dont l'ensemble forme un muscle, tel que le biceps, sont reliés entre eux par du tissu lamineux, variété de tissu conjonctif, qui s'insinue dans leurs interstices. Cet ensemble de cloisons intra-musculaires forme ce que l'on appelle le périmysium interne. Elles émanent du périmysium externe, couche superficielle de tissu lamineux, qui entoure le muscle et qu'il ne faut pas confondre avec l'aponévrose.
Ce tissu lamineux pénètre également dans les faisceaux tertiaires pour les dissocier en faisceaux secoîidaires, visibles, eux aussi, à l'œil nu, faisceaux que les anciens auteurs, privés du secours du microscope, considéraient comme des fibres musculaires et désignaient sous ce nom.
Pour vous donner une vue d'ensemble de cette organisation du muscle en faisceaux de différents ordres, je vais vous présenter le dessin (fig. 1) de la section transversale d'un muscle tel que le biceps. Sur une pareille section vous distinguerez les détails suivants :
l"" Une première enveloppe externe (à), c'est l'aponévrose ;
2'' Une deaxième enveloppe (ô), concentrique à la première, c'est le périmysium externe ;
3** De cette ligne vous voyez partir des travées (c), qui pénètrent dans Tépaisseur du muscle et qui circonscrivent de gros Ilots arrondis (rf) ; les travées font partie du pérîmysiura interne, et les Ilots sont des faisceaax musculaires quaternaires et tertiaires ;
Fig. 1.
4" Un examen attentif vous fait voir que ces ilôts sont décomposés en d'autres plus petits (e), par des travées qui partent des premières et qui sont plus minces qu'elles. Ces travées de second ordre ne sont que la continuation du périmysium interne^ et les Ilots qu'elles séparent sont des faisceaux musculaires secondav'es.
Fibres musculaires ou faisceaux primitifs. • — Tout cela, je vous le répète, peut être constaté à l'œil nu, sur des coupes de muscles. Que si, maintenant, vous examinez la coupe d'un de ses faisceaux secondaires avec un grossissement suffisant, vous reconnaîtrez que lui aussi est pénétré par le tissu lamineux du périmysium interne, dissocié en d'autres faisceaux, qu'on appelle primitifs.
Autrement dit, ainsi que je l'ai fait représenter sur le dessin
ci-joînt (fig. 2), chaque faisceau secondaire résulte de la juxtaposition d'un certain nombre de cylindres ou faisceaux primitifs^ qui sont les fibres musculaires^ dans le sens actuel du mot. Ces faisceaux primitifs ou fibres musculaires sont séparés et reliés par des cloisons de tissu lamineux (A), continuation du périmysium interne.
Fip. 2.
La fibre musculaire n'est pas un élément anatomique simple. Sa structure, — Là s'arrête cette dissociation opérée par le tissu lamineux interfasciculaire ou périmysium interne. Mais il ne faudrait pas croire pour cela que le dernier terme où nous conduit cette dissociation, le faisceau primitif, est un élément simple. L'examen microscopique d'une coupe de faisceaux primitifs vous convaincra bien vite du contraire. Vous constaterez que chacun de ces faisceaax primitifs comprend :
l"* Une enveloppe (c) appelée sarcolemme ou myolemme, véritable tube terminé à ses deux extrémités en forme de cul-de-sac, à parois minces, homogènes, transparentes ^i élastiques.
2"" Des cellules à noyaux (<?) appelées corpuscules musculairesy disséminées à la surface interne du sarcolemme, et dans Tépais-
seur de la fibre entre les fibrilles; au point de vue de lanatomie pathologique, ces corpuscules offrent une importance capitale. Us ont une forme allongée ; leur grand diamètre est parallèle à Taxe longitudinal des faisceaux secondaires; leur noyau est également ovoïde et se distingue très facilement, gTàce à son contour très net et très épais. Le protoplasma de ces cellules est à fines granulations, il est néanmoins d une transparence parfaîte;
3° Une masse cylindrique (rf), que l'analyse histologiquearéussià dissocier en fibrilles juxtaposées parallèlement ; ce sont ces fibrilles que Ranvier, dans son remarquable Traité technique d'Histologie^ appelle des cylindres primitifs. Examinées dans le sens de la longueur, ces fibrilles semblent résulter de la superposition de bandes alternativement sombres et claires , qui donnent à la fibrille son aspect strié (fig. 3). De striation proprement dite, comme celle qui ré-
StriAtion longitudinal*
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NoYjiu
Fig. 3.
sulterait d'une succession de dépressions et de saillies, il n'en existe pas. D'autre part, la juxtaposition des fibrilles se fait de telle sorte qu à une bande noire de Tune d'elles correspond, comme niveau, une bande noire de la fibrille voisine, et de môme pour les bandes claires. Par suite, à la surface de la colonnette qui résulte de la juxtaposition des fibrilles, on retrouve ce même aspect, dit strié ^ que
2i LEÇONS SUR LES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX
Ton découvre sur chaque fibrille considérée isolément*. J'ai dit déjà, que dans les interstices des fibrilles on retrouve de ces mêmes cellules à noyau dont il a été question à Tinstant. J'ajoute que les interstices compris entre les fibrilles logent une substance amorphe, sorte de ciment que durcit Tacide chromique.
Quand on examine avec un grossissement suffisamment fort, la coupe transversale d'une fibre musculaire, les sections des fibrilles apparaissent comme autant de petits polygones jaxtaposés, comme des pavés séparés par le ciment intermédiaire. C'est cette disposition en réseau à mailles polygonales, qu'on est convenu de désigner sous le nom de champ de Cohnhehn, du nom de l'histologiste qui le premier Ta signalée. Ce champ de Cohnheim est très important à bien connaître. C'est sur son étendue, ses variations, que repose la compréhension de la forme histologique deTatrophie.
L'élément primitif du muscle est la fibrille. — Ces fibrilles dites striées, qui, par leur juxtaposition, forment avec les cellules à noyau le contenu des tubes sarcolemmatiques, ces fibrilles, dis-je, représentent, en somme. Vêlement primitif et spécifique du muscle, qui dérive du corpuscule musculaire. La substance qui les constitue n'est autre que la substance contractile, douée de cette propriété spécifique du tissu mus(;jdaire, la contractilité, qu'il ne faut pas confondre avec Y élasticité j avec la propriété dont est douée le sarcolemme, la gaine d'enveloppe des fibrilles ou cylindres primitifs qui entrent dans la formation d'une fibre musculaire.
Parenchyme et tissu interstitiel. — Récapitulons maintenant en quelques mots ce que je viens de vous dire de l'organisation et de la structure des muscles striés. De toute cette terminologie qui distingue dans un muscle des faisceaax quaternaires, tertiaires, secondaires et primitifs, — termes qui n'ont pas une signification identique dans les auteurs un peu anciens et dans les auteurs
t L'aspecl de la fibre musculaire examinée à l'aide du microscope est donc caractérisée par une double strialion (fig. 3) : striation longitudinale ^ parallèle à Taxe de la fibre ; «^Wa/ton transversale, c^iit dernière plus apparente que l'autre.
