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malade, les symptômes superposés de la sclérodermie et de l'asphyxie locale des extrémités, on ne doit pas dire qu'il présente deux maladies superposées, mais seulement une forme complexe d'une seule maladie.

» Ce qui revient à dire que l'asphyxie locale des extrémités et la sclérodermie ne sont pas véritablement des maladies, comme on le dit généralement ; ce sont simplement des manifestations de maladie, des syndromes cliniques, ou, pour parler le langage de l'Ecole, des actes morbides. »

Cette dernière phrase peut exprimer notre conclusion sur la nature de l'asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités.

Diagnostic. — Vous distinguerez l'onglée, qui a le même tableau symptomatique, par le refroidissement intense, qui est sa condition étiologique constante. L'existence des crises et des intermissions qui les séparent fera exclure l'idée de cyanose congénitale ou de cyanose d'origine cardiaque.

Si c'est la douleur qui ouvre la scène morbide, on peut penser à un rhumatisme ou à une névralgie. Mais un examen attentif dissipera tous les doutes. Les engelures sont difficiles à distinguer ; la saison et le tempérament du sujet seront cependant de puissants éléments du diagnostic.

La gangrène sénile n'est pas symétrique, elle est plus étendue, limitée à un seul foyer; l'âge est avancé; les vaisseaux sont oblitérés. — L'ergotisme gangreneux se distingue par les commémoratifs et les autres signes de l'intoxication.

Le Pronostic est bénin. C'est là un fait que l'expérience seule pouvait indiquer et auquel à priori on ne s'attendrait pas. Gubler a vu l'unique cas de mort que l'on connaisse ; il survint par les progrès de la maladie, dans le marasme et l'épuisement.

Partant de l'idée d'une excitation médullaire entraînant le spasme des artérioles, M. Raynaud préconise pour le Traitement les courants continus et spécialement le courant spinal descendant.

On se sert de vingt-cinq ou trente éléments Daniel ou Trouvé. On applique le pôle positif sur la cinquième vertèbre cervicale, et le pôle négatif vers la dernière lombaire ou au sacrum ; on peut ensuite remonter ce dernier vers la huitième dorsale. On fait une séance par jour, de dix à quinze minutes.

Si quelques phénomènes d'intolérance se manifestent, tels que céphalalgie, constriction à la gorge, excitation générale, on diminue le nombre des éléments et on fait passer quelques courants centrifuges sur les membres malades.

Armaingaud a guéri sa malade par ce même moyen employé en même temps qu'il appliquait un vésicatoire sur le point apophysaire.

Mal plantaire perforant. — Irritation spinale.

Mal plajjtaire perforant.- — Historique. — Symptômes : l»"", '2», 3= et 4» périodes. Phénomènes nerveux ; troubles trophiques. — Nature -. Divisions de Lucain. Théorie nerveuse. Conclusions.

Irritation spinale { Névralgia générale : névî'opatlde cérébro-cardiaque). — Symptomatologie : I. Névralgie générale (Valleix). — II. Névropathie cérébro-cardiaque (Krishaber). — III. Peur des espaces (Agoraphobie des Allemands).

Quoique habituellement étudié par les chirurgiens, le MAL PLANTAIRE PERFORANT*, clont Dous abordons maintenant l'étude, appartient à la pathologie interne par beaucoup de points et notamment par sa pathogénie, qui la relie, au moins dans certains cas, aux maladies du svstème nerveux.

Le mal plantaire n'était pas connu avant 1852. Il était confondu avec les cors dans le Manuel du pédicure, ou bien les chirurgiens l'englobaient dans les ulcères ordinaires. Il fut décrit pour la première fois par Nélaton, en 1852, et peu de temps après par Vésignié, d'Abbeville. Le premier l'appelle: affection singulière des os du pied; le second: mal perforant plantaire. Depuis lors, il a paru une série de travaux, parmi lesquels je vous citerai la Thèse de Lucain, soutenue à Moutpelher en 1868, et le Mémoire de Duplay et Morat en 1873.

» Nélaton, Gaz. des hop., 1852. — Vésignié; Gaz. des hâp., 1852. — Lucain; Th. Montpellier, 1868. — Poncet; Rec. Mém. méd. milit... 186i. et Gaz. hebdom., 1872. — Joly ; Th. Paris, 1872. — Duplay et Morat; Arch. de méd.. 1873. — Bernard ; Th. Paris, 1874, 329.— Soulages ; fbid., ■'i88. — Queyssac: /6/rf., 1875. 470. — Fischer; Arch. f. klin. Chir.. XVIII. 2, pag. 305; Anal, in Bev. se. médic, VI, 264.— Puel ; 1876. Rev. se. méd., X, 233. — Mathieu: Th. Montpellier, 1878. 34.

MAL PLANTAIRE PERFORANT. 249

DescriptioiN symptomatiqe. — La lésion se développe en général sur un point du pied qui appuie sur le sol, el spécialement au niveau des articulations métatarso-phalangiennes du premier et du cinquième orteil, puis sur le talon. Du reste, ce siège varie quand, par un motif étranger quelconque, ce sont d'autres points du pied qui portent plus particulièrement sur le sol. — On peut distinguer quatre périodes dans l'évolution de cette lésion.