La striation transversale parait provenir d'une succession alternative de lignes obscures et de lignes transparentes; !l semble que la fibrille résulte de la superposition de disques alternativement foncés et clairs. Or, quand on traite la fibre musculaire par certains réactifs — suc gastrique, acide chlorhydrique — on rend la striation transversale beaucoup plus apparente, et en même temps se dessine avec plus de netteté cette décomposition de la fibre en disques superposés (disques de Bowmann).
contemporains, — vous ne devez retenir, pour la suite de ces leçons, que ceci :
C'est que tout muscle du squelette résulte de la jaxtaposition d'un certain nombre de fibres musculaires (ou faisceaux primitifs), séparées par des cloisons de tissu conjonctif qui groupent ces fibres en faisceaux de différents ordres ;
C'est que ces fibres musculaires ne sont pas des éléments simples (comme pourrait le faire croire la dénomination de faisceaax primitifs). ,
Vêlement primitif de la fibre musculaire, l'élément primitif du muscle, est représenté à la fois par les fibrilles et par les corpuscules musculaires, car, retenez bien ce détail, fibrilles et corpuscules musculaires représentent un même élément anatomique à deux âges différents, si je puis m'exprimer ainsi. Les fibrilles ne sont qu'un produit de la transformation des corpuscules ; ce sont, si vous le voulez, des corpuscules musculaires adultes, et inversement les corpuscules musculaires sont des fibrilles embryonnaires.
Ces éléments spécifiques des muscles, fibrilles et noyaux, représentent le parenchyme du muscle ; les autres éléments — périmysium, graisse, vaisseaux, nerfs, — constituent la trame interstitielle de l'organe.
Définition de l'atrophie musculaire. — Vous me comprendrez maintenant si, pour définir l'atrophie musculaire, je vous dis qu'on doit entendre par là une destruction le plus souvent partielle des fibrilles qui représentent la substance cont7'actile dun muscle, abstraction faite de l'état des autres éléments du muscle. Je veux dire par ces derniers mots, que les autres éléments du muscle, les éléments de sa trame interstitielle, peuvent avoir subi un accroissement en nombre et en masse, et le muscle avoir augmenté de volume tout en étant atrophié.
Vous devez saisir aussi, dès maintenant, la raison anatomique de la classification qui consistera à distinguer les altérations musculaires susceptibles d'engendrer l'atrophie des fibres, en deax ordres :
1** Les altérations qui atteignent le contenu des tubes sarcolemmatiques, c'est-à-dire les éléments primitifs, spécifiques, des muscles, les fibrilles et les noyaux dont dérivent ces fibrilles, — altérations parenchymateuses.
2"" Les altérations qui se passent en dehors des gaines sarco-
lemmatiques, soit dans le tissu lamineux ou périmysium interne, interposé aux fibres musculaires qui constituent un faisceau primitif, soit dans celui qui est interposé aux faisceaux secondaires tertiaires ou quaternaires dont se compose un muscle, — altérations interstitielles.
Tissu interstitiel. — Le tissu interstitiel des muscles présente une structure assez semblable à celle du tissu conjonctif souscutané. 11 est constitué par des faisceaux ou lamelles de tissu connectif, remarquables par leur minceur.
Ces faisceaux s'entre-croisent, formant un vaste réseau, dans les lacunes duquel sont comprises les fibres et les faisceaux musculaires.
Graisse. — Entre les fibres de ce tissu lamineux interstitiel sont logées des vésicules adipeuses, en quantité moindre que dans le tissu conjonctif lâche sous-cutané. Détail important, ces cellules graisseuses ne se rencontrent, à Tétat normal, que dans les interstices des faisceaux quaternaires, des faisceaux tertiaires et des faisceaux secondaires ; on n'en découvre point dans l'épaisseur des faisceaux secondaires, entre les faisceaux primitifs ou fibres musculaires.
Vaisseaux. — Au moment de pénétrer dans un muscle, les artérioles sont, en général, de petit calibre et au nombre de plusieurs ; elles s'insinuent dans des interstices compris entre les faisceaux quaternaires et tertiaires, et elles sont supportées par le tissu lamineux qui constitue le périmysium interne.
Au moment de sa pénétration dans la masse du muscle, chaque artériole est, en général, côtoyée par deux veinules.
Cette pénétration se fait dans une direction perpendiculaire aux faisceaux du muscle ou un peu obliquement; puis, arrivés à une certaine profondeur, ces vaisseaux émettent des branches qui cheminent dans une direction parallèle aux faisceaux, et d'où partent des ramifications qui s'auastomosent les unes avec les autres, de manière à enlacer les faisceaux secondaires dans un réseau à mailles serrées. De ce réseau partent des ramifications plus fines encore, qui pénètrent dans l'intimité des faisceaux secondaires et s'y capillarisent, en enlaçant les faisceaux primitifs autrement dit les fibres musculaires.
Là s'arrête celte pénôtrationdesrausclespar les vaisseaux sanguins
En somme, vous retiendrez pour Tintelligence de ce qui va suivre, les deux points suivants :
1** Les muscles sont traversés par un réseau capillaire extrêmement serré, et cette vascularisation si riche est en rapport avec l'activité fonctionnelle des muscles, qui sont des foyers calorigènes par excellence, en môme temps que les producteurs du travail mécanique corporel ;
2* Les éléments vasculaires, qui pénètrent dans un muscle, ne franchissent pas la limite représentée par les gaines sarcolemmatiques des faisceaax primitifs ou fibres musculaires.
Les vaisseaux et la trame conjonctive [périmysium) qui leur ^ert de support constituent donc le tissu interstitiel de la masse musculaire, le tissu parenchymateux étant représenté par les fibrilles et les noyaux musculaires avec leur enveloppe, le sarcolemme. Dans le tissu interstitiel cheminent également des vaisseaux lymphatiques que je ne ferai que signaler, et des ramifications nerveuses, dont j'aurai à vous parler plus tard.
Résumé. — Si maintenant nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur Torganisation anatomique des muscles, en nous préoccupant surtout des applications que nous pourrons en faire à lanatomie pathologique des myopathies atrophiantes, nous serons amenés à nous représenter cette organisation de la façon suivante :
Tout muscle comprend une trame interstitielle et des éléments propres, parenchymateux.
Les éléments parenchymateux sont représentés par les faisceaux primitifs ou fibres musculaires, comprenant chacun : une y aine appelée sarcolemme ou myolemme^ des fibrilles et des noyaux musculaires contenus dans cette gaine.
Le tissu interstitiel, comparable, quant à ses éléments constituants, à celui des autres organes, comprend du tissu conjonctif lamineux, une certaine quantité de graisse, des vaisseaux sanguins et lymphatiques et des ramuscules nerveax.
La trame conjonctive (périmysium interne) tire ses origines d'une enveloppe de même structure (périmysium externe), interposée au muscle et à son aponévrose. En pénétrant dans le muscle, elle décompose la masse de celui-ci en faisceaux volumineux, visibles à Tœil nu, quaternaires ou tertiaires, et ceux-ci en faisceaux secondaires, puis en fibres musculaires, sur lesquelles ce tissu lamineux vient en quelque sorte se fixer ou plutôt se perdre.