A la première période, on constate le plus souvent une production cornée : il se forme un cor ou un durillon. L'épiderme s'épaissit, mais sans douleur, et le sujet ne consulte naturellement pas le médecin à cette phase.

A la deuxième période, le frottement et la marche déve-' loppent des bourses muqueuses sous-épidermiques, des séreuses artificielles ; l'épiderme est soulevé, détaché des parties profondes et séparé par un liquide séreux , qui devient ensuite purulent. L'épiderme se perfore plus tard, et il reste un ulcère entouré d'un bord épidermique épais , avec un léger pertuis central allant vers les parties profondes.

D'autres fois, il se forme un petit épanchement sanguin sous l'épiderme, et l'altération évolue ensuite comme précédemment. — D'autres fois encore, le malade gratte son durillon et met ainsi le derme à nu.

Dans certains cas, l'ulcère se forme plus rapidement et sans avoir été précédé par l'épaississement de l'épiderme. Sans cause apparente, on voit se développer une ampoule pleine de sérosité louche, qui se crève ensuite et laisse le derme à nu, comme après l'application d'un vésicatoire: c'est alors une forme à part, spéciale, de mal plantaire; variété sans bourrelet épaissi autour de l'ulcère.

L'ulcère a habituellement les dimensions d'une pièce de 50 centimes et ne dépasse pas celles d'une pièce de 2 francs. Il est entouré d'un bourrelet très-dur qui peut s'avancer plus ou moins vers le centre de la lésion. Le fond de l'ulcère présente souvent des villosités coniques serrées qui forment comme un velours grossier.

A la troisième période ,• les parties plus profondes , sous-dermiques, s'enflamment; les gaines synoviales tendineuses, synoviales articulaires, etc., sont le siège d'une inflammation progressive qui ne se résout pas, mais passe à la suppuration et creuse l'ulcère. — Le plus souvent, on n'observe pas de retentissement général : on n'a jamais noté d'infection purulente.

Dans une quatrième phase, les os eux-mêmes sont atteints , ainsi que les articulations. Il y a ostéite et carie le plus souvent, rarement nécrose. Dans les articulations, le cartilage d'encroûtement disparaît, les têtes osseuses sont mises à nu, puis se carient et diminuent de volume. Les mouvements de l'articulation deviennent plus étendus et donnent une sensation de crépitation manifeste , due à la rugosité des surfaces en contact. Quelquefois même des mouvements entièrement anormaux peuvent se développer.

Voilà les phénomènes essentiels qui concernent la marche de l'ulcère lui-même. Il faut maintenant mentionner quelques autres signes bien étudiés par Morat et Duplay.

D" abord, la diminution ou l'abolition de la sensibilité cutanée est un fait constant dans une certaine étendue au niveau et au voisinage de l'ulcération ; tous les genres de sensibilité sont également atteints. La distribution et les limites de cette anesthésie sont plus ou moins irrégulières; elle s'étend à la face plantaire du pied, frappe les orteils, remonte plus ou moins haut à la jambe.

Dans quelques observations, des douleurs fulgurantes ont précédé le développement de 1" ulcère.

A côté de cela, il faut noter les phénomènes que l'on peut considérer comme des troubles trophiques : épaississement notable de la peau en divers points du pied, poils augmentés de nombre et de volume, ongles incurvés longitudinalement et latéralement en griiïes, épais, jaunâtres, avec une surface fendillée et rugueuse. — La sécrétion sudorale est quelquefois exagérée et tout particulièrement

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fétide ; d'autres fois elle est au contraire diminuée ou supprimée.

Le tissu cellulaire sous-cutané est dur, empâté, comme dans le sclérème.

Dans certains cas, il y a des ankyloses plus moins complètes des articulations voisines, ou encore des subluxations accentuant la disposition des orteils et des phalanges en griffes. Il peut même exister des déformations du pied et des paralysies véritables.

On a observé également des éruptions cutanées, comme l'inflammation érythémateuse ou eczémateuse ; des œdèmes inflammatoires ; des phlegmons à marche subaiguë et aboutissant rarement à la suppuration, qiii disparaissent souvent après 24 ou 36 heures de repos; quelquefois même il peut y avoir des gangrènes partielles.

Signalons enfin, pour terminer le tableau sommaire des symptômes, la coïncidence possible du mal perforant et du mal dorsal des orteils décrit par Dubrueil ^ . Cette lésion commence par un durillon ; puis survient l'inflammation de la bourse séreuse accidentelle qui est dessous; l'abcès s'ouvre et une fistule s'établit; il v a souvent arthrite avec altération des surfaces articulaires. Bernard a cité un cas dans lequel on constata à la fois le mal dorsal et le mal plantaire.

La Nature de la maladie que nous étudions est fort difficile à déterminer. C'est une question qui a exercé la sagacité de tous les observateurs.

Je n'ai certes pas l'intention de vous énumérer et de discuter toutes les théories, toutes les hypothèses qui ont été proposées. Ily a une tendance assez générale aujourd'hui à rapporter cette lésion au système nerveux : c'est là le seul côté de la question qui doive nous occuper ici.