On peut donc se figurer l'ensemble d'un muscle tel que le biceps, SOUS la forme schématique suivante : une agglomération de fibres musculaires ou faisceaux primitifs^ juxtaposées, et contenues dans une enveloppe commune, le périmysium externe ; entre ces fibres musculaires^ un système de cloisons (périmysium interne) qui émanent de Tenveloppe commune et qui groupent les fibres musculaires en faisceaux secondaires, ceux-ci en faisceaux tertiaires et quaternaires, que le périmysium externe groupe en un muscle unique.
Conclusion. — La conclusion de cette étude d'anatomie de structure sera la suivante : Toutes les altérations qui auront pour siège le contenu des tubes sarcolemmatiques seront d'ordre parent chymateux; et toutes les altérations qui, respectant le contenu des tubes sarcoleynmatiques, auront pour substratum les éléments interposés à ces tubes [périmysium ou tissu lumineux, graisse, vaisseaux) seront d'ordre interstitiel.
Prochainement nous entreprendrons Tétude analytique de ces altérations musculaires dans leurs rapports avec les atrophies. Vous prévoyez, dès maintenant, qu'en ne tenant compte que de la localisation précise du processus local, une première distinction s'offre à l'esprit pour l'étude de ces myopathies atrophiantes, c'est celle qui consiste à opposer les myopathies interstitielles aux myopathies parenchxjmateuses. Elle nous servira de guide dans Tétude des altérations histologiques des muscles, que l'on rencontre dans les différentes formes d'atrophies musculaires.
Mais je tiens à vous le dire dès maintenant, cette manière de procéder, cette dissociation des altérations musculaires atrophiantes en parenchymateuses et en interstitielles est purement artificielle, purement abstractive. En réalité, ces processus histologiques, que nous considérerons d'abord séparément pour vous en faciliter l'étude, ne se développent pas indépendamment les uns des autres, ils s'associent toujours dans une certaine mesure^ comme je vous le démontrerai dans la suite.
Physiologie du muscle strié. Contraction musculaire. Son musculaire. Tonicité. Excitabilité électrique. Sens musculaire. Respiration des muscles. Réaction des muscles.
Développement des muscles. Muscles du rachis. Muscles pariétaux. Ordre d'apparition des muscles; intérêt que présente son élude. Fibres rouges et fibres blanches : leur rôle physiologique respectif. Fuseaux musculaires.
Physiologie du muscle strié. — Avant d'aborder les questions de pathologie qui seront le principal objet de ces leçons, il rae reste encore à vous exposer sommairement les notions de physiologique et d'histogenèse qui vous seront indispensables pour bien comprendre le mécanisme de développement des atrophies musculaires. Je serai bref à propos de ces notions que, pour la plupart, vous possédez sans doute déjà.
Contraction musculaire. — Le muscle, c'est là une notion banale, se présente pour le physiologiste dans deux états différents : Tétat de repos et l'état d'activité ou de contraction.
La contraction musculaire est dite directe quand elle se produit sous l'influence de la volonté, indirecte quand elle succède à ime excitation venue du dehors, électricité, choc mécanique, etc. Toujours elle se révèle à nos sens par im changement de forme et de consistance du muscle qui se contracte.
Le changement de forme consiste à la fois dans un raccourcissement et dans une augmentation d'épaisseur ; on peut dire que les dimensions transversales du muscle qui se contracte augmentent en raison directe du raccourcissement, de sorte qu'en définitive, le volume du muscle varie peu.
Quand on étudie la contraction musculaire sur un muscle soumis à une excitation artificielle, on est à même de reconnaître qu'elle résulte d'une succession de secousses élémentaires. C'est surtout en excitant le muscle par Télectricité {courant fara^
dique) qu'on peut bien se rendre compte de ce qu'est la contraction musculaire. Tout d'abord on constate que le muscle met un certain temps, très court d'ailleurs, à obéir à l'excitation qui sollicite sa contractilité. Puis, une contraction très rapide se produit, suivie de beaucoup d'autres, qui se fondent les unes dans les autres. Cet état, dans lequel les fibres n'ont pas le temps de se relâcher complètement dans l'intervalle de deux excitations et de deux contractions successives, est désigné sous le nom de tétanos physiologique. Il est, dans une certaine mesure, Timage de la contraction physiologique, de celle qui succède aux incitations de la volonté.
Son musculaire. — Quand on ausculte un muscle en état de contraction, on perçoit un bruit sourd, connu sous le nom de son musculaire. Ce phénomène permet déjà de prévoir que, pendant ses phases de contraction, le muscle est le siège de mouvements vibratoires. Effectivement, quand on examine sous le microscope des muscles d'animaux transparents, on constate que leurs fibres musculaires, au moment de se contracter, présentent des renflements agités par des mouvements ondulatoires. Ces ondes musculaires résultent, selon toute probabilité, de ce que les stries musculaires se tassent au niveau des renflements; c'est du moins ce qu'autorisent à croire les résultats des recherches de Ranvier sur le spectre musculaire.
J'ajoute que la contraction musculaire ne peut jamais se maintenir que pendant une durée limitée (33 minutes environ au maximum).
Tonicité musculaire. — Quand le muscle quitte l'état de contraction, il ne passe pas habituellement à celui de repos absolu, de relâchement complet, il reste dans un état de demi-repos, grâce à une sorte d'excitation latente qui lui vient de certaines régions de la subtance grise des centres nerveux. Ce qu'on est convenu d'appeler tonicité musculaire se rapporte à cet état particulier du muscle. En réalité, ainsi que je viens de vous le dire, cet état est sous la dépendance des fonctions du système nerveux ; c'est à tort qu'on y voudrait voir une propriété inhérente au tissu musculaire.
Indépendamment de leur contractilité, les muscles possèdent un certain degré ^'élasticité. Ils en sont redevables surtout aux gfiines sarcolemmatiques qui enveloppent les fibrilles muscu-
PHYSIOLOGIE ET DÉVELOPPEMENT DU MISCLE 3f
laîres; cependant les fibrilles elles-mêmes ne sont pas dépourvues d'élasticité. J'ajoute que cette propriété joue un rôle important dans la mécanique animale.
Excitabilité électrique, — J'ai à vous signaler encore une* autre propriété des muscles, dont vous entendrez parler souvent, c'est leur excitabilité électrique, qui fait que, quand on les excite par l'électricité, les muscles répondent à ces excitations par des phénomènes de contraction, dont l'étude est assez complexe. Aussi je me propose de consacrer plus tard une ou deux leçons spéciales à cette étude.
Sens musculaire, — Vous savez aussi que si les muscles ne participent que dans une très faible mesure à cette propriété qu'on appelle la sensibilité générale, ils sont, par contre, le siège d une sensibilité spéciale, désignée sous le nom de sens musculaire. On la trouve souvent modifiée dans les maladies du système nerveux, et à ce titre elle doit vous intéresser particulièrement. C'est à la faveur de cette sensibilité spéciale que nous sommes à môme d apprécier l'étendue des mouvements que nous exécutons, l'attitude de nos membres, la force déployée par la contraction d'un ou de plusieurs muscles, la résistance à opposer quand, par exemple, nous maintenons un poids soulevé.
Respiration des muscles. — Je vous rappelle ensuite que les muscles, à Tétat de repos comme à l'état de contraction, vivent et se nourrissent, et que cette nutrition ne peut s'effectuer sans une dépense relativement considérable d'oxygène, avec mise en liberté d'une quantité proportionnelle d'acide carbonique. On a donc pu comparer ce qui se passe dans les muscles, à ce qui se passe dans les poumons. On a dit que les muscles respirent comme les poumons, en absorbant de l'oxygène et en rejetant de l'acide carbonique. Toutefois cette comparaison n'est juste qu'en apparence. Car dans les muscles, contrairement à ce qui se passe dans les poumons, l'acide carbonique rejeté est formé sur place. Les muscles sont des organes calorigènes par excellence, ce sont des foyers de combustion, et cette combustion est d'autant plus active que les muscles, en se contractant, fournissent une plus grande^ somme de travail, vous le savez tous par expérience. Les produits de cette combustion du muscle en travail sont représentés surtout par des acides (carbonique, sarcolac tique, etc.).
Réaction chimique des muscles. — On s'explique donc que la
réaction des muscles^ alcaline quand ces organes sont à Tétat de repos, devienne acide sous Tinfluence des contractions musculaires. C'est en grande partie à la présence de ces produits acides dans les muscles, qu'on attribue la sensation de fatigue, ressentie à la suite de contractions répétées. Certains de ces produits seraient, à Tidée de quelques-uns, de véritables agents paralysateurs de la substance contractile des muscles. Or, quand nous en serons venus à étudier certaine forme d atrophie musculaire, qu'on prétend rapporter à un surmenage de certains muscles, nous aurons à nous demander si cette atrophie ne serait pas une conséquence de Taccumulation de ces produits acides dans les muscles surmenés.
Développement des muscles. — Enfin, avant d'en finir avec ces notions préliminaires, je tiens à vous rappeler succinctement ce que nous savons du mode de développement des muscles. Ce que je vais vous en dire nous sera d'une certaine utilité, lorsque nous aurons à interpréter la pathogénie des atrophies musculaires, lorsque surtout nous aurons à chercher une explication de Tordre de distribution des atrophies musculaires dans certaines maladies.
Quand on poursuit les différentes phases du développement de Tembryon, on constate, chez les vertébrés du moins, que les muscles se développent aux dépens d'organes primitifs spéciaax, qui dérivent de la partie dorsale des protovertèbres : ce sont les feuillets ou lames musculaires.
Dans ces lames musculaires, les faisceaux musculaires primitifs de l'avenir sont représentés chacun par une shnple cellule, considérablement allongée, et dont le noyau s'est multiplié par scission. Les noyaux, issus de cette multiplication, vont se placer audessous de la membrane de la cellule, membrane qui deviendra le sarcolemme de la fibre musculaire. Le contenu de cette cellule musculaire embryon se transformera en fibrilles.
Considérés pendant cette phase embryonnaire, les muscles du squelette sont généralement subdivisés en deux groupes :
1^ Les muscles du rachis, qui dérivent de la zone rachidienne de l'embryon ;
2*^ Les muscles pariétaux^ qui viennent de la zone pariétale du rudiment embryonnaire.
La première catégorie — muscles du rachis — comprend les muscles du tronc, de la tête, de l'abdomen.
Dans le second groupe, on range les muscles des ceintures thoracique et pelvienne, ceux des membres, et les muscles cutanés. Ordre d'apparition des muscles. Intérêt que présente son étude. — Il serait très intéressant de connaître d'une façon précise Tordre d'apparition des muscles chez Tembryon. On pourrait ainsi mettre cet ordre chronologique en parallèle avec Tordre suivant lequel Tatrophie envahit les différents groupes de muscles, dans les diverses formes de myopathies. De ce parallèle, on serait sans doute à même de tirer des déductions très instructives. Une tentative de ce genre a été faite dans le service de M. Charcot, par deux élèves de ce maître, MM. Babinski et Onanoff. Ces deux médecins distingués se sont précisément proposé, comme but, de rechercher pourquoi, dans certaines maladies que nous étudierons plus loin, les mêmes muscles sont toujours frappés d atrophie, et dans un ordre presque invariable, à Texclusion d autres muscles qui semblent être réfractaires aa\ influences atrophiantes. Je puis vous dire, dès maintenant, à quelles conclusions ces premières recherches ont abouti : suivant MM. Babinski et Onanoff, il y aurait une corrélation intime entre le degré de rapidité avec lequel se développent les différents muscles et leur degré de prédisposition à la myopathie atrophiante. Mais il s'agit là de résultats qui demandent à être contrôlés avec soin, car les recherches qui les ont fournis sont encore à leur début. Je ne doute nullement qu'en persévérant dans la voie nouvelle qu'ont ouverte les intéressants travaux de MM. Babinski et Onanoff, on n'arrive à des révélations intéressantes, concernant le point spécial que je vous signalais plus haut : Tordre d'envahissement des muscles par la myopathie, dans certaines formes d'atrophie musculaire progressive.
Fibres rouges et fibres blanches. — Je vous parlais plus haut de la forme sous laquelle se présentent les fibres musculaires, à l'époque de leur premier développement chez l'embryon. Je vous disais que chaque fibre se réduit à une cellule allongée, véritable cellule musculaire, à plusieurs noyaax. Je vous disais aussi que Tcnveloppe de la cellule est destinée à devenir le sarcolemme de la fibre musculaire parvenue à son plein développement, que les noyaux de la cellule seront devenus alors les noyaax et les corpuscules musculaires, lesquels se transformeront en fibrilles (cylindres primitifs), aux dépens du reste du contenu de la cellule. Je dois ajouter
MALADIE DU SYbTBME NERVEUX.
également, que ces fibrilles, examinées avec le secours du microscope, sur une préparation de muscle d'adulte, se présentent sous deux aspects différents : les unes sont d'un rouge assez vif et c'est à elles que le muscle doit sa teinte bien connue ; les autres sont beaucoup plus pâles, presque blanches. Ces dernières seraient, d'après les recherches de Grûtzner, des fibres musculaires imparfaitement développées.
En France, M. Ranvier a spécialement porté son attention sur ce point spécial de l'histologie du muscle. Il a montré que ces deux variétés de fibres se rencontrent effectivement dans un certain nombre de muscles, mais non dans tous, et qu'elles présentent de légères différences dans leurs caractères histologiques ; c'est-à-dire que les fibres pâles se distinguent des fibres rouges par une striation plus fine, par la présence d'un plus grand nombre de noyaux, par un diamètre moindre.
Rôle physiologique de ces deux variétés de fibres. — Enfin il semble acquis que ces deux variétés de fibres diffèrent également au point de vue de leur rôle physiologique. On peut résumer leur signification fonctionnelle respective dans cette formule : les muscles rouges sont les muscles du travail, tandis que les muscles pâles sont ceux de l'eflort. Quand on étudie suivant la méthode graphique les caractères respectifs des contractions de ces deux variétés de muscles, on constate que le raccourcissement et l'allongement consécutif des muscles blancs s'exécutent avec ime grande rapidité, avec instantanéité, si je puis m'exprimer ainsi, et que le contraire a lieu pour les muscles rouges. Les premiers interviennent surtout dans la production des mouvements brusques tels que le saut, les seconds dans la production des mouvements qui impliquent une certaine progressivité.
Il faut noter encore que les muscles rouges sont plus parfaitement élastiques.