Lucain, en 1868, établissait trois classes de maux per-

1 Gaz. des hop.. 1870.

forants: les premiers se rattachent aux ulcères proprement dits, les deuxièmes dépendent d'une altération du système nerveux, les troisièmes se rapportent à une lésion du système vasculaire. — Cette division reste ^Taie encore aujourd'hui. Les efforts ont été jusqu'à présent insuffisants pour rattacher tous les cas au système nerveux ; je crois donc que les trois classes étabUes par Lucain existent ; seulement nous n'avons à nous occuper ici que de la deuxième.

Lucain cite d'abord des faits dans lesquels il y a eu un traumatisme portant sur le système nerveux central ou périphérique. Ainsi, Dolbeau a ^11 un mal perforant après une compression de la moelle produite par une fracture des vertèbres. Dans un cas de Lucain, Tulcère a succédé à la compression du sciatique correspondant par une fracture du fémur.

Il peut aussi y avoir une maladie spontanée, non traumatique. du système nerveux. Ainsi, Sézary a vu le mal plantaire se développer dans l'atrophie musculaire pro-

gressive.

Tels sont les faits, fort intéressants, réunis par Lucain en 1868. — Morat et Duplay ont repris et complété d'une manière remarquable 1" étude de cette catégorie d'ulcères perforants. Déjà Poncet (1864-1872) avait décrit les lésions des nerfs dans cette maladie, qu'il avait aussi rapprochée de la lèpre anesthésique.

Duplay et Morat ont pu étudier six cas, et ils ont trouvé dans les tubes nerveux une lésion dégénérative analogue à celle qui se produit après la section des nerfs, et en même temps une inflammation du tissu conjonctif interstitiel. Ces auteurs pensent dès-lors que le mal plantaire perforant doit être rangé parmi les troubles trophiques consécutifs aux lésions du système nerveux, et citent de nouvelles observations à l'appui de cette opinion.

Ainsi, dans deux cas l'ulcère s'était développé après une blessure du sciatique par une balle ; dans un autre, le

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sciatique était comprimé par une tumeur hydatique ; enfin, dans une observation, le mal plantaire débuta dans le cours d'une ataxie locomotrice progressive.

C'est le développement complet et la démonstration clinique des propositions et des divisions de Lucain , l'étude détaillée de sa deuxième classe.

Fischer, qui vient de résumer dans un grand travail toutes les théories émises sur le mal perforant, accepte en définitive les idées de Morat et Duplay et cite sept observations nouvelles. Dans le premier de ces faits, il y avait un myxome de la moelle ; dans le deuxième, une hémiplégie ancienne ; dans le troisième, une blessure du sciatique; dans le quatrième, une luxation traumatique du fémur ; dans le cinquième, une fracture consolidée vicieusement ; dans le sixième, un coup de feu à la fesse avait blessé le sciatique; dans le septième enfin, le sujet avait éprouvé des névralgies et des troubles variés de sensibilité dans le membre inférieur.

Dans une Thèse que M. Mathieu vient de soutenir devant la Faculté, nous trouvons également plusieurs observations intéressantes au point de vue qui nous occupe. Ainsi, chez deux malades, l'ulcère perforant a succédé à un traumatisme du sciatique ayant entraîné immédiatement la paralysie de la jambe. Un autre a éprouvé fréquemment des crampes dans la jambe pendant la période de temps qui a précédé le développement du mal plantaire. Une femme a eu des sciatiques répétées, puis, un mois avant l'apparition de l'ulcère, « fourmillements, crampes dans le membre inférieur gauche, qui quelques jours après perdit toute sensibihté à la douleur et s'affaiblit considérablement » .

Nous-même avons observé un mal plantaire perforant aux deux pieds chez la jeune femme atteinte de sclérodermie et d'asphyxie locale des extrémités dont nous avons parlé plus haut et dont nous avons publié l'histoire. Chez elle, la participation du système nerveux était marquée, en dehors de l'asphyxie locale, par les plaques d'anes-

thésie que nous avons constatées clans plusieurs régions de son corps.

Gomme Conclusion, nous dirons qu'il paraît exister incontestablement un mal plantaire perforant en rapport avec des lésions du système nerveux. Mais maintenant, dire que tous les cas de la maladie de Nélaton rentrent dans cette catégorie et reconnaissent cette pathogénie, serait une exagération que la clinique n'autorise pas, du moins encore. Et nous croyons que, jusqu'à nouvel ordre, la division de Lucain peut être conservée.

Seulement il suffit qu'il y ait des cas de mal plantaire d'origine nerveuse (et il en existe un nombre imposant) pour justifier la courte étude que nous avons faite ici de cette maladie étrange.

{Névralgie générale. — Névropathie cérébro-cardiaque \ )

Arrivé au terme de l'étude des maladies des nerfs sensitifs et vaso-moteurs et des névroses correspondantes , nous devons, avant de passer aux maladies des nerfs moteurs et aux névroses motrices, parler de cet état étudié par Valleix et Fonssagrives sous le nom de névralgie