Fuseaux musculaires, — J'en aurai fini avec ces notions préliminaires, qui sont pour la plupart forcément arides, je ne me le dissimule pas, lorsque je vous awai dit deux mots d'une particularité de la structure des muscles, connue seulement depuis peu. Je veux parler d'éléments anatomiques désignés sous le nom de fuseaux musculaires^ et qu'on rencontre dans presque tous les muscles. Ces fuseaux, au lieu d'avoir comme les fibres musculaires communes, une longueur sensiblement égale à celle
d'un muscle, sont au contraire très courts, et ils vont en s'effilant à leurs deux extrémités. Au sujet de la nature de ces éléments on a émis des hypothèses variées. D'après les récentes recherches de Rouget, ces fuseaux seraient nombreux siu^tout au voisinage des points de pénétration des nerfs dans les muscles ; ils seraient pourvus chacun d'une plaque terminale. Ils représenteraient, en somme, des fibres striées restées à l'état embryonnaire, marquant la transition entre les fibres musculaires communes et les feuillets électriques des poissons.
Les alléraltons musculaires qui conduisent à l'atrophie sont les unes interstitielles, les autres parenchymaleuses.
Altérations interstitielles. Lipomatose. Sclérose ; ses rapports avec Tinflammalion.
Idée générale de Tinflammation. Théorie éclectique. Défînition de Tinflammation. Gomment Tinflammation du tissu interstitiel du muscle engendre Tatrophie musculaire.
Altérations parenchymateuses du muscle. Dégénérescence de la substance contractile. Ses diverses variétés : granuleuse, graisseuse, vitreuse, amyloïde ou cireuse, pigmentaire, calcaire. Relations de la dégénérescence avec Tinflammation. Dégénérescence inflammatoire.
Résumé.
Je VOUS ai dit, dans une précédente leçon, qu'en procédant par voie d'abstraction, on est amené à distinguer les altérations qu'on rencontre dans les différentes formes de myopathies atrophiantes des muscles en parenchymaleuses et en interstitielles y suivant qu'elles intéressent les éléments spécifiques du muscle (fibres musculaires) ou sa trame conjonctive.
Je vais maintenant entreprendre r étude analytique de ces altérations histologiques, en me guidant sur les notions d'anatomie que je vous ai exposées.
Altérations interstitielles, — Parlons d'abord des altérations interstitielles.
Le tissu interstitiel des muscles, je vous le rappelle encore, comprend comme éléments constituants : une trame conjonctive (périmysium interne) formé de tissu lamineux ; du tissu graisseux^ logé dans les interstices de cette trame conjonctive et qui, à l'état normal, ne pénètre pas jusque dans les faisceaux tertiaires, autrement dit, on ne rencontre pas ce tissu graisseax dans les interstices qui séparent entre eux les faisceaux secon-
daîres ; enfin des vaisseaux sanguins et lymphatiques et des nerfs. Nous pouvons négliger ces derniers dans cette étude. Nous aurons donc à considérer les altérations interstitielles des muscles, dans leurs rapports avec les vaisseaux, le tissu conjonclif interstitiel et la graisse. Or, parmi ces altérations interstitielles des muscles, il en est une dont la genèse ou plutôt les rapports avec les éléments anatomiques préexistants sont des plus faciles à concevoir.
Lipomatose. — Je veux parler de cet état des muscles qui consiste en r accumulation d'une grande quantité de graisse dans les interstices qui séparent les faisceaux de différents ordres.
Je viens de vous dire qu'à l'état normal, la graisse qu'on trouve dans les mailles du tissu conjonctif des muscles ne s'étend pas au delà de la limite des faisceaux secondaires, qu'elle ne pénètre pas dans les interstices compris entre les faisceaux primitifs ; de plus, là où elle se rencontre normalement, cette graisse n'existe qu'en quantité minime.
Or, dans certaines formes de myopathies, non seulement on trouve de la graisse dans cette partie des muscles où il n'en existe pas à l'état normal, c'est-à-dire dans l'épaisseur des faisceaux secondaires, mais encore et surtout la graisse interposée normalement à ces derniers faisceaux a subi une augmentation quantitative considérable. C'est cet état qu'on appelle adipose ou lipomatose musculaire. Je réserve pour une autre leçon la (Question de savoir par quel mécanisme se développe cette lipomatose. Je crois devoir vous dire, dès maintenant que généralement cette lipomatose s'accompagne d'un excès de vascularisation locale, qui laisse à supposer qu'il y a en cause une suractivité formatrice imprimée aux éléments du tissu adipeux.
Sclérose. — J'ajoute de suite que cette lipomatose s'associe habituellement, dans des proportions variables, à une production exubérante du tissu conjonctif qui constitue la trame (périmysium) du muscle ; c'est cette production exubérante de tissu conjonctif interstitiel, cette hyperplasie conjonctive^ qu'on a coutume de désigner sous le nom de sclérose. Elle est un produit, un des aboutissants possibles de l'inflammation du tissu conjonctif. Pour vous en faire comprendre le mécanisme, il est donc indispensable que je vous donne une idée générale de ce qu'on entend par inflammation d'un tissu.
Idée générale de rinflammaiion. — Les modifications qui surviennent dans un tissu (vascularisé), du fait d'une inflammation, intéressent à la fois les éléments propres et Tappareil vasculaire dont ces éléments tirent, par voie médiate ou immédiate, leur suc nutritif.
Du côté des vaisseaux, on constate : au début, une dilatation de ces canaux et une vitesse plus grande du cours du sang; puis, dans une seconde phase, une diminution de calibre de ces mêmes vaisseaux et un ralentissement local de la circulation. En outre, et c'est là le point sur lequel votre attention doit se fixer d'une façon spéciale, la paroi vasculaire, pendant cette seconde phase, acquiert une perméabilité plus grande, les pores naturels ou stomates, qui la criblent à l'état normal, s'élargissent et livrent passage à des globules blancs. Ainsi que vous le savez déjà, sans doute, ce phénomène, découvert par Cohnheim, est connu sous le nom de diapédèse des globules blancs. J'ajoute que, d'après l'opinion dominante, on accorde aujourd'hui à ce phénomène un rôle capital dans le drame pathologique qu'on appelle l'inflammation.
Ces globules blancs, qui émigrent à travers la paroi vasculaire devenue plus perméable, s'accumulent d'abord dans le voisinage des vaisseaux du territoire enflammé ; puis, doués qu'il sont de mouvements propres, ainiboïdes, ils s'insinuent dans les interstices liBres que laissent entre eux les éléments anatomiques du tissu. Chemin faisant, ils peuvent subir deux sorts distincts :
Ou bien, frappés de mort, ils subissent une sorte de dégénérescence graisseuse, qui les transforme en globules de pus, et alors l'inflammation aboutit à la suppuration.
Ou bien, au lieu de subir cette évolution régressive, cette fonte graisseuse et purulente, ils s'organisent en éléments anatomiques fixes, qui s'agencent entre eux et donnent ainsi naissance à un tissu de nouvelle formation. Ce tissu a presque toujours les caractères du tissu conjonctif; c'est lui que vous trouvez dans les cicatrices, c'est lui qui constitue ces foyers de sclérose, dont je vous parlais à Tinstant. h^ inflammation, en pareil cas, est ce qu'on appelle /orma/we, néoplasique.
D'autres modes de terminaison sont possibles ; il est superflu d'en parler ici.
Réaction des éléments propres du tissu enflammé. — Indé-
pendamment de ces modifications qui se passent du côté de l'appareil vasculaîre, il en est d'autres qui intéressent les éléments propres du tissu enflammé.
Que sont ces éléments propres, dans ce cas particulier du tissu conjonctif interstitiel des muscles ? Vous devez savoir déjà, par vos études antérieures d'anatomie et d'histologie, que toute lamelle de tissu conjonctif comprend comme éléments constituants essentiels : des faisceaux de fibres conjonctives j faisceaux aplatis et, de plus, entre-croisés; des fibi^es élastiques; quelquefois des vésicules adipeuses; enfin des cellules plates appliquées contre les faisceaux de fibres conjonctives, en nombre assez faible pour ne pas se toucher. Ce sont ces cellules que Ton désigne sous les noms de cellules conjonctives fixes (Ranvier), de ce/lules plasmatiques (Virchow) ; on peut les assimiler aux cellules embryoplastiques de Ch. Robin. C'est vous dire, si vous avez présentes à l'esprit les notions d'histogenèse qu'on a dû vous inculquer, que ces cellules conjonctives sont destinées à se métamorphoser en fibres conjonctives ; elles sont, par rapport aux fibres conjonctives, ce que les corpuscules musculaires sont par rapport aux fibrilles musculaires : des éléments jeunes^ embryonnaires^ qui, en parachevant leur évolution, s'immobiliseront à Tétat de fibres.
Or, quand, du fait d'une inflammation, les éléments propres du tissu enflammé prolifèrent, autrement dit se multiplient, seuls les éléments jeunes^ les éléments cellulaires, participent à cette prolifération. Les éléments adultes, les fibres, ou bien ne sont point influencées par le travail inflammatoire, ou bien sont altérées dans leur structure, se désagrègent, subissent une dégénérescence régressive, terme sur la signification duquel nous nous expliquerons tout à l'heure.
Que deviennent les nouvelles cellules issues de celte prolifération des cellules conjonctives préexistantes ? Elles sont sujettes à subir les deux sorts dont je vous ai parlé il y a quelques instants, à propos des globules blancs sortis des vaisseaux par diapédèse : Ou bien elles sont frappées de mort, peu de temps après leur naissance; elles s'infiltrent de graisse et se transforment, elles aussi, en globules de pus ;
Ou bien, poursuivant leur évolution naturelle, ces cellules atteignent l'âge adulte ; elles se transforment en fibres conjonc-
tives, elles concourent^ au même titre que les globules blancs diapédiséSy à torganisation du tissu conjonctif de nouvelle formation^ que nous trouvons dans les foyers de sclérose.
Théorie éclectique. — Cette manière de concevoir le processus de rinflammation, qui assigne un rôle identique aux globules blancs sortis des vaisseaux et aux éléments cellulaires du tissu enflammé, concilie deux théories aaxquelles on a reproché, à bon droit, leur exclusivisme ; je veux parler de la théorie de Cohnheim^ qui identifie le processus inflammatoire avec la diapédèse des globules blancs, et de la théorie de Virchow, qui considérait la prolifération des éléments cellulaires d'un tissu, comme le fait essentiel de Tinflammation de ce tissu. Or, Téclectisme que je mets en pratique, dans la circonstance, s'appuie sur des raisons que je tiens à vous faire connaître et dont vous apprécierez certainement la portée.
Si vous consultez le remarquable Traité de technique histologique du professeur Rai^vier, qui contient la description la plus claire, la plus compréhensible, de la structure du tissu conjonctif, vous verrez, qu'indépendamment des cellules conjonctives fixes (cellules connectives plates) dont il a été question, on trouve, dans les mailles ou lacunes du tissu conjonctif, des cellules arrondies, libres^ qui ont tous les caractères des cellules lymphatiques, des corpuscules de la lymphe.
La question de lorigine de ces cellules n'est pas encore résolue, fait remarquer Ranvier. « Elles peuvent, ajoute-t-il, venir du système vasculaire et être sorties des vaisseaux par diapédèse ; elles peuvent aussi provenir d'une prolifération des cellules connectives fixes ; ou enfin, vivant dans la lymphe du tissu conjonctif, elles peuvent s'y être reproduites par division et dès lors ce tissu devrait être considéré comme un lieu de production des cellules lymphatiques. » Je vous ai cité ces vues d'un des histologistès les plus compétents de notre époque, pour vous pénétrer de cette idée : qu'il y a lieu d'admettre des rapports d'étroite parenté ent7*e les cellules conjonctives fixes ^ les cellules conjonctives libres, les cellules lymphatiques et les globules blancs. On s'accorde généralement aujourd'hui, à faire dériver les globules blancs des cellules lymphatiques. Or, si ces cellules lymphatiques sont identiques aux cellules conjonctives libres, s'il se vérifie que ces cellules conjonctives libres ne sont que des cellules conjonctives /?r^c^rfew-
meni fixes et à un moment donné mobilisées, globules blancs et cellules conjonctives se présenteront à notre esprit comme des éléments anatomiques de la même espèce, considérés à des stades différents de leur évolution. Il est donc naturel que la suractivité formatrice^ qui, du fait de l'inflammation, s'empare des éléments cellulaires du tissu conjonctif, ne reste limitée ni aax globules blancs diapédisés, ni aux cellules conjonctives préexistantes, qu'elle intéresse à la fois ces deux variétés de cellules, de môme origine et de même espèce. L'éclectisme de la théorie que je vous ai exposée, pour vous donner une idée du processus inflammatoire, se trouve donc, sinon justifié, du moins appuyé sur des arguments raisonnables.
Définition de r inflammation. — En outre, je me trouve mis à même de vous donner de Tinflammation une définition simple, sorte de formule, dont nous aurons à faire l'application dans le cours de ces leçons. Je vous dirai donc : L'inflammation d'un tissu pourvu de vaisseaux consiste essentiellement :
1® Dans une suractivité vasculaire, qui se traduit à la fois par un afflux immodéré de sang vers le territoire enflammé et par une exagéî'ation de la diapédèse (car la diapédèse , ainsi que le fait remarquer Ranvier , est un phénomène normal, qui se révèle à notre observation dans les circonstances physiologiques) ;
2* Dans une suractivité nutritive et formatrice qui se traduit par ime prolifération 1**) des globules blancs diapédisés, 2**) des éléments cellulaires propres du tissu enflammé.
L'inflammation est dite suppurative ou formatrice, c'est-à-dire néoplasique, suivant que : 1° les produits de cette prolifération cellulaire, frappés d'une sorte de dégénérescence graisseuse, se transforment en globules de pus, ou que : 2'' les cellules de nouvelle formation poursuivent leur destinée naturelle et s'organisent en éléments adultes. Quand cette néoformation et cette organisation cellulaires intéressent les éléments propres d'un organe, la conséquence est une hypertrophie dans le sens propre du mot. Quand elle porte sur la trame conjonctive de l'organe, le résultat consiste dans une exubérance du tissu conjonctif interstitiel, appelée sclérose ou cifrhose.
Voilà une longue digression, mais que je considère comme indispensable à l'intelligence des questions d'histologie que j'aurai forcément à toucher dans le cours de ces leçons.
Comment rinflammation du tissu interstitiel du muscle engendre r atrophie musculaire. — Je reviens à mon point de départ. Je viens de vous expliquer en quoi consistent les altérations interstitielles des muscles, qu'on désigne sous le nom de sclérose. Je vous avais expliqué précédemment en quoi consiste une autre variété d'altérations interstitielles, connue sous le nom de lipomatose. Je vous avais dit aussi, que ces deux variétés d'altérations s'associent souvent, dans des proportions variables ; que |)ar conséquent, dans un même muscle, une]exubérance de tissu conjonctif interstitiel coïncide habituellement avec une exubérance de tissu adipeux. Cette lésion complexe entraînera une conséquence facile à prévoir, c'est-à-dire une augmentation de volume du muscle lésé. Cette augmentation de volume peut faire croire, à première vue, à une hypertrophie du muscle, alors qu'en réalité le tissu contractile (fibrilles) des fibres musculaires est plus ou moins atrophié.
Il s'agit donc d'une fausse hypertrophie^ de ce que l'on désigne sous le nom de pseudo-hypertrophie. Nous verrons dans la suite, que cette pseudo-hypertrophie caractérise une forme spéciale de myopathie atrophiante, la paralysie pseudo-hypertrophique^qm sera étudiée d une façon détaillée.
Pour aujourd'hui je me bornerai à vous expliquer comment la lipomatose et la sclérose du tissu interstitiel des muscles engendrent l'atrophie de la substance contractile.
La sclérose du tissu interstitiel et la lipomatose sont, d'après ce que nous venons de voir, le résultat d'une multiplication des éléments conjonctifs et graisseux du muscle. Il est facile de concevoir que par le fait de cet accroissement des éléments conjonctifs et graîsseax de la trame interstitielle, les fibres musculaires vont être comprimées. Cette compression gêne l'arrivée des sucs nutritifs aux fibres; le travail de rénovation de leur contenu s'effectue dans une mesure insuffisante ; le nombre des fibrilles logées dans un même tube sarcolemmatique diminuera, d'où amincissement de la fibre, atrophie.
Voilà ce qui se passe à la première phase de la sclérose, alors que le tissu conjonctif (ou la graisse) existe en quantité exubérante dans les interstices des fibres musculaires.
Mais cette première phase aboutit à une autre, où les éléments de ce tissu conjonctif de nouvelle formation se raccourcissent, se
ratatinent, se rétractent. En se rétractant, ils étouffent les fibres musculaires qu'ils enlacent. C'est pendant cette seconde phase, durant laquelle les fibres musculaires subissent une compression active^ si je puis m'exprimer ainsi, que l'atrophie, la disparition d'un nombre plus ou moins considérables de fibrillesy atteint sa plus grande intensité.
Quand Y atrophie ainsi produite consiste dans un amincissement
des fibres par diminution du nombre des fibrilles et sans altération
apparente de celles-ci, elle est dite simple. Cette atrophie simple a
encore été appelée du nom de macilence, terme qui, dans le langage
vulgaire, équivaut à amaigrissement. Je vous répète qu'elle ne se
révèle à nos yeux que par une diminution d'épaisseur des fibres
musculaires : tandis qu'à l'état normal l'épaisseur de ces fibres
varie de 0"",01 à O^^jOS, dans le cas d'atrophie elle est moindre
que 0"",01 et ne dépasse jamais 0"",03. Je vous répète que
cet amincissement des fibres tient à une diminution du nombre
des fibrilles, sans qu'on puisse affirmer que les fibrilles restantes
sont elles-mêmes amincies.
Cette atrophie simple parait se rencontrer surtout dans les cas d'inaction prolongée des muscles. J'ai hâte d'ajouter qu'en dehors de cette circonstance, l'atrophie de la substance contractile s'observe rarement à l'état simple; elle se complique presque toujours d'une altération de cette substance contractile, altération qui est de l'ordre des dégénérescences.
Cela me conduit à vous parler des altérations parenchymateuses du muscle, qui peuvent aboutir à l'atrophie musculaire.
Altérations parenchymateuses du muscle qui peuvent aboutir à l'atrophie musculaire. — Je viens de vous dire que, dans le plus grand nombre des cas, l'atrophie des fibres musculaires ne consiste pas exclusivementdans une diminution des fibrilles, des éléments primitifs de la fibre, mais que, conjointement, la subtance contractile de ces fibrilles présente des modifications de structure, qu'on désigne sous le nom de dégénérescences. Je vais tâcher de bien vous faire comprendre ce qu'il faut entendre parla.
Dégénérescence de la substance contractile du muscle. — Supposons que, pour une cause ou une autre, le régulateur de la nutrition, le système nerveux n'ait plus son fonctionnement normal, que les fibres musculaires d'un muscle reçoivent du liquide nourricier en quantité insuffisante; ou supposons que
ce liquide arrivant en quantité suffisante soit vicié dans sa constitution, qu'il ne réalise pas les qualités nécessaires pour remplir son rôle qui est de fournir à la fibre musculaire les éléments de son travail et de sa régénération. Il en résultera que la nutrition de ces fibres musculaires se fera d'une façon défectueuse ; cette nutrition sera, comme on dit, déviée de son évolution normale. Une fibre musculaire qui travaille, se détruit en partie par voie d'oxydation, comme il arrive pour tout élément anatomique en voie de fonctionnement. Mais en même temps qu'elle se détruit en partie, elle se régénère proportionnellement, et cette régénération se fait par rintermédiaire de ce qui persiste de sa masse constituante, et aux dépens du liquide nourricier que lui amènent les vaisseaux.
. Voilà, dans ses traits les plus simples, une idée générale de la nutrition des éléments constituants des muscles, des faisceaux primitifs. Or, dans les circonstances normales, cette nutrition se fait de telle sorte que ce qui disparaît de la masse constituante d'un élément anatomique est remplacé par de la matière organisée de même structure et de même qualité. Au contraire, quandla nutrition est détoiu-née de son évolution normale, la régénération des éléments anatomiques donne naissance à des produits qui, par leur structure et leur constitution chimique, diffèrent des éléments normaux; ce trouble de nutrition constitue la dégénérescence.
Vous voyez déjà en quoi consistera cette dégénérescence, dans le cas particulier que nous envisageons ici : de la substance contractile se détruit au fur et à mesure que le muscle travaille, et au lieu d'être remplacée par de la substance contractile équivalente, elle est remplacée par une substance de constitution différente, et de qualité inférieiu-e, c'est-à-dire peu on point contractile.
Tantôt il arrivera que la masse, en apparence continue, qui constitue une fibrille musculaire, est remplacée par un amas de granulations fines, et on aura affaire à la dégénérescence granuleuse simplet
Ou bien la masse constituante des fibrilles, la musculine, qui
* Le faisceau primitif n'est plus strié; le contenu musculaire est constitué par des granulations très fines, à peine distinctes; il en résulte un faisceau d'aspect grenu. Quelquefois ces granulations sont volumineuses, isolées. Robin, le premier, a prouvé qu'elles présentent tous les caractères histo-chimiques des substances albuminoîdes; ainsi elles résistent à Tétlier, au chloroforme; au contraire elles se dissolvent dans l'acide acétique étendu.
se rattache au groupe des substances albuminoïdcs, se transforme, du fait de ce vice de nutrition, en particules graisseuses, et nous aurons affaire à la dégénérescence dite graisseuse. 11 n'est pas rare d'ailleurs cpie ces deux processus dégénératife s associent, et surtout que le second succède au premier, auqueljcas la dégénérescence sera dite granulo-graisseuse *.
D'autres fois la masse constituante des fibrilles est transformée par places en une matière grisâtre, nuageuse, fortement transparente, dont l'aspect rappelle grossièrement celui du verre dépoli, ce qui a fait donner à ce genre d'altérations le nom de dégénérescence vitreuse.
Ou bien encore, le trouble de nutrition des fibres musculaires aboutira à substituer à la musculine la matière dite amyloïde, dont la présence, au sein d'un tissu, se reconnaît par lemploi d'un réactif que vous avez certainement déjà vu employer dans les salles d'autopsie (coloration violette du tissu au contact de la teinture d'iode). Cette variété de dégénérescence est dite amxjlolde ou cireuse.
Enfin, dans des cas exceptionnels, le trouble nutritif peut avoir pour conséquence de substituer à une portion de la masse constituante des fibrilles musculaires, soit des grains de pigment, dégénérescence jiigmentaire ^ soit de la matière calcaire, dégénérescence calcaire.
Voilà donc deux ordres A' altérations pareiichymateuses essentiellement passives^ Vatrophie simple des faisceaux primitifs ou fibres musculaires, et les différentes variétés de dégénérescences dont je viens de vous donner une idée générale.
En regard de ces altérations passives, je placerai celles qui, pouvant aboutir à l'atrophie de la substance contractile, ressortissent à l'inflammation : altérations parenchymateuses qu'on peut qualifier à' actives. Vous vous rappelez la définition que je vous ai donnée de l'inflammation. Vous vous rappelez que j'ai distingué dans le processus inflammatoire deux éléments distincts : un
* Cette variété de dégénérescence est caractérisée par Tapparition de fines granulations réfringentes, qui se montrent, tout d'abord, au niveau même du protoplasma et tout autour du noyau de la cellule musculaire; puis apparaissent d'autres gouttelettes dans la substance transparente intermédiaire ; plus tard les granulations se superposent dans l'axe du faisceau primitif; enfin, aux dernières périodes de la dégénérescence, la gaine du sarcolemme ne contient presque plus qu'une fine poussière ou des flaques graisseuses; la slriation musculaire a totalement disparu.
4fi LEÇO.NS SUR LES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX
élément vasculaire (afflux immodéré de sang, diapédèse exagérée de globules blancs), sur lequel je n ai plus à revenir, et un élément caractérisé par une suractivité nutritive des cellules de la zone enflammée, suractivité qui se manifeste par une multiplication de ces cellules. Vous vous rappelez aussi que dans chaque flbre musculaire nous trouvons de véritables cellules, représentées par les corpuscules musculaires, et dont vous connaissez déjà la signification. C'est aax dépens de ces corpuscules, vous disais-je, que pendant la vie embryonnaire se sont formées les fibrilles striées. Une fois la période embryonnaire passée, un certain nombre de ces corpuscules persistent in situ, dans une sorte d* inactivité formatrice, dont pourra les tirer une inflammation intercurrente. En se multipliant, ces corpuscules s acumuleronten nombre souvent considérable dans une même gaine sarcolemmatique. Il peut se faire, aux dépens de ces corpuscules, une production exubérante de fibrilles musculaires, et alors nous aurons comme conséquence possible de l'inflammation, conséquence moins rare qu'on ne Ta cru pendant longtemps, une hypertrophie vraie du tissu musculaire. Voilà un exemple bien net de ce retour à l'état embryonnaire, qui caractérise une des phases de l'inflammation, ainsi que je vous le disais plus haut.
Mais, habituellement, ces corpuscules qui s'accumulent dans une même gaine sarcolemmatique ne s'organisent pas en fibrilles. Soit que ces deux éléments de même espèce (corpuscules et fibrilles) se gênent mutuellement, par compression réciproque, soit qu'ils subissent le contre-coup d'une circulation défectueuse, ils s'altèrent dans leur structure, ils dégénèrent, et cette dégénérescence conduit elle-même à l'atrophie des fibres musculaires. J'aurai d'ailleurs à vous signaler, dans certaines formes de myopathies, la coexistence de t hypertrophie vraie avec F atrophie.
Résumé. — Récapitulons maintenant les résultats de cette étude analytique des lésions qui, survenant dans un muscle, peuvent aboutira l'atrophie de la susbtance contractile. Comme telles nous avons trouvé les processus suivants :
a) Myosité iîiterstitielle commune (sclérose ou cirrhose du muscle);
b) Adipose ou lipomatose interstitielle ;
c) Atrophie simple des fibres musculaires, par disparition d'un
certain nombre de fibrUles, sans altérations apparentes des fibrilles restantes;
d) Différentes variétés de dé jfénérescences dites parenchymateuses parce qu elles atteignent le contenu fibrillairedes faisceauxprimitifs, dégénérescences granuleuse, graisseuse, vitreuse, amyloîde, etc.
e) Myosite parenchymateusCy caractérisée par des modifications de structure des fibrilles, et par une prolifération des corpuscules musculaires, avec transformation éventuelle des corpuscules prolifères en fibrilles (hypertrophie vraie), ou dégénérescence des cellules proliférées (dégénérescence inflammatoire).
Il me reste, avant de terminer cette leçon, à revenir sur une remarque de la plus haute importance : C'est pour arriver à me faire comprendre de ceax d'entre vous qui débutent dans l'étude de la pathologie, cpie j'ai étudié isolément ces différentes variétés d'altérations préparatoires de latrophie musculaire, que j'ai opposé les unes aux autres les altérations parenchymateuses aa\ altérations interstitielles, les altérations d'ordre inflammatoire aux altérations d'ordre purement dégénératif. Or, cette dissociation, qui s'imposait à moi pour des raisons de clarté, n'existe pas dans la réalité des choses ; du moins il est tout à fait exceptionnel que les altérations musculaires, dont l'atrophie sera la conséquence, se réduisent à un seul des processus énumérés à l'instant.
11 est très rare, dis-je, il n'arrive peut-être pas que des altérations interstitielles se développent sans altérations parenchymateuses concomitantes et réciproquement.
11 est très rare cpie la lipomatose se développe dans un muscle, sans s'accompagner d'un certain degré de sclérose interstitielle.
Il est constant que la myosite parenchymateuse aboutisse à une dégénérescence des fibrilles.
Presque toujours la dégénérescence des fibrilles détermine dans les corpuscules musculaires une réaction irritative, dont le but est de remplacer les fibrilles dégénérées par des fibrilles de nouvelle formation.
Enfin pour ce qui est de l'atrophie simple des fibrilles, elle n'est jamais cpi'une conséquence de quelqu'une des autres altérations que je viens de passer en revue.
Vous vous graverez donc dans l'esprit cette notion : que presque toujours ces altérations s'associent entre elles, dans des pw^j portions variables d'un cas à l'autre.
